ICS03.080.30DBA12DB廣 州 市 地 方 標 準DB4401/T1—2018老年人照顧需求等級評定規范Ratingcriteriaforcareneedsoftheelderly2018-04-042018-04-042018-05-01廣州市質量技術監督局發布目 次前言 Ⅲ1范引文件 1語定義 12估體要求 2評主體 2評要求 2估3指構成 3指評標準 3估5受理 5預約 5評估 5定級5定級果6養類建議 6養服建議 6定告爭處理 6評報的6評爭的7估量督改進 7監督 7改進 7附錄A（料附）年人力估具工清單 8附錄B（范附）年人顧求級定表 9附錄C（范附）年人顧求級定程圖 26附錄D（料附）議照時對27附錄E（范附）年人顧求級定28前言GB/T1.1-2009本標準起草單位：廣州市老人院、廣州市民政局、廣州市標準化研究院、廣州市老年人服務中心、廣州市社會福利服務協會和廣州市社區居家養老服務協會。本標準為首次發布。老年人照顧需求等級評定規范范圍本標準適用于在廣州市行政區域內依申請開展的老年人照顧需求等級評定工作。MZ/T039-2013老年人能力評估下列術語和定義適用于本文件。3.1老年人照顧需求careneedsoftheelderly老年人照顧需求careneedsoftheelderly老年人對其在生活、健康及精神等方面照顧意愿及能力的期待。3.2醫療照護medicalcare由醫護人員為老年病人提供的基礎護理、治療護理、康復護理及健康宣教等服務。3.3社會支持socialsupport個體從其所擁有的社會關系中獲得的精神上和物質上的支持。注：社會關系是指家庭成員、親友、同事、團體、組織和社區等。3.4首次評估initialassessment對提出申請的老年人進行的首次照顧需求等級評估。3.5動態評估ongoingassessment對在服務過程中，身體狀況或精神狀況發生變化的老年人進行的照顧需求等級評估。3.6復核評估re-assessment對首次評估或動態評估的結論有異議時，依申請再次進行的照顧需求等級評估。）中級社511（）1評估員中213114~50.300.13m～——0級（能力完好）：意識為清醒，視力和聽力評定為0分或1分，溝通評定為0分；——121——232或意識為嗜睡，視力或聽力評定為3分及以下，溝通評定為2分及以下；——3級（重度受損）：意識為清醒或嗜睡，視力或聽力中至少一項評定為4分，或溝通評定為3分；或意識為昏睡或昏迷。——00～2——13～7——2級（中度受損）：總分為8分～13分；——3級（重度受損）：總分為14分～20分。注1：處于昏迷狀態者，直接評定為重度失能。若意識轉為清醒，需重新進行評估；注2：有以下情況之一者，在原有能力級別上提高一個級別：——確診為認知障礙/癡呆；——確診為精神疾病；——近30天內發生過2次及以上意外事件（如跌倒、噎食、自殺、走失）。醫療照護評分標準如下：——0級（不依賴）：基礎護理為不依賴或輕度依賴，常規治療護理、康復護理為不依賴；——1級（輕度依賴）：基礎護理為不依賴或輕、中度依賴，常規治療護理或康復護理為輕度依賴；——2級（中度依賴）：基礎護理為中、重度依賴，常規治療護理或康復護理為中度依賴；——3級（重度依賴）：常規治療護理或康復護理為重度依賴；——4級（極重度依賴）：接受特殊治療/護理。疾病狀況評分標準如下：——0級：無第一、第二類疾病；——1級：患有1種～2種第一類疾病；——2級：患有3種以上第一類疾病；——3級：患有第二類疾病。社會支持的評分按照附錄B中的《社會支持評定量表（SSRS）（背景參數）》的規定執行。計分原則如下：——第1～4，8～10題，選擇1，2，3，4項分別計1，2，3，4分；——第5題分A，B，C，D，E五項計總分，每項從“無”到“全力支持”分別計1分～4分；——第6、7題分別如回答“無任何來源”則計0分，回答“下列來源”者，一項來源計1分。級，疾病狀況1級；級，疾病狀況1級；3（10～22（2），0～11——照顧4級：中度失能（2級），醫療照護2級，疾病狀況1級～2級；5（231～2（3），1～31～2——照顧6級：疾病狀況3級或醫療照護4級。照顧等級類型服務建議/照顧類別及服務項目0級社區居家養老（一）直接生活照顧：1.穿； 2.修飾；3.口清潔； 4.皮膚清潔；5.喂食服務； 6.壓瘡預防；7.排泄照料。（二）間接生活照顧：8.居清潔； 9.更換洗滌； 上門維修；11.定期探訪；1213.文化教育；14.娛樂休閑；15.室外休閑（戶外）；16.緊急呼援；1718.轉介服務；1920.咨詢服務；21（三）精神心理照顧：22.危機干預；23.溝通；24.精神支持；25.心理疏導；26.心理咨詢。（四）機能訓練照顧：27.定期翻身、活動肢體關節；28.肢體保健、康復活動。（五）醫療護理照顧：29.預保健；30.健康咨詢； 31.醫療協助；32.上門醫療；33.基礎醫療護理；34.治療護理；35.健康管理；36.健康教； 37.感染控制；38.臨終關懷。1級2級3級社區居家養老或機構養老4級機構養老5級6級9.2.29.2.2評估對象患有急性期傳染病或嚴重精神障礙的，應由相應專業機構提供服務。10評定報告和爭議處理E）附錄A（資料性附錄）老年人能力評估工具箱工具清單老年人能力評估工具箱工具清單見表A.1。表A.1老年人能力評估工具箱工具清單評估指標評估工具日常生活能力（1）碗（3）調羹（2）筷子（4）杯子精神狀態（5）牙刷（7）梳子（6）毛巾（8）剃須刀感知覺與溝通（9）上衣（11）白紙（10）褲子（12）筆（13）測視力用報紙（14）放大鏡社會參與（15）老花鏡（16）助聽器（17）其他附錄B老年人照顧需求等級評定表老年人照顧需求等級評定表評估對象姓名：區／街鎮：評估表編號：(區號)–(街鎮號)-評估類別：首次評估□復核評估□動態評估□評估次數：第次上次評估日期：年月日本次評估日期：年月日評估員姓名：評估機構：使用說明《老年人照顧需求等級評定表》用于評估老年人自理能力、醫療照護需求、疾病狀況以及制定服務方案等工作。由誠信聲明、評估對象基本信息表、老年人能力評估表、醫療照護評估表、疾病狀填寫說明如下：1、該表由評估人員現場填寫（或錄入電子設備），并經老年人或其協助評估人確認。210（鄉鎮）編號逐級編排。區編碼參考如下：3、帶*號選項，如癡呆和精神疾病選項，應以病歷或其他證據為依據。4、聯系電話可在固定電話和移動電話號碼中選填一個。5、凡需以文字描述的信息，請填寫在指定的空白處或橫線上。以可選方式提交的信息，請在相應選項旁的空白框內打“√”或在空白框內填寫所選項編號。2逐級編排。區編碼參考如下：3、帶*號選項，如癡呆和精神疾病選項，應以病歷或其他證據為依據。4、聯系電話可在固定電話和移動電話號碼中選填一個。5、凡需以文字描述的信息，請填寫在指定的空白處或橫線上。以可選方式提交的信息，請在相應選項旁的空白框內打“√”或在空白框內填寫所選項編號。市轄區—00荔灣區—03越秀區—04海珠區—05天河區—06白云區—11黃埔區—12番禺區—13花都區—14南沙區—15從化區—17增城區--18誠信聲明評估對象聲明：以下評估中，我所提供的信息均真實、合法、有效，提供和回答的關于我的身體狀況等信息均為我平常或近期的一貫表現情形。如有提供虛假材料的行為或做虛假陳述，愿意承擔由此帶來的相應后果。協助評估人聲明：我所提供的信息均為我平時所觀察和了解的關于評估對象的一貫表現情形，無任何虛假申報的情況，若有虛假陳述，愿意承擔相關責任。評估對象（簽字或按手印）：評估對象（簽字或按手印）：簽字日期：年月日協助評估人與評估對象的關系：□配偶□子女□親屬□其他： 協助評估人（簽字）：協助評估人身份證號碼：協助評估人聯系電話:簽字日期：年月日評估對象基本信息表姓名性別□男 □女民族□漢族□少數民族 出生日期□□□□年□□月□□日籍貫省 市戶籍地址省 市 區 街道（鎮） 社區（村）居住地址市 區 街道（鎮） 社區村）聯系方式固定電話： 移動電話：身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻狀況□未婚 □已婚 □喪偶 □離異居住狀況□獨居 □與配/伴侶及女居住 □與配/伴侶居住 □與子女居住 □與父母住□與兄弟姐妹居住□與其他親屬居住□與非親屬關系的人居住□養老機構文化程度□文盲 □小學 □初中 □高中 □技校 □職高 □中專 □大專 □本科□碩士（及以上）□不詳宗教信仰□無 有 職業類別□政府機關人員 □事業單人員 □企業職工 □個戶 □自由職業 □無業□其他收入來源□機關事業單位離退休金 □城鎮職工養老保險金□城鄉居民養老保險 □供養人員補貼□低保金 □子女撫/補貼□親友資助□其他醫療類別□公費醫療□職工醫保居民醫保□商業醫療保險□自費 □其他子女狀況□有子女（兒子 個；女兒 個）□無子女信息采集渠道□本人□家屬□病歷□醫院診斷□健康檔案□其他協助評估人員□配偶□子女□親屬□其 緊急聯系人信息聯系人姓名：與老人關系：□配偶 □子女 □親屬 □其他 居住地址： 省 市 區 街道（鎮） 社區（村）固定電話： 移動電話：老年人能力評估表--日常生活活動評估表（主要參數）進食指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程□分10分，可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的食物）5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養管洗澡□分5分，準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助修飾指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等□分5分，可自己獨立完成0分，需他人幫助穿衣穿脫鞋襪、系鞋帶□分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈0分，需極大幫助或完全依賴他人大便控制□分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制□分10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導尿管如廁□分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人床椅轉移□分15分，可獨立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分，完全依賴他人平地行走□分15分，可獨立在平地上行走45m10（程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5（程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）0分，完全依賴他人上下樓梯□分10分，可獨立上下樓梯（連續上下10-15個臺階）5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴他人日常生活活動總分□分上述10個項目得分之和日常生活活動分級□級10065-9545-60重度受損：總分≤40老年人能力評估表--精神狀態評估表（主要參數）認知功能測驗“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗(1)畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標出10點45分”(2)回憶詞語：“現在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？”答： （不必按順序）評分□分0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2-3個詞1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0-1個詞2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆攻擊行為□分0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為抑郁癥狀□分0分，無1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分，有自殺念頭或自殺行為精神狀態總分□分上述3個項目得分之和精神狀態分級□級012-34-6老年人能力評估表--感知覺與溝通評估表（主要參數）意識水平□分0分，神志清醒，對周圍環境警覺1分，嗜睡，表現為睡眠狀態過度延長。當呼喚或推動其肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執行指令，停止刺激后又繼續入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡的情況下評估0分，能看清書報上的標準字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體□分2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動聽力：若平時佩戴助聽器的情況下評估0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清□分2分，正常交流有些困難，需在安靜的環靜或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見溝通交流:包括非語言溝通□分0分，無困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達3分，不能表達需要或理解他人的話感知覺與溝通分級□級01021332及以下睡/昏迷老年人能力評估表--社會參與評估表（主要參數）生活能力□分0（（或當家管理事務1分，除個人生活自理外，能做家務，但欠好，家庭事務安排欠條理2分，個人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務，但質量不好3分，個人基本生活事務能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個人基本生活事務（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助工作能力□分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對以往的知識或技能全部磨滅時間/空間定向□分0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚；可單獨出遠門，能很快掌握新環境的方位1道現住地的名稱和方位，但不知回家路線2動，對現住地只知名稱，不知道方位3對現住地不知名稱和方位4分，無時間觀念；不能單獨外出人物定向□分0陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼1分，只知家中親密近親的關系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關系，不辨輩分3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或孫子女，可辨熟人和生人4分，只認識保護人，不辨熟人和生人社會交往能力□分0分，參與社會，在社會環境有一定的適應能力，待人接物恰當12分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當受騙3分，勉強可與人交往，談吐內容不清楚，表情不恰當4分，難以與人接觸社會參與總分□分上述5個項目得分之和社會參與分級□級0～23～78～1314～20老年人能力分級二級指標分級日常生活活動：□級精神狀態：□級感知覺與溝通：□級社會參與：□級等級變更條款有認知障礙/302若初步等級確定為“3重度失能”，則不考慮上述1-3中各情況對最終等級的影響，等級不再提高老年人能力最終等級□0能力完好 □1輕度失能□2中度失能 □3重度能疾病狀況評估表（主要參數）一類疾病心血管系統□冠心病 □高血壓 □濕性心臟病 □心絞痛□心律失常（一般性）□力衰（Ⅰ-Ⅱ級） □主脈瘤/動脈夾層□動脈粥樣硬化/動脈狹窄 □缺血性心臟其他：呼吸系統□慢性阻塞性肺疾病 □氣腫 □支氣管哮喘□支氣管擴張 □慢性氣管其他：代謝和內分泌系統□甲亢/甲減 □糖尿病 類風濕性關節炎 □營養不良□高尿酸血癥和痛風□骨疏松癥 □代謝綜合癥 高脂血其他：消化系統□消化性潰瘍 □肝硬化 □其他消化系統疾病其他：骨/關節/脊柱□骨折（下肢、上肢）□關節炎□頸椎病□腰椎病其他：神經系統□帕金森綜合征 □癲癇 □腦出血/腦梗死□后循環缺血 □抑郁癥輕型其他：泌尿生殖系統□慢性腎功能不全（非尿毒癥期） □前列腺疾病其他：血液系統□貧血 □骨髓異常綜合癥其他：腫瘤□腫瘤早期 □腫瘤中期其他：二類疾病□癡呆□腫瘤（晚期）□嚴重心律失常□褥瘡□慢性心力衰竭（心功能Ⅲ-Ⅳ級）□慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）□多器官功能衰竭□蛋白質能量營養不足（重度）□慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能Ⅲ-Ⅳ級）□呼吸衰竭□腦血管意外合并吞咽障礙其他：疾病狀況分級□級0級：無上述第一、第二類疾病。1級：患有1種～2種第一類疾病。2級：患有3種以上第一類疾病。3級：患有第二類疾病。醫療照護評估表（主要參數）基礎護理□不依賴：能獨立完成日常基礎護理□輕度依賴：部分基礎護理需指導和協助下完成□中度依賴：需專業護理指導，大部分護理由護理員協助完成□重度依賴：需專業護理指導，由專業護理人員完成基礎護理常規治療護理包括：生命體征監測、吸氧、特殊口腔護理、物理降溫、鼻飼、血糖檢測、壓瘡換藥、靜脈采血、肌注、灌腸、導尿、膀胱沖洗、坐浴、會陰護理、口服給藥等□不依賴：能獨立完成日常治療護理□輕度依賴：部分治療護理工作需指導和協助下完成□中度依賴：需專業護理指導，大部分護理由護士協助完成□重度依賴：需專業護理指導，由護士完成護理工作康復護理□不依賴：預防護理□輕度依賴：有潛在的護理并發癥發生的可能，在指導下能掌握預防措施及相關康復鍛煉□中度依賴：發生護理并發癥的風險較高，需在指導和協助下進行預防措施及康復鍛煉□重度依賴：發生護理并發癥的風險高，需進行專業護理干預及康復鍛煉特殊治療/護理7受的特殊治療項目或狀接受的治療□放射治療 □化學治療 □持續吸/吸痰□處于造口適應期□使用監護儀□人工呼吸機 □壓瘡Ⅲ-Ⅳ級□頻繁傷口換藥（大換藥/特大換藥）□靜脈營養 □氣管切開處理□嚴重皮膚潰瘍醫療照護分級□級0級：基礎護理為不依賴或輕度依賴，常規治療護理、康復護理為不依賴1級：基礎護理為不依賴或輕、中度依賴，常規治療護理或康復護理為輕度依賴2級：基礎護理為中、重度依賴，常規治療護理或康復護理為中度依賴3級：常規治療護理或康復護理為重度依賴4級：接受特殊治療/護理社會支持評定量表(SSRS)（背景參數）1.您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友 （只選一項）（1）一個也沒有；（2）1—2個；（3）3—5個；（4）6個或6個以上。2．近一年來您 （選一項）（1）遠離家人，且獨居一室；（2）住處經常變動，多數時間和陌生人住在一起；（3）和同學、同事或朋友住在一起；（4）和家人住在一起。3．您與鄰居 （只一項）（1）相互不交往，只是點頭之交；（2）遇到困難可能稍微關心；（3）有些鄰居很關心您；（4）大多數鄰居都很關心您。您與同（/以往同事） （只選一項（1）相互不交往，只是點頭之交；（2）遇到困難可能稍微關心；（3）有些同事很關心您；（4）大多數同事都很關心您。5．從家庭成員得到的支持照顧 （在合適框內劃“√”）①無②極少③一般④全力支持A.夫妻（戀人）B．父母C．兒女D．兄弟姐妹E．其他成員（如嫂子）6．過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的經支持或解決實際問題的幫助的來源有 （1）無任何來源；（2）下列來源（可選多項）：；D．親戚；E．同事；F．單位黨團工會等官方或半官方組織宗教社會團體非官方組織；I．其他（請列出） 7．過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的安和關心的來源有 （1）無任何來源；（2）下列來源（可選多項）：；D．親戚；E．同事；F．單位黨團工會等官方或半官方組織宗教社會團體非官方組織；I．其他（請列出） 8．您遇到煩惱時的傾訴方式 （只一項）（1）從不向任何人訴述；（2）只向關系極為密切的幾個人訴述；（3）如果朋友主動詢問您會說出來；（4）主動訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。9．您遇到煩惱時的求助方式 （只選項）（1）只靠自己，不接受別人幫助；（2）很少請求別人幫助；（3）有時請求別人幫助；（4）有困難時經常向家人、親友、組織求援。10．對于團體（如黨團組織宗教組織、工會等組織活動，您 （選一項）（1）從不參加；（2）偶爾參加；（3）經常參加；（4）主動參加并積極活動。計分原則1～4，8～101，2，3，41，2，3，45A，B，C，D，E持”分別計1分～4分；670源”者，有幾個來源就計幾分。評分總分分分級□1級（低水平）：評分≤22分；□2級（中等水平）：評分23分～44分；□3級（高水平）：評分≥45分。養老意愿評估表（背景參數）養老意愿項目項目內容意愿來源□個人意愿□法定監護人意愿(僅評估對象為無民事行為能力或限制行為能力人時考慮)養老服務形式□由家人照顧養老□社區居家養老□機構養老確認聲明我確認，上述評估表中所填寫的內容，均是評估員根據我提供的關于本人/評估表內容的真實性。特此聲明。評估對象（簽字或按手印）：日期：年月日協助評估人（簽字）：日期：年月日評估報告及服務建議評估實施評估報告及服務建議評估實施附錄C（規范性附錄）老年人照顧需求等級評定流程圖預約到評估點評估預約上門評估評估受理預約到評估點評估預約上門評估評估受理開始復核評估告知結論復核評估告知結論動態評估有有無異議無復核結論是否與原結論一致是維持原評估結論否告知新結論結束評估對象身體狀況發生重大變化C.1照顧類別建議照顧時間0級1級2級3級4級5級6級直接生活照顧進餐000～100～1010～2010～2020～30移動005～105～1010～2015～2020～30排泄000～50～55～105～1010～15入浴005～105～1010～1510～1515～20