板浦鎮中心衛生院病歷書寫規范培訓考核基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________科室：________________________1.患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于[單選題]*A.主訴B.現病史C.既往史【正確答案】D.個人史E.家族史2.當多個診斷并存時，疾病排列順序錯誤的是：[單選題]*A.本科病在前，他科病在后B.原發疾病在前，繼發疾病在后C.危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后D.原手術或疾病史在前，后遺癥在后【正確答案】3.以下哪項不是個人史的內容：

[單選題]*A.出生地、居住地B.煙酒嗜好C.預防接種史【正確答案】D.職業及工作環境E.是否去過疫源地4.關于病程記錄的時間要求，以下錯誤的是：[單選題]*A.首次病程記錄應當在病人入院后8小時內完成B.病危病人至少2天記錄一次病程記錄【正確答案】C.接班記錄由接班醫師于接班后24小時內完成D.轉出記錄應及時完成5.有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作的記錄，應當在操作完成后即刻書寫，其內容不包括：[單選題]*A.操作名稱、操作時間B.操作適應證【正確答案】C.操作步驟、結果D.病人一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應E.術后注意事項及是否向病人說明6.關于首次病程記錄，以下說法錯誤的是：[單選題]*A.內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據和鑒別診斷）及診療計劃三部分B.首次病程記錄應在患者入院后8小時內完成C.病例特點應簡明扼要，只寫對診斷有意義的陽性癥狀、體征和輔助檢查結果【正確答案】D.診療計劃需提出具體的檢查及治療措施安排7.關于主訴，以下錯誤的是：[單選題]*A.發現左頸部無痛性腫塊1周B.頭昏乏力半年，加重作反復牙銀滲血1周C.發現肝功能異常1個月D.咳嗽7天，加重伴胸痛、咳痰【正確答案】8.關于死亡病例討論記錄，以下說法錯誤的是：[單選題]*A.死亡病例討論記錄是在病人死亡一周內，對死亡病例進行討論分析的記錄B.死亡病例討論由主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持【正確答案】C.內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見D.內容包括主持人小結意見E.記錄者的簽名9.以下主訴不正確的是：[單選題]*A.發現血糖升高1個月B.反復上腹部隱痛3年，加重伴排黑便3天C.心絞痛發作2小時【正確答案】D.確診急性白血病3年，入院強化治療10.關于上級醫師查房記錄，以下錯誤的是：[單選題]*A.是上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄。B.須體現三級查房制C.書寫上級醫師查房記錄時須注明上級醫師的姓名和職稱D.主治醫師首次查房記錄應于患者入院24小時內完成【正確答案】E.上級醫師查房記錄須由查房醫師審閱并簽名11.現病史為病史中的主體部分，記述患者患病后全過程，以下哪些屬于現病史內容：*A.病因與誘因【正確答案】B.起病情況與患病時間【正確答案】C.主要癥狀的特點及伴隨癥狀【正確答案】D.曾患疾病E.診療經過【正確答案】12.以下問診方式正確的是：*A.請問你哪里不舒服？【正確答案】B.體溫最高多少度？【正確答案】C.有發熱咳嗽嗎？D.心前區悶痛的時候是否向左肩部放射？E.起病后體重有變化嗎？【正確答案】13.關于病歷書寫基本要求，正確的是：*A.客觀、真實準確、及時、完整、重點突出、層次分明【正確答案】B.診斷、手術名稱、治療操作名稱和編碼應符合《國際疾病分類》的要求【正確答案】C.病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。【正確答案】D.不得隨意涂改病歷，如確需涂改，應保證涂改后能完全掩蓋或去除原來的字跡E.標點符號正確，書寫工整【正確答案】14.家族史的內容包括：*A.雙親與兄弟姐妹子女的健康情況【正確答案】B.配偶的健康狀況C.家族中有無類似疾病【正確答案】D.有無家族遺傳性疾病【正確答案】E.對已經死亡的直系親屬要問明死因與年齡【正確答案】15.既往史包括：*A.既往健康狀況【正確答案】B.曾忠疾病（傳染病）和外傷手術史【正確答案】C.預防接種史【正確答案】D.過敏史【正確答案】E.毒物及放射性物質接觸史16.應在24小時內完成的病程記錄包括：*A.接班醫師在接班后24小時內完成接班記錄【正確答案】B.因搶救急危病人未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后24小時內據實補記并加以注明C.轉入記錄由轉入科室醫師于病人轉入后24小時內完成【正確答案】D.手術記錄在術后24小時內完成【正確答案】E.死亡記錄在病人死亡后24小時內完成【正確答案】17.搶救記錄內容包括：*A.患者病情變化情況【正確答案】B.搶救時間（具體到分鐘）【正確答案】C.搶救措施（搶救記錄必須在搶救結束后立即記錄，及時完成）【正確答案】D.參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱【正確答案】E.向患者家屬交待病情，記錄談話要點，必要時須家屬簽字【正確答案】18.術前小結內容包括：*A.簡要病情、術前診斷【正確答案】B.手術指征【正確答案】C.擬施手術名稱和方式【正確答案】D.擬施麻醉方式和注意事項【正確答案】E.手術者術前查看病人相關情況【正確答案】19.關于會診記錄，以下正確的是：*A.會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄【正確答案】B.申請會診記錄應當簡要闡明病人病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名【正確答案】C.急會診時，會診醫師應在會診申請發出后30分鐘內到場，會診結束后即刻完成會診記錄D.會診記錄內容包括會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱，會診時間及會診醫師簽名等申請【正確答案】E.申請