針灸治療學-失眠針灸治療學-失眠1

一、概述

1、定義：失眠又稱“不寐”、“不得眠”、“不得臥”、“目不眠”。指經常不能獲得正常睡眠,或入睡困難、睡眠不深,嚴重時則以徹夜不眠為特征的一種病證。2、常見于西醫學：的“神經衰弱”、“神經官能癥”、“貧血”等疾病中。一、概述1、定義：失眠又稱“不寐”、“不得眠”2

3、失眠的診斷失眠癥：是指持續相當長時間的對睡眠的質和量不滿意的狀況，不能以統計上的正常睡眠時間作為診斷失眠的主要標準。對失眠有憂慮或恐懼心理可形成惡性循環，從而使癥狀持續存在。如果失眠是某種精神障礙（如神經衰弱、抑郁癥）癥狀的一個組成部分，不另診斷為失眠癥?！袊窦膊》诸惙桨概c診斷標準第二版修訂版3、失眠的診斷失眠癥：是指持續相當長時間的對睡眠的質和量不3針灸治療學-失眠課件4針灸治療學-失眠課件5針灸治療學-失眠課件6病因病機1、心脾兩虛：氣血不足，心神失養（飲食、思慮、勞傷）2、心膽氣虛：心神不寧（體質、七情）3、陰虛火旺：腎水不能上濟心火（體質、勞傷）4、肝郁化火：擾動心神（七情）5、痰熱：內擾心神（飲食、思慮傷脾）病因病機1、心脾兩虛：氣血不足，心神失養（飲食、思慮、勞傷）7三、臨床表現

1、心脾兩虛：多夢易醒，伴心悸、健忘、頭暈目眩、身疲乏力、面色不華、舌淡苔白、脈細弱.2、心膽氣虛：心悸膽怯，善驚多恐，夜寐多夢易驚，舌淡苔薄,脈弦細。3、陰虛火旺：心煩不寐，或時寐時醒，手足心熱，頭暈耳鳴，心悸，健忘，顴紅潮熱，口干少津，舌紅苔少，脈細數。三、臨床表現1、心脾兩虛：多夢易醒，伴心悸、健忘、頭暈目眩8臨床表現4、肝郁化火：心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛眩暈，面紅目赤，口苦，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈弦數。5、痰熱內擾：睡眠不安，心煩懊憹，胸悶脘痞，口苦痰多頭暈目眩，舌紅苔黃膩，脈滑數。臨床表現4、肝郁化火：心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛9四、治療方法：1、基本治療法治則-寧心安神、清心除煩。心脾兩虛者-補益心脾補氣養血。針灸并用，補法.以手少陰心經/足太陰脾經為主心膽氣虛者-補心壯膽。針灸并用，補法.以手少陰心經/足少陽膽經為主陰虛火旺者-育陰潛陽。只針不灸，平補平瀉.以足少陰腎經/手少陰心經為主肝郁化火者-平肝降火解郁安神。只針不灸，瀉法.以足厥陰肝經/手少陰心經為主痰熱內擾者-健脾清熱化痰。只針不灸，瀉法.以足陽明胃經/手少陰心經為主四、治療方法：1、基本治療法10處方：神門內關百會安眠方義：失眠主因心神不寧，故需養心安神【神門】心經原穴，寧心安神【內關】心包經絡穴，寧心安神【百會】督脈足太陽之會，入絡于腦，清頭目寧神智。【安眠】治失眠之經驗穴《針灸大全》：心中虛惕、神思不安，取神門、內關、百會處方：神門內關百會安眠11處方加減心脾兩虛：脾俞、三陰交-健脾益氣養血，心俞-養心安神定悸；多夢者加魄戶/健忘者灸志室、百會；心膽氣虛：心俞、膽俞、丘墟-補心益膽鎮驚；陰虛火旺:太溪、太沖、涌泉-滋腎陰降心火；肝郁化火：行間、太沖-平肝降火解郁；風池、足竅陰-疏調肝膽；痰熱內擾：中脘、豐隆、內庭-清熱化痰和胃。處方加減心脾兩虛：脾俞、三陰交-健脾益氣養血，心俞-122、其他治療法耳針：皮質下、交感、心、脾、神門梅花針法：從項至腰部督脈和足太陽第一線叩打，以皮膚潮紅為度。穴位注射：VitB1(100mg)+VitB12(500mg)注射心俞（雙）或天宗（左）。皮內針：取雙側三陰交,消毒后以持針器挾住針柄,右側針尖向上,左側針尖向下,迅速沿皮下刺入,用膠布固定,留針3日。2、其他治療法耳針：皮質下、交感、心、脾、神門13其他治療法頭針法:頭三針(智三針)配暈聽區,留針30分穴位敷貼:取朱砂3-5g研末,用漿糊均勻粘于白布上,外敷涌泉,膠布固定,睡前敷貼效果更佳埋安定線:用安定浸泡6號羊腸線后植入心俞艾灸:百會、涌泉芒針透刺:至陽→大椎/神道→腰陽關；腰奇→陽關/三陰交→太溪；內關→郄門。其他治療法頭針法:頭三針(智三針)配暈聽區,留針30分14小結1、首先辨虛實《景岳全書》“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。”2、備穴四神聰、神庭、申脈、照海、大陵、風池、三陰交小結1、首先辨虛實15李世珍:不寐誤治醫案-《當代中國針灸名家醫案》P279張XX,男,26歲,干部1983年11月初診主訴失眠3年病史3年前突然受驚后失眠。受驚當晚即多夢少寐,心悸易驚。嗣后經常多夢少寐,入睡易醒,漸致記憶力減退,體倦神疲,頭昏眼花,易饑納呆,飲食無味。檢查面色少華,舌淡苔薄,脈象細弱。診斷不寐李世珍:不寐誤治醫案-《當代中國針灸名家醫案》P216不寐誤治醫案治療前醫以心腎不交之黃連阿膠湯證治之,一至二診針瀉神門(雙),補復溜(雙),針后不寐及伴有癥狀不見好轉,精神萎靡和入睡易醒加重;四診針穴手法仍同上,針后更致加重。五診請余會診,改用針補神門(雙),三陰交(雙),補益心脾之法，十診后痊愈。按語該案責之于辨證有誤，原本心脾血虧型，誤為陰虛火旺型。前醫針瀉神門補復溜滋陰清火，適用于陰虛火旺及熱病后心煩不能眠之黃連阿膠湯證?！秱摫嫔訇幉∶}證并治》篇說：＂少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之＂。不寐誤治醫案治療前醫以心腎不交之黃連阿膠湯證治之,一至二診17不寐誤治醫案神門穴施用補法，有補心氣，寧心神，養心血的作用，施用瀉法，能通心絡，清心火，安心神。今應補僅瀉，故而三診后仍不見效。四診仍用上方，一誤再誤。五診會診，從其伴有證候群及面色和舌，脈的征象辨證分型。雖多夢少寐，少寐是易醒而非易驚，雖時驚而不煩，脈細弱非細數，舌淡薄非舌紅少津，且伴有體倦神疲乏力，面色少華等，故確診為心脾血虧之歸脾湯證。改用補益心脾之法，針補神門(雙),三陰交(雙)而痊愈。不寐誤治醫案神門穴施用補法，有補心氣，寧心神，養心血的作用，18李伯寧醫案程某某，男，57歲，1989年11月初診。主訴：失眠半月。

病史：患者半月前開始入睡困難，并有早醒現象。白天軟弱無力，頭昏脹痛，10天前出現剛入睡，便有氣逆上沖頭部，令人立即從睡夢中驚醒，十分難受，致使日夜無法入睡。精神疲乏，頭昏脹，伴有胸悶氣緊。經服中西藥治療，均無好轉，特來針灸治療。查：慢性病容，面色帶青黑。舌質淡，苔厚膩，中心色黑而潤，脈弦緩重壓無力。李伯寧醫案程某某，男，57歲，1989年11月初診。19李伯寧醫案診斷：失眠（神經官能癥）沖蹺二脈失調型。治療：調理蹺脈，降沖安神。取穴：申脈、照海、公孫、太沖。操作：補照海，余均用瀉法。治療1次后當晚即可入睡，又連續針5次，未出現失眠現象。隨訪2月，療效穩定。按語：在大量的臨床實踐中，作者觀察到，調理蹺脈的平衡關系，對失眠有十分滿意效果，取效關鍵在于補陰蹺、瀉陽蹺。照海、申脈是二蹺脈的代表，所以為主穴。患者時感氣逆沖上，實乃沖脈氣逆所致，故取公孫瀉之，以平上逆之氣，取太沖亦在降逆、平肝、鎮驚，以強化鎮靜、安眠之效。李伯寧【中國當代針灸名家醫案】299～300

李伯寧醫案診斷：失眠（神經官能癥）沖蹺二脈失調型。20殷克敬醫案嗜睡癥

《當代中國針灸名家醫案》P541黨ＸＸ，男，20歲,1974年3月21日初診。主訴飯后欲睡，周期性發作近３年。病史患者３年來無任何誘因，而致飯后欲睡，醒后如常人。多在上午發作，發作時煩躁易怒，周身乏力。嚴重時于行走時欲睡而摔倒，睡約一小時左右即醒，醒后無任何不適感覺。３年來記憶力明顯減退，注意力不能集中。飲食正常，無頭痛，頭暈等并發癥。檢查身體健康，營養良好，步態正常，神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，心肺正常。舌質紅，苔薄白，脈弦細。殷克敬醫案嗜睡癥

《當代中國針灸名家醫案》P541黨ＸＸ，21殷克敬醫案嗜睡癥診斷嗜睡癥治療補陽瀉陰取穴百會，大陵，太溪，交信，跗陽操作先刺百會、大陵、太溪，但針刺７次后，效果不顯。故又加交信，跗陽。留針30分鐘，每日針刺１次。針刺２次后病情好轉，連續針刺10次而顯效。為鞏固療效，又連續針刺半月，獲痊愈。按語嗜睡癥，祖國醫學稱之為“嗜臥”善眠“等，最早見載于《素問診要經絡論》，認為是人體陰陽失調的現象。《奇經八脈考》云：＂陽入于陰則寐，陽出于陰則寤＂。交信為陰蹺脈之郗穴，跗陽為陽蹺脈之郗穴，陰陽兩蹺之脈會于目內眥，是以標本，根結與氣街理論為指導，補陽瀉陰而愈。殷克敬醫案嗜睡癥診斷嗜睡癥22再見

Thankyou!謝謝！再見Thankyou!謝謝！23妊娠合并ITP姚杜鵑——2014年日本“妊娠合并特發性血小板減少性紫癜診療共識”妊娠合并ITP姚杜鵑——2024妊娠合并免疫性血小板減少癥既往亦稱特發性血小板減少性紫癜發病率:0.11%~0.12%發病機制:多種自身抗體使得血小板生成和成熟障礙或破壞增多,最終導致血小板減少主要危害:抗血小板抗體可通過胎盤有引起胎兒或新生兒被動免疫性血小板減少甚至增加新生兒顱內出血的危險妊娠合并免疫性血小板減少癥既往亦稱特發性血小板減少性紫癜25表現為外周血中血小板減少、骨髓巨核細胞數正常或增多并伴有成熟障礙無明顯脾臟腫大、可伴有皮膚黏膜出血表現為外周血中血小板減少、骨髓巨核細胞數正?；蛟龆嗖橛谐?6ITP與妊娠的相互影響妊娠對ITP的影響妊娠本身通常不影響本病病程及預后。但妊娠有使穩定型ITP患者復發或使活動型ITP婦女病情加重的傾向。使ITP患者出血機會增多。ITP對孕產婦的影響主要是出血。尤其是PLT<50*109L的孕婦。自然流產和母嬰死亡率均高于正常孕婦。ITP與妊娠的相互影響妊娠對ITP的影響27ITP對胎兒及新生兒的影響由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進入胎兒血循環，引起胎兒血小板減少，導致胎兒、新生兒血小板減少。嚴重者有發生顱內出血的風險。血小板減少為一過性，脫離母體的新生兒體內抗體逐漸消失，血小板將逐漸恢復正常。胎兒及新生兒血小板減少幾率與母體血小板不一定成正比。ITP對胎兒及新生兒的影響由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進入28診斷標準既往病史

除外其他因素檢測抗原特異性自身抗體123診斷并無特異性標準,主要是排除其他原因的血小板減少診斷標準既往病史除外其他因素檢測抗原特異性自身抗體12329診斷標準既往病史

妊娠合并ITP患者多數在妊娠前即有血小板減少病史在妊娠早期發現血小板減少,血小板計數多數低于50*109/L且有出血癥狀診斷標準既往病史30目前尚無確切的檢查可明確妊娠首發的血小板減少的病因，故妊娠期ITP的診斷為排除診斷。當鑒別存在困難時，血小板計數<50×109/L者應按ITP處理?！?014年日本“妊娠合并特發性血小板減少性紫癜診療共識”目前尚無確切的檢查可明確妊娠首發的血小板減少的病因，故妊娠期31妊娠期首次發現血小板減少時，推薦行以下檢查(推薦級別2C)：(1)外周血全血細胞常規分析及血涂片：可了解血小板凝集情況，有無破碎紅細胞，白細胞有無形態及數目異常。(2)肝、腎功能檢查。(3)監測血壓。(4)尿常規(蛋白、潛血、沉渣)。——2014年日本“妊娠合并特發性血小板減少性紫癜診療共識”妊娠期首次發現血小板減少時，推薦行以下檢查(推薦級別2C)：32鑒別診斷除外其他因素

在妊娠中期后發現血小板減少時要除外：系統性紅斑狼瘡（SLE）抗磷脂綜合征(APS)藥物性和血栓性血小板減少癥

注意與妊娠并發癥相關的血小板減少相鑒別：子癇前期HELLP綜合征鑒別診斷除外其他因素33妊娠期處理一旦妊娠一般不必終止，只有當嚴重血小板減少未獲緩解者，在妊娠早期就需要用腎上腺皮質激素治療者，可考慮終止妊娠。妊娠期間治療原則與單純ITP患者相同，用藥時盡可能減少對胎兒的不利影響。妊娠期處理一旦妊娠一般不必終止，只有當嚴重血小板減少未獲緩解34.只有在血小板<10*109L，有出血傾向，為防止重要器官出血（腦出血）時，或手術、分娩時應用。糖皮質激素治療是ITP的首選初次緩解率一般為50%~60%治療有效率與劑量相關,長期應用副作用較大激素治療血小板丙種球蛋白妊娠合并ITP的治療脾切除激素治療血小板無改善，有嚴重出血傾向，血小板<10*109L，可考慮行脾切除。手術最好在妊娠3-6個月間進行。丙種球蛋白靜脈注射,400mg.kg/d,共5d,之后可給予強的松口服維持,.只有在血小板<10*109L，有出血傾向，為防止重要器官出35妊娠期應維持的血小板數目妊娠早期或中期，無出血癥狀時，建議維持血小板計數>30*109/L（推薦級別2C）

——2014年日本“妊娠合并特發性血小板減少性紫癜診療共識”妊娠期應維持的血小板數目——2014年日本“妊娠合并特發性36每輸入1×1011個血小板可使受者PLT升高1×109/L,單采血小板主要的優點是可以從1個供者采集到足夠的血小板,常在(2～4)×1011個,滿足1次輸注劑量的需要。2007年美國ASH血小板輸注指南每輸入1×1011個血小板可使受者PLT升高37輸注血小板效果術前需檢查血小板計數確認達到臨界值（剖腹手術>50*109L）住院病人在輸血小板后第二天上午做計數?！?001年英國血小板輸注指南輸注血小板效果術前需檢查血小板計數確認達到臨界值（剖腹手術>38分娩時機妊娠合并ITP的患者，原則上可等待自然臨產，但應結合宮頸成熟度，在足月后考慮計劃分娩(推薦級別2C)。血小板計數控制正常的情況下，可等待自然臨產。如果超過預產期、具有產科引產指征、胎膜早破無宮縮，可考慮人工引產。隨著孕周增大，多數患者血小板計數進一步降低，尤其在妊娠晚期可能會顯著下降，故在妊娠37周后結合宮頸成熟度可考慮計劃分娩。如果患者對標準治療無效，血小板進行性下降或存在出血傾向時，可遵循以下原則計劃分娩：妊娠不足34周者，盡可能保守治療，延長孕周;妊娠34周后，則考慮終止妊娠。——2014年日本“妊娠合并特發性血小板減少性紫癜診療共識”分娩時機妊娠合并ITP的患者，原則上可等待自然臨產，但應結合39分娩期處理妊娠合并ITP患者的分娩方式應由產科指征決定避免采用可能引起胎兒或新生兒出血的操作，如胎兒頭皮取血，胎吸、產鉗助產等分娩期處理妊娠合并ITP患者的分娩方式應由產科指征決定40分娩期處理經陰道分娩者建議血小板計數>50×109/L;椎管內麻醉下剖宮產者建議血小板計數>80×109/L。產前或術前應用大劑量皮質激素，氫化可的松500mg或地塞米松20-40mg靜脈注射備新鮮血或血小板防止產道裂傷，認真縫合傷口。分娩期處理經陰道分娩者建議血小板計數>50×109/L;41產后處理妊娠期應用皮質激素治療者，產后繼續應用預防感染抽新生兒臍血檢測血小板，并動態觀察新生兒血小板是否減少。ITP不是母乳喂養的禁忌證，但母乳中含有抗血小板抗體，是否母乳喂養視母親病情及胎兒血小板情況而定。產后處理妊娠期應用皮質激素治療者，產后繼續應用42產后哺乳糖皮質激素或丙球治療對哺乳影響較小，產后不需要限制哺乳。（推薦級別2C）潑尼松用量<50mg/d對母乳及新生兒的影響較小。產后哺乳糖皮質激素或丙球治療對哺乳影響較小，產后不需要限制哺43分娩前胎兒血小板數目的預測及測定前次分娩的新生兒如果存在血小板減少，與此次分娩的新生兒發生血小板減少有較強相關性(推薦級別2C)不推薦經皮臍血穿刺測定胎兒血小板數目及胎兒頭皮血采集測定血小板數目(推薦級別1C)分娩前胎兒血小板數目的預測及測定前次分娩的新生兒如果存在血小44新生兒出血的風險、評估新生兒血小板計數<50×109/L的發生率約為10%，顱內出血的發生率約為1%。無論新生兒是否存在出血癥狀，推薦通過分娩時臍血或新生兒外周血測定血小板計數。新生兒出生時血小板計數<150×109/L應重復測定，通常最低值發生于生后2~5d，但也可在生后更長時間發生。新生兒出血的風險、評估新生兒血小板計數<50×109/L的發45妊娠合并血小板減少血小板減少PLT<100×109妊娠合并血小板減少血小板減少PLT<100×10946病因A組（與妊娠相關）：妊娠期血小板減少，子癇前期，HELLP，AFLP。B組（孤立性血小板減少）：原發性ITP，繼發性ITP，藥物導致血小板減少，先天性血小板減少。C組（與系統性疾病相關）：TTP/HUS，SLE，抗磷脂綜合癥，病毒感染，骨髓造血異常，營養不良，脾功能亢進。

病因A組（與妊娠相關）：妊娠期血小板減少，子癇前期，HEL47

是一種妊娠期的良性疾病可能機制：孕婦生理性血容量增加、血液稀釋血液處于高凝狀態的損耗增加

胎盤循環中血小板的收集和利用增多導致血小板相對減少妊娠相關性血小板減少（PAT）導致血小板相對減少妊娠相關性血小板減少（PAT）48PAT是妊娠期僅次于妊娠貧血的第二大妊娠血液系統疾病。指妊娠前無血小板減少的病史妊娠期首次發現血小板計數低于正常參考范圍值(＜100×109/L)。抗血小板抗體陰性，肝腎功能及凝血功能正常。其特點為只發生于妊娠期間，多于妊娠中晚期發病，一般血小板減少的程度輕，妊娠結束后數周癥狀消失。PAT是妊娠期僅次于妊娠貧血的第二大妊娠血液系統疾病。49多數患者沒有任何癥狀和體征，追蹤其胎兒、新生兒血小板計數均正常;血常規除血小板減少外余無異常，肝腎功能、凝血功能亦正常;產后血小板計數恢復正常。多數患者沒有任何癥狀和體征，50輕度PAT通常不需特殊處理，但需要嚴格的隨訪，定期復查凝血相關指標，當發現病情變化則要進行鑒別診斷或者對嚴重PAT進行治療。血小板輸注的指征應該結合血小板數目和患者的出血傾向綜合評估決定，對于血小板減少較嚴重，血小板＜20×109G/L以及有出血傾向的患者，可以在分娩當天短時間內輸注血小板10～12U。輕度PAT通常不需特殊處理，但需要嚴格的隨訪，定期復51對血小板＜50×109/L的患者施行剖宮產術。但多數學者認為，在嚴密觀察下的PAT孕婦除非有產科指征，應盡量陰道分娩。產程中應注意防止產程延長或急產，盡量避免手術助產和軟產道損傷，仔細檢查，徹底止血。對血小板＜50×109/L的患者施行剖宮產術。52妊娠合并ITP方燕，女，22歲因“停經38+周，發現血小板減少2天”于8.22入院。平素月經規律，12歲初潮，周期28-30天，經期7天，無痛經，LMP：2015-11-24，預產期：2016-9-1，停經40+天B超提示宮內早孕，孕早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應，無特殊藥物服用史。孕4+月覺胎動至今，孕期規律產檢，唐氏篩查未做，OGTT未查，因“ITP”定期監測PLT波動于60左右，未予特殊處理。孕晚期無頭昏眼花，無心慌氣促，無腹痛及陰道流水。今孕38+周，8.20于當地醫院血常規示Hb95g/L，PLT10G/L，無皮膚瘀斑，無牙齦出血，感胎動如常，門診以"孕3產1孕38+周待產；ITP；輕度貧血"收入院。孕期患者精神食欲可，大小便正常，體重體力呈生理性改變。妊娠合并ITP方燕，女，22歲53既往史：否認外傷史，否認手術史，平素身體良好，孕3產1，平產一次,2013年因”ITP”中孕引產一次，否認藥物及食物過敏史?？魄闆r：宮高34cm腹圍102cmFHR140bpm先露臀。輔助檢查：2016-8-21本部血常規示：血紅蛋白92g/L血小板16G/L中性粒細胞79.2%淋巴細胞14.2%入院診斷：孕3產1孕38+周待產；ITP合并妊娠；輕度貧血；臀位既往史：否認外傷史，否認手術史，平素身體良好，孕3產1，平產54入院檢查：8.22血紅蛋白85g/L，紅細胞壓積30.17%，紅細胞3.30T/L，血小板17G/L，中性粒細胞6.38G/L，白細胞8.15G/L，中性粒細胞%78.25%。PT、APTT、肝腎功能正常。于8.22輸注血小板1人份，皮疹明顯，8.23復查Hb79g/LPLT29G/L。術前請血液內科會診，予以氫化可的松入院檢查：8.22血紅蛋白85g/L，紅細胞壓積30.17%558.23于全麻下行子宮下段剖宮產術，術中見子宮增大如孕周，下段形成可，人工破膜，羊水色清，約600ml，以臀位助娩一活男嬰，娩出順利，評8-9分，臍帶繞頸兩周，胎盤位于后壁，胎盤胎膜自娩完整，臍帶無異常，子宮收縮欠佳，給予巧特新一支靜推，雙附件外觀無異常。術中尚順利，出血約600ml，尿色清亮。術中輸注壓積紅3.5U血小板1人份。術中抽臍帶血，PLT示220G/L，新生兒予以維生素K15mgim三天8.25產婦血常規示Hb85g/LPLT22G/L.8.23于全麻下行子宮下段剖宮產術，術中見子宮增大如孕周，下56針灸治療學-失眠針灸治療學-失眠57

一、概述

1、定義：失眠又稱“不寐”、“不得眠”、“不得臥”、“目不眠”。指經常不能獲得正常睡眠,或入睡困難、睡眠不深,嚴重時則以徹夜不眠為特征的一種病證。2、常見于西醫學：的“神經衰弱”、“神經官能癥”、“貧血”等疾病中。一、概述1、定義：失眠又稱“不寐”、“不得眠”58

3、失眠的診斷失眠癥：是指持續相當長時間的對睡眠的質和量不滿意的狀況，不能以統計上的正常睡眠時間作為診斷失眠的主要標準。對失眠有憂慮或恐懼心理可形成惡性循環，從而使癥狀持續存在。如果失眠是某種精神障礙（如神經衰弱、抑郁癥）癥狀的一個組成部分，不另診斷為失眠癥。——中國精神疾病分類方案與診斷標準第二版修訂版3、失眠的診斷失眠癥：是指持續相當長時間的對睡眠的質和量不59針灸治療學-失眠課件60針灸治療學-失眠課件61針灸治療學-失眠課件62病因病機1、心脾兩虛：氣血不足，心神失養（飲食、思慮、勞傷）2、心膽氣虛：心神不寧（體質、七情）3、陰虛火旺：腎水不能上濟心火（體質、勞傷）4、肝郁化火：擾動心神（七情）5、痰熱：內擾心神（飲食、思慮傷脾）病因病機1、心脾兩虛：氣血不足，心神失養（飲食、思慮、勞傷）63三、臨床表現

1、心脾兩虛：多夢易醒，伴心悸、健忘、頭暈目眩、身疲乏力、面色不華、舌淡苔白、脈細弱.2、心膽氣虛：心悸膽怯，善驚多恐，夜寐多夢易驚，舌淡苔薄,脈弦細。3、陰虛火旺：心煩不寐，或時寐時醒，手足心熱，頭暈耳鳴，心悸，健忘，顴紅潮熱，口干少津，舌紅苔少，脈細數。三、臨床表現1、心脾兩虛：多夢易醒，伴心悸、健忘、頭暈目眩64臨床表現4、肝郁化火：心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛眩暈，面紅目赤，口苦，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈弦數。5、痰熱內擾：睡眠不安，心煩懊憹，胸悶脘痞，口苦痰多頭暈目眩，舌紅苔黃膩，脈滑數。臨床表現4、肝郁化火：心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛65四、治療方法：1、基本治療法治則-寧心安神、清心除煩。心脾兩虛者-補益心脾補氣養血。針灸并用，補法.以手少陰心經/足太陰脾經為主心膽氣虛者-補心壯膽。針灸并用，補法.以手少陰心經/足少陽膽經為主陰虛火旺者-育陰潛陽。只針不灸，平補平瀉.以足少陰腎經/手少陰心經為主肝郁化火者-平肝降火解郁安神。只針不灸，瀉法.以足厥陰肝經/手少陰心經為主痰熱內擾者-健脾清熱化痰。只針不灸，瀉法.以足陽明胃經/手少陰心經為主四、治療方法：1、基本治療法66處方：神門內關百會安眠方義：失眠主因心神不寧，故需養心安神【神門】心經原穴，寧心安神【內關】心包經絡穴，寧心安神【百會】督脈足太陽之會，入絡于腦，清頭目寧神智?！景裁摺恐问咧涷炑ā夺樉拇笕罚盒闹刑撎?、神思不安，取神門、內關、百會處方：神門內關百會安眠67處方加減心脾兩虛：脾俞、三陰交-健脾益氣養血，心俞-養心安神定悸；多夢者加魄戶/健忘者灸志室、百會；心膽氣虛：心俞、膽俞、丘墟-補心益膽鎮驚；陰虛火旺:太溪、太沖、涌泉-滋腎陰降心火；肝郁化火：行間、太沖-平肝降火解郁；風池、足竅陰-疏調肝膽；痰熱內擾：中脘、豐隆、內庭-清熱化痰和胃。處方加減心脾兩虛：脾俞、三陰交-健脾益氣養血，心俞-682、其他治療法耳針：皮質下、交感、心、脾、神門梅花針法：從項至腰部督脈和足太陽第一線叩打，以皮膚潮紅為度。穴位注射：VitB1(100mg)+VitB12(500mg)注射心俞（雙）或天宗（左）。皮內針：取雙側三陰交,消毒后以持針器挾住針柄,右側針尖向上,左側針尖向下,迅速沿皮下刺入,用膠布固定,留針3日。2、其他治療法耳針：皮質下、交感、心、脾、神門69其他治療法頭針法:頭三針(智三針)配暈聽區,留針30分穴位敷貼:取朱砂3-5g研末,用漿糊均勻粘于白布上,外敷涌泉,膠布固定,睡前敷貼效果更佳埋安定線:用安定浸泡6號羊腸線后植入心俞艾灸:百會、涌泉芒針透刺:至陽→大椎/神道→腰陽關；腰奇→陽關/三陰交→太溪；內關→郄門。其他治療法頭針法:頭三針(智三針)配暈聽區,留針30分70小結1、首先辨虛實《景岳全書》“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳?！?、備穴四神聰、神庭、申脈、照海、大陵、風池、三陰交小結1、首先辨虛實71李世珍:不寐誤治醫案-《當代中國針灸名家醫案》P279張XX,男,26歲,干部1983年11月初診主訴失眠3年病史3年前突然受驚后失眠。受驚當晚即多夢少寐,心悸易驚。嗣后經常多夢少寐,入睡易醒,漸致記憶力減退,體倦神疲,頭昏眼花,易饑納呆,飲食無味。檢查面色少華,舌淡苔薄,脈象細弱。診斷不寐李世珍:不寐誤治醫案-《當代中國針灸名家醫案》P272不寐誤治醫案治療前醫以心腎不交之黃連阿膠湯證治之,一至二診針瀉神門(雙),補復溜(雙),針后不寐及伴有癥狀不見好轉,精神萎靡和入睡易醒加重;四診針穴手法仍同上,針后更致加重。五診請余會診,改用針補神門(雙),三陰交(雙),補益心脾之法，十診后痊愈。按語該案責之于辨證有誤，原本心脾血虧型，誤為陰虛火旺型。前醫針瀉神門補復溜滋陰清火，適用于陰虛火旺及熱病后心煩不能眠之黃連阿膠湯證。《傷寒論辨少陰病脈證并治》篇說：＂少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之＂。不寐誤治醫案治療前醫以心腎不交之黃連阿膠湯證治之,一至二診73不寐誤治醫案神門穴施用補法，有補心氣，寧心神，養心血的作用，施用瀉法，能通心絡，清心火，安心神。今應補僅瀉，故而三診后仍不見效。四診仍用上方，一誤再誤。五診會診，從其伴有證候群及面色和舌，脈的征象辨證分型。雖多夢少寐，少寐是易醒而非易驚，雖時驚而不煩，脈細弱非細數，舌淡薄非舌紅少津，且伴有體倦神疲乏力，面色少華等，故確診為心脾血虧之歸脾湯證。改用補益心脾之法，針補神門(雙),三陰交(雙)而痊愈。不寐誤治醫案神門穴施用補法，有補心氣，寧心神，養心血的作用，74李伯寧醫案程某某，男，57歲，1989年11月初診。主訴：失眠半月。

病史：患者半月前開始入睡困難，并有早醒現象。白天軟弱無力，頭昏脹痛，10天前出現剛入睡，便有氣逆上沖頭部，令人立即從睡夢中驚醒，十分難受，致使日夜無法入睡。精神疲乏，頭昏脹，伴有胸悶氣緊。經服中西藥治療，均無好轉，特來針灸治療。查：慢性病容，面色帶青黑。舌質淡，苔厚膩，中心色黑而潤，脈弦緩重壓無力。李伯寧醫案程某某，男，57歲，1989年11月初診。75李伯寧醫案診斷：失眠（神經官能癥）沖蹺二脈失調型。治療：調理蹺脈，降沖安神。取穴：申脈、照海、公孫、太沖。操作：補照海，余均用瀉法。治療1次后當晚即可入睡，又連續針5次，未出現失眠現象。隨訪2月，療效穩定。按語：在大量的臨床實踐中，作者觀察到，調理蹺脈的平衡關系，對失眠有十分滿意效果，取效關鍵在于補陰蹺、瀉陽蹺。照海、申脈是二蹺脈的代表，所以為主穴。患者時感氣逆沖上，實乃沖脈氣逆所致，故取公孫瀉之，以平上逆之氣，取太沖亦在降逆、平肝、鎮驚，以強化鎮靜、安眠之效。李伯寧【中國當代針灸名家醫案】299～300

李伯寧醫案診斷：失眠（神經官能癥）沖蹺二脈失調型。76殷克敬醫案嗜睡癥

《當代中國針灸名家醫案》P541黨ＸＸ，男，20歲,1974年3月21日初診。主訴飯后欲睡，周期性發作近３年。病史患者３年來無任何誘因，而致飯后欲睡，醒后如常人。多在上午發作，發作時煩躁易怒，周身乏力。嚴重時于行走時欲睡而摔倒，睡約一小時左右即醒，醒后無任何不適感覺。３年來記憶力明顯減退，注意力不能集中。飲食正常，無頭痛，頭暈等并發癥。檢查身體健康，營養良好，步態正常，神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，心肺正常。舌質紅，苔薄白，脈弦細。殷克敬醫案嗜睡癥

《當代中國針灸名家醫案》P541黨ＸＸ，77殷克敬醫案嗜睡癥診斷嗜睡癥治療補陽瀉陰取穴百會，大陵，太溪，交信，跗陽操作先刺百會、大陵、太溪，但針刺７次后，效果不顯。故又加交信，跗陽。留針30分鐘，每日針刺１次。針刺２次后病情好轉，連續針刺10次而顯效。為鞏固療效，又連續針刺半月，獲痊愈。按語嗜睡癥，祖國醫學稱之為“嗜臥”善眠“等，最早見載于《素問診要經絡論》，認為是人體陰陽失調的現象?！镀娼洶嗣}考》云：＂陽入于陰則寐，陽出于陰則寤＂。交信為陰蹺脈之郗穴，跗陽為陽蹺脈之郗穴，陰陽兩蹺之脈會于目內眥，是以標本，根結與氣街理論為指導，補陽瀉陰而愈。殷克敬醫案嗜睡癥診斷嗜睡癥78再見

Thankyou!謝謝！再見Thankyou!謝謝！79妊娠合并ITP姚杜鵑——2014年日本“妊娠合并特發性血小板減少性紫癜診療共識”妊娠合并ITP姚杜鵑——2080妊娠合并免疫性血小板減少癥既往亦稱特發性血小板減少性紫癜發病率:0.11%~0.12%發病機制:多種自身抗體使得血小板生成和成熟障礙或破壞增多,最終導致血小板減少主要危害:抗血小板抗體可通過胎盤有引起胎兒或新生兒被動免疫性血小板減少甚至增加新生兒顱內出血的危險妊娠合并免疫性血小板減少癥既往亦稱特發性血小板減少性紫癜81表現為外周血中血小板減少、骨髓巨核細胞數正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K無明顯脾臟腫大、可伴有皮膚黏膜出血表現為外周血中血小板減少、骨髓巨核細胞數正?；蛟龆嗖橛谐?2ITP與妊娠的相互影響妊娠對ITP的影響妊娠本身通常不影響本病病程及預后。但妊娠有使穩定型ITP患者復發或使活動型ITP婦女病情加重的傾向。使ITP患者出血機會增多。ITP對孕產婦的影響主要是出血。尤其是PLT<50*109L的孕婦。自然流產和母嬰死亡率均高于正常孕婦。ITP與妊娠的相互影響妊娠對ITP的影響83ITP對胎兒及新生兒的影響由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進入胎兒血循環，引起胎兒血小板減少，導致胎兒、新生兒血小板減少。嚴重者有發生顱內出血的風險。血小板減少為一過性，脫離母體的新生兒體內抗體逐漸消失，血小板將逐漸恢復正常。胎兒及新生兒血小板減少幾率與母體血小板不一定成正比。ITP對胎兒及新生兒的影響由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進入84診斷標準既往病史

除外其他因素檢測抗原特異性自身抗體123診斷并無特異性標準,主要是排除其他原因的血小板減少診斷標準既往病史除外其他因素檢測抗原特異性自身抗體12385診斷標準既往病史

妊娠合并ITP患者多數在妊娠前即有血小板減少病史在妊娠早期發現血小板減少,血小板計數多數低于50*109/L且有出血癥狀診斷標準既往病史86目前尚無確切的檢查可明確妊娠首發的血小板減少的病因，故妊娠期ITP的診斷為排除診斷。當鑒別存在困難時，血小板計數<50×109/L者應按ITP處理?！?014年日本“妊娠合并特發性血小板減少性紫癜診療共識”目前尚無確切的檢查可明確妊娠首發的血小板減少的病因，故妊娠期87妊娠期首次發現血小板減少時，推薦行以下檢查(推薦級別2C)：(1)外周血全血細胞常規分析及血涂片：可了解血小板凝集情況，有無破碎紅細胞，白細胞有無形態及數目異常。(2)肝、腎功能檢查。(3)監測血壓。(4)尿常規(蛋白、潛血、沉渣)?！?014年日本“妊娠合并特發性血小板減少性紫癜診療共識”妊娠期首次發現血小板減少時，推薦行以下檢查(推薦級別2C)：88鑒別診斷除外其他因素

在妊娠中期后發現血小板減少時要除外：系統性紅斑狼瘡（SLE）抗磷脂綜合征(APS)藥物性和血栓性血小板減少癥

注意與妊娠并發癥相關的血小板減少相鑒別：子癇前期HELLP綜合征鑒別診斷除外其他因素89妊娠期處理一旦妊娠一般不必終止，只有當嚴重血小板減少未獲緩解者，在妊娠早期就需要用腎上腺皮質激素治療者，可考慮終止妊娠。妊娠期間治療原則與單純ITP患者相同，用藥時盡可能減少對胎兒的不利影響。妊娠期處理一旦妊娠一般不必終止，只有當嚴重血小板減少未獲緩解90.只有在血小板<10*109L，有出血傾向，為防止重要器官出血（腦出血）時，或手術、分娩時應用。糖皮質激素治療是ITP的首選初次緩解率一般為50%~60%治療有效率與劑量相關,長期應用副作用較大激素治療血小板丙種球蛋白妊娠合并ITP的治療脾切除激素治療血小板無改善，有嚴重出血傾向，血小板<10*109L，可考慮行脾切除。手術最好在妊娠3-6個月間進行。丙種球蛋白靜脈注射,400mg.kg/d,共5d,之后可給予強的松口服維持,.只有在血小板<10*109L，有出血傾向，為防止重要器官出91妊娠期應維持的血小板數目妊娠早期或中期，無出血癥狀時，建議維持血小板計數>30*109/L（推薦級別2C）

——2014年日本“妊娠合并特發性血小板減少性紫癜診療共識”妊娠期應維持的血小板數目——2014年日本“妊娠合并特發性92每輸入1×1011個血小板可使受者PLT升高1×109/L,單采血小板主要的優點是可以從1個供者采集到足夠的血小板,常在(2～4)×1011個,滿足1次輸注劑量的需要。2007年美國ASH血小板輸注指南每輸入1×1011個血小板可使受者PLT升高93輸注血小板效果術前需檢查血小板計數確認達到臨界值（剖腹手術>50*109L）住院病人在輸血小板后第二天上午做計數?！?001年英國血小板輸注指南輸注血小板效果術前需檢查血小板計數確認達到臨界值（剖腹手術>94分娩時機妊娠合并ITP的患者，原則上可等待自然臨產，但應結合宮頸成熟度，在足月后考慮計劃分娩(推薦級別2C)。血小板計數控制正常的情況下，可等待自然臨產。如果超過預產期、具有產科引產指征、胎膜早破無宮縮，可考慮人工引產。隨著孕周增大，多數患者血小板計數進一步降低，尤其在妊娠晚期可能會顯著下降，故在妊娠37周后結合宮頸成熟度可考慮計劃分娩。如果患者對標準治療無效，血小板進行性下降或存在出血傾向時，可遵循以下原則計劃分娩：妊娠不足34周者，盡可能保守治療，延長孕周;妊娠34周后，則考慮終止妊娠?！?014年日本“妊娠合并特發性血小板減少性紫癜診療共識”分娩時機妊娠合并ITP的患者，原則上可等待自然臨產，但應結合95分娩期處理妊娠合并ITP患者的分娩方式應由產科指征決定避免采用可能引起胎兒或新生兒出血的操作，如胎兒頭皮取血，胎吸、產鉗助產等分娩期處理妊娠合并ITP患者的分娩方式應由產科指征決定96分娩期處理經陰道分娩者建議血小板計數>50×109/L;椎管內麻醉下剖宮產者建議血小板計數>80×109/L。產前或術前應用大劑量皮質激素，氫化可的松500mg或地塞米松20-40mg靜脈注射備新鮮血或血小板防止產道裂傷，認真縫合傷口。分娩期處理經陰道分娩者建議血小板計數>50×109/L;97產后處理妊娠期應用皮質激素治療者，產后繼續應用預防感染抽新生兒臍血檢測血小板，并動態觀察新生兒血小板是否減少。ITP不是母乳喂養的禁忌證，但母乳中含有抗血小板抗體，是否母乳喂養視母親病情及胎兒血小板情況而定。產后處理妊娠期應用皮質激素治療者，產后繼續應用98產后哺乳糖皮質激素或丙球治療對哺乳影響較小，產后不需要限制哺乳。（推薦級別2C）潑尼松用量<50mg/d對母乳及新生兒的影響較小。產后哺乳糖皮質激素或丙球治療對哺乳影響較小，產后不需要限制哺99分娩前胎兒血小板數目的預測及測定前次分娩的新生兒如果存在血小板減少，與此次分娩的新生兒發生血小板減少有較強相關性(推薦級別2C)不推薦經皮臍血穿刺測定胎兒血小板數目及胎兒頭皮血采集測定血小板數目(推薦級別1C)分娩前胎兒血小板數目的預測及測定前次分娩的新生兒如果存在血小100新生兒出血的風險、評估新生兒血小板計數<50×109/L的發生率約為10%，顱內出血的發生率約為1%。無論新生兒是否存在出血癥狀，推薦通過分娩時臍血或新生兒外周血測定血小板計數。新生兒出生時血小板計數<150×109/L應重復測定，通常最低值發生于生后2~5d，但也可在生后更長時間發生。新生兒出血的風險、評估新生兒血小板計數<50×109/L的發101妊娠合并血小板減少血小板減少PLT<100×109妊娠合并血小板減少血小板減少PLT<100×109102病因A組（與妊娠相關）：妊娠期血小板減少，子癇前期，HELLP，AFLP。B組（孤立性血小板減少）：原發性ITP，繼發性ITP，藥物導致血小板減少，先天性血小板減少。C組（與系統性疾病相關）：TTP/HUS，SLE，抗磷脂綜合癥，病毒感染，骨髓造血異常，營養不良，脾功能亢進。

病因A組（與妊娠相關）：妊娠期血小板減少，子癇前期，HEL103

是一種妊娠期的良性