質子泵抑制劑與抗凝藥物的相互作用學員：劉彬指導老師：韓強2016年5月10日質子泵抑制劑與抗凝藥物的相互作用學員：劉彬1背景：抗血小板聚集治療是心血管領域最常用的治療策略，尤其是在ACS及介入治療中已成為常規。但抗血小板聚集治療尤其是雙聯抗血小板聚集治療又在一定程度上增加了消化道出血的風險。為降低出血風險，使不使用、如何正確使用PPI?。背景：抗血小板聚集治療是心血管領域最常用的治療2質子泵抑制劑藥物質子泵抑制劑(PPIs)是一類作用于H+一K+一ATP酶的強效抑酸藥，臨床藥物包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索拉唑。質子泵抑制劑藥物質子泵抑制劑(PPIs)是一類作用于H+一K3PPIs主要具有抑酸、抗幽門螺桿菌、抗炎及修復受損粘膜等作用。因此，該類藥物在臨床上廣泛用于治療各種酸相關性疾病，如消化性潰瘍、胃食管反流病、胃泌素瘤等的治療，并用于預防和治療應激性潰瘍、NSAID相關性黏膜損傷、抗血小板藥導致的消化道出血等，并且是幽門螺桿菌根除治療方案中的重要部分。PPIs主要具有抑酸、抗幽門螺桿菌、抗炎及修復受損粘膜等作用4專家建議PPI類藥物使用原則：1.對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。2.PPI適用于多種消化道出血危險因素而需要進行抗血小板治療的患者。（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）3.與不治療相比，應用PPI和H2RA減少消化道出血風險。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。專家建議PPI類藥物使用原則：1.對于有上消化道出血病史的患5PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位氯吡格雷最重要的并發癥是上消化道出血。已經明確，氯吡格雷的使用與出血風險升高有關，如果與阿司匹林聯用，則更進一步增加了出血尤其是上消化道出血的風險。2008年,美國心臟病學會基金會(ACCF)、美國胃腸病學會(ACG)、美國心臟病協會(AHA)聯合發表專家共識,推薦接受阿司匹林和氯吡格雷聯合抗血小板治療的病人同時需加用PPI,以減少胃潰瘍和胃出血的風險,繼而確立了PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位。但是。。。。PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位氯吡格雷最重要的并發6隨之而來的藥物警戒1.2009年初，美國FDA就氯吡格雷與奧美拉唑等藥物相互作用發出藥物安全性信息。2.同年11月份美國FDA警告氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用。3.2010年1月底，CFDA發布的藥物警戒快訊里也轉載了美國FDA官網關于警告氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用。隨之而來的藥物警戒1.2009年初，美國FDA就氯吡格雷與奧7兩種藥物相互作用機制-代謝特點作為一種前體藥物，氯吡格雷在體內必須經過肝細胞色素P450酶代謝轉化成含硫醇的活性成分，才能與血小板P2Y12受體不可逆結合，發揮抗血小板聚集的作用。這一活化的過程需要細胞色素P450酶特別是CYP2C19和CYP3A4參與。臨床常用的PPI多數主要經過細胞色素P450酶（主要為CYP2C19和CYP3A4)代謝，通過同一種同工酶代謝的藥物相互競爭，親和力弱的藥物代謝將受到抑制。因此，氯吡格雷和PPI具有相互作用的藥理基礎。代謝途徑的差異使各種PPI對藥物代謝酶的影響不盡相同，與氯吡格雷的相互作用也可能不同。兩種藥物相互作用機制-代謝特點作為一種前體藥物，氯吡格雷在體8提出問題對于急性冠脈綜合癥（ACS）和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者同時服用氯吡格雷以及PPI制劑，為盡可能避免相關負性事件的發生選擇哪種PPI制劑較好？提出問題對于急性冠脈綜合癥（ACS）和經皮冠狀動脈介入治療(9不同PPI的代謝途徑奧美拉唑主要經過CYP2C19代謝，埃索美拉唑全部由CYP2C19和CYP3A4代謝，其40%由CYP2C19代謝，雷貝拉唑85％是通過非酶代謝。泮托拉唑與P450酶的結合力較奧美拉唑、蘭索拉唑弱，而且還可通過硫酸基轉移酶的Ⅱ相代謝旁路代謝，故不易發生藥物相互作用。不同PPI的代謝途徑奧美拉唑主要經過CYP2C19代謝，埃索10氯吡格雷說明書—藥物相互作用1.奧美拉唑80mg每日一次，與氯吡格雷同服或間隔12小時服用，均使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降45%（負荷劑量）和40%（維持劑量）。這種血藥濃度下降可導致血小板聚集抑制率分別降低39%（負荷劑量）和21%（維持劑量）。埃索美拉唑與氯吡格雷可能會產生類似的相互作用。不推薦氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑聯合使用。2.泮托拉唑、蘭索拉唑與氯吡格雷聯用后，未觀察到氯吡格雷代謝物的血藥濃度大幅下降。氯吡格雷可以與泮托拉唑聯合給藥。氯吡格雷說明書—藥物相互作用1.奧美拉唑80mg每日一次，11質子泵抑制劑對CYP2C19的抑制能力5種PPI對CYP2C19的抑制效力從強到弱依次為蘭索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞雷貝拉唑＞泮托拉唑。雷貝拉唑80%由非酶途徑降解成雷貝拉唑硫醚，其代謝產物對CYP2C19具有較強的抑制作用。質子泵抑制劑對CYP2C19的抑制能力5種PPI對CYP2C12小結奧美拉唑、雷貝拉唑都可以降低氯吡格雷的抗血小板作用，盡管他們通過CYP2C19代謝有差異，兩種藥物會影響氯吡格雷的作用相似程度由ADP誘導的血小板聚集測定。雷貝拉唑取代奧美拉唑可能不是有效的方式來避免在氯吡格雷的抗血小板作用的減量效果。小結奧美拉唑、雷貝拉唑都可以降低氯吡格雷的抗血小板作用，盡13總結1.氯吡格雷聯用質子泵抑制劑后會增加某些心血管負性事件的發生率，因此在聯合使用時應當權衡利弊，盡可能避免相關負性事件的發生。2.對于急性冠脈綜合癥（ACS）和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者同時服用氯吡格雷以及PPI制劑，為盡可能避免相關負性事件的發生可選擇泮托拉唑。總結1.氯吡格雷聯用質子泵抑制劑后會增加某些心血管負性14參考文獻[1]HessMW,HoenderopJG,BindelsRJ,DrenthJP.Hypomagnesaemiainducedbyprotonpumpinhibition.AlimentPharmacolTher2012Sep;36(5):405-13[2]JuurlinkDN。GomesT，KoDT，eta1．Apopulationbasedstudyofthedruginteractionbetweenprotonpumpinhibitorsandclopidogrel．CMM·2009，180：713-718．[3]龐軍.氯吡格雷聯用質子泵抑制劑對心血管事件影響的Meta分析[J].中國循環雜志,2014,8(4):578-582.[4]文金榮.

使用質子泵抑制劑對PCI患者預后的影響[J].中國藥業,2014,21(15):160-161.[5]羅燕國等。

急性冠脈綜合征患者應用奧美拉唑和泮托拉唑對氯吡格雷抗血小板效應的影響：單中心前瞻性隨機對照臨床試驗[J].中國藥物濫用防治雜志.2012,18(6):364-365,368參考文獻[1]HessMW,HoenderopJG,15質子泵抑制劑與抗凝藥物的相互作用課件16質子泵抑制劑與抗凝藥物的相互作用學員：劉彬指導老師：韓強2016年5月10日質子泵抑制劑與抗凝藥物的相互作用學員：劉彬17背景：抗血小板聚集治療是心血管領域最常用的治療策略，尤其是在ACS及介入治療中已成為常規。但抗血小板聚集治療尤其是雙聯抗血小板聚集治療又在一定程度上增加了消化道出血的風險。為降低出血風險，使不使用、如何正確使用PPI?。背景：抗血小板聚集治療是心血管領域最常用的治療18質子泵抑制劑藥物質子泵抑制劑(PPIs)是一類作用于H+一K+一ATP酶的強效抑酸藥，臨床藥物包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索拉唑。質子泵抑制劑藥物質子泵抑制劑(PPIs)是一類作用于H+一K19PPIs主要具有抑酸、抗幽門螺桿菌、抗炎及修復受損粘膜等作用。因此，該類藥物在臨床上廣泛用于治療各種酸相關性疾病，如消化性潰瘍、胃食管反流病、胃泌素瘤等的治療，并用于預防和治療應激性潰瘍、NSAID相關性黏膜損傷、抗血小板藥導致的消化道出血等，并且是幽門螺桿菌根除治療方案中的重要部分。PPIs主要具有抑酸、抗幽門螺桿菌、抗炎及修復受損粘膜等作用20專家建議PPI類藥物使用原則：1.對于有上消化道出血病史的患者，推薦使用PPI減少消化道出血。2.PPI適用于多種消化道出血危險因素而需要進行抗血小板治療的患者。（消化道出血的危險因素包括：高齡（大于65歲）、聯用抗凝藥物和激素或非甾體類抗炎藥（包括阿司匹林）、幽門螺旋桿菌感染）3.與不治療相比，應用PPI和H2RA減少消化道出血風險。PPI減少消化道出血的作用比H2RA更明顯。專家建議PPI類藥物使用原則：1.對于有上消化道出血病史的患21PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位氯吡格雷最重要的并發癥是上消化道出血。已經明確，氯吡格雷的使用與出血風險升高有關，如果與阿司匹林聯用，則更進一步增加了出血尤其是上消化道出血的風險。2008年,美國心臟病學會基金會(ACCF)、美國胃腸病學會(ACG)、美國心臟病協會(AHA)聯合發表專家共識,推薦接受阿司匹林和氯吡格雷聯合抗血小板治療的病人同時需加用PPI,以減少胃潰瘍和胃出血的風險,繼而確立了PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位。但是。。。。PPI在使用氯吡格雷抗血小板治療中的地位氯吡格雷最重要的并發22隨之而來的藥物警戒1.2009年初，美國FDA就氯吡格雷與奧美拉唑等藥物相互作用發出藥物安全性信息。2.同年11月份美國FDA警告氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用。3.2010年1月底，CFDA發布的藥物警戒快訊里也轉載了美國FDA官網關于警告氯吡格雷與奧美拉唑的相互作用。隨之而來的藥物警戒1.2009年初，美國FDA就氯吡格雷與奧23兩種藥物相互作用機制-代謝特點作為一種前體藥物，氯吡格雷在體內必須經過肝細胞色素P450酶代謝轉化成含硫醇的活性成分，才能與血小板P2Y12受體不可逆結合，發揮抗血小板聚集的作用。這一活化的過程需要細胞色素P450酶特別是CYP2C19和CYP3A4參與。臨床常用的PPI多數主要經過細胞色素P450酶（主要為CYP2C19和CYP3A4)代謝，通過同一種同工酶代謝的藥物相互競爭，親和力弱的藥物代謝將受到抑制。因此，氯吡格雷和PPI具有相互作用的藥理基礎。代謝途徑的差異使各種PPI對藥物代謝酶的影響不盡相同，與氯吡格雷的相互作用也可能不同。兩種藥物相互作用機制-代謝特點作為一種前體藥物，氯吡格雷在體24提出問題對于急性冠脈綜合癥（ACS）和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者同時服用氯吡格雷以及PPI制劑，為盡可能避免相關負性事件的發生選擇哪種PPI制劑較好？提出問題對于急性冠脈綜合癥（ACS）和經皮冠狀動脈介入治療(25不同PPI的代謝途徑奧美拉唑主要經過CYP2C19代謝，埃索美拉唑全部由CYP2C19和CYP3A4代謝，其40%由CYP2C19代謝，雷貝拉唑85％是通過非酶代謝。泮托拉唑與P450酶的結合力較奧美拉唑、蘭索拉唑弱，而且還可通過硫酸基轉移酶的Ⅱ相代謝旁路代謝，故不易發生藥物相互作用。不同PPI的代謝途徑奧美拉唑主要經過CYP2C19代謝，埃索26氯吡格雷說明書—藥物相互作用1.奧美拉唑80mg每日一次，與氯吡格雷同服或間隔12小時服用，均使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降45%（負荷劑量）和40%（維持劑量）。這種血藥濃度下降可導致血小板聚集抑制率分別降低39%（負荷劑量）和21%（維持劑量）。埃索美拉唑與氯吡格雷可能會產生類似的相互作用。不推薦氯吡格雷與奧美拉唑或埃索美拉唑聯合使用。2.泮托拉唑、蘭索拉唑與氯吡格雷聯用后，未觀察到氯吡格雷代謝物的血藥濃度大幅下降。氯吡格雷可以與泮托拉唑聯合給藥。氯吡格雷說明書—藥物相互作用1.奧美拉唑80mg每日一次，27質子泵抑制劑對CYP2C19的抑制能力5種PPI對CYP2C19的抑制效力從強到弱依次為蘭索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞雷貝拉唑＞泮托拉唑。雷貝拉唑80%由非酶途徑降解成雷貝拉唑硫醚，其代謝產物對CYP2C19具有較強的抑制作用。質子泵抑制劑對CYP2C19的抑制能力5種PPI對CYP2C28小結奧美拉唑、雷貝拉唑都可以降低氯吡格雷的抗血小板作用，盡管他們通過CYP2C19代謝有差異，兩種藥物會影響氯吡格雷的作用相似程度由ADP誘導的血小板聚集測定。雷貝拉唑取代奧美拉唑可能不是有效的方式來避免在氯吡格雷的抗血小板作用的減量效果。小結奧美拉唑、雷貝拉唑都可以降低氯吡格雷的抗血小板作用，盡29總結1.氯吡格雷聯用質子泵抑制劑后會增加某些心血管負性事件的發生率，因此在聯合使用時應當權衡利弊，盡可能避免相關負性事件的發生。2.對于急性冠脈綜合癥（ACS）和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者同時服用氯吡格雷以及PPI制劑，為盡可能避免相關負性事件的發生可選擇泮