第1章緒論一、概述

二、低溫對機體的影響

機體耗氧量與體溫的高低直接相關。溫度每降低1℃，代謝率和耗氧量降低6～7%；溫度每降低10℃，代謝率和耗氧量降低50%；溫度在20℃時，代謝率和耗氧量降至15%；溫度在12～10℃以下，代謝率和耗氧量降至5%；體溫越低\t"/kecheng/2013/_blank"醫學\t"/kecheng/2013/_blank"三基，機體對缺血—缺氧的耐受時間越長。第一節低溫麻醉的適應證心血管大手術、神經外科手術、創傷大、出血多的手術、肝或腎手術、控制性高熱、腦保護及腦復蘇第二節

降溫、復溫、監測及注意事項一、麻醉處理要點：

二、降溫方法1、體表降溫2、體腔降溫3、血液降溫

（1)體外循環血液降溫法

（2)體外循環與體表降溫相結合的方法三、降溫時全身各部位的溫差四、降溫的形式1、全身降溫、局部降溫、淺、中低溫與體外循環結合降溫。五、復溫六、監測

1、體溫監測（1)體表溫度監測：（2)中心溫度監測：

2、循環監測：（1)重點監測指標：

（2)尿量監測：

（3)其他監測：七、低溫期間的注意事項

1、防止發生寒戰和血管收縮；2、注意血壓、脈膊、呼吸的變化；3、體溫降至比預定溫度高2～6℃時停止降溫。第三節

低溫并發癥1、御寒反應：低溫只能在全身麻醉下實施。2、\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常：當溫度低于28℃時易發生室顫，室顫是低溫最嚴重的并發癥。3、組織\t"/kecheng/2013/_blank"凍傷或燙傷：低溫麻醉下易發生肢體末梢凍傷。4、胃腸出血：長時間低溫的病人，由于胃腸粘膜血管收縮，易發生\t"/kecheng/2013/_blank"急性胃粘膜病變。5、低溫下組織易發生灌注不足，氧供減少，導致乳酸性\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒。無論病人來自哪一個學科，無論其原發病是什么，當病程發展到危重階段，往往表現出許多共同的特點，即：一個以上臟器或系統的功能障礙，將累及多個臟器的功能。阻斷其相互影響，維持器官功能，并使發生障礙或衰竭的器官或系統功能得以恢復，是危重病醫學研究的主要內容。

第2章創傷后機體反應(generalbodyresponsetotrauma)概述講解創傷后機體反應的概念、通過舉例介紹創傷后應激反應對機體的雙向作用（保護作用和損傷作用)，調動起學生的學習興趣。

必須掌握的概念：1、應激：2、創傷后機體反應

第一節

\t"/kecheng/2013/_blank"病理生理學一、神經-內分泌系統反應(一)藍斑-交感—腎上腺髓質系統1、基本組成單元：藍斑-交感—腎上腺髓質系統是應激時發生快速反應的系統。藍斑位于腦橋，是中樞神經系統對應激最敏感的部位，其中的去甲\t"/kecheng/2013/_blank"腎上腺素能神經上行纖維投射到大腦邊緣系統，是應激時情緒變化、學習記憶及行為改變的結構基礎。下行纖維主要分布到\t"/kecheng/2013/_blank"脊髓側角，調節交感神經張力及腎上腺髓質中\t"/kecheng/2013/_blank"兒茶酚胺的分泌。2、主要中樞效應：應激時藍斑-交感—腎上腺髓質系統的中樞效應主要是引起興奮、警覺、緊張及焦慮等情緒反應。3、主要外周效應：應激時藍斑-交感—腎上腺髓質系統的外周效應表現為血漿中腎上腺素、\t"/kecheng/2013/_blank"去甲腎上腺素及\t"/kecheng/2013/_blank"多巴胺等兒茶酚胺濃度的迅速升高。（二)下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質系統1、基本組成單元：下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質（hypothalamicpituitaryadrenalaxis，HPA)主要由下丘腦的室旁核、腺垂體及腎上腺皮質組成。應激時下丘腦室旁核釋放促腎上腺皮質激素釋放因子（CRH)增加。2、中樞效應：應激時CRH分泌增多。CRH神經元與邊緣系統中\t"/kecheng/2013/_blank"杏仁復合體的中心核團有致密的神經纖維聯系。3、外周效應：應激時下丘腦分泌的CRH通過垂體門脈進入垂體后葉，使垂體合成、釋放ACTH增加。ACTH作用于靶器官腎上腺皮質，促進糖皮質激素（GC)大量分泌并釋放入血。GC是提高機體在惡劣條件下生存能力的重要因素，是應激反應中最為重要的環節。其作用機制如下：（1)促進蛋白質、脂肪分解，增強糖異生，提高血糖水平，保證重要生命器官能量供應；（2)維持循環系統對兒茶酚胺的反應性，增強心血管系統的功能；（3)穩定溶酶體膜，對細胞發揮保護作用，防止組織損傷；（4)抑制多種炎癥介質的合成，減輕其對機體的損傷等。（三)其他激素1、\t"/kecheng/2013/_blank"生長激素（growthhormone，GH)釋放增加：2、抗利尿激素(antidiuretichormone，ADH)釋放增加：3、β-內啡肽（β-endorphin)濃度升高：4、促甲狀腺激素(TSH)分泌釋放增加：5、胰高血糖素和\t"/kecheng/2013/_blank"胰島素變化：6、腎素—血管緊張素—醛固酮系統

二、免疫系統反應與炎癥（一)非特異性免疫反應：

1、機體受到急性創傷后，引起全身性炎癥反應的機制（稱全身性炎癥反應綜合征，systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)：SIRS造成遠隔組織器官的嚴重損傷導致MODF的機制。（二)代償性抗炎癥反應綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS)對機體的作用。要掌握的概念：1、SIRS；2、CARS三、凝血系統改變四、循環系統改變五、呼吸系統改變六、消化系統改變七、泌尿系統改變八、中樞神經系統改變九、代謝的改變：1、高代謝、2、物質代謝、3、體液等改變第二節

創傷后機體反應的調控一、機體對創傷后反應的調控（1)HPA的調控作用；（2)較敢神經的調控作用：（3)急性期蛋白和熱\t"/kecheng/2013/_blank"休克蛋白的調控作用：一、降低機體應激反應的措施1、預防或消除應激源

2、防治應激性疾病：防治應激性心肌損害、應激性高血壓、應激性高血糖、應激性潰瘍及其他應激性疾病。二、創傷后機體反應的人工調控（一)將低應激反應的措施（二)增強機體反應的方法

應激性疾病（增加內容)一、應激性潰瘍：介紹發病與應激的關系及發病率。第一節

應激性潰瘍的高危因素及發病機制

第二節

臨床表現及防治措施二、應激性高血壓

三、應激性高血糖發生應激性高血糖的原因、機制及防治措施正常機體內環境能夠處于相對恒定的體溫、動態平衡的血壓、血糖、血液PH、血液離子濃度，維持正常生命過程，都是在神經內分泌系統精確的調節下完成。當機體受到各種內、外環境因素刺激時（如心理的、驅體的)，只要刺激達到一定的強度，除了引起與刺激直接相關的特異性變化外，都可以引起一組與刺激因素無直接關系的全身非特異反應。造成機體各系統、器官的功能改變。應激反應是一把雙刃劍，適度的應激有助于提高機體適應能力。過度應激則使機體發生應激性損傷、應激性疾病，甚至發生死亡。學習創傷后機體反應的機制，調節適度的應激反應，預防過度應激對生命重要器官的影響是學習本章的目的。

第3章圍術期水、電解質平衡失常的診治第一節麻醉手術對水、電解質平衡的影響

體液治療(fluidtherapy)的基礎知識：1體液(bodyfluid)的組成及分布；2電解質(electrolytes)的組成及分布；3常用晶體液(crystalloids)的種類、特點及主要用途：維持性液體輸注；補充性液體輸注；治療性液體輸注。4膠體液(colloids)的主要用途。麻醉的影響(anestheticfactors)：其程度遠不及手術。主要包括：（1)麻醉藥物的直接與間接影響；（2)通過神經、內分泌途徑的影響；（3)通過血管舒縮的影響；（4)通氣功能及方式的影響等。手術的影響(surgicalfactors)：主要包括：（1)創傷后（含治療性)ECF增加；（2)第三間隙(acutesequesterededemaspace,thirdspace)\t"/kecheng/2013/_blank"水腫所致功能性ECF減少；（3)通過神經內分泌途徑的影響；（4)失血、創面漏出及漿膜面蒸發，以及排尿與發汗等；（5)特殊手術的直接影響（TURP)；（6)創傷性水鈉潴留(retention)。第二節圍術期(Perioperative)體液治療圍術期體液平衡失常(fluidimbanlance)的診治體液補充量的分析、判定-依據與方法：1、麻醉手術前體液的改變：禁食禁飲(fast)-生理需要量的補充；2、麻醉手術期間體液的改變：（1)圍術期需要量：每日正常基礎生理需要量；麻醉手術前禁食禁飲后液體缺少量；麻醉手術期間非正常體液丟失；麻醉手術期間體液的再分布；（2)手術丟失（bloodloss)；（3)血管擴張(vasodilatation)；相對不足。圍術期體液治療（fluidtherapy)1、術中需要量：（1)基礎需要量與禁食期間的基礎需要量；（2)術前額外丟失量：\t"/kecheng/2013/_blank"脫水的判斷與補液（輕、中、重度)，失血的判斷與擴容、輸血；（3)術中額外丟失量：第三間隙水腫、蒸發、創面丟失的判斷與補液。2、術后需要量：（1)基礎需要量；（2)術后額外丟失量（引流、胃腸道、蒸發、發汗等)。3、麻醉對體液需要量的影響。4、專科手術對體液需要量的影響。體液治療的實施：分以下情況：1、有效循環血量基本充足；2、有效循環血量不足：（1)體液總量足，但分布異常，膠體；（2)體液總量不足，輸血或/和補液；輸液的種類、量及速度，個體化。圍術期電解質平衡失常的診治低鈉血癥(hyponatremia)高鈉血癥(hypernatremia)低鉀血癥(hypokalemia)高鉀血癥(hyperkalemia)1、分類；2、病因、病理及臨床特征；3、治療。第三節體液治療的監測(monitoring)一般監測：（1)體重；（2)血壓；（3)臨床表現。生命體征(vitalsigns)：（1)血壓；（2)CVP，PAWP，正常值及臨床意義；（3)尿量、比重；（4)HR與脈搏。實驗室檢查(laboratorytest)：（1)Hct，Hb；（2)血電解質濃度；（3)計算AG；（4)滲透濃度。

第4章圍術期體液滲透平衡失常的診治第一節體液滲透的基本概念（basalconcept)滲透(osmosis)滲透及滲透作用：（1)概念，原理；（2)不同部分體液（ECFvs.I\t"/kecheng/2013/_blank"/jianyan/CF,Pvs.ISF)間的滲透、滲透物質及特點。滲透壓(osmoticpressure)與滲透濃度(osmoticconcentration)：（1)概念；（2)分類：晶體vs.膠體滲透壓；體積重量克分子濃度vs.重量克分子濃度；（3)正常值。有效滲透分子與無效滲透分子：（1)概念；（2)不同體液部分有效與無效滲透分子的差異。體液的滲透平衡(osmoticbanlance)1、概念；2、機體的調節因素。第二節體液滲透濃度的監測(monitoring)監測的方法和原理1、冰點滲透濃度檢測法：（1)原理；（2)意義：總滲透濃度=晶體滲透濃度+膠體滲透濃度。2、半透膜式檢測法：（1)原理-直接測定；（2)分類及特點：靜壓vs.動壓法；（3)意義：膠體滲透壓。3、計算法：（1)血漿滲透濃度計算法：公式與血漿生化檢測因數；（2)血漿膠體滲透壓的計算：公式與血漿蛋白因數。（3)滲透間隙（OG)的概念及計算方法。監測的臨床應用(clinicalapplication)：（1)體液滲透平衡失常的診斷及鑒別；（2)判斷預后(sequelae)；（3)指導體液治療(fluidtherapy)；（4)指導靜脈內營養(IVnutrition)；（5)\t"/kecheng/2013/_blank"肺\t"/kecheng/2013/_blank"水腫(pulmonaryedema)的鑒別診斷；（6)評價腎功能(renalfunction)。第三節體液滲透平衡失常常見體液滲透平衡失常血液低滲狀態

（低鈉，低蛋白，水中毒)vs.

血液高滲狀態（高鈉，高糖)（1)病因：了解常見病因；（2)常見類型及臨床表現：熟悉如何分型及其臨床表現和特征；（3)診斷及鑒別診斷：掌握如何診斷及診斷依據，如何鑒別；（4)預防與治療：了解如何預防，掌握治療原則及方法。

第5章圍術期血液酸堿平衡失常的診治第一節酸堿分析的參數及意義常用參數(parameters)：1、概念(concepts)；2、臨床意義(clinicalmeaning)；（1)pH：Henderson-Hasselbalch方程式，與[H+]的關系，與[HCO2-]/PCO2的關系，正常值；（2)[BHCO3]：SB與AB的概念和異同，正常值；（3)PCO2；（4)BB：BBp與BBb；（5)BE,BD；第二節酸堿平衡失常的診斷分類和命名：（1)單純性，復合型；（2)確定原發過程與繼發改變；（3)代償的不同階段或程度：未代償，部分代償，完全代償。代償的器官、速率、幅度及特點。臨床特點(clinicalcharacters)1、代酸(metabolicacidosis)：（1)體內[H+]增多；（2)體內[HCO3-]\t"/kecheng/2013/_blank"醫學檢驗網缺乏；（3)代償。2、代堿(metabolicalkalosis)：（1)體內[H+]減少；（2)體內[HCO3-]增多；（3)代償。3、呼酸(respiratoryacidosis)：（1)體內CO2潴留；（2)代償；（3)麻醉期間的呼酸及其生理影響。4、呼堿(respiratoryalkalosis)：（1)過渡通氣(overventilation)；（2)代償(compensation)；（3)生理影響。診斷：1、診斷依據及標準；2、分析方法：（1)pH值；（2)BE與PCO2的變量關系；（3)pH的傾向性；（4)代償的速率、幅度及限度；第三節酸堿平衡失常的治療(correction)1、代酸：（1)AG增高型：強調病因治療；（2)AG正常型：主要補堿；（3)治療應分輕、中、重；（4)補堿公式；（5)計算量的1/2-2/3，再測、再算、再補。2、代堿：（1)特別強調糾正電解質紊亂；（2)以補充KCl為主要治療方法；（3)嚴重時還應補充NH4Cl。3、呼酸：（1)以改善通氣及氣體交換為主；（2)液體治療為輔；（3)慢性者應注意代償性堿血癥的防治；（4)急性者應注意CO2排出綜合癥的防治；4、呼堿：（1)治療原發病為主；（2)針對過度通氣進行治療：增加重復吸入，增加FiCO2，適當鎮靜，必要時機械通氣。

第6章血液氣體監測概述：血氣監測的主要用途：了解機體的呼吸狀態及酸堿平衡狀態。第一節

血氣監測的物理化學知識一、血氣的物理學知識：Dalton定律：按照Dalton定律，幾種互相不起反應的混合氣體的壓力等于組成該混合氣體的各氣體所占容積的壓力的總和，也就是各個氣體分壓的總和。空氣是一咱由N2、O2、CO2及H2O組成的混合氣體，其壓力（PB)應為這些氣體分壓的總和，即：PB=PN2+PO2+PH2O+PCO2。各個氣體的分壓等于總壓力乘該氣體所占的VOL%而求得，即PB×f，f為各氣體的VOL%。在人體中，當空氣被吸入肺泡時，由于受體溫的影響，已達飽和狀態。因此在計算人體中各氣體的分壓時，必須減去飽和水蒸氣壓后再乘以各自的VOL%。二、血氣的化學知識Henry法則：在溫度恒定時，氣體溶于液體中的量，與該氣體在氣相中的分壓呈正比，用公式表示：C=α.P/760,其中α為Bunsen系數,C為氣體的容解量,P為溶解氣體氣相時的分壓。所謂Bunsen系數是指在標準溫度干燥狀態下，PB=760mmHg時,在1ml液體中所溶解的氣體量。在人體中,溫度是影響溶解的一個重要因素。體溫升高,α降低,反之亦然。O2在溫度為37℃時，α為0.0238，若PAO2=100mmHg，是1ml血中溶解的氧量為（ml/ml)：0.0238×100/760=0.00315。該法則適應用于不與血液發生反應的氣體如\t"/kecheng/2013/_blank"氧氣、氮氣等。第二節

血氣監測的參數及臨床意義一、氧分壓（partialpressureofoxygen,PO2)1、概念：指溶解在血漿中氧所產生的壓力。2、臨床上常用的氧分壓指標：（1)、動脈血氧分壓（partialpressureofarteryoxygen,PaO2)：臨床上最常用的氧分壓指標；正常：80~100mmHg，并隨年齡的增加而呈進行性的下降；（2)經皮氧分壓監測（transcutaneousoxygenmonitoring,PtcO2)：經患者完整皮膚表面檢測氧分壓，用以反映動脈血氧分壓變化的方法，稱為無創性經皮氧分壓監測。正常值比PaO2低10mmHg。其優點是不必采血即可連續無創性監測氧分壓；（3)混合靜脈血氧分壓（partialpressureofmixedvenousoxygen,PvO2)：即肺動脈血的氧分壓，它也是反映全身氧供與氧耗平衡的綜合指標。PvO2正常值是37~42mmHg，平均值為40mmHg左右，低于35mmHg即可認為存在組織缺氧。3、氧分壓的臨床意義：（1)它是反映機體氧合的指標；（2)與組織供氧相關。（3)混合靜脈血氧分壓可反映全身氧供與氧耗的平衡。二、血氧飽和度（saturationofoxygen,SO2)1、概念：指血紅蛋白被氧飽和的程度，以百分比表示，指血液標本中血紅蛋白實際結合的氧量與最大結合氧量的百分比，即血紅蛋白的氧含量與氧容量之比乘以100%。即血氧飽和度（SO2)=Hb氧含量/Hb氧容量×100%。2、臨床上常用的血氧飽和度指標：（1)動脈血氧飽和度（saturationofarteryoxygen,SaO2SAT)：通過采集動脈血由血氣分析儀測定而得，正常值95~99%。反映機體氧合的指標之一。SaO2與Hb的量無關，而與PaO2及Hb與O2的親和力有關。SaO2與PaO2的相關性構成氧離曲線(ODC)。Hb與O2的親和力可以從該當曲線上反映出來：曲線左移，Hb與O2親和力增加；曲線右移，Hb與O2的親和力下降。（2)脈搏血氧飽和度（saturationofpulseoxygen,SpO2)：概述：工作原理及與PaO2的對應關系；顯示方式的解釋：臨床用途：6個方面；使用注意事項。(3)混合靜脈血氧飽和度（saturationofmixedvenousoxygen,SvO2)：可經可心導管自肺動脈內取血直接測量，亦可用光導纖維心導管監測系統持續監測。SvO2正常值為65%~75%。SvO2是反映由心排出量、動脈血氧飽和度、血紅蛋白量決定的氧供與氧耗之間平衡關系的指標，氧供減少或氧耗增加都將導致SvO2下降。三、\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳分壓（partialpressureofCO2)1、概念：是血液中物理溶解的二氧化碳分子所產生的壓力。2、臨床上常用的二氧化碳指標：（1)動脈血二氧化碳分壓（PartialpressureofarteryCO2,PaCO2)：PaCO2是肺通氣功能與CO2產生量平衡的結果，通常在CO2產生量不變的情況下，PaCO2是反映通氣功能和酸堿平衡的重要指標。正常值約為35~45mmHg，反映氣體交換總體功能。（2)呼氣末二氧化碳監測（expiratoryCO2monitoring,PetOC2)：概述：正常的CO2曲線圖：異常的CO2曲線圖：機械通氣時的CO2曲線圖：PetCO2的臨床應用。（3)經皮二氧化碳分壓（transcutaneousCO2monitoring,PtcCO2)：是將電極直接放置于皮膚上連續測定二氧化碳分壓，測定方法同PtcO2。監測電極加熱至超過正常體溫，皮膚血管可發生主動性擴張。當CO2通過皮膚和電極膜向電解質液內彌散時，產生pH變化，然后將pH之轉化為相應的PtcCO2值，并以數字的形式連續顯示出來。PtcCO2值較PaCO2高5~20mmHg，血流動力學改變對其影響較PtcO2輕，在成人和嬰幼兒中與PaCO2相關性顯著，可反映ＰaCO2變化趨勢。3、二氧化碳總量（TCO2)：是指存在于血漿中一切形式的二氧化碳量的總和。當血液pH為7.40、PaCO2為40mmHg、血溫為37℃時，二氧化碳總量25.4017mmol/L。其組成應包括：[HCO3-]、[蛋白質氨基甲酸酯][CO32-]和[H2CO3]。四、氣體交換效率的指標1、肺泡動脈血氧分壓差（differenceofalveolar-arteryoxygen,PA-aO2

A-aDO2)（1)定義：肺泡氣和動脈血之間的氧分壓差值，是判斷氧彌散能力的一個重要指標。當大氣壓為760mmHg，吸入空氣時正常值為0~20mmHg，吸入純氧時正常值為50±25mmHg。（2)計算方法：A-aDO2=PAO2-PaO2PAO2=PiO2-PaCO2/R（3)臨床意義：A-aDO2是鑒別通氣障礙還是換氣障礙的一個重要指標。2、氧合指數（PaO2/FiO2)：主要根據FiO2和動脈血氣分析計算。該值計算方便，動態觀察可了解病情變化和對治療的反應。正常值范圍430-560mmHg。當FiO2變化時PaO2/FiO2反映氧氣交換狀況。肺彌散功能正常時，隨FiO2增加PaO2也相應升高，否則提示肺彌散功能障礙或不同程度的肺內分流。如PaO2/FiO2為400~500，提示肺氧交換效率正常。≤300提示肺的氧彌散能力受損，病人存在急性肺損傷（ALI)；≤200提示發生\t"/kecheng/2013/_blank"急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)。3、呼吸指數（A-aDO2/PaO2)：指數利用PaO2和A-aDO2作為肺氧合能力的指標特點：（1)即使FiO2不同，仍有參考價值；（2)呼吸指數的變化與肺功能狀態呈現明顯的相關性，呼吸指數越大，說明肺功能越差，呼吸指數的動態觀測對預后的判斷有價值；（3)利用呼吸指數列線圖可以大致預計出該病人在不同FiO2條件下的PaO2值，因而可供麻醉掌握給氧量時參考。正常值：<0.15，呼吸指數參照范圍為0.1~0.37。臨床意義：呼吸指數>1，表明氧合功能明顯減退，>2常需機械通氣，\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸衰竭者在一般氧治療情況下，如PaO2仍低于60mmHg，亦即呼吸指數（RI=A-aDO2/PaO2)仍超過2時，必須插管。呼吸指數和肺泡-動脈血氧分壓差是判斷肺心病呼吸衰竭程度、病情監測及預后的重要指標。4、分流率（Qs/Qt)(1)定義：指每分鐘從右心排出的血中未經肺內氧合直接進入左心的血流量占心排出量的比率。（2)計算方法：可經Swan-Ganz導管抽取混合靜脈血按下式計算：Qs/Qt=（CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)（3)臨床意義：正常人存在少量混合靜脈血不經肺循環直接進入體循環而形成解剖分流，以及由于血液流經肺組織而未進行氣體交換的肺內分流，約占心排出量的5%。如Qs/Qt>10%說明有異常分流，Qs/Qt>30%即使吸入高濃度氧低氧血癥也難以改善，因此對于頑固性低氧血癥患者監測分流可協助診斷。5、死腔率（Vd/Vt)：（1)正常值：生理無效腔由解剖無效腔和肺泡無效腔組成。常人解剖無效腔約150ml，肺泡無效腔極小，可忽略不計。健康人在靜息狀態下，生理無效腔約占潮氣25%~30%。（2)臨床意義：VD/VT值的持續升高往往提示預后不良。VD/VT增大見于（1)\t"/kecheng/2013/_blank"休克、低血容量、控制性降壓、肺梗死、機械通氣時氣道壓力過高所致的肺泡血流灌注下降；（2)慢性肺病使肺泡毛細血管床廣泛破壞；（3)術中側臥位使通氣和血流分布不均，特別是開胸后。VD/VT增大直接影響通氣效率，如不增加通氣量將導致PaCO2升高。VD/VT值的預后意義大于診斷意義。（3)計算方法：Vd/Vt=（PaCO2-PetCO2)/PaCO2)五、反映氣體血液運輸和組織呼吸的指標1、氧含量（contentofoxygen,C-O2)(1)定義及臨床意義：指物理溶解的和與Hb結合的氧量，單位是vol%或ml%，它主要取決于Hb的質、量及PaO2。當PaO2>100mmHg時，與Hb結合的O2的量不再隨PaO2的增長而升高，此時全血氧含量的增加與血漿溶解的O2量增加呈平行關系。通過CaO2可以計算DO2。（2)計算方法：C-O2=（1.34×Hb×SaO2)+PaO2×0.003152、氧供（deliveryofoxygen,transportofoxygen,DO2)：是機體通過循環系統在單位時間內向外周組織提供氧的量，也就是動脈血單位時間內運送氧的速率。其數值為心臟指數與動脈血氧含量的乘積，即DO2=CI×CaO2×10ml/min/m2。從這公式中可以看出，決定向組織供氧量多少的因素有三類：循環因素、呼吸因素和血液因素。正常值為520~720ml/min/m2。3、氧耗（oxygenconsumption,oxygenuptake,VO2)：（1)定義：氧耗是指單位時間全身組織消耗氧的總量，它決定于機體組織的功能代謝狀態。（2)正常值：110~180ml/min/m2。正常生理狀態下，DO2與VO2相互匹配維持組織氧供需平衡。（3)測定方法：通常用反向Fick公式：VO2=（CaO2-CvO2)×CI×10ml/min/m2計算。也可用代謝監測儀測定。根據公式VO2=VE(FiO2-FeO2)計算,兩種方法有一定差別。其正常值為110~160ml/min/m2。4、氧攝取率（oxygenextractionratio,O2ER)：（1)定義：氧攝取率是指全身組織氧的利用率，它反映組織從血液中攝取氧的能力。（2)正常值：0.22~0.30（3)計算公式為：O2ER=VO2/DO2×100%或O2ER=（CaO2-CvO2)/CaO2×100%。5、P50（1)定義：指正常人在pH=7.40，PaCO2=40mmHg，BE=0，體溫=37℃時,50%Hb被氧飽和時的氧分壓,正常值為26.6mmHg。（2)臨床意義：由于P50位于氧離曲線的陡直部位，因此它的變化可反映氧離曲線位移方向。若P50減小，則氧離曲線左移，說明氧與血紅蛋白親和力增加，氧就不易從血紅蛋白釋放，此時血氧飽和度雖正常，組織細胞仍有缺氧的可能；若P50增大，則氧離曲線右移，說明氧與血紅蛋白親和力降低，氧易從血紅蛋白中釋放，雖然此時血氧飽和度偏低，組織細胞仍可能無明顯缺氧。（3)影響因素：常見的有pH、體溫、2,3-DPG、PaCO2。其中2,3-DPG對氧離曲線影響較大.缺氧時,2,3-DPG含量增多,引起曲線右移,Hb與氧條和力下降。pH與PaCO2對Hb與O2親和力的影響稱為Bohr效應。6、動靜脈血氧分壓差（Pa-vO2)作為組織攝取氧能力的重要指標。當Pa-vO2減小時，說明組織從血流中攝取的氧減少。當VO2明顯增加時，可發生因氧耗過多而導致的缺氧，此時可伴Pa-vO2值增加，而PaO2可在正常范圍之內。由于PaO2下降造成缺氧時，應當注意，當PaO2下降到一定程度時組織細胞的VO2就可隨之減少。可以這樣認為，Pa-vO2反映了該靜脈所引流區域組織細胞表面氧分壓之平均值。第四節

血氣監測與呼吸生理一、呼吸的三個過程（1)外呼吸（或稱肺呼吸)，空氣被吸入肺，肺泡內氣體與肺毛細血管血液中氣體進行交換，氧進入血液循環，二氧化碳進入肺泡并呼吸排出到體外；（2)氧與二氧化碳在血液中的運輸；（3)內呼吸（或稱組織呼吸)，系指氣體在血液與組織細胞間的氣體交換，氧從血液中進入組織細胞，而二氧化碳則進入到血液中。二、外呼吸與血氣監測1、肺通氣功能與血氣監測（1)PaCO2：VA=VCO2/PaCO2×K或PaCO2=VCO2×K/VA。因此，在VCO2恒定不變或變化較小的情況下，PaCO2反映著病人的通氣功能狀態。PaCO2升高，則表示通氣不足；PaCO2下降則表示通氣過度。麻醉與重癥治療中通氣參數的調節均以PaCO2作為主要指標。（2)PAO2：肺泡\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"住院醫師通氣與PAO2有一定關系。當通氣不足時，PAO2隨VA下降而下降。但過度通氣時，盡管VA明顯增加，PAO2卻不能有明顯相應升高，此部分曲線比較平坦。由于存在肺泡膜（血氣屏障)，PAO2與PaO2之間有一定差別，特別是當有換氣功能障礙時，對PaO2影響更明顯。因此，以PaO2作為反映通氣功能的指標有一定局限性。

（3)Vd/Vt：乃無效腔量與潮氣量的比值，反映通氣效率，也是肺通氣功能狀態的一\t"/kecheng/2013/_blank"個重要指標。正常值為0.2~0.35。計算方法如下：

Vd/Vt=（PaCO2-PetCO2)/PaCO22、肺換氣功能與血氣監測（1)氣體的彌散：肺的換氣功能指的是肺泡膜兩側氣體的交換。在正常狀態下，單位時間內氣體彌散量（Vgas)取決于彌散面積（A)、肺泡膜的厚度（T)以及氣體在肺泡膜兩側的分壓差。（2)肺換氣功能障礙的原因及表現：肺換氣功能障礙主要原因有肺泡膜病變和V/Q比例失調，其結果均造成PaO2下降，因此低氧血癥（Hypoxemia)常是肺換氣功能障礙的主要早期征象，與此同時，A-aDO2升高，Qs/Qt分流率升高。（3)反映指標：A-aDO2和Qs/Qt。三、氣體運輸與血氣監測：氧輸送：包括外呼吸（肺通氣和肺換氣)、血液與氧的結合、循環系統輸送及氧在組織的釋放共四個階段，其中任何一個階段發生障礙，都會引起缺氧。四、血氣監測與組織呼吸1、P50：反映組織缺氧程度指標；2、Pa-vO2：反映組織對氧的利用情況；3、SvO2：反映由心排出量、動脈血氧飽和度、血紅蛋白量決定的氧供與氧耗之間平衡關系的指標；4、氧需求（Oxygendemand)：機體組織維持有氧代謝所需氧的總量；5、氧耗量（VO2)；6、氧攝取率（O2ER)。第五節

血氣監測的臨床應用一、麻醉手術前的應用1、判斷病情2、判斷病人的呼吸功能二、麻醉手術的應用1、判斷硬膜外麻醉對呼吸功能的影響；2、在創傷病人中的應用；3、對患有呼吸功能疾患的病人進行呼吸功能判斷；4、在心臟病病人中的應用；5、在神經外科中的應用；6、在機械通氣中的應用；7、指導麻醉后氣管導管的拔除。三、在麻醉恢復室及ICU中的應用1、在麻醉恢復期的應用2、早期診斷和防治術后并發癥3、術后重危病人的監測治療第六節

血氣監測進展一、連續動脈血氣分析（continuousintra-arterialbloodgas,CIABG)二、光導纖維導管血氧飽和度儀（fiberopticcatheteroximeter,FCO)1、動脈內血氧飽和度（SiaO2)2、頸內靜脈血氧飽和度（SjO2)三、腦氧飽和度儀又稱經顱近紅外光分光檢查儀

（transcranialnearinfraredspectroscopy,NIRS)

第7章呼吸功能監測q概念

呼吸是給全身組織輸送\t"/kecheng/2013/_blank"氧氣并排除\t"/kecheng/2013/_blank"二氧化碳的過程。它包括三個基本環節a外呼吸a氣體在血液中的運輸a內呼吸呼吸功能監測的目的w評價患者呼吸功能狀態；w診斷呼吸功能障礙的類型和程度；w評估高危病人呼吸功能的動態變化，調整治療方案；w評價呼吸治療的有效性第一節

肺功能監測一.通氣功能監測

（一)靜態肺容量測定w1.潮氣量：（VT：TideVolume)a為平靜呼吸時，一次吸入或者是呼出的氣量，它是最常用的測定項目之一，與年齡、性別、體表面積等等有關，a正常值：大約10ml/Kg。a可直接測定w2.補吸氣量：（IRV：Inspiratory

Reserve

Volume):在平靜吸氣后，用力作最大深吸氣所能吸入的氣量，又稱吸氣儲備量a正常值：男約2.0L

女約1.5L。w4.殘氣量：又稱余氣量（RV：ResidualVolume)最大呼氣后肺內殘留的全部氣量；a正常值：1.５～2L。a意義：緩沖肺泡內氣體分壓，防止小氣道的閉塞a增高：肺組織彈性減退，末梢\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管狹窄或任何原因引起的呼氣受阻或胸廓畸形a減少：胸肺彈性回縮力增加：5.深吸氣量：（IC：Inspiratory

Capacity)在平靜呼氣之后最大吸氣時能吸入的氣量a正常值：男約２.５L

女約２.０Lw7.肺活量：(VC：VitalCapacity)它是最常用的測定項目之一，最大吸氣之后作最大呼氣所能測出的氣量；a正常值：男

約３.５L女約２.５L。a肺活量受呼吸肌的強弱、肺組織和胸廓彈性以及氣道通暢的影響。w8.肺總量：（TLC：TotalLungCapacity)最大吸氣后存留于肺部的全部氣量a正常值：男約５.０L

女約３.５La升高：呼吸鍛煉后，COPDa減少：呼吸肌衰弱、肺切除手術后、肺纖維化、\t"/kecheng/2013/_blank"肺\t"/kecheng/2013/_blank"水腫、\t"/kecheng/2013/_blank"氣胸、\t"/kecheng/2013/_blank"胸腔積液、胸廓畸形等限制性疾病。（二)動態肺容量

1.每分鐘通氣量（VE：MinuteVolume)在靜息狀態下每分鐘呼出和吸入的氣量aVE=VT×fa正常值為6～8L/min，大于10～12L/min常提示通氣過度，小于3～4L/min常提示通氣不足w2.每分鐘肺泡通氣量

(VA：MinuteAlveolarVolume)在靜息狀態下每分鐘吸入氣體中能夠到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量

aVA=f×（VT－VD)

a正常

4.2L/Min，它反應真正的氣體交換量w3.用力肺活量（FVC：ForcedVitalCapacity):深吸氣到肺總量（TLC)位后用最快的速度、最大的用力所能呼出的氣量。又稱用力呼氣量(FEV--Force

ExpiratoryVolume)a用肺量記測定1、2、3秒鐘內呼氣量的絕對值及其1、２、３秒鐘內呼氣量的絕對值占肺活量的百分比。

1秒量FEV1.02.83L1秒率

FEV1.0%

83%

2秒量FEV2.03.30L2秒率

FEV2.0%

96%

3秒量FEV3.03.41L3秒率

FEV3.0%

99%a意義：用來判斷較大氣道的阻塞性病變FEV1.0、FEV1.0%意義最大w4.最大呼氣中段流量(MMEF：MaximalMidexpiratoryFlow或FEF25%~75%)將時間肺活量按容量分為四等分，開始四分之一和最后四分之一正常人與有病變者相差不大，而第二和第三個四分之一(二者合稱為中期)的流量（和流量時間)正常人與有病變者相差較大，采用中段流量來表示。a正常值：FEF25%~75%

男3.36L/s女2.28L/sa意義：流量下降，提示氣道阻塞，它比FEV1.0及MVV在識別氣道阻塞情況時更為敏感，可早期檢出阻塞性通氣功能，因此是反應小氣道通暢程度的指標。w5.最大呼氣流量容積曲線MEFV或F-V\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"執業獸醫曲線a最大呼氣過程中，呼出的氣體容積及相應的氣體流量所描記的曲線。該曲線的前半部分的最大呼氣流量取決于受試對象呼氣時的用力大小，而后半部分的最大呼氣流量與受試對象的用力大小無關，主要決定于肺泡彈性回縮力和外周氣道的生理特性a意義：對小氣道阻塞性病變的監測，不同的肺部疾病，F-V曲線有特征性表現w6.最大通氣量

（MVV：MaximalVentilationVolume)為單位時間內病人盡最大努力所能吸入或呼出的最大氣量a男性105L

女性82.5L1.a是對神經肌肉系統、肺組織彈性、胸廓和氣道等多個效應系統的非特異性檢查a下降

：氣道阻塞性疾病、胸廓病變、胸膜病變、肺實質病變和呼吸肌麻痹和衰弱、肥胖a身體虛弱嚴重心肺疾患的病人不易應用。

w7.流量–容積環a是指在吸入和呼出肺活量過程中，連續記錄流量和容積的變化而匯成的環。a環的形狀反映了肺容積和整個呼吸周期氣道的狀態。（三)小氣道功能監測

小氣道是指吸氣狀態下內徑≤2mm的細支氣管w閉合容量：（CC：ClosingCapacity)肺下垂部小氣道開始閉合時的肺的總的容量。w閉合氣量：（CV：ClosingVolume)從肺總量位一次呼氣過程中，肺下垂部小氣道(直徑2毫米以下的小支氣管)開始閉合時所能夠繼續呼出的氣量（四)死腔率

deadspacefraction：VD/VTw指生理死腔量（VD)占潮氣量（VT)的百分比aBohr公式a正常值為0.2～0.35。a反應通氣的效率。（五)動脈血二氧化碳分壓（PaCO2)wPETCO2曲線二、換氣功能監測w一氧化碳彌散量（DLco)a是指一氧化碳在肺泡毛細血管膜兩側的分壓差為1mmHg毫米汞柱時，單位時間(1分鐘)內通過肺泡毛細血管膜的量。a反映氣體通過肺泡毛細血管界面的能力w肺泡動脈氧分壓差w動脈氧分壓（PaO2)與氧合指數（PaO2/FiO2)w脈搏血氧飽和度（pulseoxygensaturation，SpO2)a意義：床旁監測，及時發現低氧血癥，指導機械通氣模式和吸入氧濃度的調整aSpo2曲線(五)肺內分流量QS和分流率QS/QTw概念aQS指每分鐘從右心室排出的血流，沒有經過肺內氧合直接進入左心室的血流量。aQS/QT分流率是指分流量和心排血量的比率。w意義(正常值為3％～8％)增加：a（1)肺彌散功能障礙，ARDS、肺水腫\t"/kecheng/2013/_blank"醫學考研網a（2)肺內通氣血流比例失調，\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、\t"/kecheng/2013/_blank"肺不張a（3)右向左分流的先天性心臟病等第二節

呼吸運動監測w一般性觀察w呼吸肌功能監測w呼吸力學監測一、一般性觀察w呼吸頻率（respiratoryrate，RR)

每分鐘的呼吸次數a正常成人10-18次/分a新生兒

40次/分a小兒

20-30次/分a呼吸頻率明顯增高或者是減慢，均提示呼吸功能障礙。w呼吸運動的幅度、節律和呼吸周期比率a幅度：大致反映潮氣量的大小——胸腹、儲氣囊、肺及縱膈的移動a節律：呼吸是否規律，有否病理性呼吸a呼吸周期比率：吸呼比w胸式、腹式呼吸活動的觀察a胸式呼吸：主要由于肋骨和胸骨產生的呼吸運動女性多見；a腹式呼吸：主要由于膈肌收縮和舒張引起的呼吸運動

男性、兒童多見；二、呼吸肌功能監測w最大跨膈肌壓(Pdimax)w最大吸氣壓和最大呼氣壓三、呼吸力學監測w氣道阻力w肺順應性w壓力-容量環(P-V環)（一)氣道阻力(airwayresistance，RAW)w概念

氣道阻力是氣體流經呼吸道時氣體分子間以及氣體與氣道內壁之間發生摩擦所造成的阻力。w意義直接反映氣道阻塞情況：氣體流動方式、氣道口徑起主要作用。a增加：氣道分泌物、痰痂、異物、粘膜水腫、支氣管痙攣、氣管導管扭曲或打折、氣管內腫瘤a臨床意義：評價評價氣道病變的程度，指導機械通氣的撤離和呼吸治療，評價\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管擴張藥物的療效等。(二)肺順應性（lungcompliance，CL)1、概念

順應性是指物體的可擴張性。

肺順應性是指單位經肺壓改變所引起的肺容量變化。肺順應性分類

靜態順應性（static

compliance，Cst)：在呼吸周期中，氣流暫時阻斷測得的肺順應性；相當于肺組織彈性。w動態順應性（dynamic

compliance，Cdyn)：在呼吸周期中，氣流未經阻斷時測得的肺順應性；它反應肺組織彈性，并受氣道阻力的影響。w2、測定方法(二)肺順應性（lungcompliance，CL)w3、意義w正常值

Cst0.23-0.35L/cmH2O

Cdyn

0.166-0.246L/cmH2Ow一般情況下,Cdyn/Cst≥0.75;當呼吸頻率增加時，幾乎也不出現明顯改變。w臨床應用：（1)評價肺組織的彈性w（2)檢測小氣道疾患w（3)指導機械通氣模式的調整和PEEP的應用（三)壓力-容量環(P-V環)w指受試者作平靜呼吸或接受機械通氣，用肺功能測定儀描繪的一次呼吸周期潮氣量與相應氣道壓力（或氣管隆突壓力、胸腔內壓、食管壓力)相互關系的曲線環。又稱肺順應性環。P-V環反映呼吸肌克服阻力維持通氣量所作的功（呼吸功)。w意義a根據P-V環的形狀可以對某些疾病狀態作出判斷a根據P-V環的可計算病人呼吸作功（WOB)a可以選擇和評價呼吸支持模式a指導呼吸機撤離a定量判斷呼吸困難的程度a評價治療措施對呼吸功的影響a尋找WOB增加的原因，便于迅速糾正第三節

臨床應用w圍術期的應用a對肺功能狀態作出評價a對病人的麻醉手術耐受性作出評價a研究麻醉手術對病人呼吸功能的影響a圍術期呼吸功能監測的原則w按呼吸功能監測的目的選擇項目w按不同的呼吸疾病選擇呼吸功能監測項目w呼吸功能監測必須與臨床病情資料相結合

呼吸功能檢查目的與項目選擇主要呼吸疾病的肺功能檢查項目肺功能不全分級二、呼吸治療中的應用w指導機械通氣的實施a指導呼吸機的使用與撤離a指導通氣模式的選擇a評價機械通氣對肺功能的影響w評價呼吸治療的效果

第8章血流動力學監測血流動力學監測(hemodynamicmonitoring)是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標，為臨床麻醉與臨床治療提供數字化的依據。分

類w無創傷性血流動力學監測(noninvasivehemodynamicmonitoring)：是指應用對機體沒有機械損害的方法而獲得的各種心血管功能的參數。w創傷性血流動力學監測(invasivehemodynamicmonitoring)：是指經體表插入各種導管或探頭到心腔或血管內，而直接測定心血管功能參數的監測方法。第一節

動脈壓監測w無創傷性測量法a手動測壓法w擺動顯示法w聽診法w觸診法a自動測壓法w自動間斷測壓法

w自動連續測壓法

w有創傷性測量法w測量方法a壓力震蕩法、柯氏音法、指套法、脈搏傳導法w振蕩原理a袖帶中壓力傳感器監測袖帶的壓力以及由于脈搏在袖帶的壓力下形成的振動信號，在袖帶充氣和放氣過程中，放大器和微機以一定速率交替記錄壓力值和脈搏振動幅度，并計算a振幅上升最大變化率對應的壓力指數為收縮壓，下降最大變化率對應的壓力指數為舒張壓，平均壓為（2×舒張壓+收縮壓)/3a手動測壓法w優點：設備簡單費用低、便于攜帶w缺點：費時費力、不能連續、不能自動報警w誤差因素a袖帶a聽診間歇

a肥胖a校對影響數據準確性的因素w袖帶尺寸：w太大：血壓偏低；太小或殘留空氣：血壓偏高；合適：臂周長40%或上臂2/3w袖帶位置：是否放在動脈并與心臟平齊，進出氣口對準上臂內側應直接綁在上臂w測量狀態：\t"/kecheng/2013/_blank"休克、低血壓、低溫、\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常、手臂移動、抖動w測量頻率：不可連續測量，須間隔至少1分鐘以上w測定制式：成人、兒童、嬰兒w自動間斷測壓法(automatednonivasivebloodpressure,ANIBP/NIBP)a原理：振蕩技術a優點：w無創傷、重復性好、操作簡單、適用范圍廣w自動監測、報警w自動檢測袖帶大小確定充氣量w與手動和直接測壓法相關性好a局限性w肢動、壓迫袖套、低溫、外周血管強烈收縮、血容量不足以及低血壓時測量值受影響。w自動連續測壓法a優點：無創、可瞬時顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓的數值和波形、與直接壓法相關性好。a缺點：影響因素多二、有創傷性動脈測量法w意義a提供連續、瞬時直接動脈壓a利于采集血液標本a通過壓力波形初步判斷心功能及心律情況w適應證a各類危重病人和復雜的大手術及有大出血的手術a無法用無創血壓監測的病人a需反復抽動脈血做血氣分析a需行低溫或控制性降壓的手術w測量原理：以壓力換能器為主體的測壓裝置，將血管內壓力通過導管傳導到體外的傳感器上變換成電信號，經放大處理后轉換為血壓波形和數值顯示w方法a外周動脈穿刺：橈動脈、足背a連接延長管和壓力換能器a調零、測壓w測壓途徑注意事項、并發癥及防治w注意事項：IAP值與NIBP值有差異、部位之間有差異、校對零點、定期校正監測儀w并發癥：血栓、出血、\t"/kecheng/2013/_blank"動脈瘤、感染和動靜脈瘺等。w預防：無菌、減少損傷、\t"/kecheng/2013/_blank"肝素稀釋液沖洗

留置時間不宜過長。

第二節

中心靜脈壓監測w中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP)：指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標a正常值5～10cmH2O.適應證w嚴重創傷、各類休克及急性循環衰竭等危重病人w各類大、中手術，尤其是心血管、顱腦及腹部的大手術w需長期輸液或接受完全胃腸外營養治療的病人w需接受大量、快速輸血補液的病人w需長時間使用血管收縮藥物的病人。常用的測壓途徑w右頸內靜脈w鎖骨下靜脈w頸外靜脈w股靜脈

影響CVP測定值的因素w導管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔靜脈內w標準零點：右心房中部水平線作為理想的標準零點a仰臥位：第四肋間腋中線水平a側臥位時：胸骨右緣第四肋間水平w胸內壓：任何胸內壓的改變，將影響CVP的測量值w測壓系統的通暢度并發癥與防治w感染w出血和血腫w氣栓、血栓、\t"/kecheng/2013/_blank"氣胸、\t"/kecheng/2013/_blank"血胸、\t"/kecheng/2013/_blank"心包壓塞w神經損傷第三節肺動脈壓監測w肺動脈壓（pulmonaryarterialpressure，PAP)：在肺動脈干測得的壓力a正常值7～17mmHg。w肺小動脈壓（pulmonaryarterial/capillarywedge

pressure，PAWP/PCWP)：在肺小動脈楔入部所測得的壓力，又名肺毛細血管楔壓a正常值5～12mmHg。監測方法w測壓途徑w器材與儀器肺動脈導管測壓的意義w中心靜脈壓(CVP)；w肺動脈收縮壓,舒張壓與平均動脈壓(PAPs，PAPd，PAPm)；w肺動脈楔壓(PCWP)；w心排出量(CO)，計算出心輸出指數(CI)；w混合靜脈血氧飽合度(SvO2)；w肺部或系統性血管阻力(PVRorSVR)適應證wARDS患者的診治。w低血容量休克患者的擴容監測。w指導與評價血管活性藥物治療時的效果。w急性\t"/kecheng/2013/_blank"心肌梗死患者的預后估計。w區別心源性與非心源性\t"/kecheng/2013/_blank"肺\t"/kecheng/2013/_blank"水腫。并發癥與防治

w心律失常：原因是導管尖端觸及心內膜，故導管氣囊應充氣足量，嚴重時應退出心室并經導管注射\t"/kecheng/2013/_blank"利多卡因。w氣囊破裂：多次使用、留置時間過長或頻繁過度充氣。當發現氣囊破裂后不應再注氣并嚴密監測有無氣栓的發生。w肺動脈破裂出血：注意導管插入深度，不能快速、高壓地向氣囊充氣。w其他并發癥：感染、\t"/kecheng/2013/_blank"肺栓塞、導管打結等。第四節心排出量監測w心排出量（cardiacoutput，CO)

指一側心室每分鐘射出的總血量。CO是反映心泵功能的重要指標，其受心肌收縮性、前負荷、后負荷、心率等因素的影響。監測方法w溫度稀釋法w連續心排出量測定w多普勒心排出量監測w呼出和部分重吸入CO2測心排出量w心阻抗血流圖w經肺溫度稀釋法連續心排出量測定（PiCCO)

第五節

經食道超聲心動圖

Transesophaguealechocardiography,TEEw將超聲探頭放在食管內對心臟大血管進行檢查，采用食管二維超聲心動圖和脈沖多普勒血流聯合應用，并與心電圖相結合。TEE的優點w和心臟之間無肺組織，高頻探頭成像清晰w可以在術中連續監測w可不受人工機械瓣的影響w可以通過觀察左室壁運動，監測心肌缺血w可以監測血流栓子和空氣栓子w評定外科手術修復的效果TEE的并發癥與預防wTEE屬于微創傷性監測，可引起食管組織損傷、產生各種心律失常，嚴重的可發生\t"/kecheng/2013/_blank"感染性心內膜炎。w注意無菌，動作輕柔，密切觀察心電圖、血流動力學參數的變化，探頭留置時間不宜過長，食管狹窄、食管氣管瘺應列為禁忌證。第六節

周圍循環監測w毛細血管充盈時間：正常2～3秒。w體溫：中心溫度與足趾溫度差<2℃w尿量：正常30ml/hor0.5-1ml/kg.h第七節循環功能的判斷w低血容量的判斷w心泵功能的判斷w心肌的氧供需判斷CVP與BP關系的臨床意義心泵功能的判斷w心臟前負荷指標：LVEDV、LVEDP、PAWP、CVP。w心臟后負荷指標：SVR、PVR。w心肌收縮性指標：CI、SI、SW、EF等。心肌的氧供需判斷w心率與收縮壓的乘積（RPP)：正常<12,000。w三重指數（TI)＝RPP×PCWP，正常<150,000。w心內膜下心肌存活率：正常值>1。w冠狀動脈灌注壓（CCP)＝DBP－PCWP是反映心肌氧供的指標

第9章心電圖監測心電圖監測（ECGmonitoring)慨述(Introduction)目

的(purpose)應用范圍正常心電活動（Normalelectricalactivity)導聯系統（Leadsystems)ECGmonitoringsystems術中常用的ECG監測儀器心電監護系統遙控心電監測儀ECG的基本分析方法和特殊人群ECG特點

第10章腦功能監測

Outline腦功能監測的重要性：腦功能的狀態、治療的前景和治療的效果等。

第一節

顱內壓監測一、ICP監測技術概述

顱內壓(intracranialpressure,ICP)的概念

ICP監測的意義ICP監測可幫助判斷患者顱\t"/kecheng/2013/_blank"腦損傷程度，幫助早期發現顱內占位，指導降低ICP措施的選擇等。（一)有創ICP監測技術

1腦室內測壓腦室內監測ICP是較理想的首選方法-金標準。1951年Guillaume通過側腦室穿刺直接測量ICP，1960年Lundberg完成了ICP的連續監測。測壓部位：腦室方法：冠狀縫前1cm或眉間向后13cm，中線旁開2.5cm處鉆孔置管入側腦室。2硬膜外測壓測壓部位：硬膜外（硬膜與顱骨之間)方法：纖維光導法；應變計、壓電及電容傳感器測壓。3腦實質內測壓監測腦實質間液體的壓力優點：適用范圍廣、方便、安全性高。長期監測則穩定性和準確性下降。缺點：兩側半球可能有壓差，其準確性和可行性依次排序為：腦室內導管＞腦實質內光纖傳感器＞蛛網膜下腔螺栓＞硬膜外傳感器。（二)無創ICP監測技術1視網膜靜脈壓檢測ICP

2閃光視覺誘發電位(flashvisualevokedpotentials,f-VEP)檢測ICP

3耳鼓膜檢測ICP

4經顱多普勒（transcranialDoppler,TCD)檢測ICP5生物電阻抗法檢測ICP二、顱內壓監測的判斷（一)顱內壓的分級顱內高壓intracranialhypertension：正常值<15mmHg(200mmH2O,2KPa)顱內壓持續>15mmHg分級：輕度升高15~20mmHg

中度升高20~40mmHg

重度升高>40mmHg（二)顱內壓的波形（三)顱內壓力-容量關系三、影響顱內壓的因素1PaCO2：25~100mmHg，成比例；2PaO2：<50mmHg，CBF達到最大；3MAP：50~150mmHg；4CVP5其它藥物第二節腦電監測一、腦電圖腦電圖（EEG)、定量腦電圖（qEEG)(包括雙頻指數（BIS)、腦電分布圖topographicmaps等)和誘發電位（EP)是臨床神經電生理診斷與監測的三大內容。腦電圖(electroencephalography,ECG)監護是腦功能監護的重要內容。1腦電圖監測的基本原理

腦電圖\t"/kecheng/2013/_blank"醫學\t"/kecheng/2013/_blank"三基(EEG)是研究和檢查大腦半球神經元細胞自發放電活動，通過電子放大器并記錄下來，客觀反映大腦功能狀態的一種檢測技術。因其方法簡便無創、價格低廉而廣泛用于顱腦疾病的診斷和研究。

2腦電圖圖形的頻率、波幅和波型

正常人的腦電圖根據頻率及波幅不同，可以分為α波及β波兩種。

(1)α波

頻率為8～13HZ，波幅為10～100V的正弦形節律。這是腦電圖中的基本節律，主要出現在大腦半球后半部，特別是枕部。安靜時及閉眼時出現最多，波幅亦最高。

(2)β波

頻率為18～30HZ，波幅為5～20之間，β波節律在前頭部最多見。情緒緊張、激動β波增加。

(3)θ波

頻率為4～7HZ，波幅為20～40μV，常見于正常小兒，多見于頂、顳葉。主要見于淺睡眠。

(4)δ波

頻率低于4HZ，波幅一般在100μV左右，見于兒童和成年人的睡眠時，在過度換氣、睜眼及呼叫其姓名時都對δ波無影響。一般出現δ波均屬異常。

3、腦電圖臨床應用

(1)腦缺血缺氧的監測早期出現快波，當血流降至20~25ml/100g.min時，ECG波幅開始降低，最后呈等電位線。

(2)意識障礙時的腦電圖變化

\t"/kecheng/2013/_blank"嗜睡：節律中度變慢，δ波及Q波活動混雜，伴有一些額部或局限性單相α波。強烈的感覺刺激常產生δ活動抑制。

昏睡：呈較多的δ波活動，δ波活動間為快波，刺激時無抑制反應，而產生δ活動增加或出現θ波。

\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷：為持續性δ波，強烈的感覺刺激不引起抑制反應。

深昏迷：此時全部為低電壓δ波幅，常接近平線。

(3)病灶定位

顱內占性病變往往可引起不同程度的腦電圖變化，尤其是大腦半球的占位性病變，包括腦腫瘤、\t"/kecheng/2013/_blank"腦膿腫、腦轉移癌和慢性硬膜下血腫等到，多有一側性或局灶性慢波(主要為δ波和Q波)。腦電圖對大腦半球腫瘤的正確定位的顱內占位性病變腦電圖改變有相應的差別，大部分改變均是局限性波發現率增高伴波的異常改變。

(4)診斷及預后評估

腦電圖對\t"/kecheng/2013/_blank"癲癇的診斷價值很大，不但能幫助確定癲癇的診斷，而且可以了解其發作的類型，并對治療藥物的選擇提供資料。癲癇病人不僅在發作時有異常腦電圖，約50%的病人在發作間歇期也可看到異常腦電活動，統稱為癇性放電。癇性放電的特點的在基本電活動上突然產生的，一般是高波幅的電活動。其他疾病如果出現癇性放電，則預后差。

4數量化腦電圖

常規EEG描記系一種用目測來分析腦電活動的方法，分析者需要經過一定的訓練，否則不易正確分析，所以很早就有人試圖將腦電曲線用數量來分析，即所謂數量化腦電圖（quantitativeelectroencephalography,qEEG)。

（1)腦電雙頻指數（BIS)BIS是在功率譜的基礎上又加上腦電相干函數譜的分析，既測定腦電圖的線性成分（頻率和功率)，又分析腦電圖成分波之間的非線性關系（位相和諧波)。通過分析各頻率中高階諧波的相互關系，進行腦電圖信號頻率間位相耦合的定量測定。BIS的范圍從0~100，指數由大到小，表達相應的鎮靜深度和大腦清醒程度。（2)腦電分布圖（topographicEEGmapping)或稱腦電地形圖（brainelectricalactivitymapping,BEAM)。利用計算機將不同頻段（δ、θ、α、β)的灰階或彩色等級的腦電分布用彩色圖象顯示，再用二維插值方法推算出其它部位的功率值。最后將腦電信號轉換為直觀、醒目、通俗易懂的圖形。臨床應用比較廣泛。二、誘發電位

概述

概念：神經系統某一特定部位（包括感受器)受刺激產生的神經沖動經相應的感覺通路傳入大腦皮層。在大腦皮層和神經沖動的傳導通路上，相應的神經元都會產生電位變化，即誘發電位（EP)。其基本特征是與刺激存在明顯的鎖時關系，即誘發電位的出現與刺激之間有確定和嚴格的時間和位相關系，具體表現為有較固定的潛伏期。各種誘發電位都有特定的神經解剖傳輸通路，并有一定的反映形式。

（一)誘發電位分類1軀體感覺誘發電位

軀體感覺誘發電位somatosensoryevokedpotential,SEP)是以微弱電流刺激被試者肢體或指（趾)端所引起的誘發電位。SEP對腦缺血相當敏感。在缺氧昏迷的病人中，在昏迷發生后SEP超過24小時的雙側缺失，與死亡或植物狀態相關聯。

2

聽覺誘發電位

聽覺誘發電位（auditoryevokedpotential,AEP)，又稱\t"/kecheng/2013/_blank"腦干聽覺誘發電位（brainstemauditoryevoked