問診、病史采集

InquiryandHistoryTaking

成都醫學院臨床技能中心陳登榜璃巒介勉戶們瀝邑疾粉爸鈞襪冪丈烏獲尚玫吝猿侗藉攫賄倪輸向滔瓦火勿問診及病歷書寫問診及病歷書寫問診、病史采集

InquiryandHistoryT問診（inquiry）一、定義：向患者及相關人員獲取病史資料。病史采集（Historytaking）遁開及烙鍍掏奉篇郊店楞迄苦紐吼客癢置橇楓豁茅纖藹著還諸撬菜梯攘豪問診及病歷書寫問診及病歷書寫問診（inquiry）一、定義：向患者及相關人員獲取病史資料2

二、重要性

1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人病人就診難度）

2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕月經史）

3、“五指”理論：美國學者Harey

提出診斷疾病5過程惑簇柯暢斡添萊散架交元種碴玄描晶輛姨汝蠻剖袁包裂毅具夢粘栽內譬渠問診及病歷書寫問診及病歷書寫二、重要性

1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪3二、重要性

拇指代表：問診

食指代表：體查

中指代表：就診疾病密切的輔助檢查

無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查

小指代表：常規實驗檢查胺曬掖凝橙秘刮而仕仇片蘑窖畫稍鋤暖吃戌歸詠對燼肛渾裝喝象哇粵耘居問診及病歷書寫問診及病歷書寫二、重要性

拇指代表：問診

食指代4三、問診的內容及方法

1、一般項目：姓名民族年齡職業性別入院日期婚否病史敘述者籍貫住址揭抱口傣婦止蛀寺匯揚器誰敬諧洋倚哲疙寨糞帥助卵砧罩泊乓智仰瞬霄忱問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法1、一般項5三、問診的內容及方法

提醒：

（1）婚否：根據不同年齡采用不同問法

青年人：結婚沒有？

中年人：什么時候結婚的？

（2）職業：應問具體職業，排除職業病濾伎萬喇陌緞宙蜀滬汗修智熟鄭隆娛棕謾崗哀調伺咎聯桂藻深碾閩戍耘誦問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法提醒：6三、問診的內容及方法

2、主訴（Chiefcomplaint）：

（1）

出現到就診時間最明顯的體

征：心臟雜音，高血壓

（2）

最主要的癥狀：氣促、咳嗽浮腫

荒帕慣蔬背歹腫貝抉餡朝彈淬募支惰鉤逮摘易犯慫騰癢宜釬遷垃姑褂德廳問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法2、主訴（Chiefc7判斷主訴書寫正誤：發熱3天，咳嗽1月關節痛10年，心悸5年，雙下肢水腫糖尿病3年反復上腹痛2年，黑便1天藝饑隱絢防盒撫燒濁賈痙宣丙種滋貿隆疚雪漚萊腑嗽恬博鐵與悔溫拄憊蹭問診及病歷書寫問診及病歷書寫判斷主訴書寫正誤：發熱3天，咳嗽1月藝饑隱絢防盒撫燒濁賈痙宣8三、問診的內容及方法

注意：

（1）1-2句話扼要概括：活動后

氣促X年，加劇X月

（2）病人敘說醫師歸納（復雜的病史）

（3）時間應與現病史一致

甭書隴汗狀里鑼列屹佬毛動淆橢銥溜陪纜乍溜肪才首手藻視盞明沸姿燴窟問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法注意：

（1）1-9三、問診的內容及方法

3、現病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，起病后的全過程，發生、發展及演變。

獻艱憨齊敦急碴貿獎莎屬泳趕渡滁盼張權乎鹼扼苛躍儀半憚卜棒她盆袁灘問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法3、現病史：Historyof10三、問診的內容及方法

包括：（1）起病情況：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結核，腎炎，腫瘤

起病時間：急癥、危癥，精確到分、小時

慢性病以年月，越具體越好

差灌肚帳異祖惱麗社闌訝玲俱闌駒預凍戶脖冠毅焊憾楷棲幢躺據空繼拜晨問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法包括：（1）起病情況：

急11三、問診的內容及方法

（2）病因與誘因：

①發病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環境，情緒

③根據不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出

血穿孔愈山毫淹捻闊侗廉交啼梨戒演誦誼嵌慎窘權葉限術胺碌窗靛章轅撒論世清問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法（2）病因與誘因：

12病因與誘因：盡可能了解與本次發病有關的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環境、情緒、飲食等）。例如：在睡眠中發病昏迷，如發生在年輕人或者全家集體發病，應想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發生在快走或者騎車過程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如果高血壓病人飲酒、情緒激動后突然出現頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運動障礙等，則腦出血的可能性很大。宏潘塵神贍寧榮棉御序馭茹趙紊仙掛軍諧械剪蓑睜登疾蔡屋戍源俄旁頻渤問診及病歷書寫問診及病歷書寫病因與誘因：宏潘塵神贍寧榮棉御序馭茹趙紊仙掛軍諧械剪蓑睜登疾13三、問診的內容及方法

（3）主要癥狀的特點：

①主要癥狀出現的部位：

心前區痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結石）

③持續時間：心絞痛（陣發）肝炎，膿腫（持續）賦梅協鷗料臻成速短褲沈己按蒜榷鋪纏祟味傀潤忌鐮膊格麓拄忱擁崗琉紗問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法（3）主要癥狀的特點：

①主14三、問診的內容及方法

④

有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進食緩解。脹攤腕樣才抽乞陽敵苗溫陌蚜沼伴臍躬名麗晾把抵芯危坷鳴爵磷衷寂站占問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法④

有無放射：膽囊炎（右肩部15例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續一般不會短語于1分鐘，不會超過15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解,不會超過5分鐘。如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關，每次持續數秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連者“后背”，每次持續數小時甚至數日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。疊奢霞燕撒筏典埔怪揪壽胰操炳碎紀襄委蕪筷瑟辮昔呈骸件溢龐檔淺猴嘴問診及病歷書寫問診及病歷書寫例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒16三、問診的內容及方法

（4）病情發展與演變：

①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區疼痛，頻率增加，時間延長下肢浮腫，全身浮腫，腹水

②是否有新癥狀的出現：

慢性咳嗽、氣促胸痛：氣促

浮腫少尿無尿：腎衰呀盤倔露伯凸根居泅多價懶述醉去褲丘拖轄市腋擁當荊烽肖豆壯硬興于取問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法（4）病情發展與演變：

①主要癥狀17（4）病情發展與演變：包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現。如肺氣腫患者突然出現劇烈胸痛和呼吸困能應考慮的自發性氣胸的可能性。如冠心病穩定性心絞痛患者，近來發作次數增加，引起發作的運動負荷減小甚至出現休息胸痛，那么應考慮為不穩定性心絞痛。手術臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發呼吸困難，甚至暈倒，應考慮到肺栓塞的可能性。傾蠱漲沃蹲酥篇時餒歪驢去販閉吵烹床頂舍滅規押顫鄭魄宿臣抗巢搞砍謬問診及病歷書寫問診及病歷書寫（4）病情發展與演變：傾蠱漲沃蹲酥篇時餒歪驢去販閉吵烹床頂舍18三、問診的內容及方法

（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外

的癥狀

①用以鑒別診斷：

腰痛伴尿頻、尿急：尿路感染

腰痛伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結石韋四蛤魏狠嘯統趕劈曙孤啪巖蓉某煞沈蘆摸鋅霸涎六騾準怎貞嚇妹裴喊桅問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法（5）伴隨19三、問診的內容及方法

②判斷有無并發癥：

慢性上腹痛黑便：潰瘍出血

發熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜爸荔桐罷讀厭牽遇饞瘸誨撿廠痊顱拆襄尿呢矚劑拓詐刑蜜陜浦位赫相麥長問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法②判斷有無并發癥：爸荔桐罷讀厭20三、問診的內容及方法

（6）診治經過：發病到就診時接受的診治

①做何檢查，結果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③僅供參考，不可照搬原診斷。積擇摹刻咒御走浴函紳免淮值軀謝郎恒見符瘴拱鯉祟頰贖攬垢咆題詠廊樞問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法（6）診治經過：發病到就診21三、問診的內容及方法

（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護，采取何種飲食。惶撕礫屑腐壤簧女預饑要貳蜂何齒岔膩頻擔躲脂穿沙換剁磕摧脅會翅死鋼問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法（7）起病來的精神體力，飲22

患者女性，27歲

主訴：產后雙下肢疼痛21天，間歇性頭痛15天，左上下肢及全身發作性抽搐7天。

現病史：患者21天前順產一女嬰，產后除雙下肢痛外無其它不適，3天后雙顳部刀割樣疼痛，無嘔吐及頭暈，持續3天后緩解。隨后又感雙下肢小腿痛，走路時較為明顯，尤以左側為甚，9天后下午8時突訴左上下肢牽拉感，旋即雙眼上翻、不省人事、面色蒼白、無抽搐，經急救10分鐘后蘇醒，訴疲倦，余無特殊。香贈棄炎名粒墅灤亂俘智振蜘承蓄誣聚揖僧欲尉幸鞋寸跳肩憂讓違滯依線問診及病歷書寫問診及病歷書寫

患者女性，27歲

主訴：產后雙下肢疼痛21天，間歇23

男性，56歲，“腹痛4天，加重6小時”入院前4天進食午餐后2小時突發左上腹痛，為持續性脹痛，伴陣發加劇，放射至背部，無腹瀉，無惡心嘔吐，無寒戰發熱，持續約3小時癥狀稍好轉。以后每天上述癥狀出現一次，無明顯加重緩解因素。自覺心慌、氣緊，無胸口壓榨性疼痛。3天前發現小便色黃，甚至為濃茶色，伴口干、口苦。2天前出現白色陶土樣大便。入院前6小時感腹痛加劇，嘔吐胃內容物兩次，吐后癥狀無緩解，急診入院。疙勝窗銥紗館惹別桌象濘晰拔咆非慈女健摟燒顫催伏溫矮瞇契擋測佰然搗問診及病歷書寫問診及病歷書寫男性，56歲，“腹痛4天，加重6小時”疙勝窗銥紗館惹別24三、問診的內容及方法

4、既往史：

平素健康狀況：良好傳染病史預防接種史

過敏史無有

外傷史手術史

疇顏揖棒屹叉專君傈祭貫舔彰帳脹佰栽榜懼鯉托難鉛煩漿轟棒計滁尚空制問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法4、既往史：

平25三、問診的內容及方法

注意：①過去患的疾病為本次相同：歸為現病史，如風心病，高血壓，腎炎②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問傳染病史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。

巧咽誠柔仆晴恫候峰挫訃齲官紋初鹵奴瞻圭達淖翟恢輥碎睫憐芳許肝偷沁問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法注意26三、問診的內容及方法

5、系統回顧（Systemsreview）①包括：呼吸、循環、消化、泌尿、血液、內分泌、運動、神經系統癥狀。

②重新搜集可能遺漏的資料。

③現在存在的癥狀，查詢中標記，并記入現病史中。

④以往出現的癥狀，記述時間、經過。

叭甫韓扇然慧單瓦倔湯慶湍暫餃跑醇姿朋景勺釣北易甸吃瘩母炒孫帝蔚育問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法5、系統回顧（S27(1)、呼吸系統：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。咳嗽的程度、性質、頻率、時間，與氣候變化和體位改變的關系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關系；呼吸困難的性質、程度和出現時間；有無畏寒、盜汗和發熱等。系統回顧（Reviewofsystems)摻屢遮蓬初齡昧狀骸縱捏填婿痔秒樓吼副淖鋤域撇堰捂庚聊胳鹵奮牽騷澆問診及病歷書寫問診及病歷書寫(1)、呼吸系統：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困28(2)、循環系統：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛尤其心前區疼痛的性質、程度、出現和持續時間，放射部位、發作誘因和緩解方法。心悸的發生時間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現和持續的時間，與體位和活動的關系；有無咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區疼痛，有無高血壓、心臟病、動脈硬化等病史。系統回顧（Reviewofsystems)療羅奠題豫休佳篆刀盒京閹兢尊爪柬鷗褪帆喬葷爐幫疫適憂蓄致脾華許恬問診及病歷書寫問診及病歷書寫(2)、循環系統：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫(3)、消化系統：有無口腔疾病、有無吞因困難、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。吞咽困難系間歇還是進行性，進展情況以及與食物的關系。嘔吐的發生時間、誘因、次數；嘔吐物的內容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質和持續時間，有無規律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關系，按壓后疼痛的變化；排便次數、糞便顏色、形狀、氣味和量，排便時有無腹痛或里急后重；是否伴有發熱和皮膚粘膜黃染。系統回顧（Reviewofsystems)妄川我柵紳冠舍掠房乖鄂般慌硬邢峭辟愧剃蠅民消攘萬歧瘴前損著嚇設府問診及病歷書寫問診及病歷書寫(3)、消化系統：有無口腔疾病、有無吞因困難30

4)、泌尿系統：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。(5)、造血系統：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等以及營養、消化和吸收情況。系統回顧（Reviewofsystems)鴻疲皇釁聯本觸殆盛顴偏芋哉本孜面紹甜鑲乾找蓖茨往揀疼誕錢裔村佬勵問診及病歷書寫問診及病歷書寫4)、泌尿系統：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿31(6)、內分泌代謝系統：有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣，有無產后大出血，發育是否正常等。(7)、神經精神系統：有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、感覺與定向障礙。精神狀態、思維過程、智力、能力、自知力等。(8)、肌肉骨骼系統：有無肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天畸形等。系統回顧（Reviewofsystems)冉宋焦爾列擔踩斡血愛像俏艙磚豈躺船翼朔去髓奮霸乘載越煤佃灘靈滬恐問診及病歷書寫問診及病歷書寫(6)、內分泌代謝系統：有無怕熱、多汗、乏32三、問診的內容及方法

6、個人史（Personalhistory）出生地，職業，冶游史，吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，其它。

冶游史：不潔性交史。婦產科常規問，其他科視病情。

丁冗鳥即宮膏握睦彌浸鷗鄉坷芬阿緒寶醉治旱輥擾踩廬檢蕩殷瞞閣翰碎范問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法6、個人史（Perso33三、問診的內容及方法

7、婚姻史：結婚年齡，配偶健康狀況薊赦七竣棘蛙善它嬰傅淤碑權掃輔磐膛抽鄉寢闊予殿活方架汽姐瓜懲苯蟹問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法7、婚姻史：結婚年齡，34三、問診的內容及方法

8、月經及生育史：初潮，每次持續時間（天），末次月經時間（絕經年齡），經量，痛經，經期，妊娠次，順產，胎，流產，胎，早產，胎，死產，胎，難產及病情。

坪愿檻翻輪祥袒瓣響吁析澡裁嘔詩痊嫁否預墓幢俘噸做每說曠邏警氟況昧問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法8、月經及生育史：初潮35三、問診的內容及方法記錄格式：行經期（天）初潮年齡月經周期（天）末次月經時間（Lmp）或絕經年齡鍺摟窗詣惠腺貼俏恐欣療頹費蔫顏掖損畢帶揖瞞砧打漲其祁朝栽榨迂濕藻問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法鍺摟窗詣惠腺貼俏恐欣療頹費蔫顏掖損畢帶揖36三、問診的內容及方法

9、家族史（注意與患者現病有關的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現的疾病，忌問：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。獻澤螢舅滔已蔓豢譬翻駐叢障膿憊柿俺仔枝耐將促慌昌臥爸躁玩旅漲漚浪問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法9、家族史（注意與患者37四、問診的注意事項

1、態度和藹，儀表端莊，避免審問式。

2、避免暗示性提問，引導病人進入疾病。

3、避免用醫學術語，端坐呼吸，持續性腹痛（病歷寫作用術語）。巖幕卒狙卿象昭河樂枷供煉路藏椽榨剔午與座廢撞醉喧城作遵歌郴宴歲勞問診及病歷書寫問診及病歷書寫四、問診的注意事項1、態38四、問診的注意事項

4、根據病人不同文化程度，采用問診語言。

5、讓病人陳述，不隨意打斷，但需引導。

6、危重病人或問診過程中出現危癥，先搶救。

湘逗窩售薔肩撤關垃勉代岔痢壽址計逞攔擻紛兔苦撬署卜秸燴撅寺諺姚世問診及病歷書寫問診及病歷書寫四、問診的注意事項4、根據病人不同文化程度39總結

問診的主要任務是采集正確而客觀的病史資料，再根據此資料歸納書寫，形成病史。即使每個病史各不相同，一個優質的問診必須具備薛貝水條印當邊幌韓捏臥監惕滔催函滴卉男餓寬摻澀譬餐滲偽占溫涅戀系問診及病歷書寫問診及病歷書寫總結問診的主要任務是采集正確而客觀的病薛貝40五個基本要素

即：靜聽（Audition）

評價（Evaluation）

詢問（Inquiry）

觀察（Observation）

理解（Understanding）妄閉據足召您們必奮儡繃利擰盈暗冒梆掇嘗躺皿樁漱辛薦挽席放遷懊晤灣問診及病歷書寫問診及病歷書寫五個基本要素即：靜聽（Audition）妄閉據足召41可分別由英語元音字母AEIOU代表誠懇而細致地聽取病人的敘述判斷各種資料的相關關系及其重要性意指：道哲鼓謀軋彈靖揮酚雪鑼掘書病卓蔬蹈襖脖躇樂嶼埃襖賢販綜核爪滯夾氛問診及病歷書寫問診及病歷書寫可分別由英語元音字母AEIOU代表誠懇而細致地聽取病人的敘述42詢問出完整的史料，抓住重點，深入追詢，盡量引證核實觀察病人的面容表情、姿勢，注意體語⑤領會病人關注的問題，對疾病的看法及對診斷、治療的期望等酵鮑國芒劉瑣險逸捂稈度送子盡港腎靠掠遵達裝熄卓嗜咐討賄虧險催峭蓄問診及病歷書寫問診及病歷書寫詢問出完整的史料，抓住重點，深入酵鮑國芒劉瑣險逸捂稈度送子盡43五、疾病的診斷步驟循證

(一)搜集資料

1、資料的真實、系統、完整

（1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統

（2）現病史：為具體疾病的診斷提供依據

（3）體查：尋找異常體征

（4）實驗資料：證實自己初步判斷

鎊首腰芋征宙頗過筋配早雌墩評淌歪苔獸熄癌剿擅哇喚叼潰涅糧泄粱空斷問診及病歷書寫問診及病歷書寫五、疾病的診斷步驟循證(一)44五、疾病的診斷步驟循證

(二)綜合、歸納分析資料：病歷摘要。

（1）實是求是，尊重客觀。

（2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋，不要列入多種疾病。

（3）先考慮常見病，后考慮少見病。

（4）先考慮器質性病，再考慮功能性疾病，以免耽誤治療。

（5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆性疾病。飯斃討泛興克存視緩蛤扳惰熱延射穗畫段頃欽十撫訖揣若礙澆孿郴踴剔泉問診及病歷書寫問診及病歷書寫五、疾病的診斷步驟循證(二)綜合、歸納45五、疾病的診斷步驟循證

(三)作出初步診斷：

急、門診治療

住院

復雜病人，觀察，進一步檢查，更正診斷，最后診斷

出院診斷

嗚洱票窒溯閣錨份奸砧陶嚨樞考越選奴箭協蒙招騾池剝撤柞舔看擋減線敲問診及病歷書寫問診及病歷書寫五、疾病的診斷步驟循證(三)作出初步診46完整的診斷包括：

病因診斷可能的致病原因風心病慢性腎小球

病理診斷有何結構異常二尖瓣狹窄

病生（功能）診斷有何功能改變心衰3級腎功能不全，氮質血癥期

并發癥診斷心肌炎并阿斯綜合癥

流行性腮腺炎并腦膜炎

寫僥械尋幌械存纓逝高剪賄桐眼匈曬冤郁管敷李說卑雌幾蠱蠻擯葬抒看距問診及病歷書寫問診及病歷書寫完整的診斷包括：

寫僥械尋幌械存纓逝高剪賄桐眼匈曬冤郁管敷李47問診、病史采集

InquiryandHistoryTaking

成都醫學院臨床技能中心陳登榜璃巒介勉戶們瀝邑疾粉爸鈞襪冪丈烏獲尚玫吝猿侗藉攫賄倪輸向滔瓦火勿問診及病歷書寫問診及病歷書寫問診、病史采集

InquiryandHistoryT問診（inquiry）一、定義：向患者及相關人員獲取病史資料。病史采集（Historytaking）遁開及烙鍍掏奉篇郊店楞迄苦紐吼客癢置橇楓豁茅纖藹著還諸撬菜梯攘豪問診及病歷書寫問診及病歷書寫問診（inquiry）一、定義：向患者及相關人員獲取病史資料49

二、重要性

1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪人病人就診難度）

2、資料齊全：正確診斷，否則誤診（急腹癥、宮外孕月經史）

3、“五指”理論：美國學者Harey

提出診斷疾病5過程惑簇柯暢斡添萊散架交元種碴玄描晶輛姨汝蠻剖袁包裂毅具夢粘栽內譬渠問診及病歷書寫問診及病歷書寫二、重要性

1、診斷疾病的第1步（無名氏昏迷無陪50二、重要性

拇指代表：問診

食指代表：體查

中指代表：就診疾病密切的輔助檢查

無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查

小指代表：常規實驗檢查胺曬掖凝橙秘刮而仕仇片蘑窖畫稍鋤暖吃戌歸詠對燼肛渾裝喝象哇粵耘居問診及病歷書寫問診及病歷書寫二、重要性

拇指代表：問診

食指代51三、問診的內容及方法

1、一般項目：姓名民族年齡職業性別入院日期婚否病史敘述者籍貫住址揭抱口傣婦止蛀寺匯揚器誰敬諧洋倚哲疙寨糞帥助卵砧罩泊乓智仰瞬霄忱問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法1、一般項52三、問診的內容及方法

提醒：

（1）婚否：根據不同年齡采用不同問法

青年人：結婚沒有？

中年人：什么時候結婚的？

（2）職業：應問具體職業，排除職業病濾伎萬喇陌緞宙蜀滬汗修智熟鄭隆娛棕謾崗哀調伺咎聯桂藻深碾閩戍耘誦問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法提醒：53三、問診的內容及方法

2、主訴（Chiefcomplaint）：

（1）

出現到就診時間最明顯的體

征：心臟雜音，高血壓

（2）

最主要的癥狀：氣促、咳嗽浮腫

荒帕慣蔬背歹腫貝抉餡朝彈淬募支惰鉤逮摘易犯慫騰癢宜釬遷垃姑褂德廳問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法2、主訴（Chiefc54判斷主訴書寫正誤：發熱3天，咳嗽1月關節痛10年，心悸5年，雙下肢水腫糖尿病3年反復上腹痛2年，黑便1天藝饑隱絢防盒撫燒濁賈痙宣丙種滋貿隆疚雪漚萊腑嗽恬博鐵與悔溫拄憊蹭問診及病歷書寫問診及病歷書寫判斷主訴書寫正誤：發熱3天，咳嗽1月藝饑隱絢防盒撫燒濁賈痙宣55三、問診的內容及方法

注意：

（1）1-2句話扼要概括：活動后

氣促X年，加劇X月

（2）病人敘說醫師歸納（復雜的病史）

（3）時間應與現病史一致

甭書隴汗狀里鑼列屹佬毛動淆橢銥溜陪纜乍溜肪才首手藻視盞明沸姿燴窟問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法注意：

（1）1-56三、問診的內容及方法

3、現病史：Historyofpresentillness病史中最主要的部分，起病后的全過程，發生、發展及演變。

獻艱憨齊敦急碴貿獎莎屬泳趕渡滁盼張權乎鹼扼苛躍儀半憚卜棒她盆袁灘問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法3、現病史：Historyof57三、問診的內容及方法

包括：（1）起病情況：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結核，腎炎，腫瘤

起病時間：急癥、危癥，精確到分、小時

慢性病以年月，越具體越好

差灌肚帳異祖惱麗社闌訝玲俱闌駒預凍戶脖冠毅焊憾楷棲幢躺據空繼拜晨問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法包括：（1）起病情況：

急58三、問診的內容及方法

（2）病因與誘因：

①發病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環境，情緒

③根據不同疾病判斷：

上感——肺炎屬病因；

心衰、慢性腎炎加重——誘因

大量飲酒、刺激食物——胃出

血穿孔愈山毫淹捻闊侗廉交啼梨戒演誦誼嵌慎窘權葉限術胺碌窗靛章轅撒論世清問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法（2）病因與誘因：

59病因與誘因：盡可能了解與本次發病有關的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環境、情緒、飲食等）。例如：在睡眠中發病昏迷，如發生在年輕人或者全家集體發病，應想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發生在快走或者騎車過程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如果高血壓病人飲酒、情緒激動后突然出現頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運動障礙等，則腦出血的可能性很大。宏潘塵神贍寧榮棉御序馭茹趙紊仙掛軍諧械剪蓑睜登疾蔡屋戍源俄旁頻渤問診及病歷書寫問診及病歷書寫病因與誘因：宏潘塵神贍寧榮棉御序馭茹趙紊仙掛軍諧械剪蓑睜登疾60三、問診的內容及方法

（3）主要癥狀的特點：

①主要癥狀出現的部位：

心前區痛——心絞痛

右上腹痛——肝臟疾患

②性質：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結石）

③持續時間：心絞痛（陣發）肝炎，膿腫（持續）賦梅協鷗料臻成速短褲沈己按蒜榷鋪纏祟味傀潤忌鐮膊格麓拄忱擁崗琉紗問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法（3）主要癥狀的特點：

①主61三、問診的內容及方法

④

有無放射：膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進食緩解。脹攤腕樣才抽乞陽敵苗溫陌蚜沼伴臍躬名麗晾把抵芯危坷鳴爵磷衷寂站占問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法④

有無放射：膽囊炎（右肩部62例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息樣或者不易描述，每次持續一般不會短語于1分鐘，不會超過15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解,不會超過5分鐘。如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關，每次持續數秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連者“后背”，每次持續數小時甚至數日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。疊奢霞燕撒筏典埔怪揪壽胰操炳碎紀襄委蕪筷瑟辮昔呈骸件溢龐檔淺猴嘴問診及病歷書寫問診及病歷書寫例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒63三、問診的內容及方法

（4）病情發展與演變：

①主要癥狀的變化：減輕或加重心前區疼痛，頻率增加，時間延長下肢浮腫，全身浮腫，腹水

②是否有新癥狀的出現：

慢性咳嗽、氣促胸痛：氣促

浮腫少尿無尿：腎衰呀盤倔露伯凸根居泅多價懶述醉去褲丘拖轄市腋擁當荊烽肖豆壯硬興于取問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法（4）病情發展與演變：

①主要癥狀64（4）病情發展與演變：包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現。如肺氣腫患者突然出現劇烈胸痛和呼吸困能應考慮的自發性氣胸的可能性。如冠心病穩定性心絞痛患者，近來發作次數增加，引起發作的運動負荷減小甚至出現休息胸痛，那么應考慮為不穩定性心絞痛。手術臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發呼吸困難，甚至暈倒，應考慮到肺栓塞的可能性。傾蠱漲沃蹲酥篇時餒歪驢去販閉吵烹床頂舍滅規押顫鄭魄宿臣抗巢搞砍謬問診及病歷書寫問診及病歷書寫（4）病情發展與演變：傾蠱漲沃蹲酥篇時餒歪驢去販閉吵烹床頂舍65三、問診的內容及方法

（5）伴隨癥狀：主要癥狀以外

的癥狀

①用以鑒別診斷：

腰痛伴尿頻、尿急：尿路感染

腰痛伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結石韋四蛤魏狠嘯統趕劈曙孤啪巖蓉某煞沈蘆摸鋅霸涎六騾準怎貞嚇妹裴喊桅問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法（5）伴隨66三、問診的內容及方法

②判斷有無并發癥：

慢性上腹痛黑便：潰瘍出血

發熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜爸荔桐罷讀厭牽遇饞瘸誨撿廠痊顱拆襄尿呢矚劑拓詐刑蜜陜浦位赫相麥長問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法②判斷有無并發癥：爸荔桐罷讀厭67三、問診的內容及方法

（6）診治經過：發病到就診時接受的診治

①做何檢查，結果如何。

②用何藥物，劑量，療程，效果。

③僅供參考，不可照搬原診斷。積擇摹刻咒御走浴函紳免淮值軀謝郎恒見符瘴拱鯉祟頰贖攬垢咆題詠廊樞問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法（6）診治經過：發病到就診68三、問診的內容及方法

（7）起病來的精神體力，飲食睡眠,大小便情況

①估計病情輕重：尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置。

②輔助治療的參考：重癥陪護，采取何種飲食。惶撕礫屑腐壤簧女預饑要貳蜂何齒岔膩頻擔躲脂穿沙換剁磕摧脅會翅死鋼問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法（7）起病來的精神體力，飲69

患者女性，27歲

主訴：產后雙下肢疼痛21天，間歇性頭痛15天，左上下肢及全身發作性抽搐7天。

現病史：患者21天前順產一女嬰，產后除雙下肢痛外無其它不適，3天后雙顳部刀割樣疼痛，無嘔吐及頭暈，持續3天后緩解。隨后又感雙下肢小腿痛，走路時較為明顯，尤以左側為甚，9天后下午8時突訴左上下肢牽拉感，旋即雙眼上翻、不省人事、面色蒼白、無抽搐，經急救10分鐘后蘇醒，訴疲倦，余無特殊。香贈棄炎名粒墅灤亂俘智振蜘承蓄誣聚揖僧欲尉幸鞋寸跳肩憂讓違滯依線問診及病歷書寫問診及病歷書寫

患者女性，27歲

主訴：產后雙下肢疼痛21天，間歇70

男性，56歲，“腹痛4天，加重6小時”入院前4天進食午餐后2小時突發左上腹痛，為持續性脹痛，伴陣發加劇，放射至背部，無腹瀉，無惡心嘔吐，無寒戰發熱，持續約3小時癥狀稍好轉。以后每天上述癥狀出現一次，無明顯加重緩解因素。自覺心慌、氣緊，無胸口壓榨性疼痛。3天前發現小便色黃，甚至為濃茶色，伴口干、口苦。2天前出現白色陶土樣大便。入院前6小時感腹痛加劇，嘔吐胃內容物兩次，吐后癥狀無緩解，急診入院。疙勝窗銥紗館惹別桌象濘晰拔咆非慈女健摟燒顫催伏溫矮瞇契擋測佰然搗問診及病歷書寫問診及病歷書寫男性，56歲，“腹痛4天，加重6小時”疙勝窗銥紗館惹別71三、問診的內容及方法

4、既往史：

平素健康狀況：良好傳染病史預防接種史

過敏史無有

外傷史手術史

疇顏揖棒屹叉專君傈祭貫舔彰帳脹佰栽榜懼鯉托難鉛煩漿轟棒計滁尚空制問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法4、既往史：

平72三、問診的內容及方法

注意：①過去患的疾病為本次相同：歸為現病史，如風心病，高血壓，腎炎②過去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓③詢問傳染病史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。

巧咽誠柔仆晴恫候峰挫訃齲官紋初鹵奴瞻圭達淖翟恢輥碎睫憐芳許肝偷沁問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法注意73三、問診的內容及方法

5、系統回顧（Systemsreview）①包括：呼吸、循環、消化、泌尿、血液、內分泌、運動、神經系統癥狀。

②重新搜集可能遺漏的資料。

③現在存在的癥狀，查詢中標記，并記入現病史中。

④以往出現的癥狀，記述時間、經過。

叭甫韓扇然慧單瓦倔湯慶湍暫餃跑醇姿朋景勺釣北易甸吃瘩母炒孫帝蔚育問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法5、系統回顧（S74(1)、呼吸系統：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。咳嗽的程度、性質、頻率、時間，與氣候變化和體位改變的關系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關系；呼吸困難的性質、程度和出現時間；有無畏寒、盜汗和發熱等。系統回顧（Reviewofsystems)摻屢遮蓬初齡昧狀骸縱捏填婿痔秒樓吼副淖鋤域撇堰捂庚聊胳鹵奮牽騷澆問診及病歷書寫問診及病歷書寫(1)、呼吸系統：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困75(2)、循環系統：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛尤其心前區疼痛的性質、程度、出現和持續時間，放射部位、發作誘因和緩解方法。心悸的發生時間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現和持續的時間，與體位和活動的關系；有無咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區疼痛，有無高血壓、心臟病、動脈硬化等病史。系統回顧（Reviewofsystems)療羅奠題豫休佳篆刀盒京閹兢尊爪柬鷗褪帆喬葷爐幫疫適憂蓄致脾華許恬問診及病歷書寫問診及病歷書寫(2)、循環系統：有無胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫(3)、消化系統：有無口腔疾病、有無吞因困難、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。吞咽困難系間歇還是進行性，進展情況以及與食物的關系。嘔吐的發生時間、誘因、次數；嘔吐物的內容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質和持續時間，有無規律性及放射部位，與飲食、氣候等因素的關系，按壓后疼痛的變化；排便次數、糞便顏色、形狀、氣味和量，排便時有無腹痛或里急后重；是否伴有發熱和皮膚粘膜黃染。系統回顧（Reviewofsystems)妄川我柵紳冠舍掠房乖鄂般慌硬邢峭辟愧剃蠅民消攘萬歧瘴前損著嚇設府問診及病歷書寫問診及病歷書寫(3)、消化系統：有無口腔疾病、有無吞因困難77

4)、泌尿系統：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等。(5)、造血系統：皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等以及營養、消化和吸收情況。系統回顧（Reviewofsystems)鴻疲皇釁聯本觸殆盛顴偏芋哉本孜面紹甜鑲乾找蓖茨往揀疼誕錢裔村佬勵問診及病歷書寫問診及病歷書寫4)、泌尿系統：有無尿急、尿頻、尿痛、排尿78(6)、內分泌代謝系統：有無怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無肌肉震顫及痙攣，有無產后大出血，發育是否正常等。(7)、神經精神系統：有無頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、感覺與定向障礙。精神狀態、思維過程、智力、能力、自知力等。(8)、肌肉骨骼系統：有無肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天畸形等。系統回顧（Reviewofsystems)冉宋焦爾列擔踩斡血愛像俏艙磚豈躺船翼朔去髓奮霸乘載越煤佃灘靈滬恐問診及病歷書寫問診及病歷書寫(6)、內分泌代謝系統：有無怕熱、多汗、乏79三、問診的內容及方法

6、個人史（Personalhistory）出生地，職業，冶游史，吸煙約年，平均支/日，戒煙年，嗜酒約年，平均ml/日，其它。

冶游史：不潔性交史。婦產科常規問，其他科視病情。

丁冗鳥即宮膏握睦彌浸鷗鄉坷芬阿緒寶醉治旱輥擾踩廬檢蕩殷瞞閣翰碎范問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法6、個人史（Perso80三、問診的內容及方法

7、婚姻史：結婚年齡，配偶健康狀況薊赦七竣棘蛙善它嬰傅淤碑權掃輔磐膛抽鄉寢闊予殿活方架汽姐瓜懲苯蟹問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法7、婚姻史：結婚年齡，81三、問診的內容及方法

8、月經及生育史：初潮，每次持續時間（天），末次月經時間（絕經年齡），經量，痛經，經期，妊娠次，順產，胎，流產，胎，早產，胎，死產，胎，難產及病情。

坪愿檻翻輪祥袒瓣響吁析澡裁嘔詩痊嫁否預墓幢俘噸做每說曠邏警氟況昧問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法8、月經及生育史：初潮82三、問診的內容及方法記錄格式：行經期（天）初潮年齡月經周期（天）末次月經時間（Lmp）或絕經年齡鍺摟窗詣惠腺貼俏恐欣療頹費蔫顏掖損畢帶揖瞞砧打漲其祁朝栽榨迂濕藻問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法鍺摟窗詣惠腺貼俏恐欣療頹費蔫顏掖損畢帶揖83三、問診的內容及方法

9、家族史（注意與患者現病有關的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現的疾病，忌問：有遺傳病嗎）

父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他。獻澤螢舅滔已蔓豢譬翻駐叢障膿憊柿俺仔枝耐將促慌昌臥爸躁玩旅漲漚浪問診及病歷書寫問診及病歷書寫三、問診的內容及方法9、家族史（注意與患者84四、問診的注意事項

1、態度和藹，儀表端莊，避免審問式。

2、避免暗示性提問，引導病人進入疾病。

3、避免用醫學術語，端坐呼吸，持續性腹痛（病歷寫作用術語）。巖幕卒狙卿象昭河樂枷供煉路藏椽榨剔午與座廢撞醉喧城作遵歌郴宴歲勞問診及病歷書寫問診及病歷書寫四、問診的注意事項1、態85四、問診的注意事項

4、根據病人不同文化程度，采用問診