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精選優質文檔-----傾情為你奉上精選優質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業專心---專注---專業精選優質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業甘泉縣人民醫院文字編輯、打印病歷管理規定一、目的：計算機打印病歷須按醫院信息管理系統醫生工作站的操作規程進行錄入操作，并采用計算機打印病歷紙，按統一設定的模板進行錄入和打印。（一）紙張規格16開（cm×cm）（二）頁面設置1.頁邊距上：2厘米下：2厘米左：1.5厘米右：1.5厘米2.頁眉：2.2厘米4.字體：宋體5.字號：小四號6.行距：單倍行距二、范圍：全員臨床科室三、內容：（一）計算機打印病歷內容要求準確完整，簡明扼要，應能如實反映患者病情和檢查、治療情況，并正確使用醫院術語、數字符號等。（二）計算機打印病歷必須嚴格按照病程記錄的時限要求及時完成，內容滿一頁即刻打印，并立即歸入患者病歷夾內。（三）入院記錄及病程記錄等錄入后，須錄入醫師全名。待打印完畢后，再由醫師用藍黑墨水筆簽署名（），以示負責。（四）已完成的病歷不得隨意涂改、刀刮或剪貼。上級醫師對病例中的不妥之處應以紅墨水筆修改更正，并在經治醫師簽名的左側用紅墨水筆簽全名。一頁病歷中修改超過3處時，下級醫師要重新打印。（五）對上級醫師手寫的手術記錄、查房記錄或來不及打印的搶救記錄，由經治醫師再24小時內錄入計算機，上級醫師應簽名確認。對于在未聯網的計算機打印的手術記錄，也應由經治醫師及時錄入聯網的計算機內，以保證系統內病歷的完整性。（六）杜絕全盤拷貝他人病案。避免由于未進行修改，造成日期混亂或病案內容與病情不符。（七）病案質量管理委員會將采用網上實時檢查的方法，發現問題后，提醒經治醫師再當日進行修改，并列入考評。（八）計算機病歷錄入、打印完成后，應按醫師工作站操作規程保存在醫院信息管理系統網絡上，不得保存在計算機本的軟、硬盤或其他存儲介質中。（九）凡是網上保存的病歷不作為最后記錄和判斷病情的依據，應按已打印出的書面病歷為準。（十）建立準入制度，新入科醫師取得資格證后，經科主任考核合格、醫務科批準后方可獲得醫師工作站使用權。

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