冠心病

CORONARYHEARTDISEASE目的

熟悉冠心病危險因素

掌握心絞痛的診斷和治療

熟悉血管重建術流行病學epidemiology我國發病率較低，但近40年呈上升趨勢。我國40歲以上人群發病率為3~7%，年發病率為0.3~0.5‰，標化冠心病死亡率20-50/10萬人/年美國是冠心病高發國家，每年有600萬人患冠心病。死亡率從1972年的220/10萬人下降至2000年的100/10萬人。概述心絞痛心肌梗死危險因素Coronaryheartdisease病例冠狀動脈造影Coronaryheartdisease概述心絞痛心肌梗死危險因素病例造影病理Coronaryheartdisease病理概述心絞痛心肌梗死危險因素病例Coronaryheartdisease定義概述心絞痛心肌梗死危險因素病例進行性狹窄血管痙攣斑塊破裂出血血栓缺血心肌缺血Coronaryheartdisease定義動脈粥樣硬化進程FoamCellsFattyStreakIntermediateLesionAtheromaFibrousPlaqueComplicatedLesion/RuptureEndothelialDysfunction概述心絞痛心肌梗死危險因素病例Coronaryheartdisease難以調整的危險因素年齡、性別、家族史概述心絞痛心肌梗死危險因素病例Coronaryheartdisease可調整的危險因素【高血壓】無論收縮壓或舒張壓均與冠心病有明顯的相關性。高血壓誘發動脈粥樣硬化過程的加速高血壓的血流動力學應力增加引起血管壁調節或機械疲勞心絞痛心肌梗死危險因素病例概述難以調整的危險因素Coronaryheartdisease可調整的危險因素【糖尿病】使中年男性冠心病的危險增加1倍，女性增加3倍。1、DM易伴血脂異常2、DM病人血小板凝集性增高3、DM有明顯的高胰島素血癥，促進了SMC增殖，增加了動脈壁內膽固醇酯的積聚。心絞痛心肌梗死危險因素病例概述難以調整的危險因素Coronaryheartdisease可調整的危險因素【血脂異?！扛逿C血癥、高LDL-C與冠心病危險呈正相關高HDL-C與冠心病危險呈負相關心絞痛心肌梗死危險因素病例概述難以調整的危險因素Coronaryheartdisease可調整的危險因素心絞痛心肌梗死危險因素病例概述難以調整的危險因素BMI=體重（Kg）/身高平方（m2）Male>=27.8Female>=27.3Coronaryheartdisease其他危險因素心絞痛心肌梗死病例危險因素概述可調整的危險因素難以調整的危險因素Coronaryheartdisease供氧耗氧心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義Coronaryheartdisease血液攜氧能力冠脈血流量心率收縮力室壁張力供氧量耗氧量心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛胸痛(chestpain)誘因疼痛特征（部位、性質、時間、放射部位）緩解方式定義臨床特征體征S1

低鈍，S3

orS4

心率、血壓等Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型

勞力性心絞痛自發性心絞痛混合性心絞痛Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型

勞力性心絞痛穩定型勞力性心絞痛初發型勞力性心絞痛惡化型勞力性心絞痛Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型

勞力性心絞痛心絞痛發作性質穩定在2個月以上穩定型勞力性心絞痛Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型

勞力性心絞痛新近發生的心絞痛穩定型勞力性心絞痛初發型勞力性心絞痛Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型

勞力性心絞痛自發性心絞痛特點：疼痛發生與引起心肌需氧量增加的活動無明顯關系。疼痛程度較重，時限較長，含硝酸甘油不易緩解。Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型

勞力性心絞痛自發性心絞痛臥位型心絞痛休息或熟睡時發生，硝酸甘油不易緩解?？赡芘c做夢、夜間血壓降低或發生未被察覺的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注不足有關。因平臥時靜脈回流增加，心臟工作量和需氧量增加所引起。Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型

勞力性心絞痛自發性心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛(Prinzmetal’sAngina)表現與臥位型心絞痛相似，但發作時心電圖相關導聯ST段抬高。為冠狀動脈突然痙攣所致。Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型

勞力性心絞痛自發性心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛中間綜合征疼痛在休息或睡眠時發生，歷時較長，可達1h或以上，常為心肌梗塞的前奏Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型

勞力性心絞痛自發性心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛中間綜合征梗死后心絞痛急性心梗后一月內又出現的心絞痛。Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型

勞力性心絞痛自發性心絞痛混合性心絞痛特點：病人既在心肌需氧量增加時發心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發心絞痛。為冠狀動脈狹窄使冠脈血流貯備量減少，而這一血流儲備量的減少又不固定，經常波動性地發生進一步減少所致。Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型

勞力性心絞痛自發性心絞痛混合性心絞痛穩定型心絞痛穩定型勞力性心絞痛初發型勞力性心絞痛惡化型勞力性心絞痛不穩定型心絞痛CoronaryheartdiseaseStableAnginaPectorisUnstableAnginaSilentIschemiaPrinzmetal’sAngina心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型心絞痛嚴重度的分級

I級：日常活動不受限，較重體力活動可引發心絞痛Ⅱ級：日常活動稍受限，一般體力活動可引發心絞痛Ⅲ級：日?；顒用黠@受限，上二樓發心絞痛Ⅳ級：輕微活動，靜息時可發心絞痛Coronaryheartdisease心電圖心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型輔助檢查Coronaryheartdisease心電圖運動試驗心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型輔助檢查Coronaryheartdisease心電圖運動試驗心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型輔助檢查陽性判斷標準運動中出現心絞痛運動中和后出現缺血型ST段改變0.1mV運動中血壓下降Coronaryheartdisease心電圖運動試驗動態心電圖心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型輔助檢查三個一陽性標準24小時超過一次ST段壓低超過一格（0.1mV）持續時間超過一分鐘Coronaryheartdisease心電圖運動試驗動態心電圖放射性核素超聲心動圖冠狀動脈造影（Coronaryangiography

）心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型輔助檢查Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型輔助檢查Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型輔助檢查Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型輔助檢查Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型輔助檢查Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型輔助檢查Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義臨床特征臨床分型輔助檢查鑒別診斷急性心肌梗死其他心血管病返流性食管炎肋間神經痛，帶狀皰疹心臟神經癥Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛定義原因臨床特征臨床分型輔助檢查診斷治療Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療糾正危險因素藥物治療血運重建Coronaryheartdisease禁煙控制血壓調脂控制血糖增加活動減輕體重心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——糾正危險因素Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——糾正危險因素調脂治療中以降低LDL-C是防治冠心病中最有效的一項措施

NCEPATPIIIUpdate危險分層LDL-C目標值啟用TLC考慮藥物治療高度危險<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL冠心病或其等危癥可選:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危險>20%)可考慮他汀藥物)中度高危<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危險因子可選:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危險10-20%)考慮藥物選用)中度危險<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危險因子(10年危險<10%)低度危險<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:考慮藥物選用)Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療預防心梗和死亡——

抗血小板制劑和降脂治療減少缺血和緩解癥狀——

受體阻滯劑，鈣拮抗劑和硝酸鹽制劑Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類(1)硝酸酯類藥物治療心絞痛的機理松弛血管平滑肌產生血管擴張作用，對靜脈的擴張作用明顯強于對動脈的擴張作用。周圍靜脈的擴張可降低心臟前負荷，動脈的擴張可減輕心臟的后負荷，從而減少心臟做功和心肌耗氧量。直接擴張冠狀動脈，增加心肌血流，預防和解除冠狀動脈痙攣，對已有嚴重狹窄的冠狀動脈，可通過擴張側支血管增加缺血區血流，改善心內膜下心肌缺血。Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類(1)硝酸酯類藥物治療心絞痛的機理(2)給藥途徑口含：硝酸甘油、消心痛口服：單或二硝酸異山梨醇、硝酸戊四醇酯靜脈：硝酸甘油、消心痛吸入：亞硝酸異戊酯、消心痛皮膚：亞硝酸異戊酯、消心痛Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類(1)硝酸酯類藥物治療心絞痛的機理(2)給藥途徑硝酸甘油舌下含化給藥是治療心絞痛和預防心絞痛發作的首選治療方法。舌下含化避免了肝臟首次通過代謝。藥物在短暫時間內迅速出現在循環中。Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類(1)硝酸酯類藥物治療心絞痛的機理(2)給藥途徑(3)副作用頭痛、臉紅、低血壓等。大劑量應用后，動脈血氧分壓可降低，原因是肺泡區肺血管床不能收縮，造成通氣灌注失平衡，結果導致氧的組織灌注量減少。高鐵血紅蛋白血癥是大劑量的罕見并發癥。Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類(1)硝酸酯類藥物治療心絞痛的機理(2)給藥途徑(3)副作用(4)硝酸酯類耐藥性最主要缺點易出現快速耐藥性耐藥性特點：交叉耐藥，耐藥能迅速消失。耐藥性機制：NO生成及血管性耐藥；巰基耗竭假說；系統性耐藥?？朔退幍膶Σ撸洪g歇給藥法；補充巰基供體；聯合用藥。Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類（1）鈣離子拮抗劑作用機理：2、鈣拮抗劑阻滯鈣離子內流，使心肌收縮力降低，血管擴張；解除冠狀動脈痙攣；對抗缺血引起的心肌細胞內鈣超負荷。Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類（1）鈣離子拮抗劑作用機理：（2）鈣拮抗劑的分型2、鈣拮抗劑二氫吡啶類：硝苯吡啶。苯基烷基胺類：維拉帕米。苯噻唑：硫氮卓酮第二代鈣拮抗劑（尼卡地平、氨氯地平、非洛地平）主要是二氫吡啶衍生物Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類（1）鈣離子拮抗劑作用機理：（2）鈣拮抗劑的分型（3）鈣拮抗劑副作用外周血管擴張（頭痛、頭暈、心悸、臉紅、低血壓和下肢浮腫）胃腸道反應2、鈣拮抗劑Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類2、鈣拮抗劑（1）-腎上腺能受體阻滯劑作用機制3、-腎上腺能受體阻滯劑使心肌耗氧量減少；受體張力相對增高，使非缺血區血管收縮，對抗血管擴張后的竊血作用；促進心臟能量的利用，增加心肌耐受缺氧的能力；穩定細胞膜作用，防治心律失常；增加血中游離氧，使更多氧輸送到缺血區。Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類2、鈣拮抗劑（1）-腎上腺能受體阻滯劑作用機制（2）受體阻滯劑的特點3、-腎上腺能受體阻滯劑選擇性抗心律失常性內在擬交感活性脂溶性對血清脂質的影響Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類2、鈣拮抗劑（1）-腎上腺能受體阻滯劑作用機制（2）受體阻滯劑的特點（3）受體阻滯劑分類3、-腎上腺能受體阻滯劑1選擇或非選擇：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾為1選擇性，余為非選擇性。具有或不具有內在擬交感活性：吲哚洛爾、烯丙洛爾、氧烯洛爾具有內在擬交感活性。作用持續時間：納多洛爾、阿替洛爾、比索洛爾為長效；艾司洛爾為超短效；余為中效或短效。兼或不兼有受體阻滯作用：拉貝洛爾同時具有及受體的阻滯作用。Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類2、鈣拮抗劑（1）-腎上腺能受體阻滯劑作用機制（2）受體阻滯劑的特點（3）受體阻滯劑分類（4）治療劑量療效決定于藥物對心率和癥狀的效應。靜息時心率應減慢到50-60次/分之間，中等量運動時心率增加不到20次/分為宜（即上一層樓）。治療需個體化。3、-腎上腺能受體阻滯劑Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類2、鈣拮抗劑（1）-腎上腺能受體阻滯劑作用機制（2）受體阻滯劑的特點（3）受體阻滯劑分類（4）治療劑量（5）受體阻滯劑治療中的不良反應3、-腎上腺能受體阻滯劑Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類2、鈣拮抗劑3、-腎上腺能受體阻滯劑心臟的效應：嚴重竇緩、竇停、房室傳導阻滯、左室收縮力減弱支氣管痙攣其它：疲乏無力、情緒抑郁、噩夢、胃腸道不適、性功能減退、胰島素引起的低血糖反應加重以及皮膚反應。撤藥反應Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類2、鈣拮抗劑3、-腎上腺能受體阻滯劑受體阻滯劑禁忌證：

心率<60次/min中重度左心衰竭二、三度房室傳導阻滯嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘

Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類2、鈣拮抗劑3、-腎上腺能受體阻滯劑4、血管緊張素轉換酶抑制劑（1）血管轉換酶抑制劑作用機制：近球細胞腎素轉換酶血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ

血管收縮醛固酮合成

反饋鈉潴留血壓↑Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類2、鈣拮抗劑3、-腎上腺能受體阻滯劑4、血管緊張素轉換酶抑制劑（1）血管轉換酶抑制劑作用機制：（2）血管緊張素轉換酶抑制常用劑量Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類2、鈣拮抗劑3、-腎上腺能受體阻滯劑4、血管緊張素轉換酶抑制劑（1）血管轉換酶抑制劑作用機制：（2）血管緊張素轉換酶抑制常用劑量卡托普利 25～50mg/次，3次/d依那普利 5～10mg/次，1-2次/d 賴諾普利 20～40mg/次，1次/d 雷米普利 5～10mg/d，1次/d 西拉普利 2.5～5mg/次，1次/d 培哚普利 4～16mg/次，1次/d 福辛普利 10～40mg/次，1次/d Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類2、鈣拮抗劑3、-腎上腺能受體阻滯劑4、血管緊張素轉換酶抑制劑（1）血管轉換酶抑制劑作用機制：（2）血管緊張素轉換酶抑制常用劑量（3）副作用干咳、高血鉀、腎小球病損、血管神經性水腫和低血壓等。注意：ACEI同時用補鉀、保鉀利尿劑可引起高血鉀癥。Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類2、鈣拮抗劑3、-腎上腺能受體阻滯劑4、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI禁忌證：AMI急性期動脈收縮壓<90mmHg臨床出現嚴重的腎功能衰竭（血肌酐>265umol/L）有雙側腎動脈狹窄病史者對ACEI制劑過敏者妊娠、哺乳婦女Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——藥物治療1、硝酸酯類2、鈣拮抗劑3、-腎上腺能受體阻滯劑4、血管緊張素轉換酶抑制劑阿司匹林抵克利特氯吡格雷5、血小板抑制劑Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛基本治療——ABCDEA——Aspirin,Antianginaltherapy,andACEIB——-blockerandBloodpressureC——CigarettesmokingandcholesterolD——DietandDiabetesE——EducationandExerciseCoronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——血運重建PCI

Percutaneouscoronaryintervention

PTCA

Percutaneous

transluminalcoronaryangioplastyCoronaryarterystentCABGCoronaryarterybypasssurgeryCoronaryheartdiseasePCI心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——血運重建CoronaryheartdiseasePCI心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——血運重建CoronaryheartdiseasePCI心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——血運重建CoronaryheartdiseasePCI心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——血運重建CoronaryheartdiseasePCI心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——血運重建Coronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——血運重建CABGCoronaryheartdisease心肌梗死危險因素病例概述心絞痛治療——血運重建CABG目的

掌握急性心肌梗死的臨床特征

掌握心肌梗死的診斷及治療

熟悉溶栓治療及血管重建術CoronaryheartdiseaseAcuteMyocardialInfarction危險因素病例概述心絞痛心肌梗死冠狀動脈狹窄或阻塞心肌缺血、缺氧或壞死CoronaryheartdiseaseAcuteMyocardialInfarction危險因素病例概述心絞痛心肌梗死AngiographyCoronaryheartdisease定義臨床特征概述心絞痛心肌梗死危險因素病例前驅癥狀：心絞痛發作頻繁劇烈胸痛：疼痛性質重、時間長、硝酸甘油不能緩解病情嚴重：大汗淋漓、面色蒼白煩躁不安、瀕死感低血壓、心律失常、心衰Coronaryheartdisease定義臨床特征概述心絞痛心肌梗死危險因素病例體征心率快或慢，S1減低，S3、S4奔馬律室間隔破裂或乳頭肌功能不全的SM心包摩擦音心律失常，心力衰竭，休克Coronaryheartdisease定義臨床特征診斷Historyandsigns心絞痛危險因素病例概述心肌梗死CoronaryheartdiseaseHistoryandsignsEKG心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷心電圖的動態變化Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷CoronaryheartdiseaseHistoryandsignsEKGCardiacenzymesCK-MBCardiacTroponinT/ILDH心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷肌鈣蛋白(+)>3hCK-MB(+)>3hCoronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷酶升高時間高峰時間持續時間肌鈣蛋白T或I4h24h10-14d肌酸磷酸激酶4-6h24h48-72hCK-MB4h16-24h48-72h乳酸脫氫酶8-10h3-5d10d谷草氨基轉移酶6h24-48h3-5dCoronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷診斷標準：至少具備下列三條標準中的兩條（1）缺血性胸痛的臨床病史（2）心電圖的動態演變（3）心肌壞死的血清標記物濃度的動態改變Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷一、心絞痛二、急性肺栓塞三、急性主動脈夾層瘤四、急性特發性心包炎五、急腹癥Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷一、心絞痛臨床表現：疼痛性質、持續時間、休息或含硝酸甘油有效心肌酶正常心電圖缺血改變Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷一、心絞痛二、急性肺栓塞原因：下肢栓塞性靜脈炎、術后長期臥床癥狀：胸痛、呼吸困難、咯血、紫紺等體征：P2亢進、頸靜脈怒張、肝腫大、下肢腫心電圖：電軸右偏、呈SⅠQⅢTⅢ型心肌酶：正常Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷一、心絞痛二、急性肺栓塞三、急性主動脈夾層瘤疼痛劇烈，呈撕裂感，放射，常伴一條或一條以上大動脈搏動消失心電圖和心肌酶正常超聲、X線胸片、CTCoronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷一、心絞痛二、急性肺栓塞三、急性主動脈夾層瘤四、急性特發性心包炎胸痛、發熱病情較輕心電圖Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷一、心絞痛二、急性肺栓塞三、急性主動脈夾層瘤四、急性特發性心包炎五、急腹癥CoronaryheartdiseaseNonlifethreateningcomplications:Pericarditis(28%ofclientswithQwaveinfarct,within2-4days)mitralvalveinsufficiency(ruptureofpapillarymuscleoftheLV,acomplicationofmyocardialnecrosis)心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷并發癥CoronaryheartdiseaseNonlifethreateningcomplications:Life-threateningcomplications:severedysrhythmiascardiogenicshockheartfailureheart(ventricular)rupturepulmonaryembolismrecurrentMI心絞痛危險因素病例概述心肌梗死定義臨床特征診斷并發癥Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死心肌梗死心肌收縮力心電不穩定組織壞死心室血栓心律失常心包炎栓塞低血壓心源性休克乳頭肌梗死/缺血室中隔缺損心室破裂二尖瓣反流心臟填塞淤血性心力衰竭缺血冠脈灌注壓Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死

心血管病診斷病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷心功能判定Killips分級Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療目的緩解癥狀限制梗死面積減少心臟作功Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療監測臥床休息建立靜脈通道吸氧Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：監測臥床休息建立靜脈通道吸氧（二）鎮痛:

嗎啡3mg靜注，每5min重復1次，總量不超過15mgCoronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（二）鎮痛:硝酸甘油:

禁忌證：低血壓（收縮壓<90mmHg）或心動過速（心率>100次/分），下壁伴右室梗死時即使無低血壓也應慎用。靜滴24~48h。從低劑量開始（10g/min），可漸加劑量，每5-10min增加5-10g，直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg或高血壓患者動脈收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量。最高劑量不超過100g/min。Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（二）鎮痛:嗎啡3mg靜注，每5min重復1次，總量不超過15mg硝酸甘油:受體阻滯劑：急性心肌梗死早期應用可減輕心肌缺血,從而有助于限制梗死面積,緩解疼痛.適用于有竇性心動過速和高血壓的病人.

美托洛爾5mgiv×3次觀察心率、血壓Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（三）抗血小板抗凝治療（1）阿司匹林：150-300mg/d。3d后改小劑量50-150mg/d維持。（2）噻氯匹定：開始服用250mg，每日2次，1-2周改250mg，每日1次維持。起效作用慢，不適合急診。（3）氯吡格雷：初始劑量300mg，以后75mg/d維持。Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（三）抗血小板抗凝治療（1）普通肝素：靜脈推5000U，繼之1000U/h維持，每4-6h測定1次aPTT或ACT，以便及時調整劑量，保持凝血時間延長至對照的1.5-2.0倍。靜脈肝素一般使用時間為48-72h（2）低分子肝素：Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：監測臥床休息建立靜脈通道吸氧（二）鎮痛:嗎啡3mg靜注，每5min重復1次，總量不超過15mg硝酸甘油:受體阻滯劑：（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建溶栓治療血管重建術Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建溶栓治療：適應癥ST段上抬0.1mV，連續2個導聯時間12小時年齡75歲

Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建溶栓治療：適應癥禁忌癥絕對禁忌癥ST段上抬24小時，胸痛已緩解急性內出血疑主動脈夾層近期頭部外傷或顱內新生物有腦出血史2周內大手術Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建溶栓治療：適應癥禁忌癥相對禁忌癥血壓≥180/110活動消化性潰瘍出血素質或用抗凝藥心肺復蘇糖尿病伴出血性眼病妊娠Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建溶栓治療：適應癥禁忌癥方法口服阿司匹林300mg鏈激酶150萬U60min尿激酶150萬U60minrt-PA100mg60min肝素500-1000U5天胸痛和出血情況ECG1/半小時心肌酶譜凝血時間Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建溶栓治療：適應癥禁忌癥方法再通指標間接再通指標ECGST段2小時內回降≥50%胸痛2小時內基本消失出現短暫再灌注心律失?；虻脱獕篊PK-MB峰值提前至14小時內2項以上考慮再通，但2，3項不能判定Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建溶栓治療：適應癥禁忌癥方法再通指標直接再通指標：TIMI分級I、Ⅱ級者Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建溶栓治療：TIMI分級0級：閉塞遠端血管無前向血流灌注I級：病變遠端血管有前向血流灌注，但不能充盈遠端血管Ⅱ級：經3個以上心動周期后病變遠端血管才完全充盈Ⅲ級：在3個心動周期內造影劑完全充盈病變遠端血管Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建溶栓治療：血管重建術：

PCI冠狀動脈搭橋

Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建(五）并發癥治療（1）急性左心衰竭處理：利尿劑，靜脈注射速尿20mg；靜脈硝酸甘油，10g/min開始，漸加量，到收縮壓下降10%-15%，但不低于90mmHg；盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開始，據耐受情況漸加量；肺水腫合并嚴重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應癥，小劑量（10g/min）開始，根據血壓逐漸加量并調整至合適劑量；Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建(五）并發癥治療（1）急性左心衰竭處理：利尿劑硝酸甘油ACEI硝普鈉洋地黃制劑在AMI發病24h內使用有增加室性心律失常危險，不主張用。合并快速心房顫動時，可用西地蘭或地高辛減慢心室率。急性肺水腫伴嚴重低氧血癥者可行人工機械通氣。Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建(五）并發癥治療（1）急性左心衰竭處理：（2）心源性休克的處理：持續低血壓90mmHg重要器官低灌注表現（少尿、意識模糊、皮膚濕冷）Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建(五）并發癥治療（1）急性左心衰竭處理：（2）心源性休克的處理：靜注多巴胺5-15g.kg-1.min-1，血壓升至90mmHg以上，可同時靜注多巴酚丁胺（3-10g.kg-1.min-1），以減少多巴胺量；血壓不升，應用大劑量多巴胺（

15g.kg-1.min-1）。無效可靜滴去甲腎上腺素2-8ug/min。主動脈內球囊反搏（IABP）。機械再灌注治療：PCI或CABG。Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建(五）并發癥治療（1）急性左心衰竭處理：（2）心源性休克的處理：（3）心律失常處理：

快速心律失常室上性心動過速：受體阻滯劑、地高辛、抗心律失常藥物室性快速心律失常：利多卡因、胺碘酮、電復律Coronaryheartdisease心絞痛危險因素病例概述心肌梗死治療（一）一般治療：（二）鎮痛:（三）抗血小板抗凝治療（四）血運重建(五）并發癥治療（1）急性左心衰竭處理：（2）心源性休克的處理：（3）心