疑難(危重)病例討論記錄規范及模板疑難(危重)病例討論記錄規范及模板疑難(危重)病例討論記錄規范及模板xxx公司疑難(危重)病例討論記錄規范及模板文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度附件一：疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。疑難（危重）病例討論記錄模板參加人員（姓名、專業技術職稱、職務）：討論時間：年月日時討論地點：主持人（姓名、專業技術職稱、職務）：討論內容：1、XXX主管醫師發言記錄：患者因“反復腹脹2月余，再作加重2天”入院，癥見：腹脹、乏力、納少、皮膚瘙癢，無發熱、無惡心嘔吐、無柏油樣便、無身目黃染、寐尚欠佳，大便調，小便少。查體：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg神清，精神可，營養中等，形體適中，自動體位，查體合作，言語清晰，對答切題，呼吸平順，無異常氣味，未聞及咳嗽、喘促、呻吟之聲。瞳孔等大等圓，直徑約，對光反射靈敏，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心界叩診不大，HR87次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。周圍血管征陰性。腹膨隆，未見胃腸型蠕動波，腹壁靜脈無顯露，腹肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝腎區無叩痛，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。雙下肢無凹陷性水腫，神經系統生理反射存在，病理征未引出。輔查：肝臟MRI平掃+增強：肝占位性病變，考慮肝細胞癌（彌漫、結節型），門脈主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、門脈高壓。患者于23/04訴腹脹難忍、動則氣喘，為緩解患者腹脹癥狀于23/04下午行腹腔穿刺放腹水術，術前血常規示：HGB122g/L,共引流出紅色血性腹腔積液1000ml。23/04日小便100ml，25/0407：00至15：00尿量0ml，予急查血常規，電解質+腎功以了解病情，血常規回報示：*109/L,*1012/LCL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,經請求XX總住院醫師后，予補充診斷：肝腎綜合癥，肝癌破裂并出血。現患者腹脹明顯，時覺腹痛，動則氣喘，查體：生命體征平穩，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無顯露，腹肌緊張，全腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。雙下肢無凹陷性水腫。2、參加者對診斷的分析意見和下一步處理的意見：XXX住院醫師：患者入院診斷明確，為肝癌切除術后復發并門脈癌栓形成，肝臟CT平掃+增強示：肝占位性病變，考慮肝細胞癌（彌漫、結節型），門脈主干及左右支癌栓形成。患者腹脹明顯，動則氣喘。腹水為血性腹水。查體：心肺查體未見明顯異常。腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛，無反跳痛，移動性濁音陽性，肝脾觸診不滿意。患者病情危重，預后極差，死亡是不可避免的，已多次與家屬溝通病情，患者家屬表示理解，并要求放棄積極治療。XXX主治醫師：患者診斷明確，并發癥多，治療原則正確，予保肝護肝，活血化瘀，改善肝臟血液循環，活血化瘀止痛及對癥支持治療。患者出現“肝腎綜合征”，血性腹水考慮為“肝癌破裂并出血”，預后極差，病情危重。隨時可出現呼吸心跳停止。且家屬放棄積極治療。XXX主治醫師：患者病史、癥狀、體征、輔查診斷明確，存在多臟器衰竭的風險，病情發展快，患者為腫瘤晚期，并有轉移，門脈癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出現肝腎綜合征，死亡不可避免。3、XXX主持人的總結意見：本病中醫方面，四診合參，本病當屬祖國醫學“鼓脹”范疇，緣于患者外感疫毒之邪，久病，耗傷肝脾，肝失疏泄，氣滯血瘀，脾失運化，水濕內生，氣、血、水聚于腹中，形成本病。證屬脾虛水停夾痰瘀，病位在肝、脾，病性為本虛標實。西醫方面，診斷為：1、肝癌切除術后復發并門脈癌栓形成2、難治性腹水3、肝腎綜合征4、肝癌破裂并出血。治療上主要為對癥支持治療，但根本的病因無法治療，主要治療為延長生命，患者病情進一步發展，病情危重。在溝通方面，與家屬溝通，需及時