妊娠合并外科疾病熊鈺復旦大學附屬婦產科醫院汽車防盜器急性腹痛腹腔器官急性炎癥空腔臟器阻塞或擴張臟器扭轉或破裂腹膜炎癥腹腔內血管阻塞腹壁疾病胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛全身性疾病所致的腹痛特點妊娠期的生理變化以及子宮增大引起的解剖學改變，增加了外科疾病的診斷與處理的難度妊娠期外科疾病發展的病程及預后個體差異更為明顯此期外科疾病的處理須兼顧母嬰的安危，對妊娠的結局影響較大疾病的處理需多個科室的共同協作急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科合并癥占妊娠期外科急腹癥手術的2/3隨妊娠周數增加，闌尾向上、向外、向后移位妊娠闌尾位置早期麥氏點3月末髂嵴下2F5月末髂嵴水平8月末髂嵴上2F足月膽囊區產后10～12d麥氏點80％發生于妊娠中晚期誤診率高：臨床體征不典型孕產婦死亡率、胎兒死亡率、流產率↑臨床表現與診斷妊娠早期與非孕期基本相同70～80％轉移性右下腹痛妊娠中晚期臨床表現不典型

腹痛、腹膜刺激征不典型或不明顯右側腰痛

WBC>15×109/L處理不主張保守治療確診——抗炎＋手術高度懷疑——剖腹探查麻醉

EPI＋/－SA切口

早中期－麥氏點切口中晚期－壓痛最明顯處剖腹探查－正中或旁正中急性膽囊炎和膽石病70％急性膽囊炎合并膽石病膽汁排出不暢繼發細菌感染相互影響孕激素血液及膽汁內膽固醇↑膽道平滑肌松弛膽囊運動能力↓膽汁淤積膽固醇沉積結石急性膽囊炎漏診誤診壞死、穿孔，膽汁性腹膜炎發熱、疼痛胎兒窘迫誘發宮縮流產早產臨床表現與診斷與非孕期基本相同上腹陣發性絞痛，向右肩放射惡心、嘔吐、發熱Murphy征陽性B超—重要依據治療保守治療為主控制飲食禁食、胃腸減壓高糖、高蛋白、低脂肪流質

抗生素解痙、止痛保守失敗——手術妊娠合并急性胰腺炎發病率1/1000-1/10000,與非孕期相同。多發生在妊娠末期與產后。

病因膽石癥和高脂血癥

薛平，黃宗文等分析妊娠合并急性胰腺炎61例發現：妊娠期急性胰腺炎患者的膽道疾病患病率(47.4%);其次是高脂血癥(39.8%)。

妊娠期急性胰腺炎的特點

妊娠期急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎的比例高于非妊娠期,而且并發癥多,病死率高。其機制可能是:妊娠加重營養代謝障礙:妊娠期體內激素對平滑肌的抑制作用，致使腸道菌群移位和腸源性內毒素的吸收,加重多臟器功能紊亂綜合征,導致病死率增高。妊娠期各個臟器的負荷增加,對損傷的耐受能力降低。診斷（與非孕期相同）－臨床表現癥狀：1.腹痛：為本病的主要表現和首發癥狀，常在飲酒和飽餐后突然發生，疼痛可向左肩或背部放射；2.惡心嘔吐及腹脹：嘔吐后腹痛不減輕；3.發熱：初期常呈中度發熱；4.低血壓和休克：僅見于出血壞死性胰腺炎；5.水電解質及酸堿平衡紊亂：脫水，代酸，低鉀、鎂、鈣；6.黃疸：膽石癥或胰頭水腫壓迫膽總管。診斷（與非孕期相同）－臨床表現體征：1.水腫型上腹部壓痛，無肌緊張和反跳痛；2.出血壞死型肌緊張，全腹有顯著壓痛和反跳痛。少數重癥患者可出現Grey－Turner征：兩側協腹部皮膚呈暗灰藍色；Gullen征：臍周皮膚青紫。診斷－實驗室檢查2.血脂肪酶測定：血脂肪酶常在發病后24~72h開始上升，持續7~10天；對就診較晚的急性胰腺炎患者意義較大；特異性較高。診斷－實驗室檢查3.其它:白細胞計數、紅細胞壓積、血糖、血清膽紅素、堿性磷酸酶、血脂均可升高，血鈣降低。診斷－輔助檢查B超和CT檢查

B超檢查見胰腺彌漫性增大,還可除外膽囊炎、胰腺囊腫及膿腫。CT檢查多用于產后，但必要時仍需要，對鑒別水腫型和出血壞死型有幫助。治療1治療原則

妊娠期急性胰腺炎水腫型占90%，主要是保守治療。治療2

一般治療1.禁食：2.胃腸減壓：3.靜脈輸液，糾正水、電解質平衡紊亂，補充維生素。4.抗炎治療：5.解痙止痛：首選哌替啶，但同時宜加用解痙藥（山莨菪堿、阿托品），禁用嗎啡（因其可引起Oddi括約肌痙攣）。可減少胰液的分泌治療3特殊治療抑制胰腺外分泌：H2受體阻滯劑（如奧美拉唑，西米替丁，雷尼替丁）抗膽堿能藥（如山莨菪堿、阿托品）生長抑素（如施他寧）2.胰酶抑制劑：如抑肽素、加貝酯。

治療4手術指征：術前難以排除其它原因所致的急腹癥患者。積極內科治療后病情仍在加重,且B超、CT顯示胰腺外浸潤范圍仍在擴大者。合并胃、腸穿孔者,出現腹膜刺激癥狀者應考慮手術治療。

產科處理

預防早產：孕婦并發急性胰腺炎約75%發生在晚期妊娠,其早產發生率高達60%。產科處理終止妊娠指征：

1.孕婦已臨產者可自然分娩,胎心胎動消失者可引產分娩。2.胎兒窘迫者估計胎兒娩出后有生存能力,應及時剖宮產分娩,因為剖宮產可搶救胎兒;3.孕婦急診入院行剖宮產時,若術中發現腹膜增厚,腹腔內有乳糜樣膿液或血性淺綠色液體,大網膜及腸壁表面充血有點狀膿苔表現,要考慮到胰腺炎,請外科協助治療。晚期妊娠并發高血脂性重癥急性胰腺炎（HLSAP）是一種特殊類型的重癥急性胰腺炎(SAP),診斷難，容易漏診誤診。

原因：1.由于炎癥刺激,孕婦出現不典型的宮縮掩蓋了胰腺炎的上腹疼痛。2.血甘油三酯顯著高使血清混濁,影響淀粉酶和其他實驗項目的檢測。

治療

文獻報道：晚期妊娠并發HLSAP臨床救治難度遠遠大于非妊娠期。臨床處理應按暴發性急性胰腺炎(FAP)處理方案實施,終止妊娠才有利于SAP的救治,才能阻止SAP出現多器官功能障礙。治療因此：產科和普外科醫師應密切配合,在積極綜合基礎療法的支持下,先行急診剖宮產,再行外科探查。對高甘油三酯血癥伴肺、腎急性功能不全者,果斷行血濾治療效果肯定,也能為手術后恢復創造條件。我們的經驗上腹痛伴惡心嘔吐，血標本呈嚴重脂肪樣；或腹水呈乳糜樣－－提示可能是高血脂性急性胰腺炎。盡早完善相關檢查。盡早開始基礎治療。盡早請外科會診，協助診治。急性腸梗阻以腸粘連、腸扭轉多見對母子威脅很大妊娠與腸梗阻的關系增大的子宮粘連的腸管擠壓孕激素腸管平滑肌腸麻痹腸系膜過長或過短妊娠早期中期晚期產褥期發生率％6274421牽拉扭曲或閉塞盆腔內腸管張力↓妊娠期腸管位置改變臨床表現和診斷常無典型癥狀和體征陣發性腹部絞痛惡心、嘔吐、腹脹、停止排氣/排便腹部見腸型、腸蠕動波，腸鳴音亢進結合超聲和X線檢查治