閉塞性細支氣管炎

（Bronchiolitis

Obliterans)概述病因治療臨床表現診斷與鑒別診斷肺小葉的示意圖定義

閉塞性細支氣管炎（BO）是與細支氣管炎癥性損傷相關，導致管腔閉塞的慢性氣流阻塞綜合征。

病理診斷：肉芽組織或纖維化組織部分或完全阻塞細支氣管或肺泡小管

流行病學缺乏流行病學資料約1%急性病毒性細支氣管炎可發展為BO腺病毒感染是<3y兒童發展為感染后BO（PBO）高危因素主要新西蘭、南美洲國家，也見于美國、中國臺灣、韓國亞洲人種可能對PBO更易感病因感染結締組織病骨髓移植及心肺等器官移植吸入或攝入有毒物質特發性

病因★感染

病毒：腺病毒(3、7、21血清型）、流感病毒、麻疹病毒

細菌：百日咳桿菌、金葡菌、B族溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌

肺炎支原體★

結締組織病、組織器官移植：滲出性多形性紅斑、自身免疫性溶血、骨髓移植、心肺移植、類風濕性關節炎★吸入：有毒物質

異物吸入胃-食管返流（GER）

★其它：支氣管肺發育不良（BPD）先天性心臟病、囊性纖維化★藥物、腫瘤★特發性

PBO發病機制感染導致細支氣管上皮細胞和上皮下結構的損傷和炎癥，機體不正當修復（主要）呼吸道粘膜上皮細胞、血管內皮細胞人類白細胞抗原表達增加，炎癥細胞、細胞因子對黏膜上皮細胞非特異性損害纖毛脫落免疫反應介導，單核細胞、淋巴細胞釋放大量細胞因子，刺激平滑肌細胞、纖維細胞增生，官腔阻塞異常或過度自身免疫反應和炎癥反應重要作用病理改變細支氣管周圍炎癥和/或纖維化小氣道內炎性細胞、肉芽組織和/或纖維組織增生阻塞大氣道支氣管擴張肺不張血管容積和(或)數量的減少狹窄性細支氣管炎增殖性細支氣管炎臨床表現癥狀輕重不一（輕微癥狀，哮喘樣發作，快速進展惡化不能離氧或需呼吸支持直至死亡），多數表現持續咳、喘、氣急、呼吸困難，運動耐受性差，易患呼吸道感染，使癥狀進一步加重體征呼吸增快，呼吸動度大、有鼻扇、三凹征。肺部喘鳴音和濕羅音是最常見體征，杵狀指（趾）少見臨床表現起病：急性或亞急性病程：持續6周以上誘因：有感染或其他原因引起肺損傷的前驅病史治療反應：支氣管擴張劑無反應未合并感染時抗感染療效不好實驗室檢查

血氣分析肺功能影像學電子支氣管鏡檢查肺通氣灌注掃描輔助檢查血氣分析低氧血癥動脈血氧飽和度降低評估病情嚴重程度隨訪進展肺功能常用而重要的檢查小氣道疾病重要指標：FEV1/FEF25-75世界心肺移植協會1993年提議、2002年修訂BO臨床分級，廣泛用于描述BOBO療效判斷胸片無特異性兩肺過度充氣病情進展斑片狀毛玻璃樣可有單側透明肺兩肺紋理模糊、毛糙、紊亂，右肺內帶可見片絮狀陰影，兩下肺過度充氣實驗室檢查－

肺CT

HRCT征象：馬賽克灌注征支氣管擴張支氣管壁增厚氣體捕捉征呼氣相CT：較吸氣相CT能更好地顯示小氣道病變吸氣相CT可疑馬賽克征，呼氣相明顯馬賽克馬賽克灌注征陽性，支氣管壁增厚馬賽克灌注征，兩肺部分支氣管管腔增寬呈囊柱狀改變，管壁增厚

左下肺外帶透光度增加，紋理稀疏，體積減小，合并單側透明肺根據特征性的影像學改變，可以可靠診斷兒童中重度BO。支氣管腔狹窄、血管影衰減、肺實質低密度任一項對BO診斷最具特異性，結合多種影像學特征提高診斷特異性。支氣管擴張對非移植后BO診斷的敏感性最高（70%）。如果沒有特征性的影像學改變出現，仍需活檢確診。實驗室檢查－支氣管鏡

除外氣道發育畸形取支氣管粘膜活檢

診斷

前驅史

+臨床表現

+輔助檢查

+排他診斷臨床診斷標準前驅史：病前有急性感染或其他原因導致細支氣管損傷史臨床表現：持續或反復咳、喘、氣急、呼吸困難，運動耐受性差，二肺聞及廣泛喘鳴音和濕羅音，持續6周以上，對支氣管擴張劑無反應輔助檢查：胸部HRCT顯示馬賽克灌注征、支氣管壁增厚、支氣管擴張。肺功能小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陰性。排除其他阻塞性疾病（呼吸道感染、哮喘、先天氣道發育畸形、肺結核、彌漫性細支氣管炎等）BO確診需病理診斷符合臨床診斷標準及BO典型病理改變者確診出現下列情況應考慮：急性肺炎后持續咳嗽、喘息嚴重的急性呼吸道感染后長時間存在喘鳴音急性肺損傷后長期運動不耐受胃內容物的反復吸入急性肺炎后6周出現透明肺綜合征SJS后一段時間出現持續咳嗽、喘息鑒別診斷下呼吸道感染支氣管哮喘先天性氣管、支氣管、肺以及心血管發育畸形肺結核結節病彌漫性泛細支氣管炎支氣管哮喘不同點不同點BO哮喘癥狀持續反復細濕羅音持續缺病理生理細支氣管閉塞氣道高反應HRCT小支氣管柱狀擴張馬賽克征嚴重者有支氣管壁增厚支氣管擴張劑大多無反應緩解特應性體質無有家族史無有肺結核鑒別點BO肺結核結核接觸史無有結核中毒癥狀無有PPD陰性陽性結核菌痰檢陰性陽性影像學馬賽克縱膈淋巴結腫大結核病灶BO治療目前沒有公認的治療標準治療困難、不成功（診斷過晚、不可逆纖維化、已有氣道阻塞）動物實驗早期治療可能阻斷疾病進程每3-6個月進行一次評估：擇期復查肺HRCT、肺功能治療無特效治療抗炎治療：糖皮質激素、大環內酯類、孟魯司特對癥治療：氧療及呼吸支持、肺部理療、支氣管擴張劑、抗生素、營養支持其它治療：肺部移植、中藥

糖皮質激素吸入治療：0.5~1.0mg/kg/次，每日2次全身治療：（潑尼松或甲潑尼龍片）1~2mg/kg.d1個月后逐漸減量，總療程不超過3個月，必要時沖擊。大環內酯類小劑量紅霉素（3-5mg/（kg·d)，每日口服阿奇霉素（5mg/（kg·d），每周連服3天孟魯司特抗炎治療氧療及呼吸支持：家庭制氧機，使血氧飽和度維持在94%以上肺部理療支氣管舒張劑：短效B2受體激動劑