（優選）急性闌尾炎的診斷第一頁，共四十八頁。急性闌尾炎的CT診斷懷化市第一人民醫院影像中心李維金第二頁，共四十八頁。

急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥。據統計，在一般醫院中占急腹癥首位，占外科住院病人的10-15%。闌尾炎之所以常見且多需要手術治療，與闌尾的解剖特點密切相關。

第三頁，共四十八頁。

在臨床工作中即使有經驗的外科醫師，臨床正確診斷率也只有70%~80%，延誤診斷導致穿孔者高達16%~40%，陰性闌尾切除率高達20%~25%。近年來，由于層螺旋CT的廣泛使用，急性闌尾炎的CT診斷取得很大進展。第四頁，共四十八頁。

闌尾的位置

CT斷面圖像上，闌尾多位于盲腸后內側，右腰大肌的前方。闌尾根部位于回盲瓣下方者為96%，闌尾根部在盲腸背側者為91%，闌尾末端位于盲腸和升結腸周圍者為62%。了解闌尾與回盲瓣、盲腸和回腸末端的位置關系，有助于闌尾的識別。第五頁，共四十八頁。闌尾的位置A—正常位置B—盆位C、D—盲腸下位E—盲腸外側位F—盲腸后位G—回腸前位H—回腸后位第六頁，共四十八頁。正常闌尾外徑標準

早期超聲研究建議用斷面直徑為6mm來區分正常闌尾與闌尾炎。但MSCT的臨床應用后，得出的結論是，這種測量是不可靠的。約45%-54%的正常闌尾外徑＞6mm，所以正常闌尾炎外徑≤6mm不適用于CT。因此，有人把闌尾外徑＞7mm作為急性闌尾炎的CT診斷標準之一，提出正常闌尾外徑的上限應為10mm。第七頁，共四十八頁。正常闌尾外徑標準第八頁，共四十八頁。

正常闌尾壁厚度平均厚度為（1.8±0.4）mm，多為1mm~2mm，范圍為1mm~3mm，2mm~3mm為可疑增厚，＞3mm為異常增厚。第九頁，共四十八頁。

闌尾腔

通常是塌陷的，也可有液體、氣體、對比劑等充盈。約44%-75%的正常闌尾腔內含有氣體，闌尾腔內含有氣體和外徑在6mm-10mm之間是正常闌尾常見的CT表現，經直腸注入對比劑法約有15%-41%的正常闌尾可無造影劑充盈。闌尾腔內對比劑、氣體充盈良好和闌尾腔內部分對比劑、氣體、液體充盈、闌尾外徑≤6mm，均為正常闌尾的CT表現。第十頁，共四十八頁。

闌尾易于發炎及炎癥發展較快的相關解剖因素

1、闌尾壁內有大量淋巴組織，容易招致血液及腸道的感染因子，誘發炎癥反應；

2、闌尾腔狹窄，引流不暢而容易感染，發炎的闌尾壁腫脹，管腔更狹小，造成闌尾腔梗阻；

3、闌尾粘膜能吸收水分，容易形成糞石阻塞闌尾腔；

4、闌尾為盲管，細長的管腔易被寄生蟲、食物殘渣等異物滯留而堵塞；

5、闌尾末端游離，活動度大，易造成損傷和招惹周圍組織的感染灶；

6、闌尾本身彎曲多變，胃腸道功能障礙時，可引起闌尾肌的反射性痙攣，促成闌尾扭轉、套疊；

7、闌尾動脈為終動脈，血管痙攣時闌尾血運障礙甚至形成血管內栓塞，易致闌尾壞疽、穿孔。

第十一頁，共四十八頁。

關于急性闌尾炎的一些癥狀體征

1、轉移性右下腹痛。闌尾炎的疼痛是由于闌尾腔膨脹或其肌肉的痙攣所致。痛覺信息經內臟大神經傳入脊髓第十胸節鄰近節段，因內臟傳入神經纖維對痛覺反應遲鈍，對痛覺刺激的識別力差，缺乏定位性，往往表現為深而含混的上腹部或臍周疼痛，這時尚是內臟反射性痛。當闌尾炎癥發展到闌尾漿膜和滲出物刺激腹膜壁層時，由于腹膜壁層屬脊神經軀體感覺纖維支配，對痛覺敏感、定位準確，則出現右下腹闌尾所在位置的疼痛。

第十二頁，共四十八頁。

關于急性闌尾炎的一些癥狀體征

2、閉孔內肌試驗和腰大肌試驗。闌尾為盆位時可能接近閉孔內肌表面盆筋膜，此時若使右大腿屈曲、內旋，引出右下腹疼痛。另當闌尾位置較深，接近腰大肌，發炎后可刺激腰大肌，左側臥右大腿過伸引出右下腹痛。因而在教學醫院，當上級醫生考慮是否放手讓低年資醫生作闌尾手術時，常要查腰大肌試驗，若為陽性，提示闌尾位置可能較深，手術難度可能較大，則要上級醫生親自把關。第十三頁，共四十八頁。

影響正常闌尾顯示的因素

由于患者的年齡、體型、CT質量和檢查方法不同，正常闌尾顯示率也不同，約在48%-100%之間。第十四頁，共四十八頁。

CT技術

1、

掃描層厚

WeltmanDI等報告，采用5mm層厚，正常和異常闌尾的顯示率分別為75%和94%，采用10mm層厚，顯示率分別為52%和69%。

2、MSCT高于普通CT。

3、

增強掃描或造影檢查時，回盲部解剖結構清楚，闌尾顯示率高；其中經直腸注入對比劑法顯示率最高。

4、

闌尾3D重建可提高闌尾顯示率。第十五頁，共四十八頁。

急性闌尾炎的CT表現

CT表現與闌尾的位置、炎癥發生的時間、是否使用對比劑、腹內脂肪的多少和有無并發癥有關。第十六頁，共四十八頁。

闌尾腫大

闌尾外徑增大（＞6mm）：急性闌尾炎時，闌尾外徑＞6mm約占90%-96%，＞10mm約占82%，范圍在6mm-22mm之間。闌尾外徑大小是確定闌尾炎是否存在的主要依據之一，通常把闌尾外徑＞6mm作為急性闌尾炎CT診斷的主要標準之一；外徑越大，闌尾炎的可能性越大，壞疽、穿孔的可能性也越大，穿孔性闌尾炎的外徑約為（15±4.9）mm，而非穿孔性闌尾炎的外徑約為（12±3.3）mm。由于正常闌尾外徑變動范圍很大（2mm-11mm），約51%-54%的正常闌尾外徑＞6mm，所以不能僅僅依據闌尾外徑＞6mm，即做出急性闌尾炎的診斷。闌尾外徑≤6mm的闌尾炎較少見，見于闌尾發育細小者和早期患者。當闌尾外徑在6mm-10mm之間，如伴有闌尾周圍炎，可確定診斷；如無闌尾周圍炎時，可為正常闌尾也可為異常闌尾；管壁厚度＜2mm，無強化和闌尾腔內造影劑、氣體充盈良好，為正常闌尾的CT表現。第十七頁，共四十八頁。闌尾腫大第十八頁，共四十八頁。急性闌尾炎-闌尾腫大？第十九頁，共四十八頁。

闌尾壁

管壁增厚＞2mm并有強化，此征象有助于早期闌尾炎的診斷，發生率約為65%-96%；多為全周均勻性增厚和強化，也可呈靶環征，局部無強化，提示闌尾穿孔。第二十頁，共四十八頁。闌尾壁第二十一頁，共四十八頁。

闌尾腔

管腔積液擴張，內徑多＞6mm；闌尾結石;闌尾腔內氣體較少見，約0%-8.7%，而正常闌尾卻高達75%左右;闌尾腔內無對比劑充盈。第二十二頁，共四十八頁。闌尾腔第二十三頁，共四十八頁。

闌尾結石

與急性闌炎有密切關系，且易引起闌尾壞死穿孔，結石多位于闌尾近端，闌尾炎患者結石發生率約為43%-65%；右下腹痛的非闌尾炎患者發生率約為14%；而正常人只有0%-7.7%，結石平均大小約為（4.3±2.5）mm，闌尾結石和闌尾周圍炎并存,高度提示闌尾炎;第二十四頁，共四十八頁。闌尾結石第二十五頁，共四十八頁。闌尾結石第二十六頁，共四十八頁。

闌尾周圍炎性改變

1、闌尾周圍（脂肪）條紋征，表現為闌尾周圍脂肪內斑點狀及條紋狀模糊影，發生率約為64.0%-98.5%。發現闌尾腫大和闌尾周圍炎性改變，是急性闌尾炎最重要的CT征象。脂肪條紋征是CT診斷急性闌尾炎最有價值的間接征象。早期闌尾炎、腹內脂肪很少的消瘦患者，脂肪條紋征可不出現或不明顯，此時診斷較困難。當闌尾未顯示且無闌尾周圍炎性改變時，急性闌尾炎的可能性極小。但對發病時間短、極度消瘦的患者，排除診斷應慎重。無闌尾周圍炎性改變的闌尾炎約占1.5%-36%，此時主要診斷依據是闌尾外徑＞6mm和管壁增厚＞2mm并有強化。第二十七頁，共四十八頁。闌尾周圍（脂肪）條紋征第二十八頁，共四十八頁。

闌尾周圍炎性改變

2、闌尾周圍炎性腫塊表現為邊界不清、密度不均的軟組織影，強化不明顯，可與顯著強化的闌尾壁區別，但有時闌尾很難辨認。第二十九頁，共四十八頁。闌尾周圍炎性腫塊第三十頁，共四十八頁。闌尾周圍炎性腫塊(2)第三十一頁，共四十八頁。

闌尾周圍炎性改變

3、闌尾周圍膿腫。

4、腹腔少量積液：多位于右下腹闌尾周圍或盆腔內。

5、

慧星尾征：在CT斷面圖像上，右側側錐筋膜增厚，稱為彗星尾征。

6、

腰大肌征：

右腰大肌前緣模糊不清，約占43%，多見于盲腸后闌尾炎。

7、

局部淋巴結腫大。

8、

闌尾腔外氣體和腔外結石。

9、

腎周筋膜增厚。第三十二頁，共四十八頁。闌尾周圍膿腫第三十三頁，共四十八頁。闌尾周圍膿腫早期膿腫-5歲第三十四頁，共四十八頁。闌尾周圍脂肪輕度炎性改變第三十五頁，共四十八頁。鄰近腹膜增厚

第三十六頁，共四十八頁。闌尾穿孔

約25%急性闌尾炎患者發生穿孔。闌尾穿孔后體積沒有明顯的縮小，直徑（平均15.1mm)比那些沒有穿孔的闌尾（平均11mm）明顯增大。膿腫、腔外氣體、小腸梗阻、闌尾壁增強的缺陷及闌尾周圍改變。第三十七頁，共四十八頁。闌尾穿孔第三十八頁，共四十八頁。穿孔性闌尾炎第三十九頁，共四十八頁。穿孔性闌尾炎第四十頁，共四十八頁。

盲腸改變

1、局限性盲腸壁增厚，當增強掃描時，可出現管壁增強。

2、

闌尾基底部的盲腸壁對稱性增厚，在CT圖像上腸道內的對比劑呈漏斗狀或箭頭狀，尖端指向狹窄閉塞的闌尾根部，此征象稱為箭頭征，發生率約為15%-30%，對急性闌尾炎的診斷具有很高的特異性。

3、

由于闌尾根部炎性腫脹、闌尾結石，導致闌尾腔狹窄、梗阻，使盲腸內的造影劑不能進入闌尾腔。

4、

小腸、乙狀結腸改變：回腸末端和乙狀結腸管壁增厚和強化、小腸低位梗阻。第四十一頁，共四十八頁。局限性盲腸壁增厚第四十二頁，共四十八頁。局限性盲腸壁增厚第四十三頁，共四十八頁。

診斷

正常闌尾的CT診斷標準

1

.闌尾外徑≤6mm。

2

.薄層掃描，闌尾未顯示且無其它異常CT征象。

3

.闌尾腔內對比劑、氣體充盈良好。

4

.闌尾腔內無或有少量對比劑、氣體顯示，闌尾外徑≤6mm。

5

.闌尾周圍無炎性改變。

6

.闌尾壁厚＜2mm，無強化效應。第四十四頁，共四十八頁。

非穿孔性闌尾炎的主要診斷依據

1、

闌尾腫大，外徑＞6mm，腔內積液，管壁增厚＞2mm且均勻強化。

2、

闌尾周圍脂肪輕度炎性改變。第四十五頁，共四十八頁。

穿孔性闌尾炎的主要診斷依據

1、

闌尾周圍蜂窩織炎。

2、

闌尾周圍膿腫。

3、

闌尾腔外積氣。

4、

闌尾腔外結石。

5、

增強掃描時局部闌尾壁無強化。第四十六頁，共四十八頁。

綜上所述，CT可對急性闌尾炎及其并發癥做出正確診斷，對右下腹痛的