PPH術后無乳鏈球感染致肛周膿腫1例分析〔〕:

關鍵詞：PPH；無乳鏈球菌；感染；肛周膿腫

本文引用格式：李曉娜,路永超,孫菲菲.PPH術后無乳鏈球感染致肛周膿腫1例分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,19(80):275.

0引言

痔是肛腸科疾病中的一種常見病、多發(fā)病，占所有肛門直腸疾病的87.25%【1】，其中又以混合痔比例最大，混合痔在臨床上廣泛采用吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH)治療【2】，隨著無菌觀念增強，手術器械及操作方式的不斷優(yōu)化，術后發(fā)生感染的概率逐漸降低，感染致膿腫形成的情況已不多見，但由于傷口處于特定的相對污染的環(huán)境中，此類并發(fā)癥仍有發(fā)生，并且引起肛周膿腫的病原菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主【3】，感染無乳鏈球菌〔Streptococcusagalactiae〕較為少見，本文報道1例痔術后感染無乳鏈球菌致膿腫形成的案例。

1臨床資料

患者，男，34歲，因"便血反復發(fā)作3年，肛內(nèi)腫物脫出1年。";于2022年11月12日以環(huán)狀混合痔收入院。入院癥見：肛內(nèi)腫物脫出，需手托還納，伴便時墜疼，便時滴鮮血，量較多，無發(fā)熱、腹瀉等，大便不成形，2次/日。專科檢查：騎伏位：視診：環(huán)狀外痔隆起；肛診：可及2.4.9點內(nèi)痔。否認高血壓、糖尿病、冠心病等根底病。肛周分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果：普通培養(yǎng)無致病菌生長。肝功病毒及血糖結(jié)果均無明顯異常。排除手術禁忌后于11月13日在手術室腰麻下行痔上粘膜環(huán)切+外痔剝離內(nèi)痔結(jié)扎術〔PPH術〕。手術順利，術后給予硫酸依替米星、甲硝唑靜滴預防感染，并每日碘伏棉球消毒，紫草油紗填塞肛內(nèi)換藥治療。4天后患者創(chuàng)緣未見水腫，創(chuàng)面肉芽組織較新穎，疼痛較輕，無膿性分泌物，辦理出院。出院后患者大便仍不成形，質(zhì)地較稀，每日一次換藥治療，并中藥外洗創(chuàng)面。

術后第16天，左后位距肛緣1cm處可見一大小約2*3cm紅腫包塊，伴腫痛，頂端破潰，流黃白兼黑色膿性分泌物，體溫最高達38.7℃，肛診吻合口處無壓痛。診斷為肛周膿腫。考慮到感染開展可能侵及吻合口，影響吻合口愈合，再次入院并予以局麻下行肛周膿腫切開引流術，術中自包塊頂端破潰處注入亞甲藍溶液，未見明顯內(nèi)口，沿包塊長軸行放射狀切口，探查可見僅包塊頂端明顯藍染，呈倒掛的兜狀，大小約2*2cm，創(chuàng)面近肛緣處及肛內(nèi)未見藍染。充分刮除膿腔腐爛組織，修剪創(chuàng)緣，雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，以玉紅膏棉球及黃油紗填塞。術中膿液送細菌培養(yǎng)，結(jié)果：白細胞+++(>25個/低倍)，無乳鏈球菌〔B群〕。術后予以青霉素抗感染并每日油紗換藥治療。7天后患者生命體征平穩(wěn)，創(chuàng)面肉芽組織顏色紅潤、質(zhì)地堅實，好轉(zhuǎn)出院，隨訪半年未再復發(fā)。

2討論

由于肛門直腸的手術部位的特殊性，術后傷口感染成為并發(fā)癥之一。雖然混合痔術后傷口感染的發(fā)生率較低，但是一旦發(fā)生可導致傷口愈合緩慢，肛周膿腫形成甚至導致破傷風、敗血癥等嚴重后果，不但加重患者的心理負擔，增加患者疼痛程度，更重要的是影響手術創(chuàng)面甚至吻合口的愈合，延長治療時間，甚至危及生命。因此如何預防痔術后感染，是肛腸學科的一項重要課題。痔術后感染形成的根本原因主要是年老體弱或原患有糖尿病、結(jié)核、肝炎等導致機體免疫力低下等，另外術前腸道準備不充分，術中壞死組織去除不徹底或殘留死腔、切口較小等影響傷口引流，術后未應用抗生素抗感染等都是引起痔術后傷口感染的影響因素。并且術后不進展傷口的換藥及術后患者以解稀便為主，也易導致傷口感染【4】。

無乳鏈球菌亦稱B群鏈球菌(GroupBstreptococci，GBS)，為革蘭氏陽性細菌，是新生兒和女性生殖道感染的重要病原菌，常定植于安康成年人的下消化道和泌尿生殖道【5】，近年來有文獻報道，在免疫力低下的成人特別是老年人中無乳鏈球菌的感染率呈上升趨勢【6】，當人體身體機能免疫低下或缺陷時，例如糖尿病、HIV感染等人群容易受無乳鏈球菌的感染，感染類型主要有皮膚及軟組織感染，尿路感染，敗血癥等【7】，細菌學檢查是明確GBS的根本手段。對于GBS的治療，美國疾病控制中心(CDC)在2022年發(fā)布的?圍產(chǎn)期GBS預防指南?中指出，B族鏈球菌對青霉素和大局部beta;-內(nèi)酰胺類抗生素敏感。青霉素是治療B族鏈球菌感染的首選藥物。

人體腸道內(nèi)存在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等菌群，正常情況下在體內(nèi)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，不具有致病性，只有當組織損傷或機體免疫功能低下等破壞了肛門直腸正常的黏膜屏障時才會打破這種平衡從而導致疾病的發(fā)生[8]。本例報道中患者為青年男性，且無糖尿病、肝炎、低蛋白血癥等根底病，但患者行PPH術后臥床時間較長，活動量較少，加之對排便引起的疼痛的恐懼，飲食較少，營養(yǎng)狀況相對較差，機體免疫功能相對降低，容易遭受無乳鏈球菌等菌群的感染。再者患者平素大便不成形，質(zhì)地較稀，異物容易存留嵌頓，術中探查包塊呈倒掛的兜狀，僅頂端藍染，創(chuàng)面近肛緣處及肛內(nèi)未見藍染，說明感染可能自肛緣向上引發(fā)，考慮可能系糞渣或其他異物存留嵌頓，細菌劇集，數(shù)量增多，加之患者已行PPH手術，局部粘膜組織受到損傷，菌群失衡從而導致膿腫的發(fā)生。

綜上所述，混合痔術后感染的預防措施，除應用抗生素，還應注意油紗填塞肛內(nèi)換藥治療保證創(chuàng)面引流通暢。此外，PPH手術雖然在一定程度上減輕了患者的疼痛程度，但是對于肛門部位的手術，疼痛是不可防止的，許多患者行混合痔手術后因懼怕排便導致的疼痛，自行減少飲食量，不但會引起營養(yǎng)狀況下降，還會導致胃腸功能紊亂，引起腹瀉等，增加傷口感染幾率，所以痔術后應通過注意飲食或調(diào)整用藥保證大便質(zhì)軟成形防止傷口的感染。

參考文獻

【1】黃乃健.中國肛腸病學[M].濟南:山東科學技術出版社,1996:620.

【2】吳雙,孟祥志,何方剛.混合痔術后膀胱憩室導尿后猝死1例分析[J].中國法醫(yī)學雜志,2022,33(03):309-310.

【3】陸堅,徐照秀,吳帥軍,等.近3年肛周膿腫及肛瘺感染病原菌分布及耐藥性分析[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2022,36(21):3189-3191.

【4】楊文治,張志云,王曉嵐,等.混合痔術后感染的防治體會[J].中醫(yī)外治雜志,2022,25(05):35-36.

【5】VioletteDC,PierreED,IsabelleRC,etal.Streptococ-cusagalactiaeclonesinfectinghumanswereselectedandfixedthroughtheextensiveuseoftetracycline[J].Natmun,2022(8):4544.

【6】FreyMN,IoppiAE,BonamigoRR,etal.Streptococcusagalactieinvolvedintheetiologyofsexuallytransmitteddiseases[J].AnBrasDermatol,2022,86(6):1205-1207.

【7】劉家玲