剖宮產疤痕缺陷和剖宮產疤痕妊娠12本黃超原疤痕缺陷1定義分型2發病機理3診斷方法4治療方案1.定義分型1.1疤痕缺陷的定義1.2疤痕缺陷的分型剖宮產疤痕缺陷的分型1.2輕度淺“V”型凹陷中度楔形假腔重度憩室子宮下段切口瘢痕處肌壁的裂隙狀缺損，一側與宮腔相通，另一側可見薄層內膜與肌壁、漿膜層連續。缺損深度平均為3mm（2.0~6.0mm）子宮下段切口把瘢痕處肌壁缺損達漿膜層，肌層甚薄，但漿膜層尚平整連續。缺損深度平均為7mm（5.0~9.0mm）憩室指腔隙樣臟器的粘膜向壁層外突的局限性擴張或囊樣突出。病情發展，因子宮下段薄弱，切口處可見內膜、肌層及漿膜層呈疝囊樣外突2.發病機理2.1疤痕缺陷的形成機理2.2疤痕缺陷的出血機理剖宮產瘢痕缺陷形成機理2.1任何干擾子宮瘢痕機化的因素，均可致瘢痕發生不同程度的缺陷。手術方式、縫合方法、機體抵抗力、產科因素、力學因素、代謝因素及窗口感染等為何就剖宮產后形成多見？剖宮產瘢痕缺陷出血的機理2.2結構動力病理活瓣形成瘢痕缺陷處下緣纖維組織增生，形成活瓣，引流不暢，積聚在凹陷處，月經期過后緩慢排除導致異常出血感染缺陷部位的積血并發感染出血肌層收縮乏力因為瘢痕缺陷處缺少子宮肌層，子宮內膜周期性剝脫后，導致局部肌肉收縮乏力引起瘢痕缺陷局部積血瘢痕處解剖結構異常，包括子宮下段變寬、變形，形成憩室，局部內膜充血、毛細血管擴張和淋巴細胞浸潤；因此經后異常出血可能由瘢痕局部慢性炎癥引起慢性炎癥剖宮產瘢痕缺陷的臨床表現3.1經期延長、淋漓不盡性交后出血經間期陰道出血不孕及痛經月經量增多子宮內膜異位癥？剖宮產瘢痕缺陷的輔助檢查3.2宮腔鏡檢查見子宮前壁下段剖宮產切口處明顯凹陷、多數情況下鏡下可見凹陷內有陳舊積血。因為凹陷較深，故多數凹陷內鏡下游盲區；凹陷內又是可見內膜組織生長。2剖宮產瘢痕凹陷的診斷方法3.3123有子宮下段剖宮產手術史無特異性有以異常陰道流血為主的臨床癥狀排除其他引起子宮出血的病變4.治療方案4.1宮腔鏡手術4.2腹腔鏡手術4.3經陰道手術4.4剖腹手術（暫略）宮腔鏡手術4.1宮腔鏡手術切除瘢痕缺陷上下緣組織，使其變平整，便于經血排除。——切除活瓣腹腔鏡手術4.2經陰道手術4.35.定義分型5.1疤痕妊娠的定義5.2疤痕妊娠的分型剖宮產瘢痕妊娠定義5.1妊娠胚胎種植于前次剖宮產瘢痕缺陷處，也是一種異位妊娠123孕囊向子宮腔和子宮峽部生長，可為活產妊娠特點可致子宮穿孔、破裂，大出血子宮下段切口疤痕部妊娠的位置相當于子宮峽部4剖宮產遠期并發癥剖宮產瘢痕妊娠超聲分型5.2孕囊胚胎停育型子宮下段見變形妊娠囊，無胎心搏動，見擴張血管及多量血池孕囊周圍局部肌層血流信號豐富，可記錄到類滋養層周圍血流頻譜Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠超聲分型5.2類滋養細胞疾病型子宮下段見梭形增大，回聲雜亂不均，間有不規則液性暗區，與局部肌層分界不清不均回聲區內血流信號豐富，可記錄到類滋養層周圍血流頻譜Ⅲ型剖宮產瘢痕妊娠Vial分型5.12000年Vial等提出兩種類型的CSP：1.一種是孕囊向宮腔生長，有繼續妊娠的可能，但常常至中、晚期發生子宮破裂及嚴重出血等并發癥。2.一種是受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生長，該類型在孕早期即可發生子宮破裂，危險性極大。6.發病機理6.1疤痕妊娠的病因6.2疤痕妊娠的機制剖宮產瘢痕妊娠病因6.1病因迄今尚未闡明，可能與剖宮產時損傷子宮峽部的內膜和子宮肌層，術后予子宮切口愈合不良、疤痕寬大有關。著名的婦產病理學家Benirschk認為，快速的縫合，單層的方法、縫線的質地可能是影響并導致胎盤植人的發生頻率很高的原因7.診斷方法7.1疤痕妊娠的臨床表現7.2疤痕妊娠的輔助檢查7.3疤痕妊娠的診斷方法剖宮產瘢痕妊娠臨床表現7.1癥狀危象病史子宮下段剖宮產病史停經后不規則陰道流血，可呈點滴狀或突發性大出血CSP所致嚴重突發性大出血，常危及性命！體征大多無特殊體征，大出血或子宮破裂時，出現相應體征。剖宮產瘢痕妊娠的輔助檢查7.2陰道超聲檢查診斷CSP1.子宮空虛——宮內無妊娠囊2.宮頸管空虛——宮頸管內無妊娠囊3.子宮峽部前壁內見孕囊或不均質團塊4.孕囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷，變的極薄或不連續5.彩色多普勒血流顯像顯示孕囊或不均質團塊周圍有血流，流速增加1※B超檢查是確定CSP診斷的可靠且簡便的檢查手段，三維能量多普勒超聲提高了準確率。經陰道超聲更利于觀察孕囊與子宮剖宮產切口瘢痕的位置關系；經腹部超聲則利于了解孕囊或團塊與膀胱的關系，測量局部肌層的厚度。剖宮產瘢痕妊娠的輔助檢查7.2核磁共振成像診斷CSP亦為有效的無創傷性的檢查方法，分辨力強，更精確測量病灶的體積，能多個平面成像，清楚分辨子宮內膜腔、剖宮產疤痕和孕囊的關系。孕囊在子宮峽部前壁著床，可較深地侵入肌層，表面并無子宮內膜覆蓋。2※MRI檢查費用高且耗時長，因此不建議常規推薦MRI，對于超聲檢查難以確診的病例可進一步行MRI檢查。※CT三維血管成像同上。剖宮產瘢痕妊娠的輔助檢查7.2宮腹腔鏡診斷CSP宮腔鏡需擴張宮頸，可發現子宮下段妊娠組織及空虛子宮腔。腹腔鏡能直視下清楚了解盆腔內環境、子宮、輸卵管及卵巢，也能清楚顯示CSP浸潤深度。3※宮腹腔鏡手術多用來治療CSP患者，而不是用于診斷CSP。非常規檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時應用。剖宮產瘢痕妊娠的輔助檢查7.2血HCG血HCG值與正常妊娠沒有差別，或因胚胎停育而低于正常。β-HCG高低對診斷CSP無明顯幫助，臨床上血HCG測定主要用于監測治療效果，是隨訪監測的重要指標。4剖宮產瘢痕妊娠的診斷方法7.3123有子宮下段剖宮產手術史與剖宮產瘢痕缺陷相似異常陰道流血為主的臨床癥狀，可兼有早孕癥狀結合β-HCG及各影像學檢查結果8.治療方案8.1保守治療8.2手術治療剖宮產瘢痕妊娠保守治療8.1殺死胚胎組織，減少出血，保留生育能力為目的。保守治療給藥方式包括：1.口服給藥；2.靜脈或肌肉注射；3.UAE+動脈給藥；4.孕囊穿刺給藥。最常用的藥物為MTX。適應癥：無明顯出血和子宮破裂的患者，用于1.單用藥物達治愈目的；2.術前用藥減少術中出血；3.術后HCG值下降緩慢者補充※MTX有致畸作用，治療后需停藥數月后方可再次妊娠。剖宮產瘢痕妊娠手術治療8.2根據不同的手術指征和手術適應癥及禁忌癥，選擇以下方案123負壓吸宮或刮宮術經陰道手術腹腔鏡/剖腹子宮（次）全切術4宮腔鏡手術結語對于有剖宮產患者，早孕時常規行超聲波檢查CSP的早期發現有助于避免子宮破裂和出血，從而及時處理，保留子宮CSP的治療應該個體化，結合患者具體情況制定早期手術治療或化療后及時手術治療對于患者迅速恢復正常有益1234匯報結束感謝聆聽2016-10-20剖宮產瘢痕缺陷的輔助檢查3.2經陰道超聲波檢查顯示子宮前壁下段先前剖宮產切口部位一個楔形液性暗區與宮腔相通，此處子宮肌層有不同程度的分離，一般最薄處肌