營養不良的危害呼吸疾病患者的代謝特點及腸內營養的選擇瑞高的產品特性(tèxìng)及臨床應用第一頁，共三十一頁。18.810.429.314.919.2216.705101520253035胃腸外科(wàikē)心胸外科消化(xiāohuà)內科呼吸(hūxī)內科神經內科ICUYuKang，etal.ILSI(CHINA)Report,2004病人入院時低白蛋白血癥百分比(％)

[回顧性研究，n＝1485，Alb<35g/L]

第二頁，共三十一頁。入院后營養不良加重(jiāzhòng):應激和意識/吞咽障礙

營養攝入不足(bùzú)或不均衡意識(yìshí)障礙吞咽障礙

加重營養不良第三頁，共三十一頁。呼吸(hūxī)中樞：通氣驅動呼吸肌的結構(jiégòu)和功能肺的防御(fángyù)機能營養不良對于全身的損害不受是否存在基礎肺病而影響肺部感染↑肺表面活性物質減少細胞免疫機能↓呼吸肌纖維體積↓呼吸肌力↓損害呼吸道上皮細胞再生↑呼吸肌疲勞↓通氣驅動力《實用臨床營養學》2006年2月吳國豪營養不良對呼吸疾病患者的影響加重肺水腫導致MODS的發生第四頁，共三十一頁。呼吸功能(gōngnéng)不全合并營養不良的危害呼吸肌力下降(xiàjiàng)通氣驅動不足免疫功能受損呼吸衰竭撤機困難感染(gǎnrǎn)加重全身性代謝和多臟器功能衰竭死亡第五頁，共三十一頁。低蛋白血癥的臨床(línchuánɡ)后果死亡率肺水腫炎癥反應1

MangialardiRJCritCareMed2000

2DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004

4NairSAmJGastroen20005VincnetJLAnnSurg2003低蛋白血癥的病人更容易(róngyì)發生肺水腫提示其是一種全身炎癥(yánzhèng)反應程度的指標2可以用低蛋白血癥來預測ARDS和感染病人1和危重的創傷病人的死亡率3,4第六頁，共三十一頁。

低蛋白血癥對臨床(línchuánɡ)預后的影響:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%

Ref..VincentJL,DuboisMJ,NavickisRJ.Hypoalbuminemiainacuteillness:istherearationaleforintervention?Ameta-analysisofcohortstudiesandcontrolledtrials<J>AnnSurg,2003,237(3):319-324第七頁，共三十一頁。呼吸疾病患者(huànzhě)的代謝特點及腸內營養的選擇第八頁，共三十一頁。呼吸(hūxī)疾病患者的代謝特點COPD患者的代謝特點：

1.由于氣道阻力增加，肺順應性下降，而使呼吸肌做功增加，導致靜息能量消耗增加20%～40%,貯存的脂肪和肌肉蛋白質分解代謝增強.2.COPD患者進餐時加重呼吸負荷，血氧飽和度下降，造成患者氣促厭食、攝入減少。

3.長期的低氧血癥/二氧化碳潴留，影響消化系統對營養物質的吸收。谷氨酰胺血漿濃度(nóngdù)降低。

4.有研究表明COPD的營養狀況往往與氣道阻塞的嚴重程度呈平行關系。

第九頁，共三十一頁。呼吸(hūxī)疾病患者的代謝特點ARDS患者：

1.REE顯著升高，可達150%-200%；血糖升高，游離脂肪酸及酮體升高，內臟蛋白(dànbái)（血清白蛋白(dànbái)為代表）下降，鐵、鋅、硒等微量元素的缺乏，抗氧化物質大量消耗。（１）蛋白質代謝特點分解代謝加速，負氮平衡，低白蛋白血癥，瘦體組織含量降低；急性期蛋白合成增加，包括C-反應蛋白、a1-抗胰蛋白酶、a2-巨球蛋白；血漿和組織細胞內氨基酸譜改變，谷氨酰胺血漿濃度降低。

（２）糖代謝特點糖異生增加，血糖升高；葡萄糖直接氧化供能減少，無氧酵解增加；胰島素受體缺乏，胰島素抵抗，葡萄糖利用障礙。（３）脂肪代謝改變脂肪氧化、動員、分解增加；成為供能的主要物質；血游離脂肪酸（FFA）水平升高。第十頁，共三十一頁。呼吸疾病患者(huànzhě)營養代謝變化表現高代謝反應造成高能量消耗應激性高血糖蛋白分解大于合成低蛋白血癥消化系統受損谷氨酰胺血漿濃度降低水電解質紊亂免疫(miǎnyì)功能下降第十一頁，共三十一頁。重癥患者(huànzhě)營養支持必要性wilmore指出即使只有20％的營養量由腸道給予，亦可維持胃腸道粘膜的完整性。腸道是應激的中心器官(qìguān)，故早期應用腸道營養的目的不在于單純進行營養，主要是改善腸道功能，保護腸黏膜屏障，防止腸功能衰竭而啟動的MOF。高分解代謝疾病，營養消耗增加，應該及早給予高蛋白營養制劑，預防低蛋白血癥,不應等到血漿白蛋白降低到25g/L以下時才開始補充,應將血漿白蛋白保持在35g/L以上。給予谷氨酰胺可以降低感染率，縮短病程。Ref.Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof"albumin,nonproteincolloid．andcr．vstalloidsolutions[J].ArchbuernMed．1995．155：373Ref.：中華醫學會,SARS合并MODS病人治療(zhìliáo)方案王士雯等2003年6月第十二頁，共三十一頁。腸內營養(yíngyǎng)的選擇代謝特點

EN運用(yùnyòng)低蛋白血癥高蛋白高能產品高代謝反應造成高能量消耗高能高蛋白產品蛋白分解大于合成高MCT高蛋白產品谷氨酰胺血漿濃度降低富含谷氨酰胺產品第十三頁，共三十一頁。瑞高的配方(pèifāng)特點和益處第十四頁，共三十一頁。瑞高?配方(pèifāng)特點及主要成分：瑞高主要營養組分（/1000ml）能量1500kcal能量分布（蛋白質%:脂肪%:碳水化合物%）20:35:45水790ml滲透壓300mosm/l碳水化合物170g蛋白質75g精氨酸2.7g谷氨酸/谷氨酰胺14.4g脂肪58gLCT2gMCT33g單不飽和脂肪酸5g多不飽和脂肪酸16g6/3脂肪酸8膽固醇<17mg維生素維生素A0.7mg維生素D4.6μg維生素C60mg微量元素鈉1200mg鉀2.34g硒50μg75g/1000ml高蛋白,熱氮比100:114.4g/1000ml高谷氨酰胺和谷氨酸1.5kcal/ml高能量密度(mìdù)33g/1000ml高MCT第十五頁，共三十一頁。全營養(yíngyǎng)配方高熱氮比(100：1)高蛋白含量(75g/1000ml)（為同體積標準配方的2倍）

可作為病人營養支持的唯一來源加速氮平衡(pínghéng)、特別適用高蛋白需求的病人—預防糾正低蛋白血癥—高分解代謝患者

瑞高配方特點(tèdiǎn)/益處

(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)第十六頁，共三十一頁。高能量密度(mìdù)(1.5kcal/ml)高MCT(33g/1000ml)高谷氨酰胺和谷氨酸(14.4g/1000ml)尤其適合能量需求高而液體入量受限患者直接(zhíjiē)經門靜脈吸收入血，代謝快且安全，有助于正氮平衡且吸收快，提高產品耐受性維護腸粘膜屏障，預防腸源性感染，增強免疫

瑞高配方(pèifāng)特點/益處

(Fresubin750MCTProductFeature/Benefits)第十七頁，共三十一頁。第十八頁，共三十一頁。結論：對COPD合并呼衰患者，及時合理的營養干預有助于改善機體的營養狀況和免疫功能(gōngnéng)，提高綜合治療的效果。第十九頁，共三十一頁。 推薦(tuījiàn)用法1作為唯一營養來源(láiyuán)：

普通能量需求：按體重一日20（30kcal）/kg高能量需求：按體重一日30（45kcal）/kg瑞高2-3瓶（1500kcal~2150kcal）

管飼劑量表(通過重力或泵調整輸注速度:應從低速、低容量開始，推薦20ml/h的輸注速度開始）第一天第二天第三天第四天第五天第六天輸注速率（ml/h）20406080100125輸注容量(ml)4809601440144015001500輸注時間(h)242424181512輸注間隔(h)---699第二十頁，共三十一頁。 推薦(tuījiàn)用法2

作為補充營養來源

推薦劑量為1-2瓶/天，

分次口服,100ml/次,間隔30分鐘

注意事項開瓶后應倒入杯中再飲用,直接口對瓶飲用易污染或引起變質初始使用時,應從小劑量低速度開始,逐步(zhúbù)加量加速,并以少量多次為宜.如100毫升/次,間隔30分鐘.

可根據個人喜好自行調配濃度(用涼開水沖調)

儲存

室溫15-25℃保存,不得冰凍，開啟后最多可在冰箱內(2-10C)保存24小時第二十一頁，共三十一頁。輸注方式(fāngshì)床位：床頭抬高至少30°用量：從少到多，即首日500ml，盡早(2～5d內)達到全量(1000ml~1500ml)。速度：從慢到快(20ml/h~125ml/h)泵注：比重力滴注安全性更高，減少腹瀉、嘔吐、反流和吸人性肺炎的發生率。管道(guǎndào)：建議每4小時沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用溫水沖洗管道。

第二十二頁，共三十一頁。與臨床其他腸內營養產品(chǎnpǐn)的比較第二十三頁，共三十一頁。

低蛋白血癥適用

高蛋白/高能量密度/高MCT普通型配方商品名瑞高能全力醫保醫保乙類醫保乙類能量密度(kcal/ml)1.51滲透壓(mosm/l)300250能量分布：

蛋白質：脂肪：碳水化合物20:35:4516:35:49蛋白質(g/1000ml)7540脂肪(g/1000ml)5839糖類(g/1000ml)170123膳食纖維無含蛋白質來源酪蛋白酪蛋白脂肪來源大豆油、

椰子油(MCT)植物脂肪糖類來源麥芽糖糖精麥芽糖糖精MCT33無鈉/鉀（g/1000ml)0.5/1.040.5/0.75產品特點高能量、高蛋白、高MCT含量(3.3g/1000ml)。富含谷氨酰胺和谷氨酸（14.4g/1000ml)普通場內營養制劑劑型乳劑混懸劑規格500ml/瓶500ml/瓶呼吸科相關腸內營養(yíngyǎng)產品對照表（乳劑為1000ml、粉劑為100克）第二十四頁，共三十一頁。產品特征(tèzhēng)對比第二十五頁，共三十一頁。氮平衡結論(jiélùn)：高能量高蛋白,熱氮比100:1的瑞高?快速補充能量，較標準配方更容易達到氮平衡。相比于普通制劑

高能(gāonéng)高氮密度EN制劑的優勢第二十六頁，共三十一頁。相比于普通制劑

高能(gāonéng)高蛋白EN制劑的優勢富含蛋白質的飲食:如果是一個(yīɡè)

70kg的病人:蛋白質需要量： 1.2–1.5g/kgBW

=84–105g蛋白質

相當于1120–1400毫升的高蛋白EN制劑(20E%)相反:2200毫升的標準配方(pèifāng)

EN(15E%)才提供84g蛋白質第二十七頁，共三十一頁。ReesR.G.P.etal.Influenceofenergyandnitrogencontentsofenteraldietsonnitrogenbalance:adoubleblindp