第五節胸部評估安徽省阜陽衛生學校桑艷軍

第一頁，共五十六頁。肺和胸膜叩診(kòuzhěn)、舒張早期奔馬律、心臟相對濁音界、震顫、雜音聽診的特點與臨床意義

胸廓外形、觸覺語顫、呼吸音、啰音的評估(pínɡɡū)及臨床意義、心瓣膜聽診位置

掌握熟悉學會教學(jiāoxué)目標動作標準，關愛患者，能與患者建立良好關系第二頁，共五十六頁。學習(xuéxí)內容一、胸部體表標志二、胸壁、胸廓和乳房(rǔfáng)三、肺和胸膜四、心臟第三頁，共五十六頁。一、胸部(xiōnɡbù)的體表標志和人工劃線胸骨角

又稱louis角，由胸骨柄和胸骨體的連接處向前突起而成，其兩側分別與第2肋軟骨相連。為前胸計數肋骨和肋間隙順序的重要(zhòngyào)標志。第四頁，共五十六頁。胸部體表標志(biāozhì)和人工劃線〔側面觀〕第五頁，共五十六頁。胸部(xiōnɡbù)體表標志和人工劃線〔后面觀〕肩胛下角

肩胛骨的下端,相當于第7后肋間隙和第8胸椎的水平。為后胸部計數肋骨(lèigǔ)的重要標志。

第六頁，共五十六頁。二、胸壁、胸廓(xiōngkuò)和乳房〔一〕胸壁主要評估有無胸壁靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)、皮下氣腫及胸壁壓痛等。〔二〕胸廓正常胸廓異常胸廓〔三〕乳房評估方法臨床意義正常胸廓兩側大致(dàzhì)對稱，成人胸廓前后徑與左右徑之比為1:1.5。1．扁平胸前后徑小于左右徑的一半，見于慢性消耗性疾病和瘦長體型者。2．桶狀胸胸廓前后徑略等與左右徑，見于嚴重肺氣腫、老年人和矮胖體型者。3．佝僂病胸如雞胸：胸廓前后徑略長于左右徑，見于小兒佝僂病。4．胸廓單側或局部變形第七頁，共五十六頁。三、肺和胸膜〔一〕視診〔二〕觸診(chùzhěn)〔三〕叩診〔四〕聽診第八頁，共五十六頁。〔一〕視診1.呼吸(hūxī)運動吸氣性呼吸困難表現為吸氣費力，吸氣時間延長，嚴重時出現“三凹征〞，即吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內凹陷，見于上呼吸道局部阻塞時。呼氣性呼吸困難表現為呼氣費力，呼氣時間延長，見于下呼吸道阻塞，如常支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難表現為呼氣和吸氣均感費力，呼吸淺快，見于肺部廣泛病變或胸腔病變壓迫肺組織時。第九頁，共五十六頁。〔一〕視診2.呼吸(hūxī)頻率和深度〔1〕正常人安靜狀態下呼吸為16～20/min，呼吸和脈搏之比為1:4。新生兒呼吸約為44/min，隨著年齡的增長而逐漸變慢。〔2〕呼吸頻率異常〔3〕呼吸深度異常呼吸深快嚴重的代謝性酸中毒時，呼吸深大而稍快，稱為酸中毒大呼吸〔kussmaul呼吸〕，見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。呼吸淺快呼吸淺慢第十頁，共五十六頁。〔一〕視診3.呼吸(hūxī)節律異常〔1〕潮式呼吸〔cheyne-stokes呼吸)〔2〕間停呼吸(biots呼吸)〔3〕嘆氣樣呼吸第十一頁，共五十六頁。〔二〕觸診1.胸廓擴張度〔1〕評估方法〔2〕臨床意義一側胸廓擴張度降低見于該側大量(dàliàng)胸腔積液、氣胸、胸膜增厚或肺不張等。雙側擴張度降低見于雙側肺氣腫、雙側胸膜炎或胸膜增厚等。第十二頁，共五十六頁。〔二〕觸診2.觸覺語顫〔1〕定義〔2〕評估方法〔3〕臨床意義語顫增強見于①肺組織實變，如大葉性肺炎實變期等；②肺內大空洞，如肺結核空洞、肺膿腫等。語顫減弱主要見于①肺內含氣量過多，如肺氣腫；②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸(qìxiōnɡ)；④胸膜增厚粘連；⑤胸壁水腫或皮下氣腫。3.胸膜摩擦感第十三頁，共五十六頁。〔三〕叩診正常前胸部叩診音1.叩診方法〔1〕間接叩診法〔2〕直接叩診法2.正常肺部叩診音-----清音被評估者取坐位或臥位，評估者以左手中指第2指節作為板指，置于被叩擊部位，右手手指自然彎曲，以中指前端垂直叩擊板指第2節指骨的前端，判斷由胸壁及其下面的結構發出的聲音。叩擊前胸時，板指應平貼于肋間隙并與肋骨平行；叩診肩胛間區時，板指與脊柱平行，叩擊肩胛下角以下部位時，板指與肋間隙平行。注意叩擊力量要均勻，輕重適宜，自上而下，先前胸，再側胸及背部(bèibù)，并進行上下、左右、內外比照。第十四頁，共五十六頁。〔三〕叩診3.肺界的叩診〔1〕肺上界正常寬度為4～6cm〔2〕肺下界平靜呼吸時分別位于鎖骨中線(zhōngxiàn)、腋中線(zhōngxiàn)、肩胛線第6、8、10肋間隙。〔3〕肺下界的移動范圍正常人為6～8cm。第十五頁，共五十六頁。〔三〕叩診4.胸部異常叩診音〔1〕濁音和實音見于肺部含氣量(qìliàng)減少或肺內不含氣的病變如肺炎、肺結核、肺占位病變、肺不張以及胸腔積液、胸膜增厚等。〔2〕過清音見于肺內含氣量增多、肺組織彈性降低時，如肺氣腫。〔3〕鼓音見于氣胸和肺內空腔性病變，如空洞型肺結核、肺膿腫等。第十六頁，共五十六頁。〔四〕聽診聽診內容正常(zhèngcháng)呼吸音異常呼吸音啰音語音共振胸膜摩擦音第十七頁，共五十六頁。〔四〕聽診1.正常(zhèngcháng)呼吸音支氣管呼吸音肺泡呼吸音支氣管肺泡呼吸音發生機制呼吸時氣流經聲門、氣管、主支氣管形成的湍流呼吸時氣流進出肺泡引起肺泡壁彈性改變和振動兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的產生機制聽診特點似抬舌后經口腔呼氣發“哈--”音，音調高，呼氣時相較長似上齒咬下唇吸氣時發“呋—”音，音調低，吸氣時相較長介于支氣管呼吸音和肺泡呼吸音之間聽診區域喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎與1、2胸椎附近除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音以外的大部分肺野胸骨角附近，肩胛間區3、4胸椎水平第十八頁，共五十六頁。〔四〕聽診2.異常呼吸音〔1〕異常肺泡呼吸音增強雙側增強主要見運動、發熱、代謝性酸中毒等；一側增強見于肺或胸膜病變使健側通氣增加時。減弱(jiǎnruò)或消失見于胸腔積液、氣胸、肋骨骨折、胸痛、肺氣腫等。第十九頁，共五十六頁。〔四〕聽診〔2〕異常支氣管呼吸音〔管狀呼吸音〕見于:①肺組織實變，如大葉性肺炎。②肺內大空腔，如肺結核空洞、肺膿腫。③壓迫性肺不張。〔3〕異常支氣管肺泡呼吸音常見于支氣管肺炎(fèiyán)、肺結核、大葉性肺炎(fèiyán)的初期等。第二十頁，共五十六頁。〔四〕聽診啰音分類及產生機制

3.啰音系指呼吸音以外的附加(fùjiā)音。〔1〕干啰音發生機制特點:①持續時間較長。②呼氣和吸氣均能聽到,以呼氣時更明顯。③強度、性質和部位易改變。第二十一頁，共五十六頁。〔四〕聽診分類高調干啰音〔哨笛音〕低調干啰音〔鼾音〕臨床意義①局限而持久的干啰音提示局部支氣管狹窄，常見于支氣管內膜結核或腫瘤等。②雙肺滿布干啰音，常見于支氣管哮喘、和心源性哮喘等。慢性(mànxìng)支氣管炎那么為散在干啰音。第二十二頁，共五十六頁。〔四〕聽診啰音分類及產生機制〔2〕濕啰音〔又稱水泡音〕發生機制濕啰音的特點(tèdiǎn)①斷續而短暫，一次常連續多個出現。②吸氣較為明顯。③部位較固定，性質不易變化。④大、中、小水泡音可同時存在。⑤咳嗽后可減輕或消失。第二十三頁，共五十六頁。〔四〕聽診分類粗濕啰音〔大水泡音〕中濕啰音〔中水泡音〕細濕啰音〔小水泡音〕捻發音臨床意義①肺部局限性濕啰音提示局部病變，如肺炎、肺結核、支氣管擴張等。②兩肺底部濕啰音，多見于肺淤血和支氣管肺炎。③兩肺滿布(mǎnbù)濕啰音，多見于急性肺水腫。第二十四頁，共五十六頁。〔四〕聽診4.語音共振(gòngzhèn):聽診時出現意義同震顫。5.胸膜摩擦音〔1〕產生正常胸膜外表光滑,胸膜腔內有微量液體起潤滑作用。當胸膜炎癥時，其外表粗糙，呼吸時可聽到胸膜摩擦音。〔2〕特征一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所聽到的聲音，在前下側胸壁部最易聽到，呼吸兩相均可聽到，屏氣時消失。〔3〕臨床意義常發生于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥等。第二十五頁，共五十六頁。呼吸系統(hūxīxìtǒnɡ)常見疾病主要體征比較疾病視診觸診叩診聽診胸廓外形呼吸運動氣管位置語顫叩診音呼吸音啰音肺實變肺不張肺氣腫胸腔積液氣胸對稱患側凹陷桶狀胸患側飽滿患側飽滿患側減弱患側減弱兩側減弱患側減弱/消失患側減弱/消失居中移向患側居中推向健側推向健側患側增強減弱/消失兩側減弱減弱/消失減弱/消失濁音/實音濁音/實音過清音濁音/實音鼓音異常支氣管呼吸音減弱/消失減弱減弱/消失減弱/消失濕啰音無無

無

無第二十六頁，共五十六頁。四、心臟〔一〕視診〔二〕觸診(chùzhěn)

〔三〕叩診〔四〕聽診第二十七頁，共五十六頁。〔一〕視診1.心前區外形2.心尖(xīnjiān)搏動〔1〕正常心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內側0.5～1.0cm，搏動范圍的直徑約2.0～2.5cm。〔2〕位置改變左心室肥大時，向左下移位右心室肥大時，向左移位全心增大時，心尖搏動向左下移位，且心界向兩側擴大第二十八頁，共五十六頁。〔一〕視診〔3〕強度改變增強見于左心室增大、發熱、貧血、甲狀腺功能亢進等。減弱或消失見于心肌炎、心肌堵塞(xīnjīɡěnɡsè)、心包積液、肺氣腫、左側胸腔大量積液或氣胸等。第二十九頁，共五十六頁。〔二〕觸診內容〔1〕心尖搏動進一步確定心尖搏動的位置、強弱和范圍。抬舉性心尖搏動，為左心室肥大的可靠體征。〔2〕震顫器質性心臟病的特征性體征，常見于心瓣膜狹窄和某些先天性心臟病。〔3〕心包(xīnbāo)摩擦感見于心包炎第三十頁，共五十六頁。〔三〕叩診正常心臟相對濁音界右側（cm）肋間左側（cm）2～32～33～4ⅡⅢⅣⅤ2～33.5～4.55～67～9注：左鎖骨中線距前正中線8～10cm。1.目的：確定心界2.方法(fāngfǎ)及順序：間接叩診法3.心臟相對濁音界和絕對濁音界：相對濁音界：反映心臟的實際大小和形狀。4.心臟左右界的組成:見右圖5.正常心濁音界見上表第三十一頁，共五十六頁。〔三〕叩診燒瓶形心濁音界（虛線為臥位時心濁音界）

梨形心濁音界

靴形心濁音界

6.心臟濁音界改變及臨床意義〔1〕左心室增大向左下擴大，心腰部可成直角，心界呈靴形。見于主動脈瓣關閉不全。〔2〕左心房增大伴肺動脈擴張胸骨左緣第2、3肋間擴大，心腰部飽滿或膨出，心界呈梨形，見于二尖瓣狹窄。〔3〕心包積液心界向兩側擴大，心濁音界隨體位變化(biànhuà)而改變。坐位時呈三角燒瓶形，臥位時心底部濁音界明顯增寬。第三十二頁，共五十六頁。〔四〕聽診(tīngzhěn)1.4個心臟(xīnzàng)瓣膜共5個聽診區〔1〕二尖瓣區位于心尖搏動的最強點，又滿意尖區。〔2〕主動脈瓣區位于胸骨右緣第2肋間。〔3〕主動脈瓣第二聽診區在胸骨左緣第3、4肋間。〔4〕肺動脈瓣區位于胸骨左緣第2肋間。〔5〕三尖瓣區位于胸骨下端左緣或右緣。聽診順序沿逆時針方向進行，即由二尖瓣區開始，依次聽診肺動脈瓣區、主動脈瓣區、主動脈瓣第二聽診區和三尖瓣區。第三十三頁，共五十六頁。〔四〕聽診2.聽診(tīngzhěn)內容〔1〕心率正常成人安靜時多為60～100/min心率異常心動過速：成人心率超過100/min心動過緩：心率低于60/min〔2〕心律正常人節律規整，青少年可有竇性心律不齊。第三十四頁，共五十六頁。〔四〕聽診常見的心律失常：期前收縮聽診特點：心率不齊。期前收縮的第一心音增強，頻發期前收縮多見于器質性心臟病如冠心病、心肌炎、風濕性心臟病及藥物中毒等。心房顫抖聽診特點：心律(xīnlǜ)絕對不規那么、第一心音強弱不等和脈搏短絀，即脈率小于心率的現象。常見原因有二尖瓣狹窄、甲狀腺功能亢進、冠心病等。第三十五頁，共五十六頁。〔四〕聽診〔3〕心音第一(dìyī)心音(S1)第二心音(S2)第三心音(S3)第四心音(S4)第三十六頁，共五十六頁。

第一心音第二心音產生機制音調較低較高音響較強較弱持續時間較長〔約0.1秒〕較短〔約0.08秒〕最響部位心尖部心底部其他和心尖搏動同時出現在心尖搏動之后出現意義標志心室收縮期開始(kāishǐ)標志心室舒張期開始(kāishǐ)主要有心室舒張，半月瓣驟然(zhòurán)關閉引起的振動產生主要由心室收縮，房室瓣驟然關閉引起(yǐnqǐ)的振動產生第一心音和第二心音的比較〔四〕聽診第三十七頁，共五十六頁。〔四〕聽診〔4〕額外心音舒張早期奔馬律出現于第二心音之后，與原有兩個心音組成三音節律，猶如馬奔跑的蹄聲，心率常超過100/min。臨床意義提示有嚴重器質性心臟病，常見于心力衰竭(xīnlìshuāijié)、重癥心肌炎和急性心肌堵塞等。第三十八頁，共五十六頁。〔四〕聽診(tīngzhěn)〔5〕雜音最響部位時期分為收縮期雜音、舒張期雜音和連續性雜音。性質隆隆樣、吹風樣、嘆氣樣、機器樣、樂音樣等強度levine6級分法傳導與呼吸(hūxī)、體位和運動的關系雜音強度分級級別聽診特點震顫1級很弱，在安靜環境中仔細聽診才能聽到無2級較易聽到的弱雜音無3級較響亮的雜音無4級雜音響亮有5級雜音很響，但聽診器體件離開胸壁聽不到明顯6級極響的雜音，聽診器體件離開胸壁一定距離仍能聽到明顯第三十九頁，共五十六頁。〔四〕聽診〔6〕心包摩擦音產生機制聽診特點為一種高調、粗糙類似摩擦手背或皮革的聲音，在心臟收縮期和舒張期均可聽到，在胸骨左緣3、4肋間處最響，坐位前傾及呼氣末更明顯(míngxiǎn)，屏氣時仍存在。臨床意義常見于心包炎、尿毒癥等。第四十頁，共五十六頁。心臟功能(gōngnéng)分級心臟功能分級Ⅰ級〔代償期〕體力活動不受限制，日常活動不引起(yǐnqǐ)乏力、呼吸困難、心悸。Ⅱ級體力活動輕度受限，休息時無病癥，日常活動可引起乏力、呼吸困難、心悸或心絞痛。Ⅲ級體力活動明顯受限，輕微活動即可出現上述病癥。Ⅳ級體力活動完全受限，休息狀態下也出現心衰病癥。第四十一頁，共五十六頁。循環系統(xúnhuánxìtǒng)常見疾病病癥及體征表疾病視診觸診叩診聽診二尖瓣狹窄二尖瓣面容心尖部舒張期震顫心界呈梨形S1增強，心尖部隆隆樣舒張期雜音，可伴開瓣音。二尖瓣關閉不全心尖搏動向左下移位

同左，可呈抬舉性心界向左下移位心尖部收縮期吹風樣雜音主動脈瓣關閉不全心尖搏動向左下移位同左，可呈抬舉性，有水沖脈、毛細血管搏動心界呈靴形主動脈瓣第二聽診區舒張期嘆氣樣雜音疾病視診觸診叩診聽診主動瓣狹窄心尖搏動增強，向左下移位抬舉性心尖搏動，胸骨右緣第2肋間收縮期震顫心濁音界向左下擴大胸骨右緣第2肋間收縮期噴射性雜音心包積液心前區飽滿，心尖搏動減弱或消失心尖搏動減弱或消失，可有奇脈心濁音界向兩側擴大，且隨體位而改變心率增快，心音遙遠第四十二頁，共五十六頁。課堂互動(hùdònɡ)——病案分析患者，男，45歲，因心悸、氣緊20年，突然(tūrán)咳粉紅色泡沫痰1天入院。入院前共咳痰約100ml，呼吸困難明顯。查體：口唇發紺，雙肺濕啰音，心率110次/分，心尖部可觸及舒張器震顫，心濁音界叩診呈梨形，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。1.屬于異常體征的有哪些？2.考慮是何種疾病？第四十三頁，共五十六頁。一、脈搏二、血壓三、血管(xuèguǎn)檢查五、周圍(zhōuwéi)血管評估第四十四頁，共五十六頁。一、脈搏〔一〕評估方法觸診〔二〕評估內容脈率、節律、緊張度、強弱和動脈壁彈性等。〔三〕正常人安靜時脈率為60～100/min,節律規那么,強度(qiángdù)相等。第四十五頁，共五十六頁。一、脈搏(màibó)〔四〕常見異常脈搏1.水沖脈特點脈搏急促有力,驟起驟落臨床意義系由脈壓增大所致,見于主動脈瓣關閉不全，亦可見于甲狀腺功能亢進、嚴重貧血(pínxuè)、動脈導管未閉等。第四十六頁，共五十六頁。2.交替脈指脈搏節律規那么而強弱交替。與心肌收縮力強弱交替有關，是左心衰竭的重要體征之一。3.奇脈又稱吸停脈，指吸氣時脈搏明顯減弱或消失(xiāoshī)。見于心包積液、縮窄性心包炎等。4.不整脈〔1〕竇性不整脈〔2〕期前收縮一、脈搏第四十七頁，共五十六頁。二、血壓〔BP〕〔一〕血壓標準我國成人目前采用的血壓分類和標準類型收縮壓〔mmHg〕舒張壓〔mmHg〕正常血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓1級高血壓〔輕度〕140～15990～992級高血壓〔中度(zhōnɡdù)〕160～179100～1093級高血壓〔重度〕≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90第四十八頁，共五十六頁。二、血壓〔BP〕〔二〕血壓改變的臨床意義1.高血壓〔即成人收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg〕臨床意義見于原發性高血壓和繼發性高血壓〔如腎實質病變(bìngbiàn)、腎上腺腫瘤、腎動脈狹窄、嗜鉻細胞瘤〕。2.低血壓〔即血壓﹤90/60mmHg〕臨床意義見于休克、心力衰竭、急性心肌堵塞、急性心包填塞等，也可見于少數正常人。第四十九頁，共五十六頁。二、血壓〔BP〕3.脈壓改變脈壓增大(zēnɡdà)〔脈壓﹥40mmHg〕見于主動脈瓣關閉不全、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進等。脈壓減小〔脈壓﹤30mmHg〕見于心力衰竭、低血壓、主動脈瓣狹窄、心包積液等。第五十頁，共五十六頁。三、血管檢查〔一〕肝-頸靜脈回流征1.評估方法用手壓迫肝臟可使頸靜脈充盈更加明顯，稱為肝-頸靜脈回流征陽性。2.臨床意義因壓迫淤血的肝臟使回心血量增加，充血衰竭的右心不能及時接納回心血液，而使頸靜脈壓上升所致。陽性見于右心衰等。〔二〕毛細血管搏動征1.檢查方法用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓其口唇黏膜(niánmó)，假設見紅、白交替的節律性微血管搏動現象，稱為毛細血管搏動征。2.臨床意義陽性見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等。第五十一頁，共五十六頁。1.以下病變中，可引起氣管向右側移位的是A.右側胸腔積液B.右側肺不張