關于神經外科手術麻醉第1頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五1.基本概念2.顱內占位手術的麻醉3.后顱窩手術的麻醉4.顱內動脈瘤手術的麻醉5.脊髓手術的麻醉6.顱外傷手術的麻醉7.神經外科麻醉安全問答主要內容第2頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五1.顱內容積是固定不變的，包括腦組織（80%）、血液（12%）及腦脊液（8%），其中任何一種成分的增加勢必導致其他成分的減少以維持正常的ICP（顱內壓）。2.正常的CBF（腦血流）為40-50ml/100g腦組織/min（成人腦組織約1500g）,占心輸出量的15%。3.決定CBF的因素包括：（1）CMRO2（腦氧代謝率）、（2）PaCO2(動脈血二氧化碳分壓)、（3）CPP（腦灌注壓）和腦的自動調節功能、（4）PaO2（動脈血氧分壓）以及（5）麻醉藥物。基本概念第3頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五4.在37℃以下，體溫每降低1℃將使CMRO2和CBF降低7％。5.PaCO2在40mmHg左右每增加或降低1mmHg，CBF大約增減1ml/100g腦組織/min。6.CPP為MAP（平均動脈壓）和ICP或者中心靜脈壓（取較高者）之差。7.腦的自動調節是指在CPP改變的情況下保持CBF恒定的機制。當MAP在50-150mmHg范圍內變化時，自動調節機制維持CBF相對恒定。第4頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五8.除氯氨酮外，所有靜脈麻醉藥皆為腦血管收縮劑，有同時輕度降低CMRO2、CBF和ICP（顱內壓）的作用，可給予顱內高壓病人來降低其ICP。9.所有的吸入麻醉藥均可以降低CMRO2。然而，它們的腦血管擴張作用反而可以使CBF呈劑量依賴性的增多及與之相應的顱內壓增高。當吸入的MAC皆為1.5時，吸入異氟烷時CBF的平均增長幅度遠大于吸入氟烷和七氟烷。10.在吸入麻醉藥小于1個MAC時腦的自我調節能力保持不變，更高濃度的吸入麻醉藥會損傷腦的自動調節能力。靜脈麻醉藥不會損害腦的自動調節能力。第5頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五11.ICP通常小于10mmHg，ICP增高持續在15mmHg以上被定義為顱內高壓。12.過度通氣降低顱內壓的效能將隨著時間的延長而減弱，腦血流量會在大約6小時后恢復正常。13.過度通氣使PaCO2低于35mmHg可以減弱吸入性麻醉藥增加顱內壓的趨勢。14.腦耗氧高并且高度依賴有氧性糖代謝，因此對缺血耐受性差。低溫是應對腦缺血最有效的腦保護方法。第6頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五第7頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五顱內占位手術的麻醉第8頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五顱內占位

幕上占位主要表現為癲癇、偏癱或失語。

幕下占位主要表現為小腦功能障礙及腦干壓迫。

顱內占位癥狀取決于占位的生長速度、部位及顱內壓。第9頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五麻醉管理目標1．防止腦血流和顱內壓的不良變化。2．術后及時蘇醒便于評估神經功能。第10頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五第11頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五一．術前1．如果存在顱內高壓，要避免給予鎮靜和阿片類藥。2．CT及MRI檢查證實是否存在腦水腫，中線是否偏移0.5cm以上。3．注意實驗室檢查有無高血糖及電解質紊亂。4．注意病人的精神狀態。第12頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五二．麻醉監護1．常規ECG、SpO2、ETCO2、無創血壓、動脈血壓、導尿管。2．預估術中可能大量出血的病人應開放大的靜脈通路。第13頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五三．麻醉誘導1．誘導開始前及誘導開始后均應使病人過度通氣以降低ICP。2．要求誘導平穩，避免嗆咳、屏氣等加重顱內高壓。第14頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五3．誘導藥物為：抗膽堿類藥（長托寧0.01mg/kg）、咪唑安定0.1mg/kg、阿片類藥（芬太尼2-3μg/kg、舒芬太尼0.2-0.3μg/kg）、丙泊酚1.5-3mg/kg或依托咪酯0.2-0.5mg/kg、非去極化肌松藥（維庫溴胺或仙林0.1mg/kg）。第15頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五4．司可林可增高ICP，應盡量避免使用，除非病人有潛在的困難氣道。5．在喉鏡暴露聲門/氣管插管前麻醉深度和肌肉松弛(可用外周神經刺激器確認肌肉松弛)要充分，避免由于嗆咳引起的ICP增高。第16頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五6．加強型氣管導管，妥善固定。7．保持體循環血壓平穩（MAP50-70mmHg），在維持CPP的同時避免ICP增高而影響大腦灌注。8．對于誘導過程中體循環血壓過高的病人可給予艾司洛爾（不伴心動過緩）或增加誘導藥物劑量。盡量避免使用血管擴張藥以免增加CBF及ICP。第17頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五四．麻醉維持1．幕上占位手術常選仰臥或側臥位。幕下占位手術常選側俯臥或俯臥位。避免頸部過度屈曲和旋轉。2．若病人血流動力學穩定，則切皮前應常規給予阿片類藥（芬太尼2-3μg/kg或舒芬太尼0.2-0.3μg/kg單次靜推）加深麻醉。第18頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五3．若病人心率快、體循環血壓高則切皮前不應皮下注射含腎上腺素的生理鹽水。4．機械通氣應維持適度的過度通氣（PaCO2在25-30mmHg左右）。第19頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五5．PEEP及可能增高平均氣道壓的呼吸模式（大潮氣量低呼吸頻率）會影響腦靜脈的回流進而增加ICP。6．降低ICP并且維持充足的CPP。7．靜吸復合麻醉或全憑靜脈麻醉維持,阿片類藥復合丙泊酚或者吸入性麻醉藥聯合或不聯合應用笑氣。第20頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五神經外科麻醉液體管理1．原則：維持正常血容量和血清滲透壓。2．林格液3．不推薦使用葡萄糖溶液。4．輸血，備自體血液回收。第21頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五五．麻醉蘇醒1．氣管拔管前，靜脈預注利多卡因1mg/kg或丙泊酚20-30mg可降低嗆咳的發生率。2．拔管時避免嗆咳、躁動和體循環高血壓，以減少腦出血和水腫的發生。第22頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五3．術后應激反應和繼發的高血流動力學改變（高血壓，心動過速）可以通過給予阿片類藥和血流動力學活性藥來緩解。4．評估病人是否能維持氣道通暢，是否需要帶管在ICU繼續行機械通氣。第23頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五5．快速的蘇醒以利于神經功能的評估。延遲蘇醒常見于阿片類藥物過量。用納洛酮拮抗阿片類藥物需謹慎。6．一般不伴有劇烈的術后疼痛，不需術后鎮痛。7.術后應注意保持頭部穩定，適當鎮靜加強護理，防止并發肺部感染。維持呼吸循環功能穩定是術后早期的主要任務。第24頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五后顱窩手術的麻醉

后顱窩腫瘤包括小腦半球、小腦蚓部腫瘤，第四腦室腫瘤，橋小腦角腫瘤及腦干腫瘤。

橋小腦角腫瘤以聽神經瘤最多見，嚴重時可出現聲音嘶啞、飲水嗆咳。小腦蚓部及第四腦室腫瘤易引起梗阻性腦積水，較早出現顱內壓增高。

顱后窩腫瘤直接影響或壓迫呼吸和循環中樞，生命體征可隨時發生改變而直接威脅病人的安全。

第25頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五一.術前1.需了解病變位置、大小及腦干壓迫程度。2.后顱窩腫瘤除后組顱神經損害表現外，生命體征紊亂多見。3.如有呼吸功能改變，術前應查血氣及肺功能，有無呼吸中樞受損、強迫頭位及頸部活動受限。4.術前糾正水、電解質紊亂。5.如果不存在顱內高壓，可常規給予鎮靜藥。第26頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五二.麻醉監護：同顱內占位手術的麻醉。

三.麻醉誘導1．誘導藥物及注意事項基本同顱內占位手術的麻醉。2．應避免插管操作中暴力托枕及頭過度后仰所導致的延髓受壓。3．避免出現急性腦脊液梗阻，顱內壓急劇升高。第27頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五四.麻醉維持1.后顱窩手術可選俯臥位、側俯臥或者坐位。坐位發生靜脈空氣栓塞（發生率>25%）及顱內積氣的風險很高。2.麻醉維持基本同顱內占位手術的麻醉。3.術中需行腦干神經電生理監測時需盡量避免肌松藥的應用。4.術中牽拉腫瘤可出現循環劇烈波動。第28頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五5.需要抬高病人頭部的神經外科手術使靜脈空氣栓塞的危險度大大增加。

在控制通氣期間，ETCO2突然降低，突然出現的病人自主呼吸跡象可能是靜脈空氣栓塞最初的表現。

晚期表現為低血壓、心動過速、心律失常、發紺。

經食道超聲對于發現空氣栓塞是最靈敏的。第29頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五6.當懷疑靜脈空氣栓塞時，立即通知外科醫生。其處理如下：（1）使術野內注滿液體，在骨的邊緣涂抹封堵物以堵住空氣的入口。（2）輕微的壓迫雙側頸內靜脈以升高顱內靜脈壓減少空氣進入。（3）將病人的頭部處于頭低位。（4）停止笑氣的吸入以避免增加靜脈內氣栓的體積。（5）將中心靜脈導管管口放置在上腔靜脈和右房交接處可以最快的抽吸出空氣。（6）快速輸液增加中心靜脈壓。（7）應用血管加壓藥糾正低血壓。第30頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五五．麻醉蘇醒1.后顱窩占位手術可能損傷腦干呼吸循環中樞核團，導致圍術期血流動力學的波動和術后呼吸的抑制。顱神經也可能受累而損害氣道保護性反射。2.除個別呼吸恢復完全的病人，一般保留氣管導管，但要及早恢復自主呼吸，以觀察手術對神經中樞的影響，不主張術后早期拔管。3.其他注意事項同顱內占位手術的麻醉。第31頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五神經外科術后并發癥1．顱內高壓2．驚厥3．呼衰4．神經源性肺水腫5.氣栓6.心率失常第32頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五顱內動脈瘤手術的麻醉

第33頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五發病率：每年有2-4%的人發生動脈瘤，其中1-2%的動脈瘤會破裂。臨床表現：顱內出血合并突發的劇烈頭痛、惡心、嘔吐、局灶性神經癥狀和意識減退。并發癥：死亡、再出血和血管痙攣。心電圖的改變（T波倒置、U波、ST段壓低、QT間期延長、和少見的Q波）常會出現。麻醉管理目標：防止體循環血壓的突然增高導致動脈瘤破裂；便于手術暴露和接近動脈瘤。第34頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五一．術前1.通常不需要術前鎮靜，除非病人嚴重躁動。2．顱內壓增高和血管痙攣相關癥狀的神經學評估。3.評估心電圖的改變。4.如果存在血管痙攣要行3H治療,高血壓（Hypertension），高血容量（Hypervolemia）和血液稀釋（Hemodilution）。5.鈣通道阻滯劑（nimodipine）。6.糾正離子紊亂(低鈉血癥常見)。第35頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五Glasgow昏迷量表輕度：13-15；中度：9-12；重度：4-8；腦死亡：3第36頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五二．麻醉監護1．常規ECG、SpO2、ETCO2、無創血壓、動脈血壓、導尿管。2．預估術中可能大量出血的病人應開放大的靜脈通路，CVP。第37頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五三．麻醉誘導1．轉運病人過程中要避免激烈運動以免引起體循環血壓升高。2．安撫病人避免其緊張引起體循環血壓升高。3．若病人入室后血壓高，則給予咪唑安定1mg鎮靜。對于鎮靜無效的高血壓可給予降壓藥。4．要求誘導平穩，充分的麻醉深度和肌松，避免嗆咳、喉鏡暴露聲帶引起體循環血壓的增高。5．維持適當的收縮壓保持腦灌注。第38頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五四．麻醉維持1．加強管妥善固定。2.顱內動脈瘤手術通常采取仰臥位或側臥位。3.麻醉維持可使用阿片類和丙泊酚或吸入麻醉藥。4．為了防止動脈瘤在術中破裂，控制性降壓在分離動脈瘤的過程中非常重要。5．鉗夾動脈瘤時維持正常或稍高的體循環血壓。第39頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五6.手術開始切皮，分離骨膜、硬膜切開及關顱時疼痛增強，必要時需追加阿片類藥或靜脈及吸入性麻醉藥加深麻醉。7．操作接近動脈瘤體時給予肌松藥防治病人體動。8．巨大而復雜的動脈瘤手術可能需要低溫停循環。9．甘露醇（0.25-1g/kg）滲透性利尿和適當的過度通氣（PaCO2在25-30mmHg左右）可以減輕腦水腫而便于外科醫生對動脈瘤的分離。10．做好輸血及自體血液回收準備以應對突然的動脈瘤破裂。第40頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五麻醉藥物的選擇1.除氯氨酮外，所有靜脈麻醉藥皆為腦血管收縮劑，有降低ICP（顱內壓）的作用，可給予顱內高壓病人來降低其ICP。2.所有的吸入麻醉藥均有腦血管擴張作用，可以使顱內壓增高。第41頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五3.在吸入麻醉藥小于1個MAC時腦的自我調節ICP能力保持不變，更高濃度的吸入麻醉藥會損傷腦的自動調節能力。4.阿片類有降低ICP（顱內壓）的作用。5.肌松藥對ICP影響較小，有降低ICP作用。但司可林可使顱內壓增高。第42頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五第43頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五利尿藥物滲透性利尿藥：甘露醇0.5-2.0g/kg10-15min起效30min達峰袢利尿藥：速尿0.5-2.0mg/kg5-10min起效1-2h達峰第44頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五CPP(CerebralPerfusionPressure)CPP=MAP-ICPTMP（TransmuralPressure）TMP=MAP-ICP第45頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五五．麻醉蘇醒1．除了伴有嚴重的神經系統的損傷，手術結束后一般都要拔除氣管導管。2．維持正常或稍高的體循環血壓。3．早期蘇醒以利于神經學評估。4．3H治療以維持適當的腦灌注壓，預防血管痙攣和癲癇。第46頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五脊髓手術的麻醉

脊髓手術常用于退行性病變引發的有神經根及脊髓壓迫癥狀的病人。椎間盤突出及椎關節強硬常引起壓迫癥狀。

椎間盤突出常見于30-50歲病人主要累及L4-5或C5-6。椎關節強硬好發于老年病人的低位頸椎。

椎管手術可糾正畸形（脊柱側彎），脊髓減壓，修復鈍性創傷造成的脊髓橫斷，也可切除脊髓腫瘤、血管畸形，引流脊髓膿腫及血腫。第47頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五一．術前1．注意評估氣道及病變對呼吸功能的損害。2．注意解剖結構異常及頸活動受限（頸牽引、固定支架）可能引起的困難插管，備好纖支鏡等特殊插管工具。3．記錄術前已存在的神經功能異常。4．病人常伴術前的疼痛，術前用藥應給予一定量的阿片類藥物。但對有氣道異常及呼吸功能損害的病人應慎用術前藥。二．麻醉監護:同顱內占位手術的麻醉。第48頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五三．麻醉誘導1．誘導藥物及注意事項同顱內占位手術的麻醉。2．對有頸椎病變的病人插管時應避免暴力托枕及頭過度后仰，應盡量保持頸部穩定。3．經胸入路的脊髓手術需插雙腔管（成人男性37Fr、女性35Fr）。4．對頸部活動受限造成的困難插管可表麻下清醒插管，保留自主呼吸插管或纖支鏡插管。第49頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五四．麻醉維持1．脊髓手術通常采取俯臥位。插管后擺體位時注意不要過度扭曲頸部以防加重脊髓損傷。2．有時需要術中控制性降壓或術野注射含腎上腺素的生理鹽水以減少術中出血。3．胸椎及腰椎手術可能會損傷主動脈或腔靜脈而引起大出血，應做好輸血和自體血液回收。4．需行術中喚醒或神經電生理監測時需盡量避免肌松藥的應用。第50頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五5．經胸入路的脊髓手術需經雙腔管行單肺通氣時應維持充足的通氣量（5-8ml/kg），適當的氣道壓及呼吸頻率，避免缺氧。6．麻醉維持基本同顱內占位手術的麻醉。五．麻醉蘇醒同顱內占位手術的麻醉。第51頁，共60頁，2022年，5月20日，17點41分，星期五顱外傷手術的麻醉

顱外傷引起的死亡率占外傷死亡的50%，常合并腹外傷及骨折等。顱外傷包括顱骨骨折，硬膜外、硬膜下血腫，腦震蕩，腦挫裂傷，腦穿透傷和創傷性腦血管阻塞等。

顱外傷不僅造成不可逆的神經損傷，而且引起（1）低氧、高二氧化碳、低血壓等全身性改變，（2）硬膜外、硬膜下及腦內血腫，（3）顱內高壓等繼發性損傷。

顱外傷手術的麻醉要求為手術創造便利條件，