診斷學基礎第一單元癥狀學ー、發熱1、正常體溫（1）ロ測f36.3-37.2C。 （2）腋測f36-37℃。2、發熱的病因（1）感染性發熱fl缶床最多見。病原體常見疾病病毒病毒性上呼吸道感染病毒性肝炎、流行性乙型腦炎、脊髓灰質炎、麻疹、流行性感冒等細菌傷寒、結核病、布氏桿病菌、細菌性心內膜炎、肺炎鏈球菌肺炎、猩紅熱等支原體肺炎支原體肺炎立克次體斑疹傷寒、恙蟲病螺旋體鉤端螺旋體病、回歸熱真菌放線菌病,念珠菌病、隱球菌病寄生蟲瘧疾、急性血吸蟲病、阿米巴肝?。?）非感染性發熱ー無菌性壞死物質吸收、抗原一抗體反應、內分泌與代謝障礙（甲亢）、皮膚散熱減少（魚鱗病）、體溫調節中樞功能失常、自主神經功能紊亂。3、熱型的臨床意義（1）發熱的臨床分度:低熱37.3-38℃中等度熱38,1-39*C高熱39.1-41℃超髙熱41C-以上（2）發熱的臨床經過體溫上升期（寒戰）驟升"型緩升型髙熱持續期皮膚潮紅、灼熱體溫下降期（大汗淋漓）驟降漸降4、熱型與臨床意義體溫曲線常見疾病1、稽留熱>39℃,波動:rc肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒髙熱期。2、弛張熱>39℃,波動:2℃:高熱低熱交替（敗/濕/結/膿）拜師結盟3、間歇熱高熱期（h）與無熱期（d）交替瘧疾、急性腎盂腎炎（釣魚）4、回歸熱驟升驟降,高熱無熱各持續幾天回歸熱、霍奇金病5、波狀熱漸高漸降布氏桿菌病6、不規則熱無規律結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎長期使用解熱藥或激素類藥后,常出現的熱型為不規則熱。5、發熱的問診要點病史有無傳染病接觸史、外傷史、藥物或毒物接觸史、手術史等臨床特點起病緩急,發熱程度，持續時間等伴隨癥狀寒戰、頭痛、嘔吐或昏迷;關節痛;淋巴結及肝脾腫大;尿頻、尿急、尿痛;咳嗽、咳痰、胸痛等二、頭痛1、病因顱內病變感染、外傷、血管、腫瘤、腦出血、蛛網膜下腔出血

顱外病變頸椎病、三叉神經痛、口腔及鼻部炎癥全身性疾病感染發熱、髙血壓病、中毒、中暑神經癥神經衰弱、抑郁、焦慮2、問診要點病史有無頭顱外傷史、感染、發熱、中毒、高血壓、使用藥物史及精神疾病史等頭痛特點頭痛病因及誘因眼疲勞、緊張性頭痛、女性偏頭痛、高血壓頭痛偏頭痛在月經期間容易發作:三叉神經痛顏面部發作性電機樣疼痛血管性頭痛搏動樣疼痛伴隨癥狀伴劇烈嘔吐顱內壓增高劇烈頭痛;噴射狀嘔吐;視乳頭水腫慢性頭痛突然加劇伴意識障礙腦疝雙側瞳孔不等大伴腦膜刺激征腦膜炎、蛛網膜下腔出血三、胸痛1、病因f胸痹疾病、心血管疾病、呼吸系統疾病、其他（縱膈疾病、食管疾病、腹痛疾病）2、問診要點ー誘因、加重與緩解方式、胸痛部位、性質、程度、持續時間及其有無放射痛、伴隨癥狀。3、特點肋間神經痛陣發性的灼痛或刀割樣疼痛帶狀皰疹食管炎燒灼感奧美拉P坐f抑制胃酸心絞痛壓榨性伴窒息感心梗更劇烈而持久伴頻死感服用硝酸甘油不緩解擴展:心絞痛部位胸骨后或心前區誘因勞累、精神緊張緩解硝酸甘油性質壓榨樣時間短暫心電圖S-T段壓低＞0.ImV心肌梗死部位心前區緩解不易緩解性質恐懼、瀕死感時間持續時間長誘因飽餐;用カ大便等心電圖S-T段弓背向上抬髙（損傷）；T波倒置（缺血）;病理性Q波（壞死）心肌酶標志物肌鈣蛋白肌酸激酶血象中性粒細胞升高干性胸膜炎胸骨左緣3、4肋間；與呼吸有關,屏住呼吸時疼痛消失心包炎與呼吸無關,屏住呼吸時仍疼痛四、腹痛1、病因（1）急性一胃腸道穿孔、腹腔器官急性炎癥、胸腔疾病所致的腹部牽涉疼痛等。（2）慢性一消化性潰瘍、腹腔內臟器的慢性炎癥、腫瘤壓迫與浸潤等。2、特征（1）消化性潰瘍ー慢性周期性、節律性上腹部燒灼痛;鎖餐ー龕影。（2）膽道蛔蟲ー劍突下鉆頂樣痛。（3）急性彌漫性腹膜炎f廣泛性全腹痛、伴腹肌緊張。記憶要點

誘因緩解部位膽囊炎或膽石癥油膩食物右上腹急性胰腺炎暴飲暴食、酗酒中上腹部十二指腸潰瘍空腹時進食或服堿性藥后胃潰瘍進食后半小時下次進餐前緩解反流性食管炎直立時胸骨后腸梗阻嘔吐或排氣后對應臟器部位疼痛部位常見疾病中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹部肝膿腫、膽石癥、膽囊炎右下腹部急性闌尾炎左下腹部或下腹部降結腸、乙狀結腸病變臍部或臍周小腸疾病全腹痛空腔臟器穿孔后引起彌漫性腹膜炎擴展:1、穿孔f胃病史;進餐后突發痛;壓痛、反跳痛、板狀腹;干濁音界消失;胃腸道蠕動減慢,腸鳴音減弱或消失;X線顯示膈下游離氣體。2、急性胰腺炎ー誘因為暴飲暴食、酗酒；上腹部疼痛,像腰背部放射性疼痛；嘔吐、惡心；淀粉酶升高（血一尿f脂肪）；CTo3、腸梗阻ー痛、吐、脹、閉停；腹部X線階梯狀液平面。腸套疊ー嬰幼兒多見；痛；腹部有包塊；血便。4、幽門梗阻一吐（量大、酸臭味道）;振水音。五、咳嗽與咯痰1、病因f呼吸道疾?。ㄗ疃嘁姡?，胸膜疾病,心臟疾病,中樞性因素。2、咳嗽特點;驟然咳嗽咳嗽性氣體、異物慢性咳嗽慢支、支擴等發作性咳嗽百日咳、腫瘤等 腫瘤f刺激性咳嗽轉為金屬音咳嗽夜間咳嗽慢性心衰、肺結核等清晨或體位改變時咳嗽等慢支、支擴、肺膿腫等3、咳嗽的音色金屬音縱膈腫瘤、主動脈瘤、肺癌等雞鳴樣百日咳、會厭、喉部病變或氣管受壓犬吠樣急性喉炎或氣道異物嘶啞聲帶或喉部病變；聲帶炎、喉炎、喉癌、喉返神經麻痹4、痰的性質與痰量;惡臭痰ー厭氧菌感染；黃綠色痰ー銅綠假單胞菌感染；粉紅色泡沫痰一急性肺水腫；鐵銹色痰ー肺炎球菌;磚紅色痰一克雷伯桿菌;中等至大量一支擴、肺膿腫。擴展:1、支氣管擴張ー慢性咳嗽、咳膿痰、咯血；固定，局部濕啰音；高分辨CT（HRCT）；X線顯示支氣管囊性擴張（可見葡萄串樣改變）。2,慢性阻塞性肺疾?。–0PD）一老年人；吸煙N年；咳嗽、咳痰、喘息；桶狀胸;心濁音界變小;過清音；語顫減弱；濕啰音；X線顯示肺紋理增粗,雙肺的透亮度增加,心影狹長。3、肺結核f咳嗽、盜汗、午后低熱（37-38℃）；消瘦、咯血；X線顯示空洞、纖維、白色陰影。六、咳血與嘔血1,

嘔血咳血病因消化性潰瘍,肝硬化、急性胃粘膜病變肺結核、支擴、肺癌、二狹量評估隱血試驗（+）＞7.5ml/d;黑糞ー50-70ml以上;嘔血f胃內積血250-300ml;大量1000nd少量く100ml/d；中等量100-500ml/d；大咳血＞500ml/d2、嘔血的伴隨癥狀:（1）慢性反復發作周期性疼痛ー消化性潰瘍;（2）年齡大、消瘦者一應警惕胃癌可能:（2）伴肝、脾腫大一多為肝癌,肝硬化;（4）伴皮膚黏膜出血ー血液病、重癥肝炎;（5）窒息一突然咯血減少或中職,表情緊張,驚恐、大汗淋漓、兩手亂動,出現紫組、呼吸音減弱、全身抽搐。擴展:時間與進食關系特點嘔吐物性質伴隨癥狀幽門梗阻夜間進食＞6h吐后輕松隔日宿食妊娠反應晨起餐后立即嘔吐停經精神性無惡心，嘔吐不費カ全身狀態較好顱內高壓噴射狀嘔吐無惡心，吐后不輕松伴劇烈頭痛食物中毒進食數小時集體發病七、呼吸困難1、分類ー肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難一代謝性酸中毒（深大呼吸）、神經精神性呼吸困難、血源性呼吸困難。類型時相部位病因臨床特點吸氣性大異物;喉頭水腫三凹征呼氣性小、細哮喘；COPD干、濕啰音混合性大、小、細中證肺部疾病吸氣性和呼氣性的特點都有2、呼吸節律改變特點病因潮式呼吸呼吸由淺慢ー深快、再由深快ー淺慢、繼而出現呼吸暫停，周而復始藥物、腦損傷間停呼吸伴長周期呼吸暫停的不規則呼吸顱內壓增髙、藥物所致，腦損傷（延髓水平）,臨終前發生嘆氣樣呼吸在正常呼吸節律中出現一次深大呼吸神經衰弱、精神緊張或抑郁3、肺源性呼吸木1難的臨床表現（1）吸氣性呼吸困難f三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯凹陷）。（2）呼氣性呼吸困難。（3）混合性呼吸困難。3、心源性呼吸困難的臨床表現（1）勞累性呼吸困難。（2）端坐呼吸一平臥時加重,端坐位時減輕。（3）夜間陣發性呼吸困難ー咳粉紅色泡沫樣痰,兩肺底濕啰音?？偨Y：慢性左心衰一高血壓;活動、勞動喘憋:端坐呼吸:交替脈;奔馬律:雙肺底濕啰音;X線顯示靴型心。記性左心衰（急性肺水腫）ー急性心肌梗死；粉紅色泡沫樣痰；奔馬律。ハ、水腫1、分類全身性水腫局部性水腫心源性肝源性腎源性營養不良內分泌性開始水腫部位足部,下垂部位明顯足部,腹水更突出眼瞼或足部足部脛前或眼眶周圍可凹性是是是是是或否伴隨癥狀、體征心大、肝大、頸靜脈怒張黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張高血壓、蛋白尿、血尿體重下降、皮脂減少怕冷、反應遲鈍或心悸、多汗、腹瀉2、鑒別

鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面開始而延及全身從足部開始向上延及全身發展快慢發展常迅速發展較緩慢水腫性質軟而流動性大比較堅實,移動性較小伴宿癥狀伴有其他腎臟病病證,如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等伴有心動能不全病證,如心臟增大,心雜音,肝腫大,靜脈壓升高等3、水腫病因臨床特點肝源性水腫肝硬化（最常見）主要表現為腹水、頭、面及上肢常無水腫營養不良性水腫低蛋白血癥或維生素B1缺乏水腫發生前常有消渴粘液性水腫甲減非凹陷性水腫九、皮膚黏膜出血1、基本病因（1）血管壁異常一止血功能障礙;（2）血小板數量或功能異常一止血功能障礙;（3）凝血功能障礙。2、特點一全身性或局限性皮膚黏膜自發性出血或損傷后難以出血。3、臨床表現一亞之不褪色:（1）く2cm-瘀點;（2）3-5cm-紫瘢；（3）>5cmf瘀斑。4、病因分類出血特點代表疾病血管壁異常瘀血、瘀斑過敏性紫癒f四肢對稱性紫瘢伴有關節痛及腹痛、血尿血小板異常同時有多種出血、瘀點、瘀斑、紫癒、鼻出血、牙齦滲血、咯血、嘔血、便血、血尿、月經過多血小板減少性紫瘢ー紫瘢伴有廣泛性出血,如鼻出血、牙齦出血、血尿、黑便凝血功能障礙內臟、肌肉出血或軟組織血腫、常有關節出血和家庭史或肝臟病史血友病f自幼有輕傷后出血不止,關節腫痛或畸形。十、惡心嘔吐1、味道:（1）嘔吐物帶有大蒜味一有機磷中毒；（2）嘔吐物為隔夜宿食ー幽門梗阻；（3）嘔吐物多,且有糞臭者f低位腸梗阻；（4）育齡婦女停經,且清晨嘔吐一妊娠反應;（5）嘔吐無惡心先兆,呈噴射狀,伴劇烈頭痛ー顱內壓增高;（6）嘔吐物呈咖啡色甚至鮮紅色f上消化道出血;（7）嘔吐含大量胃酸一胃泌素瘤，十二指腸潰瘍；（8）嘔吐物含大量膽汁ー梗阻平面在十二指腸乳頭以下。2、病因分類分類特點反射性消化系統疾病,全身性疾?。毙孕墓?、心衰、腎輸尿管結石）中樞性神經系統疾病,全身性疾?。蚨景Y、甲危、早孕、DKAー藥物、代謝物刺激）前庭障礙性伴眩暈、聽力障礙,如迷路炎、暈動癥、梅尼埃綜合征。-ー、黃疸1、病因溶血性黃疸、阻塞性黃疸、干細胞性黃疸。2、血清總膽紅素濃度升髙致皮膚、黏膜、鞏膜黃染稱黃疸。血清中膽紅素的正常范圍:1.7T7.1umol/L。（1）顯性黃疸:鞏膜、皮膚、黏膜黃染>34、2umoI/L；（2）隱性黃疸:17、1?34、2umoI/Lo3、膽紅素イ代謝過程代謝途徑備注來源80%-85%源自蛋白質，衰老RBC-脾臟（單核-巨噬細胞系統破壞和分解）ー降解為血紅蛋白f還原為膽紅素（UCB）UCB不溶于水運輸UCB+血清白蛋白ー運輸到肝攝取到達肝臟的ucb+葡萄糖醛酸ー結合膽紅素（CB）CB溶于水CB排泄膽管f腸道分解f形成尿膽原f大部分經糞便排出（糞膽原），少部分經肝循環、由尿液排出（尿膽素）

4、臨床特點糞便顏色皮膚瘙癢臨床特點溶血性黃疸淺檸檬色無①急性溶血f寒戰、高熱、頭痛、四肢抽搐、血紅蛋白尿;②慢性溶血f伴貧血和脾大肝細胞性黃疸淺黃色至深黃色輕度①病毒性肝炎f乏カ、納差、厭油、肝痛、肝腫大壓痛；②肝硬化f消瘦、蜘蛛痣、肝變小、無壓痛膽汁淤積性黃疸暗黃色乃至黃綠色,伴心動過緩,尿色深;陶土便重①急性膽囊炎、膽結石f起病急、發熱、右上腹絞痛、膽囊壓痛；②胰頭癌f黃疸呈進行性加重；晚期出現腹痛、消瘦、乏力等。5、黃疸實驗室檢查鑒別表血清紅素定量（umol/L）尿液糞便總膽紅素非結合膽紅素結合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色3、4T7、11、7T0、20-6、8(+)(-)黃褐色溶血性黃疸tt輕度t或正常(++)(-)加深阻塞性黃疸輕度t或正常tt（一）強（+）變淺或陶土色肝細胞性黃疸ft（+）或（一）(+)變淺或正常十二、抽搐病因顱腦疾病感染、外傷、腦血管病、顱內腫瘤等全身疾患各種感染、缺氧、代謝障礙、心血管疾病、中毒等其他妊娠高血壓、綜合征、癒癥性抽搐等十三、意識障礙1、病因重癥急性感染顱腦感染、敗血癥、中毒性菌痢、重癥肺炎顱腦非感染性疾病腦血管疾病、顱內占位性病變、顱腦外傷、癲癇內分泌與代謝障礙甲狀腺危害、尿毒癥、肝性腦病、糖尿病水電解質平衡紊亂低鈉血癥等心血管疾病Adams-Stokes綜合征中毒藥物、酒精、嗎啡、毒蛇物理及缺氧性損傷中暑、觸電2,臨床表現意識障礙程度可否喚醒神經反射輕度刺激痛覺刺激嗜睡最輕ー持續睡眠,易喚醒,能準確回答意識模糊保持簡單精神活動,但定向カ障礙昏睡強刺激可喚醒，回答不準確昏迷淺最嚴重一持續意識喪失，不能喚醒,無自主運動有痛苦表情、肢體退縮反應深、淺反射存在深刺激無任何反應深、淺反射消失3、昏迷三階段輕度無自主運動、聲光刺激無反應，疼痛刺激出現防御反應；基本反射存在；眼球有運動中毒各種刺激均無反應，劇烈刺激出現防御反應；基本反射遲鈍或減弱；眼球無運動重度各種刺激均無反應，全身肌肉松弛；基本反射消食；眼球無運動第二單元問診（病史采集的主要手段）問診的內容~一般項目、主訴、現病史、（主體）、既往史、系統回顧、個人史、婚姻史、月經生育史、家族史。

一般項目年齡要具體、避免使用醫學術語、避免提出誘導性問題主訴最主要的痛苦會最明顯的癥狀和（或）體征,即主要是原因及持續時間現病史（病史主體）起病情況與患病時間;主要癥狀的特點;原因和誘因;病情發展和演變;伴隨癥狀;診療經過；病程中的一般情況（精神、體力、食欲、睡眠、大小便）既往史既往健康情況、預防接種、傳染病史、外傷史、手術史、過敏史個人史社會經歷、職業和工作條件、習慣與嗜好、冶游史第三單元體格檢查ー、檢査方法f視、觸、叩、聽、嗅1、視診f自然光。2、觸診方法名稱深度目的檢查方法適用淺部觸診1cm體表淺在病變關節,軟組織,淺部的動脈、靜脈、神經,陰囊和精索深部觸診2-5cm腹腔內臟器和病變深部滑行腹腔深部包塊和胃腸病變雙手觸診肝、脾、腎、子宮和腹腔腫物深壓觸診深在病變部位或確定腹腔壓痛點沖擊觸診大量腹水而肝、脾難以觸及時3、叩診（1）部位一左手中指末端指間關節,第二節指骨遠端。（2）次數一同一部位連續2-3次。各種叩診音的特點及臨床意義叩診音正常出現部位病理情況實音實質器官（心、肝）大量胸腔積液、肺實變濁音心、肝被肺覆蓋部分大葉性肺炎清音正常肺過清音正常不出現肺氣腫鼓音胃泡區、腹部大量氣胸、肺空洞、氣腑4、嗅診痰液惡臭味支氣管擴張或肺膿腫尿液濃烈氨味膀胱炎呼氣蒜味有機磷農藥中毒呼氣爛蘋果味糖尿病酮癥酸中毒呼氣干臭味肝性腦病二、一般檢査1、體溫測量測量時間min正常值。C適用人群腋下溫度1036?37正常值肛門溫度536、5-37.7小兒及神志不清的患者口腔溫度536、3?37.2嬰幼兒及意識障礙者則不宜使用2、脈率正常值:成人60-100次/分。3、正常人體型（1）無カ型f腹上角小于90°。（2）超カ型一腹上角大于90°。（3）腹上角一腹上角90°左右。4、營養狀態:（1）消瘦f低于標準體重10%或BMI<18.5kg/m2?（2）肥胖一超過標準體重20%或BMI^28kg/m2?

5、發育（1）巨人癥ー腺垂體功能亢進。 （2）侏儒癥一垂體功能減退（智力正常）。（3）呆小癥ー新生兒期甲狀腺功能減退（智力低下）。6、步態步態特點病理情況蹣跚步醉身體左右搖擺佝僂病、大骨節病、進行性肌營養不良或天性，雙能關節脫位酒步步態小腦疾病，酒精及巴比妥中毒共濟失調步態起步一腳抬高,驟然降落,雙目下視，雙腳拉開，閉目不穩脊髓疾病慌張步態小步急行,雙腳擦地，止步難帕金森跨閾步態患足下垂，行走需抬高,下肢方能起步腓總神經麻痹剪刀步態雙下肢肌張カ提高,雙腳交叉似剪刀腦性癱瘓、截癱7,體位自主體位正常人、輕癥被動體位意識喪失、極度衰弱強迫體位強迫坐位心肺功能不全（心衰、呼衰）強迫蹲位先天性發組性心臟病強迫立位心絞痛角弓反張腦膜炎、破傷風輾轉體位膽石癥、膽道蛔蟲、腎絞痛8、面容面容特點疾病甲亢面容眼裂增大、眼球凸出、興奮不安、煩躁易怒甲亢粘液性水腫面容顏面浮腫、瞼厚面寬，目光呆滯，反應遲鈍，毛發稀疏加減二尖瓣面容面容雙夾暗紅,口唇輕度發紺二尖瓣狹窄傷寒面容表情淡漠,反應遲鈍,呈無欲狀態傷寒苦笑面容牙關緊閉,面肌痙攣，呈苦笑狀破傷風滿月面容面圓如滿月，皮膚發紅，常伴痙瘡、胡須庫欣綜合征、糖皮質激素肢端肥大癥面容頭顱增大、面部變長,下頜增大，向前突出，眉弓及兩顆隆起,唇舌肥大，耳鼻增大肢端肥大癥面具面容面部呆板、無表情、似面具樣帕金森病、腦炎9、皮疹名稱特點疾病斑疹局部發紅,不隆起斑疹傷寒、丹毒、風濕性多形性紅斑狼瘡玫瑰疹鮮紅色圓形斑疹，直接2-3mm,壓之褪色，多見于胸腹部傷寒或副傷寒丘疹局部顏色改變,隆起藥疹、麻疹、猩紅熱、濕疹斑丘疹丘疹周圍有皮膚發紅的底盤風疹、猩紅熱、藥疹尊麻疹隆起于皮膚的紅色或蒼白色的局限性水腫過敏反應皰疹高出皮膚的腔性皮損，腔內含有液體單純皰疹、水痘、燙傷10、皮下出血名稱直徑共同特點瘀點<2mm壓之不褪色，見于造血系統疾病、重癥感染等。紫癒3-5mm瘀斑>5mm血腫片狀出血伴皮膚隆起

11、發維f血液中還原血紅蛋白增多＞5g/100ml;重度貧血難以岀現紫紺。分類特點意義中心性發組全身性紫組（含軀干），皮膚溫暖先天性發組心臟病，嚴重呼吸系統疾病周圍性發紺肢體末端與下垂部位，皮膚冰冷,若經按摩或加溫紫紺可消失右心衰、嚴重休克，縮窄性心包炎混合型發紺中心性+周圍性心力衰竭13、淋巴結檢查（1）淺表淋巴檢查順序一耳前、耳后、枕部、頜下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、脳窩。（2）鑒別表局部炎癥淋巴結結核惡性腫瘤轉移觸痛有無無粘連無有有質地不硬較硬質硬或有橡皮樣感皮膚破潰無常有無備注胃癌、食管癌f左鎖骨上窩淋巴結腫大；肺癌f右鎖骨上或腋窩淋巴結腫大。三、頭部檢査1、方顱一小兒佝僂病和先天性梅毒;巨顱f腦積水;雙眼球突出f甲狀腺功能亢進癥;單側眼球凹陷一Horner綜合征和框尖骨折。2、瞳孔:正常直徑3-4mm,等大等圓,對光反射靈敏。（1）雙側瞳孔縮小一有機磷農藥中毒,嗎啡、虹膜炎、氯丙嗪。（2）雙側瞳孔散大一外傷、青光眼絕對期、瀕死狀態、頸交感神經刺激和阿托品中毒。（3）兩側不等大:腦疝。（4）Horner綜合征ーー側交感神經麻痹產生,同側瞳孔縮小,眼瞼下垂。3、甲亢眼征Stellwag征瞬目減少Graefe征雙眼向下看，上眼瞼不能相應下眼瞼Mobius征集合運動減弱Joffroy征眼球向上看,無額紋4、鼻竇ー額竇、篩竇、上頜竇、蝶竇（栄竇不能在體表進行檢ー）。5、ロ麻疹粘膜斑（Koplik斑）麻疹早期特征第二磨牙頰黏膜處出現針頭大小白色斑點Hutchinson齒先天性梅毒的重要體征中切牙切緣呈月牙型凹陷且牙間隙分離過寬牙齦的游離端出現藍灰色點線鉛中毒特征草莓舌猩紅熱或長期發熱鏡面舌缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎牛肉舌糙皮病（煙酸缺乏）6、扁桃體腫大分三度:（1）不超過咽腭弓者為1度;（2）超過咽腭弓者為II度;（3）達到或超過咽后壁中線者為HI度。四、頸部檢査1、甲狀腺腫大的臨床意義（1）甲亢一觸之震顫，聽之雜音。（2）單純性甲狀腺腫ー呈對稱性，質軟。（3）甲狀腺癌一有結節感、不規則、質硬。2、甲狀腺腫大分為三級;（1）不能看出腫大但能觸及者為I度；（2）能看見腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內者為H度;（3）超過胸鎖乳突肌者為HI度。3、氣管檢查的臨床意義（1）大量胸腔積液、氣胸、縱隔腫瘤以及單側甲狀腺腫大可將氣管推向健側。（2）肺不張、胸膜粘連可將氣管拉向患側。六、胸壁及胸廓檢査1、呼吸節律（1）潮式呼吸一Cheyne-Stokes呼吸,見于腦炎、腦膜炎、顱內壓增高、腦干損傷。（2）間停呼吸（Biot呼吸）ー間停呼吸的發生機制與潮式呼吸ー樣,但病情較潮式呼吸更為嚴重,常為臨終前的危急征象。2、觸覺語顫（1）減弱或消失見于:①肺泡內含氣量增多:阻塞性肺不張、哮喘發作時。②支氣管阻塞:阻塞性肺不張、氣管內分泌物增多。③傳導距離增大：胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚、胸壁皮下氣腫。（2）語顫增強見于：①肺實變;②較淺而大的肺空洞：見于肺結核、肺膿腫、肺腫瘤所致的空洞;③壓迫性肺不張。3、呼吸音（1）正常呼吸音：①支氣管呼吸音f分布于喉部、胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近。②肺泡呼吸音一分布于除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音以外的區域。③支氣管肺泡呼吸音一分布于胸骨角附近、肩胛間區第3、4胸椎水平及右肺尖。（2）異常呼吸音一肺實變;肺內大空腔（肺結核空洞、肺膿腫）;壓迫性肺不張。4、于啰音一氣流通過狹窄支氣管、有黏稠分泌物的管腔時產生。特點干性啰音濕性啰音（水泡音）音調及時間調高、時限長調低、時限短最響亮時期呼氣末吸氣末性質、數量、部位易變不易變常見疾病哮喘肺氣腫5、肺與胸膜常見病的體征視診觸診叩診聽診胸廓氣管位置語顫呼吸音肺實變對稱居中患側增強濁音或實音病理性支氣管呼吸音阻塞性肺氣腫桶狀居中減弱過清音，肺下界下降,移動度減少減弱,呼氣延長氣胸患側飽滿推向健側患側減弱或消失鼓音減弱或消失胸腔積液患側飽滿推向健側患側減弱或消失濁音或實音減弱或消失6、氣胸ー胸腔頂部和外側高度透亮,其中無肺紋理。胸腔積液：（1）少量積液:>250ml肋膈角變鈍、變平;（2）中量積液:上緣呈外高內低的弧形狀;（3）大量積液時，與縱隔連成一片?？偨Y:①肺實變（大葉性肺炎/肺炎球菌肺炎）~青壯年:誘因為淋雨或醉酒;突發高熱（稽留熱）、咳痰;語顫增強;濁音/實音;管狀呼吸音;白細胞和中性粒細胞增高;X線顯示大片陰影。②C0PD一老年人;吸煙;咳嗽、咳痰、喘息N年；桶狀胸；過清音；語顫減弱；濕啰音;白細胞增多；X線顯示雙肺透亮度增高、心影狹長;心濁音界縮小。③肺心病f肺動脈髙壓、雙下肢水腫、頸靜脈怒張。④氣胸ー突發的喘憋；語顫減弱；鼓音;X線顯示局部的透亮度增高。⑤胸腔積液f進行性加重喘憋；語顫減弱；濁音/實音；X線顯示外高內低的陰影。7、心臟

（1）正常心尖搏動f位于第五肋間,左鎖骨中線內〇、5?1、Ocm,搏動范圍為2、0?2、5cm。（2）心尖搏動①向左下移動（んペ」曾大）f左心室肥大。②向左移動（イ戰增大）ー右心室肥大。③增強一甲亢、重癥貧血、發熱。④減弱或消失~心包積液、左側氣胸或胸腔積液、肺氣腫。⑤負性心尖搏動f黏連性心包炎。⑥劍突下搏動一右室肥大、腹主動脈瘤。⑦抬舉樣搏動ー左室肥厚。8、震顫ー是器質性心血管疾病的體征。有震顫一定有雜音，有雜音不一定有震顫;有震顫一定有器質性病變。心前區震顫的臨床意義時期部位疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續性胸骨左緣第2肋間及其附近動脈導管未閉9、心臟叩診:（1）左室大:呈靴形。（2）二尖瓣狹窄:呈梨形。（3）左、右心室增大:普大心。（4）心包積液:呈燒瓶形。10、心臟聽診（1）第一、第二心音的區別區別點第一心音第二心音聲音特點音強、調低、時限較長音弱、調髙、時限較短最強部位心尖部心底部與心尖搏動及動脈搏動的關系與心尖搏動和動脈搏動同時出現心尖搏動之后出現與心動周期的關系S1和S2之間的間隔（收縮期）較短S2到下一心動周期S1的間隔（舒張期）較長（2）聽診最常見的心律失常一期前收縮（早搏）、房顫房顫的聽診特點:①心律絕對不規則;②S1強弱不等且無規律;③脈搏短細ー率快于脈率。（3）雜音二尖瓣狹窄隆隆樣，舒張中晚期,遞增型,局限于心尖部主動脈瓣關閉不全嘆息樣,舒張期早期,遞減型,胸骨左緣第三肋間動脈導管未閉機器樣雜音,連續性雜音（4）循環系統常見病的體征病變視診觸診叩診聽診二狹二尖瓣面容，心尖搏動向左移,心尖部觸及舒張期震顫心腰部膨出,呈梨形心尖部較局限的舒張中晚期隆隆樣雜音，可伴開瓣音,P2亢進二閉心尖搏動向左下移位心尖搏動常呈抬舉性心濁音界向左下擴大心尖部S1減弱,心尖部吹風樣全收縮期雜音主狹心尖搏動向左下移位主動脈瓣區收縮期震顫心濁音界向左下擴大主動脈瓣區收縮期雜音主閉心尖搏動向左下移位周圍血管陽性心濁音界向左下擴大,心臟呈靴形主動脈瓣第二聽診區舒張期雜音右心衰竭頸靜脈怒張肝ー頸靜脈回流征陽性，下肢或腰舐部水腫心界擴大心尖部舒張期奔馬律大量心包積液心尖搏動明顯減弱或消失,頸靜脈怒張肝大，壓痛，肝ー頸靜脈回流征陽性;可有奇脈心界向兩側擴大,“燒瓶狀”心音遙遠

12、血壓血壓分級13、脈搏名稱特點提示疾病交替脈脈搏強弱交替嚴重左心衰奇脈吸停脈心臟壓塞（大量心包積液）短細脈脈率小于心率房顫水沖脈脈象似潮起潮落脈壓增大（主動脈瓣關閉不全,甲亢）六、腹部檢査1、視診與觸診1蛙腹大量胸腔積液6胃腸型和蠕動波幽門梗阻和腸梗阻2尖腹腹部炎癥或腫瘤浸潤7移動性濁音1000m!以上腹腔積液3板狀腹急性彌漫性腹膜炎（壓痛、反跳痛、肌緊張）8腹膜刺激征腹壁緊張+壓痛+反跳痛（炎癥波及腹膜壁層）,是急性腹膜炎的重要體征4柔韌感結核性腹膜炎、癌性腹膜炎9液波震顫3000-4000ml（腹腔積液）5舟狀腹結核病、惡性腫瘤10振水音幽門梗阻、胃擴張2、腹部常見疾病的體征病變視診觸診叩診聽診肝硬化門靜脈高壓肝病面容、蜘蛛痣及肝學，晩期患者黃疸,腹部膨隆,呈蛙腹狀,腹壁靜脈曲張（分散式）早期肝腫大，質地偏硬;晚期肝臟縮小,脾大,腹水早期肝濁音區輕度擴大:晩期肝濁音區縮小，移動性濁音陽性腸鳴音正常急性腹膜炎急性病容,強迫仰臥位,腹式呼吸消失，腸麻痹時,腹部膨隆出現典型的腹膜刺激征一腹壁緊張、壓痛及反跳痛鼓腸或有氣腹時,肝濁音區縮小或消失，移動性濁音陽性腸鳴音減弱或消失腸梗阻急性病容，腹部呼吸運動減弱，可見腸型及蠕動波腹壁緊張，壓痛,絞窄性腸梗阻有壓痛性包塊及反跳痛腹部鼓音明顯機械性腸梗阻早期腸鳴音亢進呈金屬調；麻痹性腸梗阻時腸鳴音減弱或消失3、肝臟觸診一正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時可觸及肝下緣（肋弓下＜lcm、劍突下＜3cm）、表面光滑、質軟、無壓痛。肝臟縮小急性或亞急性重型肝炎，肝硬化晩期質地質軟正常肝臟質韌肝炎、肝淤血質硬肝硬化、肝癌壓痛肝炎、肝淤血（肝區叩痛f肝炎、肝癌、肝膿腫）無壓痛脂肪肝、肝硬化、正常人肝頸靜脈回流征陽性右心衰

5、膽囊觸診:Murphy征一用カ按壓腹壁,然后囑病人緩慢深吸氣,如在吸氣過程中因疼痛而突然屏氣,稱（Murphy）征陽性,可見于急性膽囊炎。Courvoisier征（庫瓦西耶征陽性）一胰頭癌ー腫大+無壓痛+黃疸。6、腸鳴音一正常4-5次/分種類表現臨床意義活躍>10次/分,音調不高亢急性胃腸炎、胃腸道大出血或服用瀉藥后亢進>10次/分,音調高亢機械性腸梗阻減弱數分鐘オ聽到1次老年性便秘、腹膜炎、低血鉀消失持續2min以上未聽到急性腹膜炎、麻痹性腸梗阻7、病理反射臨床意義病理反射巴賓斯基征（1）錐體束病變,其中巴賓斯基征意義最大;（2）霍夫曼征多見于頸髓病變（上肢）奧本海姆征腦膜刺激征頸強直（1）見于各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血、腦脊液壓カ增高;（2）頸強直也可見于頸椎病、頸部肌肉病變;（3）凱爾尼格征也可見于坐骨神經痛、腰舐神經根炎凱爾尼格征布魯津斯基征七、脊柱與四肢浮鎮試驗陽性50ml以上的關節腔積液杵狀指慢性肺膿腫、支擴、肺癌、F4、亞急性感染性心內膜炎、肝硬化匙狀指缺鐵性貧血、高原疾病脊柱S型、病理（前凸一腰椎多見;后凸一胸椎多見）ハ、神經系統疾病1、肌力分級。級完全癱瘓,無肌力收縮1級僅肌肉收縮,但不能產生動作2級肢體在床上水平移動，但不能抬離床面3級肢體能抬離床面,但不能抵抗阻カ4級能做抵抗阻カ動作,但不完全5級正常肌力2、運動障礙癱瘓特點疾病偏癱ー側肢體癱瘓,常伴有同側腦神經損害顱腦病變或腦卒中（內囊）交叉癱ー側偏癱及對側腦神經損害腦干病變截癱雙側下肢癱瘓脊髓橫貫性損傷3,生理反射神經反射反射中樞淺反射角膜反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射上腹壁反射；胸髓7-8節;中腹壁反射:胸髓9T0節；下腹壁反射:胸髓11-12節深反射肱二頭肌反射頸髓5-6節肱三頭肌反射頸髓6-7節槎骨膜反射頸髓5-6節膝反射腰髓2-4節跟腱反射舐髓1-2節4、病理反射一錐體束受損:Bobinski征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征。腦膜刺激征一腦膜炎、蛛網膜下腔出血、頸強直、Keming征、Brudzinski征。第四單元實驗室診斷ー、血液的一般檢査1、血紅蛋白(1)測定和紅細胞計數血紅蛋白一男:12〇?160g/L;女:11〇?150g/L。紅細胞計數一男:(4、〇?5、5)X1012/L?女:(3、5?5、0)X1012/L.(2)臨床意義貧血分級血紅蛋白(Hb)值輕度>90g/L中度90?60g/L重度60?30g/L極重度<30g/L(3)病理性減少:紅細胞生成減少(造血功能障礙;造血原料缺乏;或利用障礙);紅細胞破壞過多;紅細胞丟失過多。2、白細胞計數及白細胞分類計數(1)白細胞總數(4?10)X109/L,(2)白細胞的臨床意義①增多一急性感染(化膿性感染最常見);嚴重組織損傷;急性大出血及急性溶血。②中性粒細胞減少的常見原因中性粒細胞減少1感染病毒感染、傷寒、瘧疾等2藥物及理化因素損傷氯霉素、抗腫瘤藥物、抗結核藥物；X線及放射性核素；化學物質,如苯、鉛。3脾功能亢進脾大3、重要幾種細胞增多或減少的原因增多嗜酸性粒細胞過敏+寄生蟲+血液病淋巴細胞①感染性疾病;1)病毒感染；2)某些桿菌感染②某些血液病4、中性粒細胞的核象變化(1)核左移;周圍血中桿狀核粒細胞增多并出現晩幼粒、中幼粒、早幼粒等細胞。常見于感染,特別是急性化膿性感染。(2)核右移;5葉者超過3%時稱為核右移。見于巨幼細胞貧血、惡性貧血。5、網織紅細胞計數;(1)參考值f百分數〇、005?〇、015(0,5%?1、5%)(2)臨床意義一反應骨髓的造血功能。增多f①明顯增多:溶血性貧血和急性失血性貧血。②貧血治療的療效判斷指標。減少f再障、化療、放療。6、紅細胞沉降率測定病理性增快;①各種炎癥:細菌性急性炎癥、風濕熱和結核病活動期。②損傷及壞死；心肌梗死等。7、血小板計數(1)參考值一(100-300)x109/Lo(2)臨床意義:>400X109/L稱為血小板增多；<100X109/L稱為血小板。血小板減少~生成障礙;破壞或消耗增多；分布異常。二、血栓與止血檢査1、凝血因子檢測臨床意義活化部分凝血活醜原時間(APTT)血漿凝血酶原時間(PT)測定

篩選試驗內源凝血系統外源凝血系統凝血因子異常（先天性）皿、IX、XI,血友病1【、V、VI1、X減少凝血因子異常（后天性）嚴重肝病、維生素K缺乏監測藥物肝素治療口服抗凝藥考點提示:原發或繼發血栓的預防,INR為2、0?3、05活動性血栓和復發性血栓的預防,INR為2、0?4、〇。2、血漿D一二聚體測定的臨床意義ー鑒別原發性與繼發性纖溶癥的重要指標。D一二聚體增高對診斷肺栓塞、肺梗死有重要意義。3、血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）陽性一DIC的早、中期。總結:①血紅蛋白（Hb）、紅細胞（RBC）減少f再生障礙性貧血;原料缺乏;溶血f黃疸/貧血/脾大;慢性失血;潰瘍。②中性粒細胞（N）增多一化膿性病變/組織損傷、壞死。N減少ー再生障礙性貧血;物理、化學因素；脾功能亢進。③淋巴細胞（L）增多f病毒感染。④嗜酸性粒細胞（E）增多f過敏,寄生蟲病。⑤網織紅細胞（Ret）增多一貧血；療效指標。⑥血沉增多一結核、風濕病。⑦血小板（Pit）減少f再生障礙性貧血；脾大；特發性血小板減少性紫癒（ITP）和系統性紅斑狼瘡（SLE）。⑧APTT―內源性,血友病延長。⑨PT一外源性,血友病正常的。三、肝臟病實驗室檢査1、血清總蛋白（1）血清總蛋白和白蛋白/球蛋白（A/G）比值:A/G=（1.5-2.5）：1〇（2）臨床意義ーA/G比值倒置，表示肝功能嚴重損害，如重度慢性肝炎、肝硬化。2、肝臟病常用的血清酶及同工酶檢查包括:丙氨酸氨基轉移酶（ALT）,天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）;堿性磷酸酶（ALP）；Y一谷氨酰轉移酶（GGT,y-GT）:乳酸脫氫酶（LDH）及其同工醜（LDHULDH2、LDH3,LDH4、LDH5）（1）ALT、AST：①急性病毒性肝炎fALT/AST>1。②慢性肝炎進入活動期-ALT/ASTV1。③肝硬化f轉氨酶活性取決于肝細胞進行性壞死程度，終末期轉氨酶活性正常或降低。④肝內、外膽汁淤積~轉氨酶輕度增高或正常。⑤急性心肌梗死ー6?8小時后AST增高。；i-：轉氨酶的升高程度與肝臟損傷的嚴重程度無關。ALP：ALP增高見于:①肝膽系統疾病ー各種肝內、外膽管阻塞性疾病,如胰頭癌、膽道結石,ALP明顯增高。②骨骼疾病：纖維性骨炎、骨肉瘤、佝僂病、骨軟化癥、骨轉移瘤及骨折愈合期等，ALP均可增高。3、Y一谷氨酰轉移酶（Y-GT、GGT）的臨床意義增高見于:（1）肝癌和肝內阻塞f誘發肝細胞產生GGT增多，同時肝癌細胞也合成GGT,可達參考上線的10倍以上。（2）肝臟疾病一急性肝炎GGT呈中度升高:GGT持續升高,提示病變活動或病情惡化。乙型肝炎病毒標志物檢測ー兩對半檢查檢測項目陽性（+）意義1、HBsAg-表面抗原感染HBV,見于HBV攜帶者或乙肝患者。無傳染性2,抗HBs-表面抗體注射過乙肝疫苗或曾感染過HBV,目前HBV已被清除者一保護性抗體3、HBeAg-e抗原有HBV復制，傳染性強4、抗HBe-e抗體HBV大部分被清除或抑制，傳染性降低。5、抗HBc-核心抗體曾經或正在感染HBV,是診斷急性乙肝和判斷病毒復制的重要指標大三陽與小三陽臨床意義大三陽（135）小三陽（145）1、HbsAg（表面抗原）陽性HBV正在大量復制，有較強的傳染性1、HbsAg（表面抗原）陽性HBV復制減少，傳染性降低3、HbeAg（e抗原）4、抗-Hbe（e抗體）5、抗-HBc（核心抗體）5、抗-HBc（核心抗體）四、腎功能檢查

1、尿量（1）多尿f尿量超過2500ml/24h者稱為多尿。少尿或無尿一尿量少于400ml/24h（或17ml/h）者稱為少尿;尿量少于100ml/24h者,稱為無尿。（2）顯微鏡檢查①鏡下血尿f尿外觀無血色,每高倍鏡視野超過3個以上;②肉眼血尿:尿內含血量較多,外觀呈紅色。血尿常見于腎小球腎炎、急性膀胱炎、腎結核、腎結石、腎盂腎炎、狼瘡性腎炎、紫癒性腎炎、血液病及腫瘤等。2、管型（1）透明管型正常人也可偶有；腎實質病變時,明顯增多。（2）紅細胞管型ー腎小球疾病。（3）白細胞管型ー腎盂腎炎、間質性腎炎。（4）顆粒管型ー慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎或藥物中毒引起的腎小管損傷。（5）脂肪管型ー腎病綜合征、慢性腎小球腎炎急性發作、中毒性腎病。（6）蠟樣管型ー腎小管病變嚴重,預后較差。3、內生肌酢清除率（Ccr）測定臨床意義（1）判斷腎小球損害的敏感指標。（2）評估腎功能損害的程度:①腎衰竭代償期:Ccr51~80ml/min?②腎衰竭失代償期:Ccr50?20ml/min。③腎衰竭期（尿毒癥早期）：Ccrl9~lOml/min.④腎衰竭終末期（尿毒癥晚期）：Ccr＜10ml/min=正常值1期（代償期）2期（