重癥肺炎的診治策略重慶醫科大學附屬第一醫院吳亞梅.重癥肺炎的診治策略重慶醫科大學附屬第一醫院.1抗生素的發現是20世紀最輝煌的現代醫藥成果，由于抗生素的應用，使被認為是致命的感染性疾病得到治愈。但應用半個世紀的今天，細菌耐藥性的產生，重癥肺部感染抗菌藥應用效果不佳者仍有較多死亡，使臨床醫師感到恐懼。重癥肺部感染包括SCAP、SHAP、VAP等已成為臨床醫師關注的重點。上個世紀80年代以來SCAP（SevereCommumty-acquiredpneumonia）概念在不斷修正。CAP作為一種常見病已嚴重地威脅著人類的健康。僅美國每年有560萬成人受CAP威脅，170萬人需住院，SCAP住院病死率高達14%，住ICU者達35%。早發性和晚發性HAP住院病死率＞48h，達40.7%。如為銅綠假單孢菌和不動桿菌肺炎，病死率分別為70.4%，88.8%。而VAP發生者，Brum等分析1990～2003年間，1834例實行機械通氣者，158例發生VAP病死率53%。說明重癥肺炎嚴重威脅著人類安全。.抗生素的發現是20世紀最輝煌的現代醫藥成果，由2重癥肺炎界定標準

SCAP界定標準（在美國ATS1993年基礎上修改）ATS1993年關于重癥社區獲得性肺炎(SCAP)的界定?3條呼吸參數呼吸頻率＞30/minPaO2/FiO2＜250需要機械通氣·?3條X線參數之1條雙肺受累多葉受累入院48h肺部病變增加＞50%·?4條循環參數收縮壓＜90mmHg或舒張壓<60mmHg，需要加壓素＞4h尿量＜80ml/4h，或急性腎衰（肌酐絕對值或其增加值≥2mg/d，或需要透析）符合標準即可診斷SCAP，并竭力推薦入往ICU.重癥肺炎界定標準

SCAP界定標準（在美國ATS1993年基3ATS關于SCAP指標的敏感性和特異性

指標敏感性%特異性%陽性預計值陰性預計值呼吸＞30/min64572290PaO2/FiO2＜25064652889雙肺受累41863588多葉受累52894791收縮壓＜90mmHg12897886舒張壓＜60mmHg15953886需要機械通氣5810010092進行性浸潤28924087膿毒性休克3810010089腎衰30966188.ATS關于SCAP指標的敏感性和特異性

指標4SCAP界定標準調整和修改基線（“最低”）標準1．呼吸＞30次/min2．重度呼衰（PaO2/FiO2＜250）3．肺葉受累（＞2葉）4．收縮壓＜90mmHg5．舒張壓＜60mmHg主要標準1．需要機械通氣2．對治療無反應，肺部病灶擴大≥50%（進行性浸潤）3．需血管加壓素＞4h（膿毒性休克）4．血肌酐絕對值或增加值≥2mg/dL，或急性腎衰需要透析.SCAP界定標準調整和修改.5修改SCAP標準*的敏感性和特異性

標準1：（1）3條“最低”標準中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2＜250（2）2條“主要”標準中1條（需要機械通氣，膿毒性休克）**標準2：（1）3條“最低”標準中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2＜250（2）3條“主要”標準中1條（需要機械通氣，膿毒性休克，腎囊）指標敏感性特異性陽性預計值陰性預計值1*789475952**82916596.修改SCAP標準*的敏感性和特異性

指標6其他指標的敏感性和特異性指標敏感性特異性%陽性預計值陰性預計值體溫＞38.3℃67552290氣急95562298神志改變55823790心率≥125/min18912886PaO2＜44mmHg33853385胸腔積液27872886.其他指標的敏感性和特異性指標敏感性特異性%陽性預計值陰性預計7..8重癥HAP診斷標準

?ATS標準（1995年）與CAP標準相同，但呼吸頻率改寫需要入住ICU。?預計新標準會參照CAP標準.重癥HAP診斷標準

?ATS標準（1995年）與CAP標9重癥VAP診斷標準

主要標準次要標準1．意識障礙1．過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃）2．感染性休克2．WBC＞11×109/L或帶狀核粒細胞≥0.5×109/L3．腎功能損害：尿量3．雙肺或多葉病變＜80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4．PaO2/FiO2或肺順4．收縮壓＜90mmHg應性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發現非感染性因素可以解釋．5.X線上肺部浸潤48h內擴大＞50%5．舒張壓＜60mmHg66.肝功能損害（排除基礎肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標準或2條次要標準.重癥VAP診斷標準

主要標準10影響重癥肺炎患者嚴重度的因素

一、年齡＞65歲。二、居住在護理之家或養老院。三、患者基礎疾病或相關因素：46～75%有各種伴隨疾病。COPD慢性心、腎功能不全吸入或易吸入因素近1年內有CAP住院史精神狀態改變脾切除術及狀態慢性酗酒或營養不良惡性腫瘤免疫抑制或長期使用糖皮質激素.影響重癥肺炎患者嚴重度的因素

一、年齡＞65歲。.11四、體征異常RR＞30次/分P＞120次/分BP＜90/60mmHgT≥40℃或＜35℃意識障礙存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎.四、體征異常.12五、實驗室和影像學異常

WBC＞20×109/L或4×109/L或N＜1×109/L呼吸空氣時PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或BUN＞71mmol/LHb＜90g/L血清蛋白＜2.5g/L敗血癥或DIC證據chest-x-ary：病變累及一個肺葉以上，出現空洞，病灶迅速播散或右胸腔積液。.五、實驗室和影像學異常

WBC＞20×109/L或4×10913六、治療對預后的影響

最初治療反應不佳出現與肺炎無關的并發癥

需用機械通氣的患者，加用PEEP和較高濃度的吸O2。.六、治療對預后的影響

最初治療反應不佳.14重癥肺炎的診斷和評估措施

一、獲取氣道分泌物的方法從氣管插管、氣管切開套內吸出：非支氣管鏡下做BAL選用BAL雙層導管，在無菌條件下，將BAL導管插入氣管插管，直至楔入氣管支氣管時，再將內導管繼續向前推，注射無菌0.9N.S60～80ml，注射器回抽。檢出陽性率可達83.3%（美國Rodriguez等）。誘導痰（作結核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）支氣管鏡.重癥肺炎的診斷和評估措施

一、獲取氣道分泌物的方法.15二、2004年ERS年會評估下呼吸道感染指標

CRP——血漿CRP水平增加敏感性可達97%，對無基礎疾病的青年患者，住院前應用過抗生素，住院期間出現并發癥，行機械通氣或伴菌血癥的肺炎，連續檢查對病情評估有助。降鈣素原（ProCT）——可作為細菌感染的敏感指標，從而指導抗菌素治療。Jaccard-Solz等研究發現，下呼吸道感染住院者，肺炎患者Proct為4.21±9.97μg/ml，比AECOPD急支哮喘患者水平明顯增高（P＜0.001）。革蘭染色——Hoca等比較GNB染色與培養在診斷下呼吸道感染中的價值，結果顯示G染色陽性率明顯高于細菌培養，故此法簡便，費用低，建議使用。.二、2004年ERS年會評估下呼吸道感染指標

CRP——血漿16檢驗結果診斷意義判斷

一、確定血或胸水培養出病原菌經纖支鏡或人工氣道吸引標本培養到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量++）呼吸道標本培養到肺炎支原體或血清抗體滴氣度是4倍或＞4倍。血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體滴定度＞4倍.檢驗結果診斷意義判斷

一、確定.17二、有意義合格標本培養優勢菌中度以上生長（≥+++）合格標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致入院3天內多次培養為相同細菌血清肺炎支原體抗體滴度增高≥1:32血清嗜肺軍團菌試管凝結試驗抗體滴度一次升高達1:320，間接熒光試驗≥1:256或呈4倍增長達≥1:128.二、有意義.18三、無意義痰培養出屬于上呼吸道正常菌群的細菌痰培養為多種細菌少量生長.三、無意義.19重癥肺炎的常見病原學

SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等。SCAP病原體分布的規律·仍以肺炎鏈球菌比例較高，但目前細菌譜有變化·老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見·軍團菌可以是相當常見的病原體·有慢性肺部疾病者G-桿菌包括銅綠假單孢菌增加·免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加.重癥肺炎的常見病原學

SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色20SHAP常見病原體·院內感染的常見核心病原體：腸桿菌屬·需氧G-桿菌：銅綠假單孢菌·不動桿菌·金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡.SHAP常見病原體.21SVAP常見病原體·同SHAP·嗜麥芽窄食假單胞菌.SVAP常見病原體.22重癥肺炎的治療一、重癥肺炎的經驗性抗菌治療抗生素治療策略——降階梯策略（先廣覆蓋）選擇：病人的年齡、基礎疾病以及免疫狀態病原體的流行病學分布所在地區耐藥情況臨床病情肝腎功能是否具有多藥耐藥菌感染的危險因素.重癥肺炎的治療.23對于具備任何一項或多項MDR致病菌感染危險因素的患者，初始治療應包括對MRSA和銅綠假單胞菌敏感的抗生素初始治療應選廣譜抗生素或者聯合治療，常用的三種抗生素包括兩種抗假單胞菌抗生素及一種抗MRSA的抗生素了解最近兩周內患者曾用過的抗生素種類，以免重復使用恰當的抗生素劑量、用藥時間間隔以及療程考慮抗生素毒性以及“附加損害”.對于具備任何一項或多項MDR致病菌感染危險因素的患者，初始治24依據疾病的風險策略.依據疾病的風險策略.25抗生素選擇策略—依據病原菌種類病原菌抗生素銅綠假單胞菌聯合治療抗銅綠假單胞菌頭孢菌素，或抗銅綠假單胞菌碳青霉素烯類，或β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑+氨基糖苷類或者氟喹諾酮類患者曾經使用過氟喹諾酮類：抗銅綠假單胞菌碳氫霉烯類+氨基糖苷類鮑曼不動桿菌碳氫霉烯類敏感菌：碳氫霉烯類碳氫霉烯類中度耐藥：碳氫霉烯類+氨基糖苷類碳氫霉烯類高度耐藥：利福平+碳氫霉烯類，如對利福平敏感或僅中度耐藥，則選用替加環素？產ESBL/AmpC腸桿菌碳氫霉烯類，替加環素.抗生素選擇策略—依據病原菌種類病原菌26恰當的抗生素治療劑量、治療時機與療程.恰當的抗生素治療劑量、治療時機與療程.272005年ATS/IDSA指南抗生素經驗性治療成人劑量——晚發性或具有MDR感染危險因素的HAP/VAP患者抗生素劑量抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶2g/8h頭孢吡肟1~2g/8~12h抗假單胞菌碳氫霉烯類亞胺培南500mg/6或1g/8h美羅培南1g/8hβ內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6h抗假單胞菌喹諾酮類環丙沙星400mg/8h左氧沙星750mg/d氨基糖苷類阿米卡星20mg/kg/d慶大霉素7mg/kg/d妥布霉素7mg/kg/d萬古霉素15mg/kg/12h利奈唑酮600mg/12h

.2005年ATS/IDSA指南.28恰當的治療時機—病死率一旦疑似HAP感染，應該盡早開始恰當的經驗性抗生素治療BAL:支氣管肺泡灌溉.恰當的治療時機—病死率一旦疑似HAP感染，應該盡早開始恰當的29恰當的療程—一般原則

通?？股刂委烪AP/VAP的療程為7天；如果癥狀和體征持續，療程可長于7天：發熱白細胞增多肺炎胸片沒有改善持續膿性分泌物在確保療效的前提下，盡可能縮短療程

.恰當的療程—一般原則通常抗生素治療HAP/VAP的療程30二、支持治療

一般支持：營養、補液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機制不同，治療各異核心為呼吸支持糾正缺氧和酸中毒—防治心腎功能損害的基礎.二、支持治療

一般支持：營養、補液.31三、機械通氣治療需要機械通氣治療比例約：58%-88%

相關危險因素高危病原體：肺鏈、軍團菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細菌肺炎并發呼吸衰竭的生理學改變與ARDS相似·頑固性低氧血癥·肺內分流·肺順應性下降.三、機械通氣治療需要機械通氣治療比例約：58%-88%

32機械通氣的目標

使病變區域萎陷的肺泡重新充氣避免功能正常或接近正常的肺泡過度充氣和膨脹既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發癥降至最低限度.機械通氣的目標

使病變區域萎陷的肺泡重新充氣.33機械通氣的原則

低吸氣壓（低潮氣量）適當延長吸氣時間、適當使用呼氣末正壓（PEEP）確保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情況下，使用最小的PEEP廣泛單側肺炎導致呼吸衰竭的患者單側通氣：需要雙腔插管，不現實健側臥位機械通氣原有COPD，出現CO2潴留改善通氣，糾正酸中毒不要求PaCO2降至正常.機械通氣的原則

低吸氣壓（低潮氣量）.34通氣方式的選擇根據患者神志狀態、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲勞的程度來選擇通氣的有創或無創通氣已經接受抗生素治療無效、病原學診斷不明者應該盡早插管—直接從下呼吸道采樣選擇性病例或早期患者可試用無創通氣不要因為人工氣道的損傷或片面理解無創通氣的優點而貽誤病情.通氣方式的選擇.35四、糖皮質激素治療嚴重中毒癥狀，高熱持續3天不退48小時內肺部陰性面積擴大超過50%有ALI或出現ARDS甲強龍：80-320mg/天病情緩解或胸片陰影有吸收逐漸減量.四、糖皮質激素治療.36重癥肺炎的診治策略重慶醫科大學附屬第一醫院吳亞梅.重癥肺炎的診治策略重慶醫科大學附屬第一醫院.37抗生素的發現是20世紀最輝煌的現代醫藥成果，由于抗生素的應用，使被認為是致命的感染性疾病得到治愈。但應用半個世紀的今天，細菌耐藥性的產生，重癥肺部感染抗菌藥應用效果不佳者仍有較多死亡，使臨床醫師感到恐懼。重癥肺部感染包括SCAP、SHAP、VAP等已成為臨床醫師關注的重點。上個世紀80年代以來SCAP（SevereCommumty-acquiredpneumonia）概念在不斷修正。CAP作為一種常見病已嚴重地威脅著人類的健康。僅美國每年有560萬成人受CAP威脅，170萬人需住院，SCAP住院病死率高達14%，住ICU者達35%。早發性和晚發性HAP住院病死率＞48h，達40.7%。如為銅綠假單孢菌和不動桿菌肺炎，病死率分別為70.4%，88.8%。而VAP發生者，Brum等分析1990～2003年間，1834例實行機械通氣者，158例發生VAP病死率53%。說明重癥肺炎嚴重威脅著人類安全。.抗生素的發現是20世紀最輝煌的現代醫藥成果，由38重癥肺炎界定標準

SCAP界定標準（在美國ATS1993年基礎上修改）ATS1993年關于重癥社區獲得性肺炎(SCAP)的界定?3條呼吸參數呼吸頻率＞30/minPaO2/FiO2＜250需要機械通氣·?3條X線參數之1條雙肺受累多葉受累入院48h肺部病變增加＞50%·?4條循環參數收縮壓＜90mmHg或舒張壓<60mmHg，需要加壓素＞4h尿量＜80ml/4h，或急性腎衰（肌酐絕對值或其增加值≥2mg/d，或需要透析）符合標準即可診斷SCAP，并竭力推薦入往ICU.重癥肺炎界定標準

SCAP界定標準（在美國ATS1993年基39ATS關于SCAP指標的敏感性和特異性

指標敏感性%特異性%陽性預計值陰性預計值呼吸＞30/min64572290PaO2/FiO2＜25064652889雙肺受累41863588多葉受累52894791收縮壓＜90mmHg12897886舒張壓＜60mmHg15953886需要機械通氣5810010092進行性浸潤28924087膿毒性休克3810010089腎衰30966188.ATS關于SCAP指標的敏感性和特異性

指標40SCAP界定標準調整和修改基線（“最低”）標準1．呼吸＞30次/min2．重度呼衰（PaO2/FiO2＜250）3．肺葉受累（＞2葉）4．收縮壓＜90mmHg5．舒張壓＜60mmHg主要標準1．需要機械通氣2．對治療無反應，肺部病灶擴大≥50%（進行性浸潤）3．需血管加壓素＞4h（膿毒性休克）4．血肌酐絕對值或增加值≥2mg/dL，或急性腎衰需要透析.SCAP界定標準調整和修改.41修改SCAP標準*的敏感性和特異性

標準1：（1）3條“最低”標準中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2＜250（2）2條“主要”標準中1條（需要機械通氣，膿毒性休克）**標準2：（1）3條“最低”標準中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2＜250（2）3條“主要”標準中1條（需要機械通氣，膿毒性休克，腎囊）指標敏感性特異性陽性預計值陰性預計值1*789475952**82916596.修改SCAP標準*的敏感性和特異性

指標42其他指標的敏感性和特異性指標敏感性特異性%陽性預計值陰性預計值體溫＞38.3℃67552290氣急95562298神志改變55823790心率≥125/min18912886PaO2＜44mmHg33853385胸腔積液27872886.其他指標的敏感性和特異性指標敏感性特異性%陽性預計值陰性預計43..44重癥HAP診斷標準

?ATS標準（1995年）與CAP標準相同，但呼吸頻率改寫需要入住ICU。?預計新標準會參照CAP標準.重癥HAP診斷標準

?ATS標準（1995年）與CAP標45重癥VAP診斷標準

主要標準次要標準1．意識障礙1．過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃）2．感染性休克2．WBC＞11×109/L或帶狀核粒細胞≥0.5×109/L3．腎功能損害：尿量3．雙肺或多葉病變＜80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4．PaO2/FiO2或肺順4．收縮壓＜90mmHg應性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發現非感染性因素可以解釋．5.X線上肺部浸潤48h內擴大＞50%5．舒張壓＜60mmHg66.肝功能損害（排除基礎肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標準或2條次要標準.重癥VAP診斷標準

主要標準46影響重癥肺炎患者嚴重度的因素

一、年齡＞65歲。二、居住在護理之家或養老院。三、患者基礎疾病或相關因素：46～75%有各種伴隨疾病。COPD慢性心、腎功能不全吸入或易吸入因素近1年內有CAP住院史精神狀態改變脾切除術及狀態慢性酗酒或營養不良惡性腫瘤免疫抑制或長期使用糖皮質激素.影響重癥肺炎患者嚴重度的因素

一、年齡＞65歲。.47四、體征異常RR＞30次/分P＞120次/分BP＜90/60mmHgT≥40℃或＜35℃意識障礙存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎.四、體征異常.48五、實驗室和影像學異常

WBC＞20×109/L或4×109/L或N＜1×109/L呼吸空氣時PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或BUN＞71mmol/LHb＜90g/L血清蛋白＜2.5g/L敗血癥或DIC證據chest-x-ary：病變累及一個肺葉以上，出現空洞，病灶迅速播散或右胸腔積液。.五、實驗室和影像學異常

WBC＞20×109/L或4×10949六、治療對預后的影響

最初治療反應不佳出現與肺炎無關的并發癥

需用機械通氣的患者，加用PEEP和較高濃度的吸O2。.六、治療對預后的影響

最初治療反應不佳.50重癥肺炎的診斷和評估措施

一、獲取氣道分泌物的方法從氣管插管、氣管切開套內吸出：非支氣管鏡下做BAL選用BAL雙層導管，在無菌條件下，將BAL導管插入氣管插管，直至楔入氣管支氣管時，再將內導管繼續向前推，注射無菌0.9N.S60～80ml，注射器回抽。檢出陽性率可達83.3%（美國Rodriguez等）。誘導痰（作結核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）支氣管鏡.重癥肺炎的診斷和評估措施

一、獲取氣道分泌物的方法.51二、2004年ERS年會評估下呼吸道感染指標

CRP——血漿CRP水平增加敏感性可達97%，對無基礎疾病的青年患者，住院前應用過抗生素，住院期間出現并發癥，行機械通氣或伴菌血癥的肺炎，連續檢查對病情評估有助。降鈣素原（ProCT）——可作為細菌感染的敏感指標，從而指導抗菌素治療。Jaccard-Solz等研究發現，下呼吸道感染住院者，肺炎患者Proct為4.21±9.97μg/ml，比AECOPD急支哮喘患者水平明顯增高（P＜0.001）。革蘭染色——Hoca等比較GNB染色與培養在診斷下呼吸道感染中的價值，結果顯示G染色陽性率明顯高于細菌培養，故此法簡便，費用低，建議使用。.二、2004年ERS年會評估下呼吸道感染指標

CRP——血漿52檢驗結果診斷意義判斷

一、確定血或胸水培養出病原菌經纖支鏡或人工氣道吸引標本培養到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量++）呼吸道標本培養到肺炎支原體或血清抗體滴氣度是4倍或＞4倍。血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體滴定度＞4倍.檢驗結果診斷意義判斷

一、確定.53二、有意義合格標本培養優勢菌中度以上生長（≥+++）合格標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致入院3天內多次培養為相同細菌血清肺炎支原體抗體滴度增高≥1:32血清嗜肺軍團菌試管凝結試驗抗體滴度一次升高達1:320，間接熒光試驗≥1:256或呈4倍增長達≥1:128.二、有意義.54三、無意義痰培養出屬于上呼吸道正常菌群的細菌痰培養為多種細菌少量生長.三、無意義.55重癥肺炎的常見病原學

SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等。SCAP病原體分布的規律·仍以肺炎鏈球菌比例較高，但目前細菌譜有變化·老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見·軍團菌可以是相當常見的病原體·有慢性肺部疾病者G-桿菌包括銅綠假單孢菌增加·免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加.重癥肺炎的常見病原學

SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色56SHAP常見病原體·院內感染的常見核心病原體：腸桿菌屬·需氧G-桿菌：銅綠假單孢菌·不動桿菌·金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡.SHAP常見病原體.57SVAP常見病原體·同SHAP·嗜麥芽窄食假單胞菌.SVAP常見病原體.58重癥肺炎的治療一、重癥肺炎的經驗性抗菌治療抗生素治療策略——降階梯策略（先廣覆蓋）選擇：病人的年齡、基礎疾病以及免疫狀態病原體的流行病學分布所在地區耐藥情況臨床病情肝腎功能是否具有多藥耐藥菌感染的危險因素.重癥肺炎的治療.59對于具備任何一項或多項MDR致病菌感染危險因素的患者，初始治療應包括對MRSA和銅綠假單胞菌敏感的抗生素初始治療應選廣譜抗生素或者聯合治療，常用的三種抗生素包括兩種抗假單胞菌抗生素及一種抗MRSA的抗生素了解最近兩周內患者曾用過的抗生素種類，以免重復使用恰當的抗生素劑量、用藥時間間隔以及療程考慮抗生素毒性以及“附加損害”.對于具備任何一項或多項MDR致病菌感染危險因素的患者，初始治60依據疾病的風險策略.依據疾病的風險策略.61抗生素選擇策略—依據病原菌種類病原菌抗生素銅綠假單胞菌聯合治療抗銅綠假單胞菌頭孢菌素，或抗銅綠假單胞菌碳青霉素烯類，或β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑+氨基糖苷類或者氟喹諾酮類患者曾經使用過氟喹諾酮類：抗銅綠假單胞菌碳氫霉烯類+氨基糖苷類鮑曼不動桿菌碳氫霉烯類敏感菌：碳氫霉烯類碳氫霉烯類中度耐藥：碳氫霉烯類+氨基糖苷類碳氫霉烯類高度耐藥：利福平+碳氫霉烯類，如對利福平敏感或僅中度耐藥，則選用替加環素？產ESBL/AmpC腸桿菌碳氫霉烯類，替加環素.抗生素選擇策略—依據病原菌種類病原菌62恰當的抗生素治療劑量、治療時機與療程.恰當的抗生素治療劑量、治療時機與療程.632005年ATS/IDSA指南抗生素經驗性治療成人劑量——晚發性或具有MDR感染危險因素的HAP/VAP患者抗生素劑量抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶2g/8h頭孢吡肟1~2g/8~12h抗假單胞菌碳氫霉烯類亞胺培南500mg/6或1g/8h美羅培南1g/8hβ內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6h抗假單胞菌喹諾酮類環丙沙星400mg/8h