第第頁婦產科醫師晉升副主任（主任）醫師病例分析專題報告單位：姓名：現任專業技術職務：申報專業技術職務：年月日白塞病致尿道陰道瘺病例分析1病例簡介

患者，49歲，G4P2，因“反復陰道疼痛3年，加重1月”于2020年6月29日就診于浙江中醫藥大學附屬第二醫院婦產科。患者3年前無明顯誘因出現陰道疼痛伴白帶增多，就診于當地醫院予抗炎治療后癥狀緩解，但仍反復，一年發作3～4次。近1月陰道疼痛加重，伴大量膿黃白帶，有異味，伴尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，末次月經:2020年5月19日。2020年6月11日曾就診于我院泌尿科，查尿常規:ＲBC217個/μL，WBC1467個/μL;B超提示:膀胱壁局部增厚，宮頸后壁中高回聲。考慮泌尿系統感染予抗炎治療，癥狀略緩解。6月29日陰道部疼痛加劇，白帶膿黃色，伴發熱，尿頻、尿急、尿痛及排尿困難加重，無陰道流血，無惡心嘔吐等不適。查體:T39．0℃，P95次/min，BP125/72mmHg，淺表淋巴結未及腫大，結膜、口腔黏膜未見異常。腹軟，無壓痛及反跳痛。右側小腿伸側見直徑約5．0cm片狀紅斑，邊界尚清，略高于皮表，觸痛明顯，無出血潰破。婦科檢查:外陰發育正常，已婚已產式，陰道上段右側壁與宮頸黏附，穹窿暴露困難，見大量膿性分泌物，拭去后見4．0cm×3．0cm潰瘍面，陰道上段可及多枚直徑1．0～2．5cm硬性結節，觸痛，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，輕壓痛，左側附件壓痛明顯，右側附件無壓痛。門診擬:陰道壁膿腫?腫瘤?收住入院。血常規:WBC20．6×109/L，NE%87．1%，CＲP58．8mg/L。尿常規:ＲBC306個/μL，WBC1978個/μL。尿HCG陰性，腫瘤指標正常范圍，HPV陰性，TCT正常。B超:雙層內膜厚0．7cm。膀胱后壁增厚(較厚處約0．8cm)，宮頸后壁中高回聲(2．3cm×1．9cm，肌瘤?)。盆腔MＲI提示:子宮黏膜下多發肌瘤考慮部分伴變性可能(圖1A)。行陰道鏡檢查+組織活檢，病理:軟組織化膿性炎伴膿腫形成，肉芽組織增生(圖2)。分泌物培養:陰性。予左氧氟沙星、甲硝唑靜滴抗感染治療，3天體溫正常。追問病史，患者近12年反復出現右小腿前側疼痛性紅斑，質硬，1～2周自愈;近7年有口腔潰瘍史，1年發作3～5次，可自愈;曾有雙膝關節腫痛病史;自述平素眼干。結合病史，考慮風濕免疫病。查ＲF+CCP+抗O、抗核抗體、抗心磷脂抗體、抗中性粒抗體、T細胞亞群均正常范圍，血沉36mm/h。7月6日因尿路感染擬行尿培養，插導尿管過程中發現導尿管經距尿道外口約1．5cm處從陰道前壁穿出，考慮為“尿道陰道瘺”，行亞甲藍試驗、膀胱尿道造影提示:尿道陰道瘺(圖1B)。7月8日膀胱鏡:尿道中段與陰道瘺口約2cm，術后予磷霉素口服抗感染，慶大霉素液膀胱、陰道沖洗治療。4天后陰道疼痛、尿路刺激征明顯緩解，腿部紅疹消退。婦科檢查:陰道前壁距陰道口1．5cm處與尿道有一2．5cm×1．5cm大瘺口，見少量尿液流出，陰道潰爛部明顯好轉，分泌物少，無異味，結節無觸痛。宮頸無觸痛;子宮、雙附件無壓痛。復查血常規、尿常規:正常。風濕科會診后診斷為白塞病，予沙利度胺，中藥甘草瀉心湯口服治療，同時行膀胱造瘺，患者于2021年2月23日完成尿道陰道瘺修補術，過程順利。目前患者尚處于隨訪中，隨訪過程無復發。2討論白塞病(Bbehcet＇sdisease，BD)是一種罕見的以血管炎為病理基礎的慢性、復發性、系統性疾病。BD的病因尚不明確，可能與遺傳、感染、免疫因素相關。BD發病主要集中在“絲路”上，在土耳其流行率最高(80～370/10萬人)，其次為日本、伊朗及中國(140/10萬人)，而在歐美人群中流行率較低［1］。BD好發于16～40歲青壯年，男性多見，發病年齡越早，受累器官越多，癥狀越重。因缺少特異性的血清學、病理學或影像學診斷依據，臨床漏診、誤診率高。BD主要表現為口、眼、生殖器三聯征，由于影響全身血管，該病對所有器官系統產生影響［2］。口腔潰瘍是最常見的臨床表現，與常見的復發性口瘡性口炎相似，大小不等，因疼痛影響患者飲食和吞咽。皮損可表現為丘疹，結節性紅斑，血栓性靜脈炎以及各種皮膚、血管病變。其中結節性紅斑最具診斷價值，多累及下肢。生殖器潰瘍可累及生殖道的任何部分，女性患者以外陰多見，僅9%出現陰道潰瘍，由于缺少神經末梢，這些患者疼痛往往不明顯，導致就診晚，診斷困難［3］。生殖器潰瘍反復發作會產生疤痕、瘺管等影響患者正常生活。BD合并瘺管形成以胃腸道多見，尿道陰道瘺十分罕見，國內外報道甚少，機制不明，可能與嚴重的血管炎和組織壞死有關。BD診斷主要采用1989年國際白塞病研究組標準［4］:(1)1年內反復發作3次以上口腔潰瘍;(2)復發性生殖器潰瘍;(3)眼部病變;(4)皮損;(5)針刺反應陽性。含有(1)和其他4項中2項及以上，排除其他疾病后可診斷為本病。BD的診斷需排除其他原因，尤其是其他系統性風濕病(如系統性紅斑狼瘡)、藥物暴露(如甲氨蝶呤)、性傳播疾病(如皰疹病毒、HIV、淋球菌、衣原體感染等)及非感染相關潰瘍(如惡性腫瘤)。因此BD的診斷是基于臨床癥狀、體征的排除性診斷，需多學科專家共同評估。BD多采用藥物與非藥物相結合的治療方式。藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、改善病情的抗風濕藥物、糖皮質激素及生物制劑，根據病變部位和進展選擇藥物種類、劑量和用藥途徑。其中秋水仙堿能抑制白細胞趨化，對于關節病變和結節性紅斑具有良好療效;沙利度胺對黏膜潰瘍效果較好。對于難治性或預后不佳的臟器組織病變，則常選用激素與免疫抑制劑聯合治療。而對于有瘺管形成的BD患者可選擇手術治療。手術方法包括經陰或經恥骨上途徑的直接修補、自體帶蒂組織移植修復。本例患者中年女性，病程12年，首發表現為結節性紅斑，此次因“陰道疼痛”就診，經完善檢查及病史，排除生殖道腫瘤、感染性疾病、其他風濕免疫病后診斷為BD。尿道陰道瘺的臨床表現取決于瘺管的位置和大小，如瘺管位于遠段尿道，患者可無癥狀或十分輕微，間歇性體位性漏尿是瘺管發生于近段尿道的主要表現。本例患者瘺口位于尿道中遠段，瘺口大，漏尿癥狀不明顯，故診斷滯后。