1病例報告男性，64歲，突發心悸2小時入急診科輕度短促呼吸，無胸痛血壓110/70mmHg，心律規整155次/分準備靜脈注射腺苷時，自動轉復竇性心律兩周后，再發心悸，很快出現短促呼吸并暈倒在地，猝死1病例報告男性，64歲，突發心悸2小時入急診科122學習目標1了解寬QRS波心動過速的分類2掌握寬QRS波心動過速鑒別診斷思路3掌握寬QRS波心動過速的鑒別診斷新流程22學習目標1了解寬QRS波心動過速的分類2掌握寬QRS波心23概述

寬QRS波心動過速指頻率大于100bpm，QRS波時限大于120ms的心動過速自發：連續3個以上誘發：連續6個以上3概述寬QRS波心動過速34寬QRS波心動過速的分類按起源部位：

1.室速（His束以下）80%2.室上速（His束以上）1520%伴差異性傳導、功能性束支阻滯、旁路前傳藥物、電介質、器質性心臟病等所致的非特異性束支阻滯（竇律時存在束支阻滯）4寬QRS波心動過速的分類按起源部位：45寬QRS波心動過速的分類按規則性規則的寬QRS波心動過速室性心動過速室上性心動過速

不規則的寬QRS波心動過速房顫伴顯性預激多形性室速

5寬QRS波心動過速的分類按規則性56病史：重要的診斷線索既往無心動過速史，心肌梗塞后發生的寬QRS心動過速，98%為室速AMI發生的寬QRS心動過速，幾乎100%為室速心臟正常有多年反復發作心動過速史者多提示室上速有器質性心臟病者（尤其心衰）：室速多于室上速心動過速病史愈長，愈提示SVT可能性大6病史：重要的診斷線索既往無心動過速史，心肌梗塞后發生的寬Q67治療史興奮迷走神經終止者——室上速異搏定、ATP能終止者——室上速食道調搏能終止者——室上速7治療史興奮迷走神經終止者——室上速78體格檢查：不應忽視的環節提示房室分離的體征頸靜脈大炮波大炮音S1強弱不等迷走神經刺激（手法，必要時ATP）心動過速終止房室比例改變室房傳導顯露8體格檢查：不應忽視的環節提示房室分離的體征89心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS的寬度QRS的形態心動過速的頻率與節律心電軸與平時心電圖的比較9心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波910尋找房室分離的痕跡12導聯心電圖長導聯描記（V1或下壁導聯）尋找ST-T的不規整注意QRS波群形態的變化Valsava/Muller動作，按摩眼球等必要時ATP食管導聯最有幫助10尋找房室分離的痕跡12導聯心電圖1011111112房室分離：發生率1/2~2/3清晰可辨者約1/412房室分離：發生率1/2~2/31213131314141415151516

單憑心室融和波不能排除室上速

1.SVT伴束支阻滯時，當出現與束支阻滯同側的室性早搏時，QRS波可以變窄，表現為心室融和波

2.預激伴房顫時，也以可發生融和波，但RR間期不等室性融和波和心室奪獲16單憑心室融和波不能排除室上速室性融和波和心室奪獲1617心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS的寬度QRS的形態心動過速的頻率與節律心電軸與平時心電圖的比較17心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波1718QRS波的寬度RBBB時，QRS>140ms提示室速；LBBB時，QRS>160ms提示室速；特發性室速、分支性室速的QRS時限可<140ms。18QRS波的寬度1819心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態心動過速的頻率與節律心電軸與平時心電圖的比較19心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波1920RBBB圖形1.正常竇律，右心室不參與QRS的初始除極，RBBB時，V1的QRS波形呈“rSr，rsr，rR，rRS”，如果出現“R,Rs”或R時限>30ms,提示VT。1990-Moulton提出“丑征”（uglysign）丑征RBBB20RBBB圖形1.正常竇律，右心室不參與QRS的初始除極，20212.RBBB時，QRS的終末向量仍以左室基底部為主，V6導聯應R/S>1,呈“qRs、Rs、RS”，如果V6導聯應R/S<1,VT可能性大212.RBBB時，QRS的終末向量仍以左室基底部為主，V62122V1和V6的QRS波形態

左室室速圖形（V1主波向上）22V1和V6的QRS波形態

左室室速圖形（V1主波2223LBBB圖形1.LBBB時，V1導聯仍呈“rS，QS”，r波較窄，s波無頓挫，如果r波時限>30ms,s波降支有頓挫，或QRS波起始至“S”的最低點>60ms,均提示VT。23LBBB圖形1.LBBB時，V1導聯仍呈“rS，QS”，2324LBBB型V1、V2導聯：R>30ms，或R速>R竇

RS>60msS波切跡V6導聯：出現Q波24LBBB型V1、V2導聯：24252.V6導聯的起始“q”波應消失,形成“RR’”或單形性R波。如果仍有起始的Q波(例如“QR”、“QS”或“QrS”)或“Rr”形態,提示VT252.V6導聯的起始“q”波應消失,形成“RR’”或單2526右室室速圖形（V1主波向下）26右室室速圖形（V1主波向下）2627272728胸導聯QRS波群同向性正向或負向同向對室速診斷均有價值負向同向價值最大A型預激綜合征也可表現為正向同向28胸導聯QRS波群同向性正向或負向同向對室速診斷均有價值2829292930303031胸導聯同向性胸導聯均為負向同向性（negativepercordialconcordance），VT診斷的特異性和敏感性均為100％31胸導聯同向性胸導聯均為負向同向性（negativep3132胸導聯均為正向同向性（positivepercordialconcordance），有部分為SVT。例如：左后旁路參與的順向性房室折返性心動過速32胸導聯均為正向同向性（positivepercordi3233心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態心動過速的頻率與節律心電軸與平時心電圖的比較33心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波3334心動過速的頻率室速：多在100-220bpm之間，RR間期略有不齊（20-30ms）HR>220bpm時，應首先考慮逆向型房室折返性心動過速、預激并房顫、房撲1:1下傳節律明顯不齊時，應首先考慮預激并房顫由于室速的頻率與室上速頻率重疊范圍很大，因此頻率對室速的鑒別診斷意義不大34心動過速的頻率室速：多在100-220bpm之間，RR間3435心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態心動過速的頻率與節律心電軸與平時心電圖的比較35心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波35360°-30°+90°+120°±180°-90°電軸不偏顯著左偏無人區心電軸電軸極度左偏或右偏不確定性電軸顯著右偏輕度或中度右偏無人區心電軸（noman′sland）

定義

QRS波額面平均心電軸位于-90°~±180°之間的區域

形成心室除極方向從左下指向右上

判斷方法

I、aVF導聯主波向下

360°-30°+90°+120°±180°-9036寬QRS波群心動過速鑒別課件3738無人區電軸的分區2區

-90°~-150°ECG

特點:I、II、III、aVF導聯的QRS波主波均向下-150°~±180°ECG

特點:I、II、aVF導聯的QRS波主波均向下，III導聯QRS波主波向上38無人區電軸的分區2區

-90°~-150°3839心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態心動過速的頻率與節律心電軸與平時心電圖的比較39心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波3940

Brugada鑒別診斷程序1991年提出，敏感性達99%，特異性達97%1.所有的胸前導聯QRS均不呈現RS型(負向同向性)2.如果任一胸前導聯出現RS型，其R至S最低點大于100ms3.出現房室分離4.在V1或V2和V6導聯出現VT的形態標準40Brugada鑒別診斷程序4041Brugada四步法41Brugada四步法4142第一步:觀察全部胸前導聯的QRS波圖形，若無一個導聯呈RS型,判斷為室速,否則進行下一步室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法42第一步:觀察全部胸前導聯的QRS波圖形，若無一個導聯呈4243

第二步:任一胸導RS間距(R波的起點至S波波谷)>100ms者，判為室速，否則進行下一步室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法43第二步:任一胸導RS間距(R波的起室速的診斷和鑒別4344第三步:有無房室分離，有房室分離者為室速，否則進行下一步室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法44第三步:有無房室分離，有房室分離者為室速，否則進行下一步4445第四步:V1、V6導QRS形態支持室速，其特征為:-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS

型；前耳較大的左兔耳征；

V6呈QS、QR或RS型，R/S<1

-如呈LBBB，V1或V2的R波時間

>30ms；S波前支鈍挫，RS

間期>60ms;V6呈RS或QR型，

R/S<1室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法45第四步:V1、V6導QRS形態支持室速，其特征為:4546注意：Brugada四步法只適用于VT與SVT伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷，對于SVT伴旁道前傳的鑒別，需要Antunes三步法室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法46注意：Brugada四步法只適用于VT與SVT伴差傳或束46寬QRS波群心動過速鑒別課件4748室速的診斷和鑒別診斷

--Antunes三步法Antunes三步法：室速與室上速伴旁道前傳的鑒別診斷48室速的診斷和鑒別診斷Antunes三步法：48寬QRS波群心動過速鑒別課件49寬QRS波群心動過速鑒別課件5051室速的診斷和鑒別診斷

--新四步法Vi/Vt：同導聯一雙相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和終末40ms(Vt)的電壓變化之比51室速的診斷和鑒別診斷Vi/Vt：5152室速的診斷和鑒別診斷

--新四步法52室速的診斷和鑒別診斷52寬QRS波群心動過速鑒別課件5354前陡后緩室上速差傳在后STEP454前陡后緩室上速差傳在后STEP45455前緩后陡是室速55前緩后陡是室速55寬QRS波群心動過速鑒別課件56寬QRS波群心動過速鑒別課件5758

新四步法的實際運用未見房室分離，故進入下一步的aVR標準,可見該導起始波形為“R”波

VT58新四步法的實際運用未見房室分5859未見房室分離，aVR波起始也非“R”波,不符合任何BBB表現，故第三步診斷：

VT

新四步法的實際運用59未見房室分離，aVR波起始也非“R”波,不符合任何BB5960按Brugada法,胸導有RS,第二步，V3可見RS>100ms,(110ms),診為VT。然而，按新四步法，前三步均步支持VT,第四步Vi/Vt>1，診為SVT

心內電生理證實為SVT

新四步法的實際運用60按Brugada法,胸導有RS,第二步，V3可見RS>60寬QRS波群心動過速鑒別課件61寬QRS波群心動過速鑒別課件62寬QRS波群心動過速鑒別課件63寬QRS波群心動過速鑒別課件64寬QRS波群心動過速鑒別課件65寬QRS波群心動過速鑒別課件66寬QRS波群心動過速鑒別課件67寬QRS波群心動過速鑒別課件68寬QRS波群心動過速鑒別課件69寬QRS波群心動過速鑒別課件70寬QRS波群心動過速鑒別課件71寬QRS波群心動過速鑒別課件72寬QRS波群心動過速鑒別課件73寬QRS波群心動過速鑒別課件74寬QRS波群心動過速鑒別課件75寬QRS波群心動過速鑒別課件76寬QRS波群心動過速鑒別課件77寬QRS波群心動過速鑒別課件78寬QRS波群心動過速鑒別課件79寬QRS波群心動過速鑒別課件80寬QRS波群心動過速鑒別課件81寬QRS波群心動過速鑒別課件82寬QRS波群心動過速鑒別課件83寬QRS波群心動過速鑒別課件84寬QRS波群心動過速鑒別課件85寬QRS波群心動過速鑒別課件86寬QRS波群心動過速鑒別課件87寬QRS波群心動過速鑒別課件88寬QRS波群心動過速鑒別課件89寬QRS波群心動過速鑒別課件90寬QRS波群心動過速鑒別課件91寬QRS波群心動過速鑒別課件92寬QRS波群心動過速鑒別課件93寬QRS波群心動過速鑒別課件94寬QRS波群心動過速鑒別課件95寬QRS波群心動過速鑒別課件96寬QRS波群心動過速鑒別課件97寬QRS波群心動過速鑒別課件98寬QRS波群心動過速鑒別課件99寬QRS波群心動過速鑒別課件100寬QRS波群心動過速鑒別課件101寬QRS波群心動過速鑒別課件102寬QRS波群心動過速鑒別課件103寬QRS波群心動過速鑒別課件104寬QRS波群心動過速鑒別課件105106106106106106107病例報告男性，64歲，突發心悸2小時入急診科輕度短促呼吸，無胸痛血壓110/70mmHg，心律規整155次/分準備靜脈注射腺苷時，自動轉復竇性心律兩周后，再發心悸，很快出現短促呼吸并暈倒在地，猝死1病例報告男性，64歲，突發心悸2小時入急診科107108108學習目標1了解寬QRS波心動過速的分類2掌握寬QRS波心動過速鑒別診斷思路3掌握寬QRS波心動過速的鑒別診斷新流程22學習目標1了解寬QRS波心動過速的分類2掌握寬QRS波心108109概述

寬QRS波心動過速指頻率大于100bpm，QRS波時限大于120ms的心動過速自發：連續3個以上誘發：連續6個以上3概述寬QRS波心動過速109110寬QRS波心動過速的分類按起源部位：

1.室速（His束以下）80%2.室上速（His束以上）1520%伴差異性傳導、功能性束支阻滯、旁路前傳藥物、電介質、器質性心臟病等所致的非特異性束支阻滯（竇律時存在束支阻滯）4寬QRS波心動過速的分類按起源部位：110111寬QRS波心動過速的分類按規則性規則的寬QRS波心動過速室性心動過速室上性心動過速

不規則的寬QRS波心動過速房顫伴顯性預激多形性室速

5寬QRS波心動過速的分類按規則性111112病史：重要的診斷線索既往無心動過速史，心肌梗塞后發生的寬QRS心動過速，98%為室速AMI發生的寬QRS心動過速，幾乎100%為室速心臟正常有多年反復發作心動過速史者多提示室上速有器質性心臟病者（尤其心衰）：室速多于室上速心動過速病史愈長，愈提示SVT可能性大6病史：重要的診斷線索既往無心動過速史，心肌梗塞后發生的寬Q112113治療史興奮迷走神經終止者——室上速異搏定、ATP能終止者——室上速食道調搏能終止者——室上速7治療史興奮迷走神經終止者——室上速113114體格檢查：不應忽視的環節提示房室分離的體征頸靜脈大炮波大炮音S1強弱不等迷走神經刺激（手法，必要時ATP）心動過速終止房室比例改變室房傳導顯露8體格檢查：不應忽視的環節提示房室分離的體征114115心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS的寬度QRS的形態心動過速的頻率與節律心電軸與平時心電圖的比較9心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波115116尋找房室分離的痕跡12導聯心電圖長導聯描記（V1或下壁導聯）尋找ST-T的不規整注意QRS波群形態的變化Valsava/Muller動作，按摩眼球等必要時ATP食管導聯最有幫助10尋找房室分離的痕跡12導聯心電圖11611711117118房室分離：發生率1/2~2/3清晰可辨者約1/412房室分離：發生率1/2~2/3118119131191201412012115121122

單憑心室融和波不能排除室上速

1.SVT伴束支阻滯時，當出現與束支阻滯同側的室性早搏時，QRS波可以變窄，表現為心室融和波

2.預激伴房顫時，也以可發生融和波，但RR間期不等室性融和波和心室奪獲16單憑心室融和波不能排除室上速室性融和波和心室奪獲122123心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS的寬度QRS的形態心動過速的頻率與節律心電軸與平時心電圖的比較17心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波123124QRS波的寬度RBBB時，QRS>140ms提示室速；LBBB時，QRS>160ms提示室速；特發性室速、分支性室速的QRS時限可<140ms。18QRS波的寬度124125心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態心動過速的頻率與節律心電軸與平時心電圖的比較19心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波125126RBBB圖形1.正常竇律，右心室不參與QRS的初始除極，RBBB時，V1的QRS波形呈“rSr，rsr，rR，rRS”，如果出現“R,Rs”或R時限>30ms,提示VT。1990-Moulton提出“丑征”（uglysign）丑征RBBB20RBBB圖形1.正常竇律，右心室不參與QRS的初始除極，1261272.RBBB時，QRS的終末向量仍以左室基底部為主，V6導聯應R/S>1,呈“qRs、Rs、RS”，如果V6導聯應R/S<1,VT可能性大212.RBBB時，QRS的終末向量仍以左室基底部為主，V6127128V1和V6的QRS波形態

左室室速圖形（V1主波向上）22V1和V6的QRS波形態

左室室速圖形（V1主波128129LBBB圖形1.LBBB時，V1導聯仍呈“rS，QS”，r波較窄，s波無頓挫，如果r波時限>30ms,s波降支有頓挫，或QRS波起始至“S”的最低點>60ms,均提示VT。23LBBB圖形1.LBBB時，V1導聯仍呈“rS，QS”，129130LBBB型V1、V2導聯：R>30ms，或R速>R竇

RS>60msS波切跡V6導聯：出現Q波24LBBB型V1、V2導聯：1301312.V6導聯的起始“q”波應消失,形成“RR’”或單形性R波。如果仍有起始的Q波(例如“QR”、“QS”或“QrS”)或“Rr”形態,提示VT252.V6導聯的起始“q”波應消失,形成“RR’”或單131132右室室速圖形（V1主波向下）26右室室速圖形（V1主波向下）13213327133134胸導聯QRS波群同向性正向或負向同向對室速診斷均有價值負向同向價值最大A型預激綜合征也可表現為正向同向28胸導聯QRS波群同向性正向或負向同向對室速診斷均有價值1341352913513630136137胸導聯同向性胸導聯均為負向同向性（negativepercordialconcordance），VT診斷的特異性和敏感性均為100％31胸導聯同向性胸導聯均為負向同向性（negativep137138胸導聯均為正向同向性（positivepercordialconcordance），有部分為SVT。例如：左后旁路參與的順向性房室折返性心動過速32胸導聯均為正向同向性（positivepercordi138139心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態心動過速的頻率與節律心電軸與平時心電圖的比較33心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波139140心動過速的頻率室速：多在100-220bpm之間，RR間期略有不齊（20-30ms）HR>220bpm時，應首先考慮逆向型房室折返性心動過速、預激并房顫、房撲1:1下傳節律明顯不齊時，應首先考慮預激并房顫由于室速的頻率與室上速頻率重疊范圍很大，因此頻率對室速的鑒別診斷意義不大34心動過速的頻率室速：多在100-220bpm之間，RR間140141心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態心動過速的頻率與節律心電軸與平時心電圖的比較35心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波1411420°-30°+90°+120°±180°-90°電軸不偏顯著左偏無人區心電軸電軸極度左偏或右偏不確定性電軸顯著右偏輕度或中度右偏無人區心電軸（noman′sland）

定義

QRS波額面平均心電軸位于-90°~±180°之間的區域

形成心室除極方向從左下指向右上

判斷方法

I、aVF導聯主波向下

360°-30°+90°+120°±180°-90142寬QRS波群心動過速鑒別課件143144無人區電軸的分區2區

-90°~-150°ECG

特點:I、II、III、aVF導聯的QRS波主波均向下-150°~±180°ECG

特點:I、II、aVF導聯的QRS波主波均向下，III導聯QRS波主波向上38無人區電軸的分區2區

-90°~-150°144145心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波QRS波的寬度QRS波的形態心動過速的頻率與節律心電軸與平時心電圖的比較39心電圖鑒別房室分離、室上性奪獲、融合波145146

Brugada鑒別診斷程序1991年提出，敏感性達99%，特異性達97%1.所有的胸前導聯QRS均不呈現RS型(負向同向性)2.如果任一胸前導聯出現RS型，其R至S最低點大于100ms3.出現房室分離4.在V1或V2和V6導聯出現VT的形態標準40Brugada鑒別診斷程序146147Brugada四步法41Brugada四步法147148第一步:觀察全部胸前導聯的QRS波圖形，若無一個導聯呈RS型,判斷為室速,否則進行下一步室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法42第一步:觀察全部胸前導聯的QRS波圖形，若無一個導聯呈148149

第二步:任一胸導RS間距(R波的起點至S波波谷)>100ms者，判為室速，否則進行下一步室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法43第二步:任一胸導RS間距(R波的起室速的診斷和鑒別149150第三步:有無房室分離，有房室分離者為室速，否則進行下一步室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法44第三步:有無房室分離，有房室分離者為室速，否則進行下一步150151第四步:V1、V6導QRS形態支持室速，其特征為:-如呈RBBB，V1呈R,QR,RS

型；前耳較大的左兔耳征；

V6呈QS、QR或RS型，R/S<1

-如呈LBBB，V1或V2的R波時間

>30ms；S波前支鈍挫，RS

間期>60ms;V6呈RS或QR型，

R/S<1室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法45第四步:V1、V6導QRS形態支持室速，其特征為:151152注意：Brugada四步法只適用于VT與SVT伴差傳或束支阻滯的鑒別診斷，對于SVT伴旁道前傳的鑒別，需要Antunes三步法室速的診斷和鑒別診斷--Brugada四步法46注意：Brugada四步法只適用于VT與SVT伴差傳或束152寬QRS波群心動過速鑒別課件153154室速的診斷和鑒別診斷

--Antunes三步法Antunes三步法：室速與室上速伴旁道前傳的鑒別診斷48室速的診斷和鑒別診斷Antunes三步法：154寬QRS波群心動過速鑒別課件155寬QRS波群心動過速鑒別課件156157室速的診斷和鑒別診斷

--新四步法Vi/Vt：同導聯一雙相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和終末40ms(Vt)的電壓變化之比51室速的診斷和鑒別診斷Vi/Vt：157158室速的診斷和鑒別診斷

--新四步法52室速的診斷和鑒別診斷158寬QRS波群心動過速鑒別課件159160前陡后緩室上速差傳在后STEP454前陡后緩室上速差傳在后S