耳聾與耳鳴臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉科學(xué)

1掌握：耳聾治療原則及常用方藥熟悉：神經(jīng)性耳聾的病因病理，各型耳聾的局部與全身辨證要點(diǎn)了解：耳鳴耳聾的概念、耳鳴耳聾的西醫(yī)診斷及分類，針灸療法，治療進(jìn)展2耳聾當(dāng)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)中的傳音、感音、聽(tīng)神經(jīng)及各級(jí)中樞發(fā)生病變，出現(xiàn)不同程度的聽(tīng)力減退，稱為耳聾

我國(guó)《沈氏尊生書》：曾將聽(tīng)力減退按輕重不等分為重聽(tīng)、和耳聾兩種。3聽(tīng)力減退，防礙交談，影響工作、生活。兒童特別是嬰幼兒，可因聽(tīng)力障礙而影響正常語(yǔ)言之發(fā)育，形成“聾啞癥”，貽害一生。降低耳聾的發(fā)病率，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。4流行病學(xué) （實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)）

世界衛(wèi)生組織：1996；全球1.2億聽(tīng)力殘疾人，其中發(fā)達(dá)國(guó)家80萬(wàn)人2001：增加至2.5億人5耳聾的分類1.按病變部位分類：（1）傳導(dǎo)性耳聾病位位于外耳及中耳，使音波無(wú)法傳入內(nèi)耳。（2）感音神經(jīng)性耳聾病變位于內(nèi)耳、聽(tīng)神經(jīng)或大腦中樞，因內(nèi)耳及神經(jīng)組織發(fā)生病變而不能感受聲音。（3）混合性耳聾即上述兩種耳聾同時(shí)存在。2.按病癥發(fā)生之時(shí)期分類：（1）先天性耳聾（2）后天性耳聾其它：功能性耳聾（心理性），偽聾6耳聾的分級(jí)正常：25dB以上輕度聾：26～40dB中度聾：41～55dB中重度聾：56～70dB重度聾：71～90dB極度聾：>90dB1986：WTO：聾～聽(tīng)力減退7耳鳴是指患者自覺(jué)耳內(nèi)或顱內(nèi)有響聲，但外部并無(wú)相應(yīng)聲源存在。耳鳴是臨床上極常見(jiàn)的癥狀，并隨年齡而增加。一般人群中15～20%有不同程度耳鳴。耳鳴可分為主觀性耳鳴與客觀性耳鳴，主觀性耳鳴僅患者能聽(tīng)到耳鳴聲音，他人不能聽(tīng)到。8耳鳴、耳聾都是多種耳科疾病的征候群之一，但也可以單獨(dú)作為一個(gè)疾病。耳鳴、耳聾兩癥常合并出現(xiàn)，耳內(nèi)鳴響可妨礙正常聽(tīng)覺(jué)，以至聽(tīng)力下降。《醫(yī)學(xué)入門》卷五：“耳鳴乃聾之漸也”。9感音神經(jīng)性耳聾定義－由于螺旋器毛細(xì)胞、聽(tīng)神經(jīng)、聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)徑路或各級(jí)神經(jīng)元受損害，導(dǎo)致聲音感受與神經(jīng)沖動(dòng)傳遞障礙以及皮層功能缺如者，稱為感音神經(jīng)性耳聾。10中醫(yī)病因病機(jī)實(shí)證：

1.風(fēng)熱邪毒侵襲2.痰火壅結(jié)耳竅3.肝火上擾耳竅4.氣血瘀阻閉竅虛證：1.腎精虧虛2.脾胃虛弱11實(shí)證：風(fēng)熱侵襲－外感風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱，肺失宣降－循經(jīng)上犯耳竅肝火上擾－邪犯少陽(yáng)或肝郁、暴怒傷肝－肝失調(diào)達(dá)，氣郁化火－肝膽火熱循經(jīng)上擾痰火壅結(jié)－過(guò)食肥甘厚膩或思慮過(guò)度－損傷脾胃－水濕失運(yùn)生痰，化火－痰火郁于耳中，壅閉清竅氣滯血瘀－情志抑郁不遂，致肝氣郁結(jié)氣機(jī)不暢；跌仆爆震、突聞巨響－傷及氣血－瘀血內(nèi)停；久病入絡(luò)－耳竅經(jīng)脈壅阻，清竅閉塞－耳鳴耳聾12虛證：腎精虧損－先天不足或后天病后失養(yǎng)，恣情縱欲傷腎或老年腎精漸虧－耳竅失養(yǎng)氣血虧虛－脾虛清陽(yáng)不升，氣血生化不足或病后耗傷心血－耳竅失養(yǎng)13西醫(yī)病因病理與臨床表現(xiàn)西醫(yī)認(rèn)為神經(jīng)性耳聾可以是一個(gè)單獨(dú)發(fā)生的疾病，也可以由全身性疾病引起。病因較為復(fù)雜，主要與以下因素有關(guān)。1.先天性耳聾：非遺傳性耳聾胎兒期：藥物性中毒，病毒感染，梅毒－影響內(nèi)耳發(fā)育，多見(jiàn)于三個(gè)月內(nèi)產(chǎn)期：妊娠毒血癥、早產(chǎn)、難產(chǎn)－缺氧－內(nèi)耳損傷，遺傳性耳聾：基因或染色體異常所致之感音性耳聾142.感染性耳聾：各種病毒、細(xì)菌、真菌、衣原體、支原體等感染引起的內(nèi)耳、聽(tīng)神經(jīng)損傷、變性，可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)性耳聾。如感冒病毒，病毒性腮腺炎、麻疹、腦膜炎、肝炎、耳帶狀皰疹、梅毒等。腮腺炎－單側(cè)感音性耳聾麻疹－較重、對(duì)稱性耳聾，高頻聽(tīng)力損失更重。腦膜炎－全聾，不易恢復(fù)153.中毒性耳聾（藥物中毒性耳聾）：指應(yīng)用某些藥物或長(zhǎng)期接觸某些化學(xué)制品所致的耳聾或平衡障礙。常見(jiàn)的耳毒性藥物有抗生素（主要為氨基糖甙類）、解熱鎮(zhèn)痛類、襻利尿劑、某些抗腫瘤藥、抗瘧藥、局部麻醉藥及心血管藥。另外，銅、鎘、砷、鉛、汞、苯、一氧化碳、硫化氫、甲醇中毒等均可引起中毒性聾。

藥物性耳聾是兒童感音神經(jīng)性耳聾的主要病因之一。在使用耳毒性藥物時(shí)或之后出現(xiàn)雙側(cè)聽(tīng)力下降，有前庭損害的，并出現(xiàn)眩暈癥狀。耳鳴常為耳中毒的前驅(qū)癥狀，或與耳聾同時(shí)出現(xiàn)。16４.創(chuàng)傷性耳聾：顱腦震蕩傷，顱、顳骨骨折、耳手術(shù)損傷，氣壓傷和暴力拍擊傷等因素可以損傷耳蝸及聽(tīng)神經(jīng)而致耳聾。噪聲性耳聾：人們長(zhǎng)期在高分貝噪聲的環(huán)境生活或工作，人的聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)就會(huì)出現(xiàn)疲勞因而漸漸出現(xiàn)慢性聲損傷（導(dǎo)致毛細(xì)胞壞死變性）爆震性聾：爆炸時(shí)強(qiáng)大的空氣沖擊波可引起中耳及內(nèi)耳各組織結(jié)構(gòu)的損傷，引起眩暈、耳鳴、耳聾。氣壓損傷：高空，潛水17５.突發(fā)性耳聾：亦稱突聾。系指突然發(fā)生原因不明的嚴(yán)重的感音神經(jīng)性耳聾。病因不清，與內(nèi)耳微循環(huán)障礙，病毒感染、變態(tài)反應(yīng)、內(nèi)耳壓力突變等有關(guān)。在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或1-2天內(nèi)聽(tīng)力嚴(yán)重減退甚至全聾。?？砂橛醒?、耳鳴、惡心、嘔吐、耳脹、耳堵塞感（耳科急重癥?。?8６.老年性聾：是人體老化過(guò)程在聽(tīng)覺(jué)器官中的表現(xiàn)。老年性耳聾的出現(xiàn)年齡與發(fā)展速度因人而異60歲以后出現(xiàn)原因不明的雙側(cè)對(duì)稱性高頻聽(tīng)力下降，進(jìn)展緩慢，常伴高頻耳鳴；聽(tīng)力下降以高頻開(kāi)始，逐漸向低頻發(fā)展，言語(yǔ)識(shí)別率下降，重振試驗(yàn)陽(yáng)性。197、自身免疫性：為進(jìn)行性、波動(dòng)性的雙耳或單耳感音神經(jīng)性耳聾，病程數(shù)月或數(shù)年，用激素或免疫抑制劑有效。在某種情況下，內(nèi)耳組織成為自身抗原，激活內(nèi)耳免疫反應(yīng)，致內(nèi)耳損傷發(fā)為耳聾。8、全身其他系統(tǒng)與器官的慢性疾病引起的耳聾：如甲低、糖尿病、高血壓、高血脂癥、腎病等。9、其他：梅尼埃病、耳蝸性耳硬化癥、聽(tīng)神經(jīng)瘤等。聽(tīng)神經(jīng)病，大前庭水管綜合征20診斷癥狀：患者自覺(jué)聽(tīng)力下降，純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果為骨傳導(dǎo)和氣傳導(dǎo)同時(shí)伴行下降電測(cè)聽(tīng)檢查：聽(tīng)力圖曲線呈感音神經(jīng)性耳聾特點(diǎn)。21其他輔助檢查：乳突X線照片頭顱、內(nèi)聽(tīng)道CT\MR聲阻抗腦干誘發(fā)電位耳蝸誘發(fā)電位耳聲發(fā)射檢查22鑒別診斷1.病變部位的判斷(傳導(dǎo)性耳聾、混合性耳聾）（1）分泌性中耳炎（2）化膿性中耳炎2.各種神經(jīng)性耳聾判斷（病因判斷）23治療預(yù)防更重于治療。重視耳毒性藥物的合理使用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)有家族性中毒史和腎功能不良的患者更應(yīng)慎用或禁用。在應(yīng)用過(guò)程中如有可疑中毒癥狀，應(yīng)立即停藥，盡早治療。加強(qiáng)妊娠婦女及嬰幼兒的保健；積極防治急性傳染??；控制環(huán)境噪聲。對(duì)于突發(fā)性耳聾、中毒性耳聾、噪音性耳聾、爆震性耳聾、感染性耳聾如能并做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，尚可收到一定的效果。24治療目的－提高或恢復(fù)聽(tīng)力，改善或消除耳鳴。盡量保存并利用殘余聽(tīng)力。25辨證論治風(fēng)熱痰火肝火瘀阻腎精虧虛脾胃虛弱主證兼證治則方藥辨證論治◆doc◆doc26

針灸治療按摩保健27西醫(yī)治療（1）藥物治療尚無(wú)有效的治療方法。目前在排除或治療病因的同時(shí)，盡早選用：內(nèi)耳血管擴(kuò)張劑降低血液粘稠度和溶解小血栓的藥物能量合劑和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥抗病毒、抗細(xì)菌類固醇激素類藥物。28（2）物理治療如高壓氧、體外反搏、微波治療等。（3）助聽(tīng)器藥物治療無(wú)效者可配助聽(tīng)器。（4）耳蝸植入器又稱電子耳蝸或人工耳蝸，是精密的電子儀器，包括植入人體及言語(yǔ)處理器兩部分。是當(dāng)前幫助極重度聾人獲得聽(tīng)力，獲得或保持言語(yǔ)功能的良好工具。（5）聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)訓(xùn)練聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練是借助聽(tīng)器利用聾人的殘余聽(tīng)力，或植入人工耳蝸后獲得聽(tīng)力，通過(guò)長(zhǎng)期有計(jì)劃的聲響刺激，逐步培養(yǎng)其聆聽(tīng)的習(xí)慣。言語(yǔ)訓(xùn)練是依據(jù)聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)等互補(bǔ)功能，借助適當(dāng)?shù)膬x器和方法，以科學(xué)的方法訓(xùn)練聾兒發(fā)聲、說(shuō)話、逐步做到能表達(dá)自己的思想感情，理解別人的言語(yǔ)意圖，回歸社會(huì)。

29混合性耳聾30耳鳴病因和發(fā)病機(jī)制耳鳴主要機(jī)制是聽(tīng)神經(jīng)纖維及各級(jí)中樞神經(jīng)元自發(fā)放電節(jié)律失常，高級(jí)聽(tīng)覺(jué)中樞錯(cuò)誤地將聽(tīng)覺(jué)通路的這種異常神經(jīng)活動(dòng)感知為聲音。傳導(dǎo)性聾患者的耳鳴多為低音調(diào)，如機(jī)器轟鳴聲、吹風(fēng)樣聲、流水聲等；感音神經(jīng)性聾患者的耳鳴多為高音調(diào)，如蟬鳴。耳部相鄰組織病變或全身病變均可引起耳鳴。

3155～99歲一般人群的大樣本調(diào)查表明，耳鳴發(fā)生率為30．3％，其中半數(shù)耳鳴持續(xù)時(shí)間6年以上。感音神經(jīng)性聾患者耳鳴發(fā)生率很高，自身免疫內(nèi)耳疾病患者耳鳴發(fā)生率達(dá)83％。對(duì)缺鐵性貧血患者調(diào)查提示，該人群的間歇性或持續(xù)性耳鳴發(fā)生率約為35％焦慮、疲勞或情緒激動(dòng)易誘發(fā)耳鳴，而此類耳鳴患者就診時(shí)聽(tīng)力可能完全正常，局部或全身均查不出實(shí)質(zhì)性病變。32常見(jiàn)病因分類如下：1.耳源性耳鳴

由于聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的病變引起，大多為神經(jīng)性耳鳴。2.非耳源性耳鳴

指起源于聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)以外部位的耳鳴。3.血管源性耳鳴：顱內(nèi)外血管病變皆可引起耳鳴。334.肌源性耳鳴：腭肌陣攣是客觀性耳鳴最常見(jiàn)的原因。5.咽鼓管異常開(kāi)放：咽鼓管周圍脂肪組織消失或其他原因可導(dǎo)致咽鼓管異常開(kāi)放，使患者聽(tīng)到與呼吸節(jié)律同步的耳鳴聲。6.顳頜關(guān)節(jié)病變：顳頜關(guān)節(jié)炎或牙齒咬合不平衡可引起耳鳴。7.其他一些疾病也可引起耳鳴：心血管疾病、代謝性疾病如甲狀腺功能異常、糖尿?。?、神經(jīng)科疾病、藥物毒性反應(yīng)等。34【診斷與鑒別診斷】應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行耳部的各種檢查和全身檢查，找出致病原因，特別要重視中樞性疾病。一般耳鳴患者常有聽(tīng)力下降，耳鳴的頻率常與聽(tīng)力減退的頻率音相接近。

35【耳鳴治療】1.病因治療如能找到病因，采取病因治療，則可取得較好的效果。2.藥物治療改善耳蝸血液循環(huán)、能量合劑、鎮(zhèn)靜、解痙之類。3.其他掩蔽療法、生物反饋療法、電刺激療法、手術(shù)治療等。36病例：女，55歲。主訴：雙耳聽(tīng)力下降三月，伴耳鳴，高調(diào)，持續(xù)，晚上明顯，影響睡眠，咽干。問(wèn)：收集病史？可能的診斷？可以做何檢查？病因？辨證？治療方法的選用？中醫(yī)？西醫(yī)？中西醫(yī)？37感音神經(jīng)性耳聾耳鳴臨床治療問(wèn)題：(預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)，阻斷病程，控制耳鳴）老年性耳聾嬰幼兒耳聾381.久病、暴聾：加強(qiáng)活血化淤，桃仁、紅花、丹參···2.“耳為腎之竅”偏虛的病人加強(qiáng)補(bǔ)腎。有人對(duì)中醫(yī)辨證為腎虛的66例病人進(jìn)行純音測(cè)試，結(jié)果50%有應(yīng)用聽(tīng)力損失，63.6%有8000H2聽(tīng)力損失，其損失的聽(tīng)力類型88.5%屬感音神經(jīng)性耳聾，11.5%混合性耳聾，無(wú)一例單純的傳導(dǎo)性耳聾，說(shuō)明腎虛容易導(dǎo)致耳蝸或耳后性聽(tīng)力損失。羅瑞蓮等測(cè)定18例慢性腎功能衰竭病人的聽(tīng)力，結(jié)果15例有障礙（占83.3%）且均為感音性耳聾，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腎與中醫(yī)的“腎”不能等同，但前者包含在后者的功能里面，這已是較公認(rèn)的事實(shí)。臨床上在辨證基礎(chǔ)上：39具有補(bǔ)腎作用的中藥能對(duì)抗耳毒性藥物對(duì)動(dòng)物內(nèi)耳的損害。從這些不同角度設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)，得出同樣的一個(gè)結(jié)論：耳蝸的感音功能離不開(kāi)“腎氣”，腎氣虛易致感音性的聽(tīng)力損失。40中醫(yī)治療.風(fēng)熱邪毒侵襲－疏風(fēng)清熱，解毒散邪－疏風(fēng)清熱湯加減，2.痰火壅結(jié)耳竅－清火化痰，開(kāi)閉通竅－加味二陳湯，或清氣化痰丸加減。3.肝火上擾清竅－清肝泄熱，開(kāi)郁通竅－龍膽瀉肝湯加減，4.氣血瘀阻耳竅－活血化瘀，行氣通竅－通竅活血湯加減。虛證：1.腎精虧虛－補(bǔ)益腎精，滋陰潛陽(yáng)－耳聾左慈丸加減。2.脾胃虛弱，健脾益氣升陽(yáng)－益氣聰明湯加減。3.氣血虛損－養(yǎng)血益氣，活血通竅－八珍湯加減41感音性聾的防聾治聾科研與臨床進(jìn)展開(kāi)展基因咨詢，基因診斷，預(yù)防遺傳性聾：遺傳學(xué)家們發(fā)現(xiàn)人類基因組中有200個(gè)基因與耳聾有關(guān)，與非綜合征性遺傳性聾的相關(guān)的基因約100個(gè)。基因診斷：可以篩選基因突變的個(gè)體攜帶者。轉(zhuǎn)基因治療和干細(xì)胞移植治療開(kāi)展氨基糖甙類抗生素敏感家族的基因篩查內(nèi)耳微纖維外科開(kāi)始起步助聽(tīng)器的開(kāi)發(fā)和