1體驗小調查張閉口、進食、打哈欠時，關節區附近……響聲疼痛口張不大2第十章顳下頜關節疾?。―iseasesofTemporomandibularJoint）廣東省口腔醫院徐平平3顳下頜關節病的分類顳下頜關節紊亂病顳下頜關節脫位顳下頜關節強直顳下頜關節囊腫、瘤樣病變及腫瘤4顳下頜關節的功能解剖顳骨關節窩關節結節（顴弓根部）：功能面－后斜面下頜髁突：功能面－前斜面骨組織5顳下頜關節的功能解剖關節盤：雙凹纖維軟骨板非骨性關節囊：纖維結締組織組成關節韌帶：懸吊和限制關節活動范圍血管和神經：顳淺/上頜動脈、三叉神經6顳下頜（關節）的功能解剖咀嚼肌咬肌顳肌翼內肌翼外肌升頜肌群穩定關節盤7顳下頜（關節）的功能解剖咀嚼肌舌骨上肌群（二腹肌、下頜舌骨肌、頦舌骨?。┮Ъ★D肌翼內肌翼外肌升頜肌群穩定關節盤降頜肌群8顳下頜關節的功能全身唯一的左右聯動頭面部唯一的可動關節動態：盤突復合體轉動滑動

開閉口運動下頜前伸后退運動側方運動9盤突復合體:轉動→滑動→轉動10顳下頜關節骨非骨肌體11第一節顳下頜關節疾病的分類顳下頜關節?。D下頜關節紊亂病英文文獻：diseases疾病，disorders紊亂顳下頜紊亂?。D下頜關節紊亂病temporomandibularjointdisorderstemporomandibulardisorders,TMD12一、國外顳下頜關節疾病的分類Schwarz分類（1956）Bell分類（1986）DeBont和B.Stegenga分類（1993）美國口頜面疼痛學會分類（1993）顳下頜關節紊亂病研究診斷標準（1990’s）13一、國外顳下頜關節疾病的分類性質炎癥腫瘤外傷發育部位骨非骨肌體14一、國外顳下頜關節疾病的分類NIDR/Dworkin軸Ⅰ：軀體軸Ⅱ：心理顳下頜關節紊亂病研究診斷標準（1990’s）15二、國內顳下頜關節疾病的分類顳下頜關節紊亂腫瘤/類腫瘤強直外傷顳下頜關節疾病感染發育脫位系統性疾病其他16二、國內顳下頜關節疾病的分類張震康、曾祥輝（1973）：肌、結構、器質馬緒臣、張震康（1997）：肌、結構、炎癥、骨顳下頜關節紊亂綜合征馬緒臣、張震康（2005）：軸Ⅰ、軸Ⅱ顳下頜關節紊亂病17第二節顳下頜關節紊亂病

口腔頜面部常見疾病好發年齡20-30歲女性多見18患病率國外 28%-88% 12%-59%有自覺癥狀

5%-26%需要治療何姍姍(1985) 18.3%徐櫻華(1989) 主訴癥狀陽性者13.1%

客觀癥狀陽性者75.8%19命名1918年Prentiss1934年柯斯頓綜合征（Costen’ssyndrome）1956年Schwartz疼痛功能紊亂綜合征

（pain-dysfunctionsyndrome,PDS）1969年Laskin肌筋膜疼痛功能紊亂綜合征

（myofascialpain-dysfunctionsyndrome,MPD）1980’s 顱下頜關節紊亂癥（cranio-mandibulardisorders,CMD）1983年BellWE顳下頜關節紊亂病

（temporomandibulardisorders,TMD）20我國命名1977年張震康

——

顳下頜關節紊亂綜合征，TMJDS

1997年馬緒臣、張震康

——

顳下頜關節紊亂病，TMD21我國命名綜合征：syndrome

——一種疾病，多種表現

紊亂病：disorder

——一組不同類型疾病的總稱22病因

心理社會因素

咬合因素免疫因素關節負荷過重關節解剖因素其他不明確、多因素發病23心理社會因素（psychologicalfactor）

焦慮、抑郁、重大生活事件與TMD相關

TMD是一種心身疾病心理因素影響TMD的發展和治療24咬合因素（occlusalfactor)咬合創傷TMD？

磨耗失牙不良咀嚼習慣

錯畸形醫源性損傷全身性因素牙合25免疫因素

(immunologicalfactor)局部自身免疫關節軟骨和骨的進行性破壞26關節負荷過重

(overloadingfactor)過度負荷關節軟骨退行性改變

硬食口香糖

夜磨牙單側咀嚼27解剖因素

(anatomicalfactors)人類演化關節活動度變大28其他因素(otherfactors)

環境刺激職業性勞損不良姿勢29TMD的發病因素及機制TMD心理—社會過大開口解剖因素自身免疫微小創傷個性異常咬合干擾個性易感過硬食物生活事件神經介質隱蔽抗原暴露隱蔽抗原暴露應力增加30臨床表現(clinicalfeatures)

下頜運動異常：開口度、開口型異常、關節絞鎖疼痛：運動性疼痛雜音：彈響、破碎音、摩擦音

頭痛耳部癥狀頸部癥狀全身癥狀31診斷(diagnosis)病史臨床檢查

關節、咀嚼肌、雜音、開口度、開口型、咬合等影像學檢查X線平片（許勒位、髁突經咽側位）關節造影MRICT關節鏡檢查32診斷：X線平片(plainradiography)觀察關節間隙、骨質和運動度許勒位33診斷：關節腔造影(arthrography)間接觀察關節盤位置、盤穿孔和囊內粘連closeopencondyledisccondyle34診斷：關節CT三維：觀察關節骨質、間隙改變35診斷：關節MRI直接觀察關節盤位置、囊內粘連和骨質等closeopendiscdisc36診斷：關節鏡檢查（arthroscopy）可詳細觀察關節腔內各結構的情況，常與治療一起進行37鑒別診斷腫瘤顳下頜關節炎牙源性感染耳源性疾病頸椎病莖突過長癥癔病性牙關緊閉破傷風38鑒別診斷：腫瘤(tumor)關節外腫瘤：顳下窩、翼腭窩和腮腺等部位腫瘤關節內腫瘤：髁突骨瘤、骨軟骨瘤和滑膜軟骨瘤病等髁突骨軟骨瘤39鑒別診斷：顳下頜關節炎(arthritis)化膿性顳下頜關節炎——疼痛、錯類風濕性關節炎——游走性、多發性小關節炎牙合40鑒別診斷：牙源性感染

冠周炎頜面部間隙感染41鑒別診斷：耳源性疾病

外耳道癤中耳炎42鑒別診斷：頸椎病

頸、肩、背、耳后及面側疼痛疼痛與開口咀嚼無關疼痛與頸部活動或姿勢有關43鑒別診斷：莖突過長癥

吞咽時咽部疼痛、髁突后區疼痛影像學檢查可確診44鑒別診斷：癔病性牙關緊閉

好發于女青年有癔病史

突發開口困難

暗示治療有效45鑒別診斷：破傷風牙關緊閉

外傷史牙關緊閉、“苦笑”面容角弓反張46治療原則心理支持治療；健康教育；以保守治療為主的綜合治療：對癥治療、消除或減弱致病因素；治療程序：可逆性保守治療→不可逆性保守治療→關節鏡手術/開放性手術；

治療程序合理、合乎邏輯。47治療方法功能鍛煉心理治療健康教育理療封閉藥物咬合板關節腔注射治療或灌洗關節鏡開放性手術48治療方法：健康教育(patienteducation)

解釋疾病的性質

糾正不良習慣飲食指導局部濕熱敷，注意保暖減輕工作負荷，睡眠重要組成部分49治療方法：功能鍛煉(functionexercise)肌訓練50治療方法：心理治療(psychologytherapy)

治療教育心理醫師會診進行心理治療和抗抑郁藥物51治療方法：物理治療(physiotherapy)

超短波頻譜儀紅外線激光鈣離子導入法52治療方法：藥物治療(drugtherapy)

非甾體類消炎鎮痛藥肌松弛藥調節植物神經功能類抗抑郁、焦慮藥53治療方法：注射（injection）封閉與關節腔灌洗(arthrocentesis)

利多卡因+維生素B12

利多卡因+維生素B12+確炎舒松硬化劑54治療方法：墊(splint)牙合

松弛墊穩定性墊再定位墊樞軸墊調位性墊牙合牙合牙合牙合牙合55治療方法：關節鏡手術(arthroscopy)

結構紊亂骨關節病56治療方法：開放性手術(opensurgery)

結構紊亂骨關節病57臨床分類、分型和治療要點咀嚼肌紊亂類關節結構紊亂類炎性疾病類骨關節病類馬緒臣、張震康（2005）—

軸Ⅰ58咀嚼肌紊亂疾病類肌筋膜痛肌炎肌痙攣肌纖維變性攣縮未分類的局限性肌痛關節外疾患

翼外肌功能亢進翼外肌痙攣咀嚼肌群痙攣肌筋膜痛59咀嚼肌紊亂疾病類翼外肌功能亢進：開口度/型、彈響痙攣：開口度/型、疼痛臨床表現：治療要點：翼外肌功能亢進：封閉、肌訓練痙攣：封閉、理療、中藥局部熱敷60咀嚼肌紊亂疾病類咀嚼肌群（閉口）痙攣臨床表現：治療要點：封閉、理療、肌肉松弛藥、鎮靜藥翼外肌痙攣：開口度/型、疼痛重度開口受限疼痛肌收縮(myospasm)61咀嚼肌紊亂疾病類肌筋膜痛臨床表現：治療要點：封閉、理療、鎮痛藥、鎮靜藥局限性、鈍性肌痛扳機點、牽涉痛輕度開口受限(myofascialpain)咬合、精神、寒冷62關節結構紊亂類各類型關節盤移位關節囊擴張伴關節盤附著松弛

可復性關節盤前移位不可復性關節盤前移位

關節囊擴張伴關節盤附著松弛關節正常有機結構關系的改變內紊亂癥（internalderangement）63關節結構紊亂類(anteriordiscdisplacementwithreduction，ADDwR)可復性關節盤前移位64關節結構紊亂類(ADDwR)可復性關節盤前移位臨床表現：治療要點：

開閉口彈響開口型異常疼痛間歇性鎖結

健康教育再定位墊關節鏡手術牙合65關節結構紊亂類(anteriordiscdisplacementwithoutreduction，ADDwoR)不可復性關節盤前移位66關節結構紊亂類不可復性關節盤前移位臨床表現：治療要點：

無彈響（有彈響史）開口受限疼痛間歇性鎖結史

關節腔灌洗關節腔擴張/粘彈補充療法樞軸墊關節鏡手術開放性手術牙合(ADDwoR)67關節結構紊亂類關節囊擴張伴關節盤附著松弛臨床表現：治療要點：

翼外肌功能亢進史或關節脫位史開口度過大、半脫位慢性滑膜炎、疼痛

關節腔硬化劑注射肌功能訓練(capsuleenlargementanddiscattachmentlaxity)68炎性疾病類急性滑膜炎慢性滑膜炎急性關節囊炎慢性關節囊炎

急性滑膜炎

慢性滑膜炎69炎性疾病類滑膜炎（synovitis）病因：滑膜襯里的非感染性炎癥

創傷：外傷、大張口—急性

咬合創傷—慢性繼發于軟骨退行性變70炎性疾病類滑膜炎（synovitis）臨床表現：

運動性疼痛自發痛下頜運動受限關節腔積液——咬合不密合關節區輕度腫脹71炎性疾病類滑膜炎影像學表現

許勒位——關節間隙增寬

MRI——關節腔高信號影72炎性疾病類滑膜炎（synovitis）治療：

藥物治療——NSAIDs

物理治療關節腔灌洗關節鏡手術73骨關節病類骨關節病伴關節盤穿孔骨關節炎伴關節盤穿孔骨關節病不伴關節盤穿孔骨關節炎不伴關節盤穿孔

關節盤穿孔、破裂

骨關節病74骨關節病類關節盤穿孔、破裂病因：（discperforation&rupture）

長期的關節盤移位創傷骨關節病75骨關節病類關節盤穿孔76骨關節病類關節盤穿孔、破裂臨床表現：

破碎音關節區疼痛下頜運動受限77骨關節病類關節盤穿孔、破裂影像學表現

關節腔造影78骨關節病類關節盤穿孔、破裂

關節鏡79骨關節病類關節盤穿孔、破裂治療：

藥物治療物理治療關節腔注射關節鏡手術開放性手術

關節盤復位縫合術關節盤切除術

關節盤修補術關節盤摘除+自體組織瓣移植80骨關節病類骨關節病病因：(osteoarthrosis,OA)

年齡創傷感染繼發于結構紊亂先天性髁突發育異常關節軟骨、軟骨下骨的退行性變81骨關節病類骨關節病臨床表現：

關節區疼痛下頜運動受限摩擦音82骨關節病類骨關節病影像學表現83骨關節病類骨關節病治療：

健康教育藥物治療物理治療關節腔注射關節鏡手術開放性手術

關節面修整術粘連松解術關節面鉆孔術

關節面修整術髁突高位切除關節盤摘除+重建84骨關節病類骨關節病關節鏡手術關節面鉆孔術粘連松解術關節面修整術85思考題顳下頜關節紊亂病的病因顳下頜關節紊亂病的臨床表現顳下頜關節紊亂病的治療原則？86Donotputthatobjectintoyourmouth不要把燈泡放進嘴里第三節顳下頜關節脫位(dislocationofcondyle)87顳下頜關節脫位髁突滑出關節窩以外超越了關節運動的正常限度不能自行回復正常位置88顳下頜關節脫位急性脫位復發性脫位陳舊性脫位前方脫位后方脫位上方脫位側方脫位單側脫位雙側脫位89顳下頜關節脫位急性前脫位病因：機制：(acuteanteriordislocation)

內源性－開口過度外源性－外力、關節囊或關節韌帶松弛翼外肌過度收縮閉口肌群反應性攣縮關節結節門檻90顳下頜關節脫位急性前脫位臨床表現：單側脫位前牙開、反，后牙早接觸不能閉口－口腔功能下頜中線偏健側耳屏前凹陷－X線雙側脫位雙側面下1/3變長牙合91顳下頜關節脫位急性前脫位診斷：鑒別診斷：下頜骨髁頸骨折病史后牙早接觸，前牙開、無反局部壓痛、血腫下頜中線偏患側影像學檢查

病史臨床表現牙合牙合92顳下頜關節脫位急性前脫位治療原則：

盡早復位復位后制動93顳下頜關節脫位急性前脫位治療方法：手法復位體位紗布用力方向麻醉94顳下頜關節脫位復發性脫位(recurrentdislocation)病因：

前脫位治療不善翼外肌功能亢進老年人、無牙頜肌肉張力異常疾病關節韌帶、關節囊松弛95顳下頜關節脫位復發性脫位臨床表現：治療：

同前脫位

關節囊：硬化劑注射、手術關節結節：手術門檻96顳下頜關節脫位陳舊性脫位病理反應：

結締組織增生咀嚼肌痙攣兩周以上未復位97顳下頜關節脫位陳舊性脫位臨床表現：治療：

可開閉口余同前脫位

手術98第四節顳下頜關節強直（ankylosisoftemporomandibularjoint）關節固定：開口困難或完全不能開口關節內強直關節外強直混合性強直單側關節強直雙側關節強直流水不腐戶樞不蠹99關節外強直（假性關節強直）病因頜間攣縮（intermaxillarycontracture）

上頜結節-下頜支骨折上頜結節-下頜支火器傷

放療面頰部組織燒傷攣縮走馬疳（noma）100關節外強直臨床表現及診斷

病史開口困難口頜瘢痕攣縮或缺損髁突動度減弱—側方影像學檢查101關節外強直治療

破壞：軟組織瘢痕、骨粘連

修復與重建：肌皮瓣102關節內強直（真性關節強直）病因

感染外傷103關節內強直病理

纖維性強直：有一定開口骨性強直：完全不能開口104關節內強直臨床表現及診斷

病史進行性開口困難髁突動度：健側—患側

面下份發育障礙畸形

X線檢查105關節內強直臨床表現及診斷年齡下頜骨發育中心咬合關系面下份發育障礙畸形下頜體、下頜支短106關節內強直臨床表現及診斷面下份發育障礙畸形

面部不對稱：健側、患側單側：頦部偏患側雙側：小下頜、呼吸下頜體、下頜支短阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征!!!107關節內強直臨床表現及診斷面下份發育障礙畸形

牙弓小、窄，牙列擁擠下頜切牙唇傾扇形分離下頜