不寧腿綜合征（restlesslegssyndrome，RLS)又稱多動腿或不安腿綜合征，是一種常見的神經病變，最早是由英國的Willis于1685年提出，其后瑞典神經病專家Ekbom于1945年進行了系統總結，首次全面地概括了該病的特征和臨床表現，故又稱Ekbom綜合征[1]。其臨床特征為患者在夜間睡眠時或靜息狀態下出現雙下肢難以名狀的不適感,常被迫捶打或運動雙腿或下床走動才能緩解癥狀。尿毒癥患者中不寧腿綜合征發病率在20％一40％，常伴運動神經傳導速度減慢和肌震顫[2]。可見其為血液透析患者的常見并發癥，常嚴重影響患者生活質量，但此病在臨床上常被忽略，許多患者因未得到及時診斷而延誤了治療。本文就血液透析患者合并不寧腿綜合征的病因和發病機制、診斷、治療和護理等方面作簡要介紹。1.病因和發病機制RLS可分為原發性和繼發性兩種。前者原因不明，部分具有家族遺傳性。法國和意大利報道與12q和14q基因突變有關。后者可見于尿毒癥、缺鐵性貧血、葉酸和維生素B12缺乏、妊娠、干燥綜合征、帕金森病、小纖維神經病、多灶性神經病、腓骨肌萎縮癥、代謝病、藥源性(如三環類抗抑郁劑、H2受體阻滯劑、鎮靜劑)等。2.診斷標準[3-4]2.1臨床診斷依據必須具備以下4個臨床特點。eq\o\ac(○,1)．因腿部不適引發的腿部活動。患者腿部常有難以描述的不適感，如蠕動、蟻走、瘙癢、燒灼、觸電感等；感覺異常位于肢體深部，多數以累及下肢為主，單側或雙側，半數患者也可累及上肢。活動后上述癥狀可以緩解。eq\o\ac(○,2)．靜息后(坐和躺)可使癥狀出現或加重。eq\o\ac(○,3)．持續活動可使癥狀部分或全部緩解。輕癥者在床上和椅子上伸展一下肢體即可緩解癥狀；重癥者需來回踱步、搓揉下肢、伸屈肢體才能減輕癥狀。重新平躺或坐下后數分鐘至1h，上述癥狀常常再次出現。eq\o\ac(○,4)．夜間癥狀加重。典型者在23點至次日凌晨4點最為嚴重，故經常嚴重影響患者睡眠。早晨6點至中午12點癥狀最輕。2.2支持診斷證據eq\o\ac(○,1)．陽性家族史者。65％的患者有家族史，多為常染色體顯性遺傳。RLS患者一級親屬患RLS的風險增加3．3倍。eq\o\ac(○,2)．周期性肢體運動(periodiclimbmovement，PLM)。PLM多發生在快動眼相睡眠期，表現為單側或雙側腿部刻板、重復地快速屈曲或伸展運動。eq\o\ac(○,3)．多巴胺能藥物治療有效。3.治療3.1藥物治療復方左旋多巴制劑(多巴絲肼、卡左雙多巴控釋片),近年的研究表明，多巴胺能藥物療效可達70％～80％，被公認為一線藥物[5]。Monaca等[6]研究證明，有25％的多巴胺服用者出現晨間癥狀反跳，50％～85％的患者接受治療后出現癥狀加重。多巴胺激動劑羅匹尼羅因經肝臟滅活，不受腎功能影響，作為尿毒癥患者的首選藥[7]，能明顯改善癥狀，提高睡眠質量，提高生活質量。其他多巴胺能受體激動劑：加巴噴丁，鎮靜安定劑：阿片類藥物等。3.2聯合透析療法做到充分血液透析，使血液中的小分子、中分子毒素得到有效清除，同時聯合血液灌流，有效地吸附尿毒癥產生的大中分子毒素，減少神經毒性物質在體內潴留，減輕神經毒素作用。二者取長補短，互補互利[8]。安書強等[9]對22例血液透析合并不寧腿綜合征采用聯合治療，有效率達95．5％。國內王彤[10]對不同血液凈化方式改善尿毒癥血液透析患者不寧腿綜合征的臨床研究中指出常規血液透析(CHD)、在線血液透析濾過(on一1ineHDF)、血液透析聯合血液灌流(HD+HP)的中分子清除及不寧腿綜合征(RLS)的改善情況，結果為三種不同血液凈化方式均能改善尿毒癥血液透析患者RLS癥狀，HD+HP療效最好，on一1ineHDF其次。CHD對iPTH、B2一MG的清除無明顯效果，Oil—lineHDF與HD+HP對中分子的清除相比無統計學意義。4.護理4.1治療護理RLS患者透析期間，觀察其病情變化、尿量情況，及時反饋，便于醫生調整透析次數或透析劑量。體內大分子毒素的蓄積可能是導致維持性血液透析患者出現RLS的主要原因。目前研究顯示，血液灌流聯合血液透析能明顯改善血液透析患者的RLS癥狀，但血液灌流費用較高，而且治療周期較長，容易加重患者的心理負擔。護理溝通時，要讓患者了解RLS的原因和危害，以及治療的必要性和長期性，得到患者的理解和支持。透析操作中，提高穿刺技術。保證足夠血流量；監測靜脈壓和跨膜壓有無升高。透析管路及透析器或濾器有無凝血，保證治療順利進行，做到充分透析。血液透析治療期間，護士應嚴密監測生命體征的變化，每一小時測生命體征1次，尤其注意血壓變化、尿量多少，以了解透析的充分程度，以便醫師及時調整透析次數或透析劑量；加強巡視，保證血管通路的暢通，防止針頭脫落；觀察流經透析器、灌流器的血液顏色，若顏色逐漸加深，體外循環管道阻力增大，靜脈壓和跨膜壓增高較快，表明存在凝血風險。若出現凝血，應及時追加肝素，用生理鹽水沖洗透析器、灌流器和血路管，同時停止超濾，必要時更換新的透析器、灌流器和管路；觀察詢問患者有無頭暈、惡心、嘔吐、抽搐等癥狀并及時報告醫師及時處理。血液透析需要使用大劑量肝素，加上樹脂吸附血小板，患者可出現不同程度的出血傾向，所以要密切觀察穿刺部位是否存在滲血、口腔、鼻腔黏膜是否出血，皮下是否出現出血點或淤斑，治療結束拔針時延長按壓時間。同時積極糾正缺鐵性貧血，定期檢測血常規，觀察促紅細胞生成素和鐵劑的應用效果。4.2用藥護理遵醫囑給患者用藥，注意觀察藥物效果和不良反應并及時向醫師反映。需要告知患者藥物的服用方法、時間，如美多巴需餐前1小時或餐后1.5小時，避免食物影響藥物的吸收，注意美多巴類藥物有消化系統、心血管系統、泌尿系統及神經系統方面的不良反應，要及時評估做好記錄。并向患者介紹藥物知識，尤其用藥后可能出現的不良反應以及按醫囑服藥的重要性。護士要做好治療效果的評估，如用藥后睡眠質量有無改善，夜間睡眠時間有無增加；有無晨間癥狀反跳和癥狀加重現象，從而為治療方案的制定和藥物劑量的調整提供動態依據。4.3飲食指導除多巴胺神經系統功能障礙外，本病與缺鐵性貧血、葉酸、維生素B12缺乏、吸煙、飲用咖啡、乙醇等有一定關系。多吃富含鐵和維生素的食物，經常變換飲食種類，合理調整飲食結構，保持均衡飲食。戒煙限酒，避免接觸刺激性物質，如尼古丁、咖啡因等具有興奮神經系統的物質，這些都可能加重不安腿綜合癥的癥狀。對腎病患者應保持低磷優質蛋白飲食，磷的攝入量最好控制在600～1200mg/d，幾乎所有食物都含磷，應避免食用含磷高的食物，含磷高的食物有：蛋黃、動物內臟、全麥面包、干豆類、硬核果類、奶粉、乳酪、巧克力等。攝取足夠的\o"醫學百科：蛋白質"蛋白質和熱能，維持性\o"醫學百科：血液"血液透析患者蛋\o"醫學百科：白質"白質攝入量為1.2～1.4g/（kg·d），其中50%以上為高生物價蛋白質，可選用的食物有雞蛋、瘦肉、魚、\o"醫學百科：牛奶"牛奶等，不宜用干豆類及豆制品、硬果類等非\o"醫學百科：必需氨基酸"必需氨基酸高的食物。另外維持性血液透析患者的\o"醫學百科：能量"能量消耗與正常人\o"醫學百科：相似"相似，大約需35kcal/（kg·d）。對于60歲以上者30kcal/（kg·d），每天飲\o"醫學百科：食中"食中\o"醫學百科：脂肪"脂肪總量以50～60g為宜，其中\o"醫學百科：植物油"植物油為20～30ml。少食高膽固醇、高糖食物，多吃新鮮蔬菜和水果。限制液體的攝入，血液透析患者兩次透析之間體重增加不超過2公斤，維持性血液透析患者\o"醫學百科：體重"體重的改變是液體\o"醫學百科：平衡"平衡最好的指標。水的攝入量包括飲水量和固體食物以及\o"醫學百科：藥物"藥物等所含的所有\o"醫學百科：水分"水分。如有額外喪失，也應相應補充。每日的進水總量=前日\o"醫學百科：尿量"尿量+500ml。透析當日還可加透析\o"醫學百科：超濾"超濾量。糖尿病患者應進行糖尿病飲食教育。總之合理調整飲食結構，保持均衡飲食和營養，可避免RLS誘發因素。4.4心理護理RLS好發于夜間23：00至凌晨2：00,此時人體的痛覺最為敏感，患者經常夜間失眠，加上血液透析費用高、疾病病程長，終身依賴血液透析生存，常出現焦慮、煩躁甚至抑郁情緒。首先要建立良好的護患關系，取得患者信任，耐心傾聽其訴說，安撫患者，介紹成功病例，并定期請康復的RLS患者進行現身說法，樹立患者的信心；其次進行暗示療法，對心理和行為實施干預，以減輕癥狀。注意心理護理的個體化和隱私化，尊重患者的想法和意見，達到主動溝通。心理護理能充分調動患者的能動作用,具有重要的醫療預防價值，可大大縮短療程[11]。其中心理支持是心理護理常用的方法，是建立在護患溝通的基礎上的，而溝通的必要條件是建立良好的護患關系[12]。努力構建和諧的護患關系和掌握熟練的交流溝通技巧，幫助患者克服焦慮不安和煩躁等不良情緒，有助于提高護理效果[13]。護理人員每周2~3次,與患者保持電話聯系或在治療中面對面交談。了解患者的心理狀態,幫助患者分析有關病情,實事求是地幫助患者對待生活中的遭遇和心理上的緊張刺激。用通俗易懂的語言向患者解釋血液透析的有關知識,包括其原理方法及作用,講解可能出現的不良反應,采取的預防措施及安全保障措施,在取得患者理解的基礎上,啟發和引導患者共同分析病情,進行心理疏導,提高患者對疾病的認識感。指導他們科學客觀的認識疾病,合理飲食,合理用藥,準確控制透析間期水、鹽的攝入及各種營養物質的平衡攝入,提高透析質量及生活質量。當患者發病時，護士應首先要耐心傾聽患者的訴說，表示同情和理解，給予安慰，安定其情緒；其次采用解釋、鼓勵、提示、暗示、調整等干預措施，對患者的心理和行為施加影響，從而達到癥狀緩解，心身恢復穩態的目的。4.5安全護理患者因疾病的影響經常繼發失眠，導致精神不佳，注意力不集中。而且患病者多為老年人，為減輕癥狀常常要不停地來回走動，伸展肢體，容易導致患者摔倒。為了保證患者安全，要保持地面清潔干燥，活動場地要寬闊，不設障礙物，夜間保持一定的光照，便于患者看清周圍環境，外出要有人陪伴，走路動作要慢，夜間床邊加防護欄，洗澡時必須有專人陪伴，防止燙傷和跌倒等。要合理的安排生活和工作。因為不寧腿的癥狀也可以出現在白天靜止時，所以患者應對自己所處的環境多加留意，采取相應的保護措施。例如，在影院、劇場，乘坐飛機最好選擇鄰近通道的座位，以便在癥狀出現時隨時站立或走動，以減輕不適。4.6康復護理不寧腿綜合癥常在休息、傍晚或深夜時加重，是因為此時人體處于安靜狀態，心率變慢，血流遲緩，小腿又遠離心臟，供血不好，從而影響了肌肉的活動；部分病人發生在走路時，是因走路（特別是快走）時小腿的肌肉能量需求增多，耗氧量增大，代謝廢物也增多，此時狹窄血管內的血液，已不能承擔全部運輸任務，于是便出現跛行現象。臥床是最常見的加重因素，慢走對減輕癥狀最有效。因此，護士需要適當鼓勵和協助患者每天進行適當運動，每天在病區走廊來回走動1h，每天進行肢體按摩0.5～1h，洗熱水浴1次，對緩解夜間的不適癥狀較為有效[13]。發作時給予小腿部按摩、揉搓、捶拍，也可推拿或針灸足三里、陽陵泉等穴使肌肉放松，促進血液循環。調整睡眠方式。不寧腿綜合癥的癥狀主要發生在晚上和夜間睡眠時，因此有意延遲睡眠時間，直至困意十足再入睡，避免睡前閱讀恐怖刺激性文字或視頻，可以在睡前適當的做些鍛煉，特別是腿部的鍛煉。睡前喝杯牛奶、聽聽舒緩的音樂均可幫助睡眠。一般天氣變涼和氣候潮濕會加重不寧腿綜合癥的癥狀，所以晚間睡眠時應保持溫暖的環境。4.7健康教育指導患者平衡心態，適當運動，防止誘發因素。下肢是RLS的好發部位，少數也可見于上肢。癥狀發作時，可以采取局部肌肉按摩聯合熱毛巾外敷的方式進行處理。肌肉按摩主要采用捏拿和拍打法；熱毛巾外敷以70℃左右為宜。除少數無效外，絕大多數均可在15min內徹底緩解癥狀。由于RLS好發于夜間，患者常缺少他人幫助，也可將熱毛巾改為熱水袋或電熱毯。向患者及家屬講解有關RLS的疾病知識，取得家屬的配合．日常生活中注意小腿保暖，避免受涼，衣著寬松，避免束縛，做好安全保護措施。RLS患者因夜間癥狀嚴重．影響其睡眠．因此應指