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優質護理服務評價細則評價標準說明：ABCD優秀，B－D－不合格，評定原則是C未達“B”不評“A”；A1.醫院高度重視和支持護理工作項基本要求 評價要點目各項指標符合要求：

檔評價方法 自查情況次重 實可行的方案視 明確各部門職標管理

B護理工作中長期規劃，有效執行年度計劃并有總結符合“B”，并：有對規劃、計劃、方案落實情況的追蹤分析，持續改進護理工作2.優質護理覆蓋100%的病房，并在門（急）診、手術室等部門開展優質護理服務2.優質護理覆蓋100%的病房，并在門（急）診、手術室等部門開展優質護理服務1-2護護士人力資源配備與醫院功各項指標符合要求：1.護士人力資源配備與醫院的功能、任務及規模一致實地查看護士配置比例是否符合要求；查看技術士能、任務及規模(1)臨床護理崗位的護士數量占護士總數≥90％C要求高、風險較大、工作數量一致，滿足護理工作需求0.4：1ICU2.5～3：1

A1.有在院長(或副院長)領導下的優質護理服務領導小組，制定切實可行方醫院將優質護2.C實地查看1.有在院長(或副院長)領導下的優質護理服務領導小組，制定切實可行方醫院將優質護2.C實地查看優質護理服務訪談理服務工作作致；規劃中體現優質護理服務特別是落實責任制整體護理和實施護理崗位管院長優質護理工作的1-1為“一把手”工管理的目標、規劃；有年度計劃、具體實施方案開展情況，存在問題分領程，成立專門組3.相關人員知曉規劃、計劃、方案的主要內容析，對策，解決進度；護導織機構，制定切符合“C”，并：士長以上護理管理者知D醫院重視人文1-3 士實“人文人 懷,護士能文 獲得與其從事環 的護理工作相境 適應的衛生防護與醫療保健服務

(4)手術室護士與開放手術間之比不低于3：1符合“C”，并：基于護理工作量配置護士，滿足護理工作需求0.5：1(床位使用率≥93％)B病房護士總數與實際開放床位比不低院日小于10天)符合“B”，并：A1.能夠依據專業特點和崗位需求，合理配置護理人力資源，效果良好各項指標符合要求：護士有良好的工作環境 C符合“C”，并：B1.上述制度和規定得到落實符合“B”，并：護士對工作環境滿意 A對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續改進有成效各項指標符合要求：護理工作所需的必備儀器、設備等落實到位，處于完好狀態C有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程

室各班次的責任護士結科學；訪談護士對科室護士人 力配置是否了解查閱護和培訓記錄實地查看職業防護與醫療保健措訪談護士，了解醫院A健措施的落實情況；查閱相關制度、規范所需的儀器設備配備情1-4儀

護理工作所需 3.護士知曉使用制度與操作規程的主要內的必備儀器設 符合“C”，并：備等落實到位，

況,醫院醫工科對臨床護士正確使用儀器設備的培訓記錄和定期維護記器 1.護士按照使用制度與操作規程熟練使用輸液泵注射泵監護儀、除顫處于完好狀態， B設 儀、吸引器等常用儀器和搶救設備有保障制度、流

A錄；查看護士日常儀器設備維護記錄和操作正確備程、預案

符合“B”，并：對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進儀器、設備意外情況的處理及措施符合處理預案的要求

性；有應急預案演練記錄或儀器設備故障處理流A 程后勤部門和輔1-5助科室加大對后護理工作的支勤 持和保障力度保 形成全院工作障 服務于臨床的格局1-6

各項指標符合要求：1.有后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障的制度及落實情 況符合“C”，并：病房每床單元設備應符《醫療機構基本標準要求,后勤服務到病區， 保證物資供應和設施完好設備科定期下臨床保養、維修設備藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房符合“B”，并：A1.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續改進有成效各項指標符合要求：有臨床信息系統，建立基于電子病歷的醫院信息平臺 C記錄等系統，能滿足臨床護理需求

實地查看后勤部門和輔助科室為臨床提供服務的相關制度等情況訪談 C病區護士，了解后勤部訪談患者對給藥服務和飲食服務的滿意度C信 醫院信息系統 符合“C”，并：息 能夠為臨床護 1.有門診預約掛號系統 B理服務提供支系 持 2.有護理質量管理、護理不良事件管理、排班等護理管理系統統 符合“B”，并：要求，符合國家醫療管理相關管理規范和技術規范 2.信息系統不斷完善，滿足臨床護理和服務需求實地查看醫院薪酬、同工實地查看醫院薪酬、同工同酬落實情況；查閱人事處、財務處、護理部、科C室護士薪酬的相關制度A和記錄，護士離職率，護士滿意度調查等相關資料。訪談護士對本職工作

實地查看信息系統的使訪談護士，了解C信息系統使用是否便捷、安全、有效率有全院護士的1-7 薪酬待遇保 1.有聘用護士薪酬、待遇、保險的相關制度、規定，并符合國家有關規定護險等制度落實 2.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保(醫療、士同工同酬護士 養老、失業保的制度薪酬 對本職工作滿 3.聘用護士知曉相關制度、規定意度較高 4.護士每年離職率符合“C”，并：是否滿意落實不同用工形式的護士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等符合“B”，并：符合“C”，并：是否滿意落實不同用工形式的護士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等符合“B”，并：定期開展護士滿意度調查，護士對本職工作滿意度較高BAA

各項指標符合要求：

評價要點

檔評價方法 自查情況次建立扁平化的2-1護理管理組織組織體系,明確并體系落實護理管理職責根據責任制整體護理要求,

根據《護士條例》和醫院功能任務，實行扁平化的護理管理組織體系 C符合“C”，并：護理管理組織體系完善，有效運行各層級護理管理者認真落實崗位職責，有考核 B護理部主任具有高級專業技術職稱，組織協調能力強，熟悉相關標準、規章制度，有較強的臨床工作和教學、科研能力4.各護士長具有中級專業技術職稱符合“B”，并：A1.優質護理服務管理體系有效運行各項指標符合要求：1.健全并定期更新護理管理制度、護理常規、服務規范和標準等 C

實地查看病人陪檢、治療飲食、標本送檢、藥品物品送病區等落實情況以 評判其協調機制查閱（構架圖等訪談理的滿意度2-2

健全并定期更新護理管理制服務規范和標準，并有效落實

2.符合“C”，并：1.符合“B”，并：對培訓后的制度等的執行效果，有追蹤與評價，有持續改進

實地查看護理相關制度等如何落實、追蹤、改進；A查閱及標準的培訓記錄A2-3 按照科學管 各項指標符合要求：C科學 理按需設崗、1.按照科學管理按需設崗保障患者安全和臨床護理質量的原則合理設

實地查看各崗位護士工A作情況是否符合崗位工設崗保障患者安全和臨床護理質量的原則合理位，明確崗位職責和任職條件態管理2-4

置護理崗位明確崗位所需護士的任職條件符合“C”，并：1.護士的經驗能力、技術水平、學歷、專業技術職稱應當與崗位的任職條 B件相匹配符合“B”，并：A1.對護士崗位管理工作有追蹤和評價，持續改進有成效各項指標符合要求：有為實行護理人力資源彈性調配的人員儲備 C符合“C”，并：1.根據收住患者特點護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專 B業實施人力資源彈性調配符合“B”，并：護士由護理部門統一調配，效果良好A科室排班能結合任務工作量、患者病情需要等，并兼顧護士需求。各項指標符合要求：

訪談查閱明書病區護士長排是否合理，是否以患者為 中心實施人力資源彈性調護士長其結合本?？铺攸c、護士結構和數中長期、短期和特殊情況下的排班具體做法；查閱護理人力資源相關資料實地查看根據儲備人員名護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案

各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規定、有執行方案符合“C”，并：有護士儲備，可供緊急狀態或特殊情況下調配使用符合“B”，并：1.有緊急情況下人力資源調配演練，持續改進

C 單，隨機抽取，根據培訓護士對護B 一個緊急事件情境，請護 A士長回答如何申請人力支援的流程；查閱相關規定和方案，包括節假日、突A 儲備人員資質設定、儲備2-5培訓與考核

求實施護士崗位培訓及?？谱o士培訓培養專科護士，能夠色，真正發揮用。建立基于護理

各項指標符合要求：醫院有各級護士和?？谱o士培訓的方案或計劃C有護士在職繼續教育培訓與考評制度符合“C”，并：B士的特點，并與評優、晉升、薪酬掛鉤符合“B”，并：護士有較強的臨床實際工作能力 A各項指標符合要求：根據醫院功能及需要，培養臨床所需的專科護士醫院有?？谱o士培養使用制度 C有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障符合“C”，并：根據臨床需要，恰當培養和使用?？谱o理人才 B符合“B”，并：A1.根據評價結果，持續改進培訓工作，效果良好各項指標符合要求：

人員的數量和名單、培訓考核記錄護士培訓與臨的實際工作能力和護士訪談查閱護C理部護士崗位培訓的制日常訓練相關訪C談相關科室人員培訓情況；查閱護理部?？谱o士培養規劃及使用制度，包括專科類別、數量、使用相關政策等工作量質量2-6 難度風險度、調動 技術要求、患積極 者滿意度等要

有基于護理工作量、質量、難度、風險度、技術要求、患者滿意度等要素C的績效考核方案符合“C”，并：

實地查看績效考核的落實情況；訪談護士對績效考核的知曉情況查閱護 A理部、科室兩級護士績效性 素的科學績

符合“B”，并：

B 考核相關資料A積極性1.績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性；每個班次夜班費≥50元改善臨床護理服積極性1.績效考核方案能夠體現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性；每個班次夜班費≥50元

評價要點

檔評價方法 自查情況3-1-1 實施3-1-1 實施各項指標符合要求：“以患者為中1.根據“以患者為中心”的責任制整體護理模式，制定實施方案C心”的責任制整體護理，護2.每位護士平均負責患者人數≤8人符合“C”，并：3-1落實責任制整體護理

士分管患者，在正確評估患者的前提下,知曉并掌握患者病情變化及護理重點，為業、規范的護理服務

的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容B科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施符合“B”，并：熟練評估患者需求，采取針對性的護理措施 A對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進各項指標符合要求：護士使用 C護士知曉主要內容

實地查看責任制整體護理的落實及持續改進情況所管患者的護理措施 B任護士平均分管患者人8訪談相關管理人員指導與改進查閱檢查資料責任護士是否落實心理護理和健康指為患者 3.通過多種方式將上述內容傳遞給患提供心理與健 符合“C”，并：康指導服務， 1.對指導內容及時更出院指導能根據患者的需求提供適宜的指導內容和方式符合“B”，并：1.指導效果良好注重護 各項指標符合要求：

需求；治療飲食由醫院統一配制，護士了解所管患者飲食要求并指導指導 B 方式多樣，資料方便使用；訪談護士對指導內容的掌握情況；查閱相關資料AC 實地查看護士是否能夠 A理專業內涵建設，加強團隊合作和患者溝通，促進患者盡早康復式序，不依賴患者家屬或家屬3-2自聘護工護理滿意患者?；颊邔Χ仍u價意；醫師對護士工作配合滿意

根據《臨床護理實踐指南）規范實施治療、密切觀察、評估患者病情和專業照顧等職責符合“C”，并：B康復促進、健康指導等服務及時詢問患者，加強與患者交流符合“B”，并：A1.護理職責落實到位，促進患者康復加速，盡快恢復健康各項指標符合要求：在病房開展優質護理服務的基礎上，在門（急）診、手術室等部門開展優質護理服務，提升患者滿意度 C符合“C”，并：1.出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育慢病管理及用藥指導 B等服務符合“B”，并：A1.積極開展延伸護理服務，對提升醫院運行效率，降低醫療費用發揮作用各項指標符合要求：病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，全面落實優質護理服務措施 100％符合“C”，并：根據各專業特點，有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施B開展滿意度調查、電話隨訪工作符合“B”，并：A優質護理服務措施落實有效，效果明顯

正確、規范履行護理職查看關數據分析，是否形成訪談任護士溝通交流情況實地查看門（急）術室等部門開展優質護出院患者是否A實地醫院是否開展延伸查閱資料體現延伸護理服務發揮的作用護理措施是否是否開展出院病人電話區每月隨訪比例不低于 C30%；訪談護士長或護士責任制整體護理模式內護理的看法及對護士的患者與其他醫務人員滿意度高90%以上持續改進護理質量項目 基本要求 評價要點各項指標符合要求：有全院護理質量控制目標及各項護理質量標準并實施

查閱以上第三方患者滿意度測評結果檔評價方法次護士對護理質

自查情況4-1

的護理質控體系，人員職責明確，實行目標管理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施測護理質量相

符合“C”，并：護士長負責落實本科室護理管理目標及并按標準實施護理管理B主管部門對科室護理管理目標、護理質量有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施符合“B”，并：A1．對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進各項指標符合要求：C理、職責明確符合“C”，并：護理質量與安全管理委員會定期召開會議B護理質量與安全工作計劃落實到位符合“B”，并：A1.對各科室質量與安全措施落實的成效有評價與再改進的具體措施各項指標符合要求：1.定期監測醫院內跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術并發癥（肺栓塞、深靜脈 C

訪談護理管理人員對質控實A如何落實、追蹤、改進；查閱臨床護理質量控制的相關標準及資料實地查看科室質量與安全措施落實情況；訪談質量安全委員會成員，了解質控思路及管理措施；查閱相關資料 A實地查看護理質量相關監控指標的整改措施落關指標，對數據有分析并整改

血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質量監控指標符合“C”，并：1.對監控指標數據有分析，制訂改進措施并落實

實情況訪談護士對護理 A質量相關監控指標的了B 解情況查閱監測質量4-2-1有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，

符合“B”，并：1.對改進后的監控指標數據有評價，改進有成效各項指標符合要求：有危重患者護理常規及技術規范，工作流程及應急預案有危重患者風險評估、安全護理制度和措施符合“C”，并：

控指標的資料AC 危重患者護理常規、流程、應急預案、制度、措施的落實情況；A訪談護士對危重患者護理常規、流程、預4-2

對危重患者有風險評估和安全防范措施4-2-2護士具

根據?？铺攸c，使用恰當的質量監測指標并實施監測 B并提整改建議符合“B”，并：A1.質量監測指標有監測、評價，并持續改進危重患者護理質量各項指標符合要求：護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格 C備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等

案的知曉；查閱危重患者常規，具有可操作性，危重護理質量監測指標護士對危重患備護理危重患符合“C”，并：者的相關知識1.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理與操作技能2.護士正確實施危重患者護理常規、規范、流程及應急預案3.主管部門有護士培訓、危重患者護理實施的考核評價機制符合“B”，并：根據考核評價情況持續改進危重患者護理工作

能力與所管危重患者病A情是否相符合；病區護士B 培訓及監查的相關資料A4-2-3有圍手術期的護理常范，工作流程及應急預案，并有效執行

各項指標符合要求：有患者圍手術期護理常規及技術規范，工作流程及應急預案符合“C”，并：主管部門定期開展圍手術期護理質量評價，改進相關工作

C 責任護士是否A查B 閱主管部門監查資料4-3

對制度，能準確執行治療、給藥等護理服務囑為患者提供符合規范的輸血治療服務

符合“B”，并：A1.落實圍手術期護理工作，持續改進，效果良好各項指標符合要求：有醫囑核對與處理流程有查對制度并提供符合相關操作規范的護理服務，有記錄 C有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程符合“C”，并：執行查對制度、醫囑核對制度與處理流程B治療反應并提出整改建議符合“B”，并：A1.有監督與評價機制，有分析、改進措施，相關記錄完整各項指標符合要求：有護理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術操作規范、輸血流程、C輸血器的使用規定及流程符合“C”，并：執行輸血制度、規范、流程及應急預案在輸血前嚴格執行雙人查對簽名制度，確保準確無誤 B規范實施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應符合“B”，并：A1.對輸血質量管理監控及效果評價，有持續改進各項指標符合要求：

實地查看責任護士落實程如有問題追溯三級護 理質控過程查閱相關資料責任護士輸血訪談A護士對輸血規范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質控資料實地查看護理不良事件風 4-3-1有主動 1.實行非懲罰性護理安(不良)事件報告制度有護士主動報告的激勵機險 報告護理不良 制 C事件制度與激控 2.有護士主動報告護理安(不良事件的教育培勵措施制 3.有多種途徑便于護士報告護理安(不)事件

上報系統，護理不良事件報告有上報-分析-責任 確認-系統整改-落實反饋等完整流程和制度；相有針對護理安全(不良)事件案例原因分析及改進機制

符合“C”，并：有護理安(不)事件與醫療安(不)事件統一報告網絡統一管理 100％符合“B”，并：A1.護理安全(不良)事件報告系統敏感，有效，并持續改進各項指標符合要求：護理安(不)事件有原因分析 符合“C”，并：1.應用護理安不良事件案例原因分析結果修訂護理工作制度或完善 工作流程并落實培訓符合“B”，并：修訂后的工作制度或流程執行情況有督查 各項指標符合要求：1.重點制定患者身份識別、治療、用藥、手術、預防感染、預防跌倒等各

關制度與流程是否有利查閱理不良事件上報情況實地查看改進的制度、流程落實情況查閱資料， 了解通過不良事件追溯質量安全環節的過程，修訂的流程、制度案例有護理 環節的安全工作程序和措施 風險防范措 2.有全院統一的病區藥品管理制度，病區藥品帳物相符，高危藥物、高施，如跌倒、 度電解質等單獨存放，標識清楚墜床、壓瘡、 符合“C”，并：管路滑脫、用 1