老年人營養(yǎng)篩查與評估

主要內(nèi)容老年人生理特點和營養(yǎng)狀況老年人營養(yǎng)篩查方法老年人營養(yǎng)評估方法背景全球老齡化日益突出老年人健康問題備受關(guān)注/development/desa/publications/graphic/wpp2017-ageing-population老年人的生理變化代謝變化基礎(chǔ)代謝率相同，活動量減少合成代謝率相對減少，分解代謝率相對增加自由基清除率降低，對各臟器產(chǎn)生慢性損害

器官功能減退心、腦、肝、腎功能下降，Cockcroft-Cault公式視力、嗅覺、味覺減退（50歲時味蕾數(shù)量減少近50%）消化系統(tǒng)：咀嚼功能、蠕動功能減退，消化酶活性下降VD、鈣、VB12、葉酸等吸收下降皮膚VD3合成（年輕人的40%）身體組成變化老年患者特點——疾病慢病(chronicillnesses，chronicconditions)老年病(age-relateddiseases)共病

（2種慢病）

MultipleChronicConditionsMultimorbidityComorbidity共病的不良結(jié)局不必要的住院藥物不良事件重復檢查矛盾性的醫(yī)療指導失能，死亡慢病慢病慢病基本病慢病慢病患者老年患者特點——老年綜合征/問題

老年綜合征：由多種病因造成的一種臨床表現(xiàn)或一組癥候群問題跌倒、視力障礙、聽力障礙、睡眠障礙疼痛、尿失禁、便秘、受虐癡呆、抑郁、帕金森、營養(yǎng)不良、衰弱癥（肌少癥）、多重用藥、醫(yī)療不連續(xù)、終末期質(zhì)量差壓瘡、譫妄營養(yǎng)風險(NutritionalRisk)定義現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響，強調(diào)營養(yǎng)風險是與營養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險有營養(yǎng)風險的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風險，有可能進展為營養(yǎng)不良，進而影響預(yù)后有些有營養(yǎng)風險的患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良是相關(guān)的兩個不同的概念中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會.中華老年醫(yī)學雜志,2015,34(12):1388-1395.營養(yǎng)不良(malnutrition)ASPEN專家組定義是一種不同程度的急性、亞急性或慢性的營養(yǎng)過剩或營養(yǎng)不足狀態(tài)，已經(jīng)引起身體構(gòu)成改變和功能下降，可伴或不伴有炎癥活動。ESPEN因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。營養(yǎng)不足（undernutrition)能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏，通常指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition），造成特異性營養(yǎng)缺乏癥狀。表現(xiàn)水腫，傷口愈合延遲，免疫力下降，易感染貧血，微營養(yǎng)素缺乏特異性表現(xiàn)白蛋白下降、淋巴計數(shù)下降，膽固醇下降不良結(jié)局增加住院時間增加死亡率增加并發(fā)癥延緩慢病康復營養(yǎng)素缺乏微營養(yǎng)素缺乏VitD、鈣：普遍缺乏VitB12缺乏：社區(qū)12%-14%;機構(gòu)25%VitB1缺乏：酗酒葉酸：用藥如MTX、SASP等膳食纖維缺乏慢性便秘、腸道微生態(tài)紊亂我國60歲以上老年人營養(yǎng)缺乏12.4%，農(nóng)村高于城市老年人貧血患病率19.6%，其中將近1/3農(nóng)村老人患有貧血老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率12個國家4507例平均年齡82歲營養(yǎng)不良22.8%

營養(yǎng)不良危險46.2%JAmGeriatrSoc.2010Sep;58(9):1734-8.doi:10.1111/j.1532-5415.2010.03016.x.老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率中國老年住院患者營養(yǎng)不良15.1%營養(yǎng)不良風險50.1%美國社區(qū)10%住院65%護理院85%（2012年MNA-SF）中國五城市老年人的營養(yǎng)狀況（MNA-SF）N=587560%20%20%2012年老年人營養(yǎng)不良的結(jié)局感染骨折跌倒肌少癥ADL死亡風險住院日抑郁老年患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良影響臨床結(jié)局感染率增加至3倍住院時間延長院內(nèi)感染率%住院天數(shù)（天）SchneiderSMetalBMJ2004Pichardetal.AJCN2004主要內(nèi)容老年人生理特點和營養(yǎng)狀況老年人營養(yǎng)篩查方法老年人營養(yǎng)評估方法如何看待營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評定篩查評定誰應(yīng)該接受營養(yǎng)篩查年齡≥65歲的老年人應(yīng)當接受例行篩查面臨特定營養(yǎng)風險的人群虛弱的老年人患有多種慢性病的老年人依靠社會服務(wù)或需要幫助的老年人生活在醫(yī)院和養(yǎng)老院的老年人面臨急性疾病或手術(shù)的老年人NutritionScreening&Assessment

營養(yǎng)篩查重點簡單、快速，繁忙醫(yī)護人員實用多數(shù)篩查工具重視四項基本問題：近期體重下降近期進食量目前體質(zhì)指數(shù)疾病嚴重程度或預(yù)測其它營養(yǎng)不良風險快速營養(yǎng)初篩（2個問題）體重問題一進食問題二非自主性體重下降與平日比，6個月內(nèi)體重下降≥10%或3個月內(nèi)體重下降≥5%與日常進食相比，經(jīng)口攝入減少以上問題符合任一條，就需要進行營養(yǎng)評估老年人常用營養(yǎng)篩查及評估工具MNA?MNA?-SFNRS2002MUSTSGAPG-SGAGNRI……MNA?開發(fā)于1990年對65歲以上老人有效簡單，可靠，快速，無害在各醫(yī)療機構(gòu)中均有效有超過400篇出版文章支持MNA?-SF基于原始的MNA?只需填寫6個項目快速、方便、有效對老年急診病人有效營養(yǎng)篩查及評估工具適用人群微型營養(yǎng)評定法(Mininutritionalassessment,MNA)：用于社區(qū)老年人的營養(yǎng)不良篩查營養(yǎng)風險篩查工具(NRS-2002)：用于住院病人的營養(yǎng)風險篩查主觀全面評定法(subjectiveglobalassessment,SGA)：ASPEN推薦的，用于發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良，沒有疾病對營養(yǎng)和對結(jié)局的權(quán)重，偏向主觀分析，腫瘤病人更適合營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)：用于對社區(qū)人群進行的營養(yǎng)篩查，評定因功能受損導致的營養(yǎng)不良MNA?的預(yù)測能力一年死亡率與功能水平相關(guān)與膳食攝入有很好的相關(guān)性：能量，碳水化合物，膳食纖維，鈣，維生素D，B6，C，葉酸，鐵與生化指標有良好的相關(guān)性：白蛋白，前白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白，膽固醇，視黃醇，ɑ-生育酚，鋅，血紅蛋白，紅細胞壓積在相對健康老年人血清蛋白出現(xiàn)改變前預(yù)測營養(yǎng)風險在體重明顯改變前早期檢測營養(yǎng)不良風險微型營養(yǎng)評估簡表MNA-SF?過去三月內(nèi)食物攝入與食欲是否減少（0-2）過去三月內(nèi)體重下降情況（0-3）活動能力（0-2）過去三月內(nèi)是否有急性疾病或重大壓力（0-2）精神心理問題（癡呆或抑郁）（0-2）體質(zhì)指數(shù)(BMI)(kg/m2)（0-3）

無法測得BMI時，可用小腿圍替代

12-14分

正常營養(yǎng)狀況8-11分

有營養(yǎng)不良風險

＜7分

營養(yǎng)不良微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)?-1A過去三個月內(nèi)有沒有因為食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困難而減少食量？0=食量嚴重減少1=食量中度減少2=食量沒有減少在過去3個月，你吃的比正常少嗎？如果“不是”，計2分如果“是”，繼續(xù)詢問：是因為食欲不振、消化不良、無法咀嚼或吞咽困難嗎？如果“是”，繼續(xù)詢問：

你比以前吃的只少一點還是遠遠少于以前？如果“只少一點”，計1分如果“遠遠少于”，計0分請詢問患者本人/護理人員或查詢相關(guān)醫(yī)療記錄：微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)?-2B過去三個月體重下降的情況0=體重下降大于3公斤1=不知道2=體重下降1-3公斤3=體重沒有下降你有沒有在過去3個月努力的減肥？你的褲腰變得寬松了嗎？你認為你已經(jīng)失去了多少重量？多于或少于3公斤？雖然超重的老人減肥可能是適當?shù)模w重降低也可能是由于營養(yǎng)不良。當刪除體重降低的問題時，MNA?會失去其敏感性，因此，即使是因為超重必須減肥的患者也必須詢問此問題請詢問患者本人/護理人員或查詢相關(guān)醫(yī)療記錄：微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)?-3C活動能力0=需長期臥床或坐輪椅1=可以下床或離開輪椅，但不能外出2=可以外出如何描述您活動能力？是否需要別人的協(xié)助才能從床或椅子離開，或坐在輪椅上？

如果“需要”，計0分是否能夠離開床或椅子，但不能離家外出

如果“是”，計1分是否能夠離家外出？

如果“能”，計2分請詢問患者本人/護理人員或查詢相關(guān)醫(yī)療記錄：微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)?-4D過去三個月內(nèi)有沒有受到心理創(chuàng)傷或患急性疾病0=有2=沒有你最近覺得壓力大嗎？你最近得了嚴重的疾病嗎？請詢問患者本人/護理人員或查詢相關(guān)醫(yī)療記錄，并用專業(yè)知識判斷：微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)?-5E精神心理問題0=嚴重癡呆或抑郁1=輕度癡呆2=沒有精神心理問題你有過長期的或嚴重的悲傷的情緒嗎？”

病人的護理人員，護士或醫(yī)療記錄可以提供有關(guān)（癡呆癥）患者的精神心理問題狀況的信息

查詢相關(guān)醫(yī)療記錄，用專業(yè)知識判斷或詢問患者本人/護士/護理人員微型營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)?-6F1體質(zhì)指數(shù)BMI（體重/身高2）0=BMI低于191=BMI19-212=BMI21-233=BMI≥23在計算BMI之前，先記錄身高和體重可使用MNA工具中的BMI計算表查詢?nèi)缣厥馇闆r，不能取得BMI，可以F2替代查詢相關(guān)醫(yī)療記錄，用專業(yè)知識判斷或詢問患者本人/護士/護理人員F2小腿圍CC（公分，cm）0=CC低于31cm3=CC≥31cm針對臥床或昏迷的患者卷起褲腿，露出左側(cè)小腿仰臥位，左膝彎曲90°角測量最寬的部位記錄值需精確到0.1cm建議重復測量，誤差應(yīng)在0.5cm內(nèi)2種MNA-SFs:

BMI-MNA-SFvsCC-MNA-SF

A.過去三月內(nèi)食物攝入與食欲是否減少？（0-2）B.過去三月內(nèi)體重下降情況（0-3）C.活動能力（0-2）D.過去三月內(nèi)是否有急性疾病或重大壓力？（0-2）E.精神心理問題，癡呆或抑郁（0-2）F1.BMI（0-3）(0-14)BMI-MNA-SFF2.小腿圍(0-3)(0-14)CC-MNA-SF12-14分正常營養(yǎng)狀況8-11分有營養(yǎng)不良風險

＜7分營養(yǎng)不良TheJournalofNutrition,Health&Aging,Volume13,Number9,2009簡易營養(yǎng)狀態(tài)評估MNA?的營養(yǎng)干預(yù)流程急性疾病發(fā)生后社區(qū)老年居民每年一次養(yǎng)老院老年人每三個月一次再評估經(jīng)常監(jiān)控體重變化再評估，每三個月一次營養(yǎng)評估監(jiān)控營養(yǎng)干預(yù)改善膳食內(nèi)容口服補充400kcal/d經(jīng)常監(jiān)測體重完整的營養(yǎng)評估治療營養(yǎng)干預(yù)改善膳食內(nèi)容口服補充400kcal/d經(jīng)常監(jiān)測體重完整的營養(yǎng)評估治療正常營養(yǎng)狀況12-14分營養(yǎng)不良0-7分有營養(yǎng)不良風險8-11分MNA評估分數(shù)無體重下降情況有體重下降情況營養(yǎng)風險篩查量表（NRS2002）NRS2002由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會于2003年發(fā)表，為ESPEN推薦，適用于住院患者營養(yǎng)風險篩查。ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002NRS2002基于128個隨機臨床研究，循證醫(yī)學證據(jù)充分。ClinicalNutrition(2003)22(4):415–421歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）2002年

推薦的營養(yǎng)篩查指南-NRS-2002

ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002

ESPEN基于公開發(fā)表和現(xiàn)有可靠研究證據(jù)2002年推薦適合不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)營養(yǎng)風險篩查指南社區(qū)、醫(yī)院、老年ClinicalNutrition(2003)22(4):415–421

2004我國引入營養(yǎng)篩查理念Kondrupetal.clinicalNutrition,2003根據(jù)128個RCT研究，制定NRS評分系統(tǒng)。≥3有營養(yǎng)風險、結(jié)合臨床有營養(yǎng)支持適應(yīng)癥。有效的相對性。GIsurgCancerCirrhosisCOPDTraumaARFFemurMiscNRS-2002系統(tǒng)的目的確定住院病人出現(xiàn)營養(yǎng)風險以及發(fā)展為營養(yǎng)風險。該系統(tǒng)分初篩和復查二部分。NRS-2002醫(yī)院病人營養(yǎng)不良初篩表1BMI<20.5是（）否（）2過去3月是否有體重丟失？是（）否（）3過去1周是否有飲食攝入減少？是（）否（）4是否有嚴重疾病（如接受強化治療、ICU）？是（）否（）如果有任何一項問題為“是”，進入表2的篩查。如果所有問題均為“否”，每周復查。如果病人要做大手術(shù)應(yīng)考慮預(yù)防性營養(yǎng)支持。營養(yǎng)風險篩查：NRS-2002系統(tǒng)NRS-2002醫(yī)院病人營養(yǎng)風險復查表營養(yǎng)狀況受損疾病嚴重程度（增加需要量）無=0分營養(yǎng)狀況正常無=0分正常營養(yǎng)需要輕度=1分3月內(nèi)體重丟失>5%或前幾周食物攝入量低于50-75%的正常需要量輕度=1分髖骨骨折，慢性病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥，肝硬化，COPD.長期透析，糖尿病，腫瘤中度=2分2月內(nèi)體重丟失>5%，或BMI在18.5-20.5加上一般情況差，或前幾周食物攝入量為正常需要量25-60%中度=2分腹部大手術(shù)，中風，嚴重肺炎，血液系腫瘤重度=3分1月內(nèi)體重丟失>5%(3月內(nèi)丟失>15%)，或BMI<18.5加上一般情況差，或前幾周食物攝入量為需要量0-25%重度=3分頭部損傷，骨髓移植，ICU病人（APACHE>10）總分值=營養(yǎng)狀況受損分值+疾病嚴重程度分值年齡：如果年齡>=70歲在總評分上加1分=年齡調(diào)整總評分分值>=3:病人有營養(yǎng)不良風險，制定營養(yǎng)支持方案分值<3：病人每周復查。病人擇期大手術(shù)考慮預(yù)防性營養(yǎng)支持以避免相關(guān)營養(yǎng)不良風險（1）重度營養(yǎng)不良（評分=3），或(2)嚴重疾病（評分=3），或（3）中度營養(yǎng)不良+輕度疾病（評分=2+1），或（4）輕度營養(yǎng)不良+中度疾病（評分=1+2）主要內(nèi)容老年人生理特點和營養(yǎng)狀況老年人營養(yǎng)篩查方法

老年人營養(yǎng)評估方法老年人的營養(yǎng)評估營養(yǎng)管理目標膳食史和人體組成臨床狀況人體基本測量值生化數(shù)據(jù)1234膳食攝入史前瞻性3天或者7天的飲食日記觀察患者所消耗的食物，并與之前回顧的食物量比較回顧性24小時飲食回顧食物頻率的調(diào)查問卷營養(yǎng)評估膳食調(diào)查：1-3天連續(xù)的膳食記錄臨床狀況疾病和用藥史及營養(yǎng)相關(guān)臨床癥狀：與營養(yǎng)相關(guān)的既往病史（如2型糖尿病、卒中、惡性腫瘤，中風，心臟／呼吸／肝臟／腎臟衰竭，胃大部切除史、骨髓移植史、近期大手術(shù)等）。認知水平（癡呆，抑郁）藥物史（如華法令、質(zhì)子泵抑制劑PPIs、抗生素、維生素制劑等）。營養(yǎng)相關(guān)臨床癥狀（消化道癥狀、咀嚼功能、吞咽功能、義齒適應(yīng)度等）。功能性限制（降低從事日常活動的能力（ADL），社會經(jīng)濟與文化因素）老年患者1/3伴卒中后遺癥營養(yǎng)相關(guān)臨床癥狀：

吞咽困難，需置管管飼，防止嗆咳誤吸患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下； 2級（良）分2次以上，能不嗆咳的咽下； 3級（中）能1次咽下，但有嗆咳； 4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳； 5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下。吞咽功能障礙（洼田飲水試驗≥3級），需置管管飼正常1級,5秒之內(nèi) 可疑1級