胸腔閉式引流術的護理常規

胸腔閉式引流術的護理常規1一、胸腔閉式引流術的相關知識

（一）胸腔閉式引流術的原理胸腔閉式引流術是根據胸膜腔的生理特點設計的，依靠水瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當胸膜腔內因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內的液體或氣體可排至引流瓶內；當胸膜腔內恢復負壓時，水封瓶內的液體被吸至引流管下端形成水柱，阻止空氣進入胸膜腔。由于引流管有足夠的垂直長度和地心引力作用，水封瓶內的液體只能在引流管下端形成一定高度的水柱，不能被收至胸膜腔內，從而達到胸膜腔引流和減壓的目的。一、胸腔閉式引流術的相關知識

（一）胸腔閉式引流術的原理2（二）胸腔閉式引流術的目的

胸腔手術或胸部外傷后，胸膜腔負壓改變，并有積血或積液，手術后常規應用胸腔閉式引流術，以排除滲液及積血、積氣，恢復和保持胸膜腔內的負壓，使肺恢復膨脹狀態，消除殘腔。（二）胸腔閉式引流術的目的

胸腔手術或胸部外傷后，胸膜腔負壓3（三）胸腔閉式引流術的適應癥

1、氣胸、血胸、液胸或膿胸需要排氣、排血、排液或排膿者。2、開胸手術后預防胸膜腔積液或感染。（三）胸腔閉式引流術的適應癥

4（四）胸腔閉式引流裝置的組成1、主要由瓶體（積液瓶、水封瓶）和長為100cm較細的引管和長為40cm較粗的連接管等組成。2、較細引流管的一端與插入病人胸腔內的引流管外端部分連接，另一端直接與水封瓶上的引流管口密閉連接，較粗的連接管則分別與水封瓶上的兩個連接管口密閉連接，這樣就形成一個病人胸膜腔與水封瓶密閉連接的閉式引流裝置。（四）胸腔閉式引流裝置的組成1、主要由瓶體（積液瓶、水封瓶）5（五）胸腔閉式引流術的插管部位：根據病情決定插管部位

1、氣胸：一般選擇在患側第2—3肋間鎖骨中線處。2、血胸、液胸、膿胸和開胸術后，一般選擇在患側第6—8肋間的腋中線和腋后線之間。3、包裹性膿胸、液胸、根據X線檢查、CT檢查和超聲定位，選擇在相應的病變部位。（五）胸腔閉式引流術的插管部位：根據病情決定插管部位

1、氣6（六）留置胸腔閉式引流術的操作流程1、向病人及家屬解釋留置胸腔閉式引流術的目的，配合方法，簽署手術同意書做好溝通告知記錄。2、選用一次性胸腔閉式引流裝置（一次性水封瓶），檢查整個裝置完好無損時，打開水封瓶上加水口處的防塵蓋，加入無菌生理鹽水OCMH20水位線上，貼好標簽，蓋上防塵蓋。3、按病情取坐位，半臥位，用2%利多卡固5—10cm作局部浸潤麻醉。（六）留置胸腔閉式引流術的操作流程7（六）留置胸腔閉式引流術的操作流程5、連接各管道（1）貯液瓶上有兩個開口，一個較細的開口為引流管口，直接連接胸膜腔引流管，作為排液和排氣用；另一個較粗的開口為連接管口，連接短粗的連接管的一端。（2）水封瓶上有兩個開口，一個開口為連接管口，連接短粗的連接管面另一端，這樣就把貯液瓶和水封瓶通過短粗的連接管連接一起；另一開口為加水口，更換引流裝置時從此口處添加無菌生理鹽水，蓋上帶有許多小孔的防塵蓋。（3）檢查安裝無誤后，開放鉗夾胸腔導管的血管鉗。此時，水封瓶與患者胸膜腔相通，即可見水封瓶中有刻度的長塑料管中的負壓水柱上升，高出液面4—6cm，并隨呼吸而上下波動，此時，胸腔閉式引流術留置成功。（六）留置胸腔閉式引流術的操作流程5、連接各管道8（六）留置胸腔閉式引流術的操作流程4、在插管部位作一長2cm的小切口插入胸膜腔引流管，切開分離皮膚，皮下組織、肌內、經胸壁切口向后下方將引流管迅速插入胸膜腔內，至引流管的標記深度為止。用皮膚縫線縛扎固定引流管，其遠端與胸腔閉式引流裝置上的引流管一端連接、固定。（六）留置胸腔閉式引流術的操作流程4、在插管部位作一長2cm9二、護理評估1、病史：詢問病人引起氣胸（血胸、膿胸）的原因或胸部手術的病史，一般常發生于創傷、自發感染、胸部手術等，了解詢問患者的生活習慣及嗜好等。2、評估病人的疼痛：疼痛的部位、性質、強度、有無伴隨胸悶、發熱等。二、護理評估10二、護理評估3、專科評估（1）評估病人的呼吸運動：呼吸頻率、節律的改變，由于疼痛限制呼吸運動，可出現患側呼叫運動減弱，氣胸時，患側叩診呈鼓者，血氣胸或膿胸時，下胸部叩診呈濁者。（2）評估病人皮下氣腫：觸診時皮下氣腫的組織有捻發感。二、護理評估3、專科評估11二、護理評估4、輔助檢查：X線或CT檢查肺壓縮萎陷程度、胸腔積液、積血量。5、心理社會反應：突然發生的外傷、手術等強烈刺激，以及擔心留置胸腔閉式引流術后的預期效果，使病人及家屬產生恐懼、焦慮等情緒。二、護理評估4、輔助檢查：X線或CT檢查肺壓縮萎陷程度、胸腔12三、主要護理問題

1、疼痛：與手術切口及留置胸腔閉式引流管有關。2、低效性呼吸型態：與疼痛、胸部創傷有關。3、恐懼、焦慮：與突然發生的創傷、手術有關。4、有感染的危險：與留置胸腔閉式引流管有關。5、潛在并發癥：有胸腔閉引流管脫管的危險。三、主要護理問題

1、疼痛：與手術切口及留置胸腔閉式引流管有13四、護理措施1、體位與活動：病人取30—45O斜坡臥位，便于胸腔引流及改善呼吸，使肺活量增大。下床活動時引流瓶的位置低于膝關節。2、緩解疼痛：妥善固定引流管、避牽牽拉移位，搬運病人時動作輕緩、減少不必要的疼痛，咳嗽時協助按壓胸部減少胸部張力、減輕疼痛；必要時遵醫囑使用止痛劑緩解疼痛，預防肺部并發癥。四、護理措施14四、護理措施3、保持管道的密閉（1）隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落。（2）水封瓶長玻璃管浸入水中3—4cm，并始終保持直立。（3）引流管周圍用油紗布包蓋嚴密。（4）搬動病人或更換引流裝置時，需雙重鉗閉引流管，以防空氣進入。（5）引流管自連接處脫落或引流瓶損壞，應立即用手反折封閉引流管或雙重鉗閉胸腔引流管，并更換引流裝置。四、護理措施3、保持管道的密閉15四、護理措施4、保持引流管通暢（1）定時擠壓引流管，防止阻塞、扭曲、受壓。（2）如接有負壓裝置，吸引壓力控制在2.0Kpa,過大的負壓可增加胸內出血并引起疼痛。（3）鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運動及變換體位。病情允許時扶其下床走動，促進肺膨脹。（4）胸腔閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cml，任何情況不得高逆流造成感染于胸腔，以免引流液。四、護理措施4、保持引流管通暢16四、護理措施5、嚴格無菌操作，防止逆行感染（1）保持引流裝置無菌，每天及時更換引流瓶，操作時嚴格執行無菌操作規程，防止感染發生。（2）保持引流管口敷料干燥，一旦滲濕及時更換。四、護理措施5、嚴格無菌操作，防止逆行感染17四、護理措施6、觀察與記錄（1）觀察引流液的量、性狀、顏色、準確記錄，若引流量≥200cm/h并持續2—3h以上，顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血應考慮胸腔內有活動性出血、應立即報告醫師，必要時開胸止血。（2）密切觀察長管中的水柱波動，注意有無漏氣。一般情況下水柱上下波動4—6cml，若水柱波動過大，可能存在肺不張；若無波動則表示引流管不暢或肺已完全擴張，應酌情處理。四、護理措施6、觀察與記錄18四、護理措施7、引流管滑脫的緊急處理（1）若引流管自胸壁切口脫出，應立即用手指緊捏引流口周圍的皮膚，使引流口創緣閉合，然后用凡士林紗布、厚層紗布及寬膠布封閉引流口，并作進一步處理。（2）若引流管自導管連接處滑脫，應立即將近端引流管折疊捏緊或鉗閉，消毒后重新連接，必要時更換引流裝置。四、護理措施7、引流管滑脫的緊急處理19四、護理措施8、拔管護理（1）拔管指征：一般放置引流48—72小時后，水柱停止波動且不再有氣體逸出，或引流液明顯減少且顏色變淺；24小時引流液50＜ml,膿液＜10ml，X線胸片示肺復張良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。（2）拔管注意事項：拔管時先拆去固定縫線，囑患者深吸氣后屏氣，快速拔管，立即用凡士林紗布和無菌紗布履蓋傷口，用寬膠布固定。四、護理措施8、拔管護理20四、護理措施（3）拔管后觀察注意事項：①拔管后24小時內，密切觀察病人有無胸悶、氣促、呼吸困難等。②密切觀察術后局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等，如有異常，應及時報告醫生處理。四、護理措施（3）拔管后觀察注意事項：21五、健康指導

1、向病人及家屬講解疾病相關知識，減輕或消除患者的恐懼心理取得配合；同時多與病人溝通、交流，掌握其心理動態給予心理支持。2、囑病人多咳嗽、深呼吸，指導或教會病人腹式呼吸及有效咳嗽、排痰技巧。3、功能鍛煉指導：囑病人戒煙，術后早期，指導病人每日做數次手臂和肩關節運動，防止肩并節粘連；鼓勵恢復期病人進行深呼吸、吹氣球等改善肺功能的訓練。4、適當參加體育鍛煉，增加肺活量和機體抵抗力。5、出院后一月來復查，如有不適及時就診五、健康指導

1、向病人及家屬講解疾病相關知識，減輕或消除患22六、護理評價1、病人疼痛減輕或緩解，觀察病情及時，護理記錄完整。2、病人能做有效的深呼吸運動和有效咳嗽。3、病人心理得到有效支持，積極配合治療。4、病人未發生感染，切口愈合良好。5、病人未發生脫管危險。六、護理評價23謝謝大家謝謝大家24胸腔閉式引流術的護理常規

胸腔閉式引流術的護理常規25一、胸腔閉式引流術的相關知識

（一）胸腔閉式引流術的原理胸腔閉式引流術是根據胸膜腔的生理特點設計的，依靠水瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當胸膜腔內因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內的液體或氣體可排至引流瓶內；當胸膜腔內恢復負壓時，水封瓶內的液體被吸至引流管下端形成水柱，阻止空氣進入胸膜腔。由于引流管有足夠的垂直長度和地心引力作用，水封瓶內的液體只能在引流管下端形成一定高度的水柱，不能被收至胸膜腔內，從而達到胸膜腔引流和減壓的目的。一、胸腔閉式引流術的相關知識

（一）胸腔閉式引流術的原理26（二）胸腔閉式引流術的目的

胸腔手術或胸部外傷后，胸膜腔負壓改變，并有積血或積液，手術后常規應用胸腔閉式引流術，以排除滲液及積血、積氣，恢復和保持胸膜腔內的負壓，使肺恢復膨脹狀態，消除殘腔。（二）胸腔閉式引流術的目的

胸腔手術或胸部外傷后，胸膜腔負壓27（三）胸腔閉式引流術的適應癥

1、氣胸、血胸、液胸或膿胸需要排氣、排血、排液或排膿者。2、開胸手術后預防胸膜腔積液或感染。（三）胸腔閉式引流術的適應癥

28（四）胸腔閉式引流裝置的組成1、主要由瓶體（積液瓶、水封瓶）和長為100cm較細的引管和長為40cm較粗的連接管等組成。2、較細引流管的一端與插入病人胸腔內的引流管外端部分連接，另一端直接與水封瓶上的引流管口密閉連接，較粗的連接管則分別與水封瓶上的兩個連接管口密閉連接，這樣就形成一個病人胸膜腔與水封瓶密閉連接的閉式引流裝置。（四）胸腔閉式引流裝置的組成1、主要由瓶體（積液瓶、水封瓶）29（五）胸腔閉式引流術的插管部位：根據病情決定插管部位

1、氣胸：一般選擇在患側第2—3肋間鎖骨中線處。2、血胸、液胸、膿胸和開胸術后，一般選擇在患側第6—8肋間的腋中線和腋后線之間。3、包裹性膿胸、液胸、根據X線檢查、CT檢查和超聲定位，選擇在相應的病變部位。（五）胸腔閉式引流術的插管部位：根據病情決定插管部位

1、氣30（六）留置胸腔閉式引流術的操作流程1、向病人及家屬解釋留置胸腔閉式引流術的目的，配合方法，簽署手術同意書做好溝通告知記錄。2、選用一次性胸腔閉式引流裝置（一次性水封瓶），檢查整個裝置完好無損時，打開水封瓶上加水口處的防塵蓋，加入無菌生理鹽水OCMH20水位線上，貼好標簽，蓋上防塵蓋。3、按病情取坐位，半臥位，用2%利多卡固5—10cm作局部浸潤麻醉。（六）留置胸腔閉式引流術的操作流程31（六）留置胸腔閉式引流術的操作流程5、連接各管道（1）貯液瓶上有兩個開口，一個較細的開口為引流管口，直接連接胸膜腔引流管，作為排液和排氣用；另一個較粗的開口為連接管口，連接短粗的連接管的一端。（2）水封瓶上有兩個開口，一個開口為連接管口，連接短粗的連接管面另一端，這樣就把貯液瓶和水封瓶通過短粗的連接管連接一起；另一開口為加水口，更換引流裝置時從此口處添加無菌生理鹽水，蓋上帶有許多小孔的防塵蓋。（3）檢查安裝無誤后，開放鉗夾胸腔導管的血管鉗。此時，水封瓶與患者胸膜腔相通，即可見水封瓶中有刻度的長塑料管中的負壓水柱上升，高出液面4—6cm，并隨呼吸而上下波動，此時，胸腔閉式引流術留置成功。（六）留置胸腔閉式引流術的操作流程5、連接各管道32（六）留置胸腔閉式引流術的操作流程4、在插管部位作一長2cm的小切口插入胸膜腔引流管，切開分離皮膚，皮下組織、肌內、經胸壁切口向后下方將引流管迅速插入胸膜腔內，至引流管的標記深度為止。用皮膚縫線縛扎固定引流管，其遠端與胸腔閉式引流裝置上的引流管一端連接、固定。（六）留置胸腔閉式引流術的操作流程4、在插管部位作一長2cm33二、護理評估1、病史：詢問病人引起氣胸（血胸、膿胸）的原因或胸部手術的病史，一般常發生于創傷、自發感染、胸部手術等，了解詢問患者的生活習慣及嗜好等。2、評估病人的疼痛：疼痛的部位、性質、強度、有無伴隨胸悶、發熱等。二、護理評估34二、護理評估3、專科評估（1）評估病人的呼吸運動：呼吸頻率、節律的改變，由于疼痛限制呼吸運動，可出現患側呼叫運動減弱，氣胸時，患側叩診呈鼓者，血氣胸或膿胸時，下胸部叩診呈濁者。（2）評估病人皮下氣腫：觸診時皮下氣腫的組織有捻發感。二、護理評估3、專科評估35二、護理評估4、輔助檢查：X線或CT檢查肺壓縮萎陷程度、胸腔積液、積血量。5、心理社會反應：突然發生的外傷、手術等強烈刺激，以及擔心留置胸腔閉式引流術后的預期效果，使病人及家屬產生恐懼、焦慮等情緒。二、護理評估4、輔助檢查：X線或CT檢查肺壓縮萎陷程度、胸腔36三、主要護理問題

1、疼痛：與手術切口及留置胸腔閉式引流管有關。2、低效性呼吸型態：與疼痛、胸部創傷有關。3、恐懼、焦慮：與突然發生的創傷、手術有關。4、有感染的危險：與留置胸腔閉式引流管有關。5、潛在并發癥：有胸腔閉引流管脫管的危險。三、主要護理問題

1、疼痛：與手術切口及留置胸腔閉式引流管有37四、護理措施1、體位與活動：病人取30—45O斜坡臥位，便于胸腔引流及改善呼吸，使肺活量增大。下床活動時引流瓶的位置低于膝關節。2、緩解疼痛：妥善固定引流管、避牽牽拉移位，搬運病人時動作輕緩、減少不必要的疼痛，咳嗽時協助按壓胸部減少胸部張力、減輕疼痛；必要時遵醫囑使用止痛劑緩解疼痛，預防肺部并發癥。四、護理措施38四、護理措施3、保持管道的密閉（1）隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落。（2）水封瓶長玻璃管浸入水中3—4cm，并始終保持直立。（3）引流管周圍用油紗布包蓋嚴密。（4）搬動病人或更換引流裝置時，需雙重鉗閉引流管，以防空氣進入。（5）引流管自連接處脫落或引流瓶損壞，應立即用手反折封閉引流管或雙重鉗閉胸腔引流管，并更換引流裝置。四、護理措施3、保持管道的密閉39四、護理措施4、保持引流管通暢（1）定時擠壓引流管，防止阻塞、扭曲、受壓。（2）如接有負壓裝置，吸引壓力控制在2.0Kpa,過大的負壓可增加胸內出血并引起疼痛。（3）鼓勵病人作咳嗽、深呼吸運動及變換體位。病情允許時扶其下床走動，促進肺膨脹。（4）胸腔閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cml，任何情況不得高逆流造成感染于胸腔，以免引流液。四、護理措施4、保持引流管通暢40四、護理措施5、嚴格無菌操作，防止逆行感染（1）保持引流裝置無菌，每天及時更換引流瓶，操作時嚴格執行無菌操作規程，防止感染發生。（2）保持引流管口敷料干燥，一旦滲濕及時更換。四、護理措施5、嚴格無菌操作，防止逆行感染41四、護理措施6、觀察與記錄（1）觀察引流液的量、性狀、顏色、準確記錄，若引流量≥200cm/h并持續2—3h以上，顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血應考慮胸腔內有活動性出血、應立即報告醫師，必要時開胸止血。（2）密切觀察長管中的水柱波動，注意有無漏氣。一般情況下水柱上下波動4—6cml，若水柱波動過大，可能存在肺不張；若無波動則表示引流管不暢或肺已完全擴張，應酌情處理。四、護理措施6、觀察與記錄42四、護理措施7、引流管滑脫的緊急處理（1）若引流管自胸壁切口脫出，應立即用手指緊捏引流口周圍的皮膚，使引流口創緣閉合，然后用凡士林紗布、厚層紗布及寬膠布封閉引流口，并作進一步處理。（2