口腔治療中突發急癥的流行病學及預防首都醫科大學附屬北京口腔醫院龔怡一、突發急癥的流行病學調查一個牙醫，工作二十年也好，工作三十年也好，會遇到幾次危及生命的突發急癥？美國加州洛杉磯大學的教授，做了突發急癥的流行病學的調查。他在澳大利亞、新西蘭、威爾士、蘇格蘭、英國、美國的一個調查研究顯示，我們在二十年到三十年的工作生涯中，每個人都會遇到五到七次這樣的突發急癥的發生。另幾位美國加州洛杉磯大學的教授，在92年和85年都做了同樣的調查。調查顯示，美國五十個州和加拿大的七個省的4309位受訪的醫生中，百分之九十九點六的醫生承認，在過去十年中碰到過發生在口腔診室內的突發急癥。在美國加州洛杉磯大學的另一個調查當中，也顯示在30,608例案例中，大約50%發生的突發急癥都是暈厥。所以在需要急救的病人當中，暈厥占到了二分之一，就說明暈厥是很常見的，暈厥也是可復性的。所以大家可能感到一些緊張，但是經過搶救病人是可以恢復的。那么另25.35%的突發急癥都是發生了心血管的疾病，中樞神經系統的這個疾病，比如說癲癇呀，或者腦血管的一些意外，還有是呼吸系統的疾病，這些占到了25.35%。那么這些心血管和中樞神經呼吸系統的疾病也是潛在的威脅生命的突發急癥。因為心血管的疾病也有可能發生心臟驟停，或者需要特別極端的急救方式。澳大利亞的口腔醫生在四十年的職業生涯中，會遇到突發急癥的數量，也有一份這樣的流行的一些報告。這些突發急癥的種類有局麻藥物的不良反應，局麻藥物的不良反應占到了醫生職業生涯的平均七次，是最多的，所以我們要特別注重什么口腔局麻藥物的這種使用。因為每一個口腔醫生都離不開局麻藥物，無論你是做內科的外科的，做牙體治療，

兒科，或者說牙周都離不開局麻藥物。但是局麻藥物的不良反應并不是過敏反應。另外癲癇大發作也應該提高重視，因為病人過度緊張會誘發他的癲癇發作。還有就是心絞痛，還有胰島素性的休克，嚴重的哮喘，還有采用復蘇的方式，心肌梗死，還有卒中，青霉素過敏，局麻藥物過敏。過敏占的次數是比較少的，但是這些都是突發急癥。我們要特別的重視這些種類。另一份在日本口腔診所當中所做的調查，是看突發急癥都發生在什么樣的時間段，讓醫生更好的引起重視。第一個就是發生在局麻的過程當中和緊隨其后，占到了一半以上。也就是說我們打局麻藥物的時候，無論病人拔牙還是做個小手術，那么你注射麻藥速度過快或者說注射麻藥的量過了，還有病人的體質不能夠承受麻藥，這個過程當中最容易發生危險，所以都特別的要注意。緊隨其后，也就是打了麻藥以后，有的病人去交費了，或者有的人上廁所去了，他本身就身體有問題，打上麻藥可能對他的反應比較大，出現了意外，這種情況也是有案例的。還有就是在治療過程當中，比如說，手術時間過長，或者像做根管治療有一個多小時，這個治療過程當中病人不能耐受，加上麻藥對他身體的各種刺激反應，都有發生突發急癥的這種可能性。還有治療后，在診室內也是可以發生的。還有離開口腔診室，他已經出去了，但是那個藥物半衰期還沒有過，麻藥在體內存留的時間還有一個小時或者更多時間，那么他會離開診室以后也可能發生意外。在候診室里，沒打麻藥也可以發生，因為一些老年病人候診的時間過長，或者過于焦慮，或者是過于恐懼都有可能發生這種突發急癥，所以也要有所研究。剛才的統計數據說局麻過程當中或緊隨其后的占到了一半以上，而拔牙和牙髓摘除是很刺激的，占到了65.8%。所以說絕大多數的局麻藥物的不良反應的突發急癥和應激因素或心理因素有關。其他的反應，如麻藥過量或者過敏反應，與藥物本身有關。所以我們重點要考慮病人的應激因素或者心理因素，這樣可以避免很多突發急癥的發生。因為突然的疼痛會引起內源性兒茶酚胺和腎上腺素的急劇釋放，加劇了突發急癥的可能性。所以，在

口腔治療中，對病人疼痛的控制顯得特別重要。現在很難發現這樣的醫生了，讓病人忍著疼去給他手術，去給他摘髓，去給他做一個完美的牙髓摘除治療，這樣的話病人對這種疼痛的忍受就會刺激兒茶酚胺和腎上腺素的急劇釋放，加上病人本身要有問題的話，就很容易發生突發急癥，造成一些不必要的非常大的搶救，讓醫生也感到很緊張。那么哪些口腔操作易發生突發急癥呢？拔牙和牙髓摘除是最多的。其他的治療還有牙體預備，當然也有活髓預備，也可能發生突發急癥。還有充填術，手術切開膿腫切開，還有根尖切除術去除充填物，牙槽骨的整形，都可能發生突發急癥。當然，前兩個治療項目也是最常見最多的。突發急癥會不會導致死亡呢？一個國外的教授，他在89年的時候做了一個報道，就是說20年間發生了8例因局麻控制不當而造成的死亡事件。占到了1/673,000，但是畢竟有這樣的案例報道。1985年的時候，另一個教授報道有3例因誤吸口腔器械而導致的死亡事件。97年的時候，一個教授報道在澳大利亞發生的811起口腔突發急癥中，有20名病人進行過CPR，75%的病人存活了，5人死亡。另外，這811人中有4人為過敏反應，其中3人引發了心臟的驟停，最終4人均存活。從這些數據可以看出來，口腔疾病的治療當中是有可能發生這些突發急癥的，而且有可能導致最嚴重的死亡的后果，雖然微乎其微，但是我們要防微杜漸，要引起重視。死亡的病例當中，心搏驟停的1人，發生在候診室，也就是義齒修復之前。另外的心搏驟停的發生在診室，也是義齒修復之前。那么為什么老是發生在修復科呢？一般來說，修復科老年人居多。心搏驟停還會發生在牙周刮治之前，牙周刮治病人也覺得很恐怖很痛苦的。在蘇格蘭地區的調查當中，心搏驟停還可能發生在候診室取印模之前。就說明我們無論在牙體治療，牙周治療，還有這個修復的前前后后，候診中，都要對我們的病人加倍的關愛，去關注他的身體狀況是否適合口腔的治療。

死亡原因。心搏驟停一般都是心臟節律的紊亂，通常叫心室顫動，也就是室顫。室顫會導致他的心臟的節律沒有了。因此，作為口腔醫生要隨時為醫療的突發事件做好準備。包括心理的準備、知識的準備，和設備、藥品、器械的準備，還包一個團隊的訓練。方方面面做好了準備以后，我們才會應對突發事件，有充分的各方面準備才能夠去更好的工作。那么每一名口腔醫生都具有控制突發急癥的發生和處理的能力。二、對突發急癥的預防（一）醫生在口腔治療開始之前要準確評估病人的潛在風險一定要在治療前對病人進行一個適當的身體狀況評估。口腔科醫生很少對病人的身體狀況進行評估。一般病人進來了就會問哪顆牙有問題。應該先觀察一下病人，看看他整體的身體狀況，或者有什么疾病史。要是在國外可能做的會更詳細一些，細心一些，每個病人都有他的健康調查問卷，會把他的身體的既往史，得過哪些病都告訴你，這樣作為醫生治療當中就會加倍的小心。要恰當的運用疼痛和焦慮控制技術，一個是心理暗示，一個是給他用麻藥，給他一定的鎮靜，可以避免很多突發急癥和死亡事件的發生，所以預防是很重要的。還有“口腔團隊”，一個團隊的合作能夠正確而迅速的對突發急癥進行反應和控制，才有可能進行成功的急救。要是大家看到一個需要急救的病人束手無策是很可怕的。對所有的準備口腔治療的病人都要進行身體狀況的評估可以防止大約90%以上的突發急癥的發生。有的病人雖然得了一個間隙膿腫，腫的很大，需要膿腫切開，但是他心里沒有準備，有三天沒有進食了，身體很虛弱，這時候就不要強行的針對膿腫去做治療，應該看看他全身的狀況。因為有時候一切開，病人可能馬上暈厥了。可以先給他補充一些葡萄糖，但是補充葡萄糖的時候要看他有沒有糖尿病，就是對全身的狀況的都要進行評估。評估病人的潛在風險包括哪些方面呢？一個是身體的判斷，一個是心理的判斷。還有判斷以后，是否要修改我們的治療計劃。還有采用精神鎮靜的這些方法。判斷病人的身體

對治療計劃中的相關壓力的承受能力，他的身體不能承受這種治療壓力，就采取別的方法。還有他的心理是不是做好了準備，是不是能承受這種壓力，醫生要時刻做好有修改治療計劃的可能性。比如一個急性牙髓炎，或者說急性根尖膿腫，老師告訴你的是急性牙髓炎應該做什么治療，比如一個完美的根管治療或者是做相應的治療。但是這個病人可能不適合做這個治療，那么今天你就給他做一個簡單的消炎，或者開髓開放的治療。能夠避免很多突發急癥的發生，讓他能夠承受，所以要修改自己的治療計劃。還有就是確定的采用精神鎮靜是否可行。如果這個病人，你給他用鎮定的藥物，或者打上麻藥，那么病人可能不能耐受麻藥，或者你面前坐的是一個孕婦，她不愿意接受麻藥，會有各式各樣的情況，我們都要因人而異，來判斷這個病人是不是能夠接受你的治療計劃和接受你給他用的鎮靜的方法。壓力過大可能對沒有疾病的正常人也會造成傷害。很年輕的病人，身強力壯，但是他存在著恐懼、焦慮、疼痛，這種病人也會造成他的人體動態平衡發生劇烈的變化。心理上的恐懼也可以造成血管減壓神經性的暈厥。比如說有的病人進來都會告訴你，大夫我就怕看牙，就怕聽牙科那個鉆的聲音，我非常恐懼。但是你說“沒關系，怎么那么多事啊”，坐那就看，結果造成了突然的暈厥。所以你一定要先對他進行語言的安慰，看他適合治療了再開始治療。患有其它疾病的病人往往更害怕口腔治療。他們降低了承受治療壓力的能力，增加了突發急癥的風險。我們遇到一個這樣的病人，他說牙疼了一個星期了，實在忍受不了，但是也不敢來看，因為他剛剛做完了腦血管手術，才不到半個月，這個時候你要是回答他，牙科治療跟腦血管手術沒關系，這就是錯誤的了。雖然在治療的技術上可能是沒關系，但是做為一個整體會對他的精神身體造成強大的壓力，心理和身體承受的這種壓力，對他就有關系。所以要全面的考慮病人的疾病，是不是能夠承受這種壓力。（二）身體評估身體的評估包括三點:

病史調查問卷。對他的健康史，用藥史，對他是不是曾經患有什么慢性疾病進行一個調查問卷，而且記錄下來還具有法律意義。我們在方面有自己的特點，因為病人太多了，做這樣的調查問卷需要很長時間，所以往往忽略了。一些小一點或大一點的手術，能做一個完整的手術同意書，已經很不錯了。所以這個一定要注意，門診病歷或者大病歷都要記載他的現病史、既往史和藥物過敏史，這些都是非常好的具有法律意義的文書。查體。查體就是評估病人身體的和心理的狀況。生命體征包括呼吸，血壓，脈搏，精神狀態。視診就是看病人是不是精神狀況良好，是不是四肢活動自如，這些都代表了他有沒有全身疾病。病史訪談記錄。通過這些信息醫生就可以更好地確定病人的生理和心理的狀況，而且將病人的危險因素進行分類。對治療計劃進行適當的修改。對病人查體，進行生監測生命體征。血壓一定要在小于140和90毫米汞柱的時候，才可進行常規的口腔治療。如果病人告訴你有血壓高，你一定要測量，不測量的話開始治療后他的血壓可能升的更高，發生腦血管的意外或者心腦血管的意外都有可能。所以一定要注意高壓不能大于140，低壓不能大于90毫米汞柱，進行測量記錄在病歷上。第二個就是心率和心律。第一個心率是他的正常的一分鐘要跳多少次。正常的話應該每分鐘在60到110次之間，心率過緩也不行，心率過快也不行。還有心臟的節律是正常的還是不正常的，病人有時候告訴你有早搏或者說心律跳的不正常，那你強行的給他開髓，這是不適當的，一定要修改你的治療計劃。還有就是脈搏的性質，稍弱，過強，這些都不行。還有呼吸的速率，呼吸不是我們告訴病人，我現在要觀察你的呼吸了，不是這樣的，他會由于緊張改變他的呼吸狀況。一定要跟他聊天的時候看看他的胸廓的起伏，呼吸的速度，正常的話在每分鐘16到18次之間。還有他的體溫，也代表了是不是體內有應激反應。看看這人的身高和體重是不是過高過低過肥過胖，因為你要給麻藥，麻藥是按照公斤體重來給的。如果一個小孩，給他注射了成人的麻藥用量在他體內就藥物濃度過高。如果一個

過瘦的病人，你給他用藥的量過大也是不行的。所以麻藥的用量，根據公斤體重有一定的參考的數值的，要目測一下，做到心中有數。視診，就要看看病人的身體狀況，體位、肢體運動、語言、皮膚顏色，這些正常說明這個人身體狀況在視診上是沒有問題的。另外要觀察病人的焦慮程度。認知這些因素能夠幫助醫生決定如何更好地調整治療計劃。（三） 焦慮識別如果血壓升高了和心率加快了，就說明他有焦慮的存在。還有就是顫抖，有的病人從坐到治療臺上就開始不停的抖不停的動，像這樣的病人一定不要馬上開始治療，要給他進行話談，跟他聊天來減輕病人的焦慮，對他進行安撫。還有就是過度出汗，這個很常見，有的病人挺年輕的大小伙子，坐到椅子上就開始大汗淋漓，還沒有治療，后背都濕透了。還有瞳孔散大也是一個焦慮的識別。對口腔疾病的治療高度的焦慮和恐懼會導致某些身體疾病的急性發作。比如說本身就有心絞痛或者癲癇、哮喘，就很容易發生暈厥。（四） 確定醫療風險現在給大家介紹一種確定醫療風險，對病人身體進行評估的一個分析系統。是美國麻醉師協會對病人進行身體狀況分析系統的一個表。這個非常有用，在我們注射麻醉的時候也要用到這個分級表。我們治療口腔疾病的時候也可以借鑒這個給病人身體狀況評估的分析表。該表把病人分為六級，一個綠燈和兩個黃燈、兩個紅燈，沒有給燈的就是已經不行了。綠燈就是我們可以正常開始口腔治療的，包括正常、健康的沒有全身疾病的病人。黃燈就是提醒醫生一定要注意，這個病人已經開始有黃燈了。一個是ASAII級，就是患有輕度全身性疾病的病人，或者是I級健康的病人加上焦慮，也分為II級。還有一個是III級，m級也是黃燈，就是患有嚴重的全身性疾病、導致了行為受限，但是并不是無行為能力的人。還有就是W級，就是患有無行為能力的全身疾病，且長期威脅生命的這種病人。這些全身疾病長期威脅生命的病人是紅燈，紅燈表示不可以進行口腔治療。還有就是什么瀕臨

死亡的這種病人，無論手術與否都不能活過24小時，那么口腔治療當然是不可以進行了。那么第六級就是任何類型的急治急救手術，急救手術就是說已經進手術室了。（一） ASAI級I級的病人是正常的、健康的，身體評估參數都沒有異常。I級的患者是能夠走完一層樓梯或者兩個街區無任何不適的，就是說明是健康的正常人。在心理上，1級的患者能夠承受和牙科治療相關的各種壓力的治療，而不會因為進行牙科治療而增加其出現嚴重并發癥和突發事件的風險。就在心理上構不成任何壓力，在身體上，這些患者沒有或者有很少的困難去應對牙科治療，他在身體上是可以接受牙科治療的。健康的患者沒有或很少的牙科焦慮就是I級的標準，所以I級也是進行牙科治療的“綠燈”，是可以進行的，你不用改變任何的治療方法治療方案。（二） ASAII級II級就是患有輕度全身性疾病的病人，這個就提醒醫生要注意了，但還是可以治療的。輕型的全身疾病包括：1.2型糖尿病控制良好的：不是說有糖尿病就不能治療了，糖尿病的病人有的也可以拔牙，但是他是控制良好的。癲癇、哮喘、甲亢控制良好的呼吸道感染健康的妊娠病人：大家都知道妊娠的前三個月和后三個月是不能拔牙的，治療的時候也一定要注意，有的也不愿意打麻藥。或者說她非常的健康，但她是四十歲以后才做的試管嬰兒，這樣的病人就更要注意。所以健康的妊娠病人也要叫什么黃燈，要特別提高警惕。身體非常健康但是有過敏史的病人

高度口腔恐懼口腔治療的病人：比如我遇到一個病人，非常健康而且還是體育大學的老師，他就非常恐懼口腔治療。他得了急性根尖膿腫，必須要切開，切開了以后，這個病人一看到自己流出來的膿液，一下就出溜的治療臺底下去了，他對口腔治療非常的恐懼，像這樣的病人也要特別的謹慎。60歲以上的健康病人收縮壓高于140，舒張壓高于90毫米汞柱（三）ASAm級第三類就是患有嚴重全身性疾病，導致了行為受限，但是并不是無行為能力的病人。這樣的病人提醒醫生可以實施口腔治療，但要謹慎的選擇口腔治療，也就是不用給他非常完美的治療，看看病人是不是能夠耐受，要改變調整治療計劃。這些病人包括：心絞痛：不是說心絞痛的病人得了急性牙髓炎就不給治了，心絞痛的病人在穩定期是可以治療的。陳舊性心梗：在治療好之后6個月以上，在6個月之內沒有頻繁的發作，沒有癥狀就可以。1型糖尿病控制良好心力衰竭的病人，伴有端坐呼吸踝部腫脹：這樣的病人其實也可以治牙，但是你要高度的警惕，看看病人是不是能夠接受一個小時或者40分鐘這么長時間的治療。你可以把一次的治療分作兩次，這樣給病人一個能夠耐受的能力。慢性肺阻塞的病人運動誘發哮喘的病人癲癇控制較差的病人高血壓的病人

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