ICS35.240.80團體T/CIATCM042—2019基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）電子病歷共享文檔規(guī)范SpecificationofelectronicmedicalrecordssharinginTraditionalChineseMedicinesectioninprimarymedicalandhealthcareinstitution2019-03-20發(fā)布2019-05-01實施中國中醫(yī)藥信息學會發(fā)布T/CIATCM042—2019目次前言...........................................................................III1范圍...............................................................................12規(guī)范性引用文件.....................................................................13術語和定義.........................................................................14文檔內(nèi)容構成.......................................................................25文檔頭規(guī)范.........................................................................35.1文檔活動類規(guī)范.................................................................35.2參與者類規(guī)范...................................................................45.3關聯(lián)活動類規(guī)范.................................................................66文檔體規(guī)范.........................................................................66.1文檔體章節(jié)構成.................................................................66.2過敏史章節(jié).....................................................................76.2.1過敏史章節(jié)條目構成.........................................................76.2.2過敏史章節(jié)元素組成.........................................................76.3主訴章節(jié).......................................................................86.3.1主訴章節(jié)條目構成...........................................................86.3.2主訴章節(jié)元素組成...........................................................96.4現(xiàn)病史章節(jié).....................................................................96.4.1現(xiàn)病史章節(jié)條目構成.........................................................96.4.2現(xiàn)病史章節(jié)元素組成.........................................................96.5既往史章節(jié)....................................................................106.5.1既往史章節(jié)條目構成........................................................106.5.2既往史章節(jié)元素組成........................................................106.6個人史章節(jié)元素組成............................................................116.6.1個人史章節(jié)條目構成........................................................116.6.2個人史章節(jié)元素組成........................................................116.7月經(jīng)史章節(jié)元素組成............................................................126.7.1月經(jīng)史章節(jié)條目構成........................................................126.7.2月經(jīng)史章節(jié)元素組成........................................................136.8家族史章節(jié)元素組成............................................................136.8.1家族史章節(jié)條目構成........................................................136.8.2家族史章節(jié)元素組成........................................................146.9體格檢查章節(jié)..................................................................146.9.1體格檢查章節(jié)條目構成......................................................146.9.2體格檢查章節(jié)元素組成......................................................15IT/CIATCM042—20196.10診斷記錄章節(jié)..................................................................156.10.1診斷記錄章節(jié)條目構成......................................................156.10.2診斷記錄章節(jié)元素組成......................................................166.11中醫(yī)“四診”章節(jié)..............................................................206.11.1中醫(yī)“四診”章節(jié)條目構成..................................................206.11.2中醫(yī)“四診”章節(jié)元素組成..................................................206.12西藥處方章節(jié)..................................................................286.12.1西藥處方章節(jié)條目構成......................................................286.12.2西藥處方章節(jié)元素組成......................................................286.13西藥費用章節(jié)..................................................................316.13.1西藥費用章節(jié)條目構成......................................................316.13.2西藥費用章節(jié)元素構成......................................................316.14中藥用藥章節(jié)..................................................................326.14.1中藥用藥章節(jié)條目構成......................................................326.14.2中藥用藥章節(jié)元素組成......................................................336.15中藥費用章節(jié)..................................................................396.15.1中藥費用章節(jié)條目構成......................................................396.15.2中藥費用章節(jié)元素組成......................................................396.16用藥管理章節(jié)..................................................................406.16.1用藥管理章節(jié)條目構成......................................................406.16.2用藥管理章節(jié)元素組成......................................................406.17檢查報告章節(jié)..................................................................436.17.1檢查報告章節(jié)條目構成......................................................446.17.2檢查報告章節(jié)元素組成......................................................446.18檢驗報告章節(jié)..................................................................466.18.1檢驗報告章節(jié)條目構成......................................................466.18.2檢驗報告章節(jié)元素組成......................................................466.19治療計劃章節(jié)..................................................................486.19.1治療計劃章節(jié)條目構成......................................................486.19.2治療計劃章節(jié)元素組成......................................................486.20治療記錄章節(jié)..................................................................496.20.1治療記錄章節(jié)條目構成......................................................496.20.2治療記錄章節(jié)元素組成......................................................50IIT/CIATCM042—2019前言本按照本由本GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。國家中醫(yī)藥管理局提出。中國中醫(yī)藥信息學會歸口。本主要起草單位：安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心、北京安博維科技發(fā)展有限公司、安徽省質(zhì)量和化研究院、安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院。本主要起草人：劉春、于大江、王夢思、汪濤、忻凌、陳翔、宋偉、李國正、范文躍、李銳。IIIT/CIATCM042—2019基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）電子病歷共享文檔規(guī)范1范圍本規(guī)定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）電子病歷的文檔模板，遵循基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）信息共享文檔編制規(guī)范中文檔架構的要求以及對文檔頭和文檔體的一系列約束。本適合于指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）電子病歷的規(guī)范采集、傳輸、存儲、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)應用。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T7408數(shù)據(jù)元和交換格式信息交換日期和時間表示法GB/T11714WS218衛(wèi)生機構(組織)分類與代碼WS/T304全國組織機構代碼編制規(guī)則衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南WS363-2011WS364-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼WS445.1-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第1部分：病歷概要WS445.2-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第2部分：門（急）診病歷WS445.3-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第3部分：門（急）診處方WS445.4-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第4部分：檢查檢驗記錄WS445.5-2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集第5部分：一般治療處置記錄WS/T482-2016衛(wèi)生信息共享文檔編制規(guī)范WS/T500.1-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第1部分：病歷概要WS/T500.2-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第2部分：門(急)診病歷WS/T500.3-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第3部分：急診留觀病歷WS/T500.4-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第4部分：西藥處方WS/T500.5-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第5部分：中藥處方WS/T500.6-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第6部分：檢查報告WS/T500.7-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第7部分：檢驗報告WS/T500.8-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第8部分：治療記錄3術語和定義WS370-2012、WS445.1-2014、WS445.2-2014、WS445.4-2014、WS445.5-2014、WS445.10-2014、WS445.11-2014、WS445.13-2014和WS445.14-2014中界定的術語和定義適用于本文件。1T/CIATCM042—20193.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療區(qū)TraditionalChineseMedicinesectioninprimarymedicalandhealthcareinstitution指相對獨立的基層中醫(yī)藥服務機構，包括中醫(yī)館、中醫(yī)門診室，以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務機構中相對獨立的中醫(yī)藥綜合服務區(qū)，又稱中醫(yī)館。3.2中醫(yī)四診fourdiagnosticofTraditionalChineseMedicine指望診、聞診、問診和切診四種診法，主要記錄望、聞、問、切診過程中神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等內(nèi)容。3.3電子病歷electronicmedicalrecord醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。[WS/T445.1-2014，定義3.1.1]4文檔內(nèi)容構成業(yè)務文檔內(nèi)容構成詳細見表1。表1中醫(yī)館共享文檔內(nèi)容構成表文檔構成文檔頭信息模塊基數(shù)1..11..11..10..11..10..*文檔活動類信息患者信息創(chuàng)作者信息數(shù)據(jù)錄入者信息文檔管理者信息關聯(lián)活動信息2T/CIATCM042—2019表1中醫(yī)館共享文檔內(nèi)容構成表（續(xù)）文檔構成信息模塊基數(shù)1..11..11..11..11..10..11..11..11..11..11..11..11..11..10..1過敏史章節(jié)主訴章節(jié)現(xiàn)病史章節(jié)既往史章節(jié)個人史章節(jié)月經(jīng)史章節(jié)家族史章節(jié)體格檢查章節(jié)診斷記錄章節(jié)中醫(yī)“四診”章節(jié)西藥處方章節(jié)西藥費用章節(jié)中藥用藥章節(jié)中藥費用章節(jié)用藥管理章節(jié)檢查報告章節(jié)檢驗報告章節(jié)治療計劃章節(jié)治療記錄章節(jié)文檔體1..11..10..10..15文檔頭規(guī)范5.1文檔活動類規(guī)范文檔活動類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應關系描述見表2。表2文檔活動類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應關系對應的數(shù)據(jù)元標識符元素名稱基數(shù)說明與描述realmCode1..1地域代碼,"CN"代表中國文檔注冊模型，缺省值:typeIdtemplateIdid1..11..11..1@root="2.16.840.1.113883.1.3"，@extension="POCD_MT000040"文檔模板編號OID,其中@root="2.16.156.10011.2.1.1.22"文檔流水號標識，其中@root="2.16.156.10011.1.1",而具體的值由機器生成，并置于id/@extension中。3T/CIATCM042—2019表2文檔活動類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應關系（續(xù)）對應的數(shù)據(jù)元標識符元素名稱基數(shù)說明與描述用來說明記錄文檔的類型，其中，@code="C0002"，@codeSystem="2.16.156.10011.2.4"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息共享文檔編碼體系"文檔標題,此處為：門(急)診病歷code1..1title1..11..1effectiveTime文檔機器生成時間文檔密級代碼，其中缺省值:confidentialityCodelanguageCodesetId1..11..10..10..1@codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"文檔語言類型編碼，其中缺省值：@code="zh-CN"文檔集合編號，元素<setId>用以追蹤修訂版次自變值：由系統(tǒng)自動產(chǎn)生的內(nèi)容值versionNumber參與者類規(guī)范文檔版本號5.2參與者類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應關系描述見表3。表3參與者類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應關系元素名稱基數(shù)說明與描述數(shù)據(jù)元標識符文檔記錄對象或健康保健對象,其中缺省值@typeCode="RCT"，@recordTarget1..*1..11..1contextControlCode="OP"|--patientRole|--|--id患者角色，其中缺省值@classCode="PAT"門（急）診號標識,其中缺省值@root="2.16.156.10011.1.11"，而具體的編號置于id/@extension中DE01.00.010.00DE01.00.008.00電子申請單編號,其中缺省值@root="2.16.156.10011.1.24"，而具體的編號置于id/@extension中|--|--id1..10..11..*患者個人基本信息，其中缺省值@classCode="PSN"，|--|--patient|--|--|--id@determinerCode="INSTANCE"患者身份證號，其中@root="2.16.156.10011.1.3",而具體的編號置于id/@extension中DE02.01.030.004T/CIATCM042—2019表3參與者類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應關系（續(xù)）元素名稱基數(shù)說明與描述數(shù)據(jù)元標識符|--|--|--name1..*患者姓名DE02.01.039.00患者性別，應用GB/T2261.1代碼，其中|--|--|--administrativeGenderCodeDE02.01.040.00@codeSystem="2.16.156.10011.2.3.3.4"患者出生日期|--|--|--birthTime|--|--|--age0..10..1DE02.01.005.01DE02.01.026.00患者年齡醫(yī)療機構，其中缺省值@classCode="ORG"，@determinerCode="INSTANCE"科室標識，其中|--|--providerOrganization0..1DE08.10.026.00DE08.10.026.00|--|--|--id0..1@root="2.16.156.10011.1.26"科室名稱|--|--|--name0..10..10..1|--|--|--asOrganizationPartOf|--|--|--|--wholeOrganization醫(yī)療機構名稱醫(yī)療機構組織機構標識，其中缺省值@root="2.16.156.10011.1.5"，而具體的編號置于id/@extension中醫(yī)療機構名稱|--|--|--|--|--id0..1DE08.10.052.00DE08.10.013.00|--|--|--|--|--nameauthor0..11..*1..11..1文檔創(chuàng)作者，缺省值:@typeCode="AUT"，@contextControlCode="OP"就診日期時間|--timeDE06.00.062.00指定創(chuàng)作者，缺省值:|--assignedAuthor@classCode="ASSIGNED"作者的唯一標識符，其中@root="2.16.156.10011.1.7",而具體的編號置于id/@extension中|--|--id1..*|--|--assignedPerson|--|--|--name1..10..1就診醫(yī)生姓名DE02.01.039.00文檔管理機構信息,其中缺省值@typeCode="CST"custodian1..11..1|--assignedCustodian缺省值:@classCode="ASSIGNED"表達負責臨床文檔內(nèi)容保管維護的組織機構，其中@classCode="ORG"，@determinerCode="INSTANCE"|--|--representedCustodianOrganization1..15T/CIATCM042—2019表3參與者類元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應關系（續(xù)）元素名稱基數(shù)說明與描述文檔保管的醫(yī)療機構標識，其中@root="2.16.156.10011.1.5"，而具體的編號置于id/@extension中保管機構名稱數(shù)據(jù)元標識符|--|--|--id1..*|--|--|--name0..11..*1..11..11..1legalAuthenticator|--time醫(yī)師簽名|--signatureCode|--associatedEntity醫(yī)務人員標識，其中|--|--id1..11..1@root="2.16.156.10011.1.4"，@extension="醫(yī)務人員編號"其中@displayName="責任醫(yī)生"其中缺省值@classCode="PSN",@determinerCode="INSTANCE"責任醫(yī)師姓名|--|--code|--|--associatedPerson|--|--|--nameDE02.01.039.005.3關聯(lián)活動類規(guī)范關聯(lián)活動類規(guī)范元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應關系描述見表4。表4關聯(lián)活動類規(guī)范元素組成及其與數(shù)據(jù)元的對應關系對應的數(shù)據(jù)元標識符元素名稱基數(shù)說明與描述父文檔信息，表達本文檔與父文檔間衍生的關系，以及引用的父文檔相關信息，relatedDocument0..*便于追蹤查找更新文檔的原始文檔及相關信息|--parentDocument|--|--id1..11..*0..10..1父文檔父文檔標識符文檔集序列號文檔版本號|--|--setId|--|--versionNumber6文檔體規(guī)范6.1文檔體章節(jié)構成文檔體章節(jié)構成描述見表5。6T/CIATCM042—2019表5文檔體章節(jié)構成章節(jié)名稱基數(shù)約束描述過敏史章節(jié)1..11..11..11..11..10..11..11..11..11..11..11..11..11..10..11..11..10..10..1RRRRRRRRRRRRRRORROO記錄患者過敏史信息記錄患者主訴信息記錄患者現(xiàn)病史信息記錄患者既往疾病史記錄個人史信息主訴章節(jié)現(xiàn)病史章節(jié)既往史章節(jié)個人史章節(jié)月經(jīng)史章節(jié)記錄月經(jīng)史信息家族史章節(jié)記錄家族史信息體格檢查章節(jié)診斷記錄章節(jié)中醫(yī)“四診”章節(jié)西藥處方章節(jié)西藥費用章節(jié)中藥用藥章節(jié)中藥費用章節(jié)用藥管理章節(jié)檢查報告章節(jié)檢驗報告章節(jié)治療計劃章節(jié)治療記錄章節(jié)記錄患者體檢信息記錄患者診斷結果信息記錄中醫(yī)“四診”信息患者西藥用藥相關的數(shù)據(jù)元記錄西藥醫(yī)療服務中產(chǎn)生、繳付的醫(yī)療費用患者中藥用藥相關的數(shù)據(jù)元記錄中藥醫(yī)療服務中產(chǎn)生、繳付的醫(yī)療費用用于記錄用藥執(zhí)行過程的詳細信息記錄檢查報告信息記錄檢驗報告信息用于記錄治療方案、隨訪計劃等用于記錄治療記錄等6.2過敏史章節(jié)6.2.1過敏史章節(jié)條目構成過敏史章節(jié)條目構成見表6。表6過敏史章節(jié)中條目構成條目名稱基數(shù)約束描述描述的是和過敏相關的活動,它的關注的是過敏相關過敏史條目0..*O記錄6.2.2過敏史章節(jié)元素組成過敏史章節(jié)元素組成描述見表7。7T/CIATCM042—2019表7過敏史章節(jié)中元素組成對應的數(shù)據(jù)元標識符元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述component1..1過敏史章節(jié)根元素|--section1..11..1codecodeSystem過敏史章節(jié)代碼，其中@code="48765-2"，@codeSystem="2.16.840.1.11displayName|--|--code3883.6.1"，@displayName="Allergies,adversereactions,alerts"，@codeSystemName="LOINC"codeSystemName|--|--text0..11..1人讀部分|--|--entry過敏史條目|--|--|--observationcodedisplayName過敏史標志，其中@codeSystem="2.16.156.1001|--|--|--|--codecodeSystem1..1R1.2.2.1"，DE02.01.023.00@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"codeSystemName過敏史標志值，其中缺省值|--|--|--|--value@xsi:type="BL"|--|--|--|--entryRelationship1..11..1其中@typeCode="SUBJ"|--|--|--|--|--observationcodedisplayName過敏史代碼，其中@codeSystem="2.16.156.1001|--|--|--|--|--|--code|--|--|--|--|--|--valuecodeSystem1..1R1.2.2.1"，DE02.10.022.00@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"codeSystemName過敏史詳細描述，其中缺省值@xsi:type="ST"6.3主訴章節(jié)6.3.1主訴章節(jié)條目構成主訴章節(jié)條目構成見表8。8T/CIATCM042—2019表8主訴章節(jié)條目構成條目名稱基數(shù)約束描述主訴條目1..1R記錄患者本次疾病相關的主要癥狀及其持續(xù)時間6.3.2主訴章節(jié)元素組成主訴章節(jié)元素組成描述見表9。表9主訴章節(jié)元素組成對應的數(shù)據(jù)元標識符元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述component主訴章節(jié)根元素|--section主訴章節(jié)代碼，其中code@code="10154-3"，codeSystem@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"@displayName="CHIEFCOMPLAINT"，|--|--code1..1RdisplayName，codeSystemName@codeSystemName="LOINC"|--|--text人讀部分|--|--entry1..1R主訴條目classCodemoodCodecode其中@classCode="OBS",@moodCode="EVN"其中，@displayName="主訴|--|--|--ObservationdisplayName",@codeSystem="2.16.156.10011.2.2.1",@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"codeSystemcodeSystemName|--|--|--|--code1..11..1RRDE04.01.119.00|--|--|--|--value其中，@xsi:type="ST"6.4現(xiàn)病史章節(jié)6.4.1現(xiàn)病史章節(jié)條目構成現(xiàn)病史章節(jié)條目構成見表10。表10既往史章節(jié)中條目構成條目名稱基數(shù)約束描述現(xiàn)病史條目1..1R描述的是患者當前所患病情況的詳細描述6.4.2現(xiàn)病史章節(jié)元素組成9T/CIATCM042—2019現(xiàn)病史章節(jié)元素組成描述見表11。表11現(xiàn)病史章節(jié)元素組成約基數(shù)束對應的數(shù)據(jù)元標識符元素名稱屬性說明與描述component現(xiàn)病史章節(jié)根元素|--sectioncodedisplayNamecodeSystem現(xiàn)病史章節(jié)代碼，其中@code="10164-2"，@displayName="HISTORYOF|--|--code|--|--textPRESENTILLNESS"，@codeSystem="2.16.840.1.1codeSystemName13883.6.1"，@codeSystemName="LOINC"人讀部分|--|--entry1..*1..1現(xiàn)病史條目classCode其中，@classCode="OBS"，|--|--|--observationRmoodCode@moodCode="EVN"現(xiàn)病史代碼，其中@codeSystem="2.16.156.100DE02.10.071.00|--|--|--|--code1..11..1RR11.2.2.1"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"|--|--|--|--value其中，@xsi:type="ST"6.5既往史章節(jié)6.5.1既往史章節(jié)條目構成既往史章節(jié)條目構成見表12。表12既往史章節(jié)條目構成條目名稱基數(shù)約束描述描述的是既往史相關的活動,它關注的是患者的病史既往史條目1..1R記錄6.5.2既往史章節(jié)元素組成既往史章節(jié)元素組成描述見表13。10T/CIATCM042—2019表13既往史章節(jié)元素組成對應的數(shù)據(jù)元標識符元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述component既往史章節(jié)根元素|--sectioncodedisplayName既往史章節(jié)代碼，其中@code="11348-0"，@displayName="HISTORYOF|--|--codecodeSystemPASTILLNESS"，@codeSystem="2.16.840.1.1codeSystemName13883.6.1"，@codeSystemName="LOINC"|--|--text人讀部分|--|--entry1..*1..1既往史條目classCodemoodCode其中，@classCode="OBS"，|--|--|--observation|--|--|--|--codeR@moodCode="EVN"既往史代碼，其中@codeSystem="2.16.156.100DE02.10.099.001..11..1RR11.2.2.1"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"|--|--|--|--value其中缺省值@xsi:type="ST"6.6個人史章節(jié)元素組成6.6.1個人史章節(jié)條目構成個人史章節(jié)條目構成見表14。表14個人史章節(jié)中條目構成條目名稱基數(shù)約束描述1..1R患者個人生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史的描述個人史條目6.6.2個人史章節(jié)元素組成個人史章節(jié)元素組成描述見表15。11T/CIATCM042—2019表15個人史章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應的數(shù)據(jù)元標識符component1..11..1RR個人史章節(jié)根元素|--sectioncode個人史章節(jié)代碼，其displayNamecodeSystem中@code="29762-2"，codeSystemName@displayName="Socialhistory"，|--|--code1..1R@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"，@codeSystemName="LOINC"|--|--text1..11..1RR人讀部分|--|--entry個人史條目其中|--|--|--observation1..1R@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"其中，CodecodeSystem@codeSystem="2.16.156.10011.2.2.1"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"，@displayName="個人史"codeSystemNamedisplayName|--|--|--|--code1..1RDE02.10.097.00患者個人生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史的描述，缺省值|--|--|--|--valuexsi:type1..1R@xsi:type="ST"6.7月經(jīng)史章節(jié)元素組成月經(jīng)史章節(jié)條目構成6.7.1月經(jīng)史章節(jié)條目構成見表16。12T/CIATCM042—2019表16月經(jīng)史章節(jié)中條目構成條目名稱基數(shù)約束描述月經(jīng)史條目0..1O對患者月經(jīng)史的詳細描述6.7.2月經(jīng)史章節(jié)元素組成月經(jīng)史章節(jié)元素組成描述見表17。表17月經(jīng)史章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應的數(shù)據(jù)元標識符component0..10..1OO月經(jīng)史章節(jié)根元素|--section|--|--code|--|--textcode月經(jīng)史章節(jié)代碼，其中@code="49033-4"，@displayName="MenstrualHistory"，@codeSystem="2.16.84displayNamecodeSystemcodeSystemName0..1O0.1.113883.6.1"，@codeSystemName="LOINC"0..10..1OO人讀部分|--|--entry月經(jīng)史條目其中|--|--|--observation0..10..10..1OOO@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"其中，@CodecodeSystemcodeSystem="2.16.156.10011.2.2.1"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"，@displayName="月經(jīng)史"codeSystemNamedisplayName|--|--|--|--codeDE02.10.102.00對患者月經(jīng)史的詳細描述，缺省值|--|--|--|--valuexsi:type@xsi:type="ST"6.8家族史章節(jié)元素組成6.8.1家族史章節(jié)條目構成家族史章節(jié)條目構成見表18。13T/CIATCM042—2019表18家族史章節(jié)中條目構成條目名稱基數(shù)約束描述家族史條目1..1R患者3代以內(nèi)有血緣關系的家族成員中所患遺傳疾病史的描述6.8.2家族史章節(jié)元素組成家族史章節(jié)元素組成描述見表19。表19家族史章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應的數(shù)據(jù)元標識符component1..11..1RR家族史章節(jié)根元素|--sectioncodedisplayNamecodeSystemcodeSystemName家族史章節(jié)代碼，其中@1..1code="10157-6"，@displayName="HISTORYOFFAMILYMEMBER|--|--codeRDISEASES"，@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"，@codeSystemName="LOINC"|--|--text1..11..1RR人讀部分|--|--entry家族史條目其中|--|--|--observation1..1R@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"其中，CodecodeSystemcodeSystemName@@codeSystem="2.16.156.10011.2.2.1"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"，@displayName="家族史"患者3代以內(nèi)有血緣關系的家族成員中所患遺傳疾病史的描述，缺省值@xsi:type="ST"|--|--|--|--code1..1RDE02.10.103.00displayName|--|--|--|--valuexsi:type1..1R6.9體格檢查章節(jié)6.9.1體格檢查章節(jié)條目構成14T/CIATCM042—2019體格檢查章節(jié)條目構成見表20。表20體格檢查章節(jié)中條目構成條目名稱基數(shù)約束描述一般頭部檢查結果條目由門急診接診醫(yī)師對患者進行的體格檢查項目及主要檢查結果的描述1..1R6.9.2體格檢查章節(jié)元素組成體格檢查章節(jié)元素組成見表21。表21體格檢查章節(jié)元素組成元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述對應的數(shù)據(jù)元標識符component體格檢查章節(jié)根元素|--sectioncode體格檢查章節(jié)代碼，其中@code="29545-1"，@displayName="PHYSICALEXAMINATION"，@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"，@codeSystemName="LOINC"codeSystemdisplayName|--|--codecodeSystemName|--|--text人讀部分|--|--entry1..11..1R一般頭部檢查結果條目其中classCodemoodCode|--|--|--observation@classCode="OBS"，@moodCode="EVN"一般頭部檢查結果，其中@codeSystemcodeSystemNamecodeSystem="2.16.156.10011.2.2.1"，@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"結果描述,其中|--|--|--|--code|--|--|--|--value1..11..1RRDE04.10.258.00@xsi:type="ST"6.10診斷記錄章節(jié)6.10.1診斷記錄章節(jié)條目構成診斷記錄章節(jié)條目構成見表22。15T/CIATCM042—2019表22診斷記錄章節(jié)中條目構成條目名稱初診標志條目基數(shù)約束描述1..1R記錄患者是否因該疾病首次就診的分類代碼中醫(yī)“四診”觀察結果條目1..1R記錄中醫(yī)“四診”觀察結果西醫(yī)診斷代碼條目西醫(yī)診斷名稱條目中醫(yī)病名代碼條目中醫(yī)病名名稱條目中醫(yī)證侯代碼條目中醫(yī)證侯名稱條目1..11..10..10..10..10..1RROOOO記錄西醫(yī)診斷代碼記錄西醫(yī)診斷名稱記錄中醫(yī)病名代碼記錄中醫(yī)病名名稱記錄中醫(yī)證侯代碼記錄中醫(yī)證侯名稱6.10.2診斷記錄章節(jié)元素組成診斷記錄章節(jié)元素組成描述見表23。表23診斷記錄章節(jié)元素組成對應的數(shù)據(jù)元標識符元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述component診斷記錄章節(jié)根元素|--sectioncode其中，displayNamecodeSystemcodeSystemName@code="29548-5",@displayName="Diagnosis",@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1",@codeSystemName="LOINC"|--|--code1..1R|--|--text人讀部分|--|--entry1..11..1RR初診標志代碼條目classCodemoodCode其中|--|--|--observation@classCode="OBS",@moodCode="EVN"16T/CIATCM042—2019表23診斷記錄章節(jié)元素組成（續(xù)）對應的數(shù)據(jù)元標識符元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述中code其，displayName@codeSystem="2.16.156.10011.2.2.1",@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"DE06.00.196.00|--|--|--|--code1..1RcodeSystemcodeSystemName其中，@xsi:type="CD",@codeSystem="2.16.156.10011.2.3.2.39",@codeSystemName="初診標志代碼表"|--|--|--|--value|--|--entry1..11..1RR中醫(yī)“四診”觀察結果條目classCodemoodCode其中|--|--|--observation@classCode="OBS",@moodCode="EVN"code其中，@displayName="中醫(yī)“四displayName診”觀察結果DE05.01.028.00|--|--|--|--code1..1R",@codeSystem="2.16.156.10011.2.2.1",@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"codeSystemcodeSystemName中醫(yī)“四診”觀察結果，其中@xsi:type="ST"|--|--|--|--value|--|--entry1..11..1RR西醫(yī)診斷代碼條目classCodemoodCode其中|--|--|--observation1..1R@classCode="OBS",@moodCode="EVN"code其中，@displayName="西醫(yī)診displayName斷代碼DE05.10.024.00|--|--|--|--code1..1R",@codeSystem="2.16.156.10011.2.2.1",@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"codeSystemcodeSystemName17T/CIATCM042—2019表23診斷記錄章節(jié)元素組成（續(xù)）對應的數(shù)據(jù)元標識符元素名稱屬性基數(shù)約束說明與描述其中，@codeSystem="2.16.156.10011.2.3.3.11.1",@codeSystemNa|--|--|--|--value|--|--entry1..11..1RRme="診斷代碼表（ICD-10）",@xsi:type="CD"西醫(yī)診斷名稱條目classCodemoodCode其中|--|--|--observation@classCode="OBS",@moodCode="EVN"code其中，@displayName="西醫(yī)診displayName斷名稱DE05.10.025.00|--|--|--|--code1..1R",@codeSystem="2.16.156.10011.2.2.1",@codeSystemName="衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄"codeSystemcodeSystemName診斷名稱，其中|--|--|--|--value|--|--entry1..11..1RR@xsi:type="ST"中醫(yī)病名代碼條目其classCodemoodCode中|--|--|--observation1..1R@c