歐陽家百創編歐陽家百創編歐陽家百創編歐陽家百創編小兒術后鎮痛專家共識（2014）小兒術后鎮痛專家共識（2014）歐陽家百（2021.03.07）中華醫學會麻醉學分會左云霞（執筆人負責人）吳新民連慶泉王英偉杜懷清李師陽張建敏陳煜目錄一、小兒疼痛評估二、疼痛冶療三、小兒不同類型手術術后鎮痛原則四、小兒術后疼痛治療注意事項疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受。孕感受器已經發育，新生兒不僅能感受疼痛，且會因為疼痛治療不充分，帶來日后疼痛反應增強。急性術后疼痛是由于外科手術創傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗。長期以來，由于兒童不能主訴疼痛造成疼痛評估困難，以及部分鎮痛藥物在小兒使用受到限制或者對藥物副作用的過度擔心，小兒術后疼痛被嚴重忽視，由此給外科手術患兒帶來痛苦并影響其康復過程。目前國外的兒童醫院和醫學中心，已經建立了專門處理小兒疼痛的醫療小組。我國小兒術后疼痛治療嚴重滯后，中華醫學會麻醉學分會兒科麻醉學組根據兒科特點集體編寫本指南，提供小兒術后疼痛評估和治療的推薦意見。一、小兒疼痛評估由于部分小兒尤其是嬰幼兒不會主動訴說疼痛，小兒疼痛評估相對于成人更困難。目前還沒有任何一種量表能作為理想的評估手段適用于所有種類的疼痛或所有年齡階段的兒童。兒童常用的疼痛評估方法有：①自我評估：患兒根據提供的量表自已評估表現或者對由患兒父母或監護人提供的疼痛的敘述進行評估。手術后應該定時進行行為學評估和記錄。這種評估最好與其他常規評估同時進行，以避免對小兒不必要的打擾。③生理學評估：生理學評估：根據疼痛引起的生理學變化進行評估。在定時評估的同時，若有生命體征改變如低血壓、心動過速和發熱等，應立即評估是否存在嚴重疼痛。1、自我評估自我評估是評估疼痛程度的金標準，與成人疼痛評估的方法相同。視覺模擬評分法（VisualAnalogueScaeVAS）：條長100mm的標尺，一端標示8童。數字等級評分法（NumericalRatingSclRS）0～1044～77為重度（8語言等級評定量表verbalratingcS）：32、面部表情評估醫務工作者或患兒看護者根據患兒的面部表情，與六張代表幸福微笑直至痛苦流淚不同表情的面部表情圖比對后進行疼痛評分。FACES（wong-bakerlpain

sa

疼痛評分3～180～10（。但需注意的是患兒可能因為恐懼的影響。4～120～10（。Oucher0～10表結合的一種評分方法，還有專門用不同?洲兒童面部表情制作VAS評分有很好的相關性（圖4）。此量表可以較好地評估患兒術后或使用鎮痛藥物后的疼痛程1006疼痛評分：是在Oucher界小朋友都鐘愛的大熊貓面部表情代替了歐洲或者?洲兒童的面像，將不同面部表情的大熊貓放在梯子上，越到梯子的上端疼痛0～10Oucher（。3、行為學評分這是一種結合小兒的表情、動作行為等進行評分的方法。和指針較可靠、特異和敏感。這五種行為指針分別是面部表情，呻吟痛觀察量表都用了這五種行為指針。CRIES（Cryin，RequiresO2turaincreasedvitalsign，ExpressinSleeplessns評分：通過哭泣、呼吸、循0～10（高，認為疼痛越嚴重。推薦用于嬰幼兒術后疼痛評估。FLACC（Fac，Leg，ActiviyCryin，Consolabilt評分：1～180～10（2）。分值越高，認為疼痛越嚴重。CHEOPS疼痛評分（cry，facilchildverators，touc，leg）：本疼痛行為評分包含6部表情、言語、腿部運動、軀體活動、傷口可觸摸程度。第個類0～21～34～136表3）。因其分值與其他量表的統計方法不同，評估內1～18Comfort評分：過觀察患兒警覺程度、平靜或動、呼吸反應、體動、血壓、肌肉張力、面部緊張程度等了解患兒鎮靜舒適程度，往往用于輔助上面介紹和各種疼痛評分。主要用于小兒ICU1781～540（4）。將鎮靜程度分為38～1617～26；27～40靜不足、躁動。其中，Comfort17～26（輕度鎮靜）靜滿意。4、生理學評估疼痛評估的生理學的參數包括心率、呼吸、估手段聯合使用。的保證。下圖顯示各種疼痛評估方法的建議使用年齡。在選擇合文化背景、疼痛評估方法特性（如信度和效度）等因素也應考慮在內。的疼痛，多種評估方法的聯合使用有助于提高疼痛評估的準確性。疼痛評分不能作為給予止痛藥物的唯一指導。3～5些參數在鎮痛治療前后的變化和特殊的疼痛評估方法（學評分）。痛管理的相關人員進行交流。性和安全性，任何干預治療后要評估其效果和不良反應。懼怕醫生護士，因此當醫生護士來到床前實疼痛評估作中應引起重視。育和評估方法的學習，提高熟練程度和準確性。認知功能障礙的患兒，可以選擇兒童非交流疼痛清單noncommunicatingchildren’slpaincperativeversinNCCPC-PV），適用于～19歲兒童；兒童疼痛概要theplediatricpainpie，適用于18歲兒童；改良FLACC評分，適用于4～19二、疼痛治療（一）鎮痛藥物及其應用1、局麻藥經叢、外周神經干單次或者持續阻滯，椎管內單次或者持續阻滯方法治療術后鎮痛。血管收縮劑（如腎上腺素）與局麻藥一起使用可以減少全身吸收的毒副作用，還可以延長局麻藥的作用時間。另外中樞鎮痛藥物如氯胺酮、可樂定或者阿片類藥物（如芬太尼）與局麻藥一起使用可以延長中樞神經阻斷作用時間。術后鎮痛常用局部麻醉藥物布比卡因：布比卡因是一種起效慢，作用時間較長的酰胺類局麻藥。主要用于浸潤麻醉、外周神經阻滯和椎管內阻滯。左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的左旋對稱產物，與其藥效相當，用途相同，推薦藥物使用劑量也相同，但是毒副作用小于布比卡因。羅哌卡因：羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，起效時間和維持時間和布比卡因類似，但運動神經阻滯較輕且持續時間較短，強度也較弱。以上局部麻醉藥推薦最大用量見表5。A局部浸潤簡單易行，外科手術縫皮前在切口皮下注射長效局麻藥浸潤。適用于各類小、中和大型手術。還可以局部切口皮下埋管后持續泵注局麻藥。B、外周神經阻滯：適用于相應神經叢或神經干支配區域的術后鎮痛，例如肋間神經阻滯、上肢神經阻滯（臂叢）、椎旁神經阻滯、下肢神經阻滯（腰叢、股神經、坐骨神經）等。借助于神經電刺激器和超聲引導下的神經精確定位，有助于提高鎮痛效果和降低并發癥。使用留置導管持續給藥，可以獲得長時間的鎮痛效果。但是，持續外周神經阻滯用于術后鎮痛存在的下列問題值得注意如留置管的移位和脫落，運動阻滯后造成患者跌傷等。C、硬膜外腔給藥：通過經骶裂孔或棘間留置的硬膜外腔導管持續給藥。適用于胸、腹部及下肢手術后鎮痛的控制。其優點是不影響神智和病情觀察，鎮痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能。局麻藥中加入阿片類藥物不僅可達到鎮痛的協同作用，還可降低這兩類藥物的副作用，減輕運動阻滯的發生，是目前最常用的配伍，多以患者自控方式、家長控制或護士控制方式給藥。適用于術后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物。硬膜外術后鎮痛（PCEA）但并非萬能，仍存在并發癥。須全面分析、評估患者的生理功能，尤其是患者痛閾敏感性與既往藥物使用情況后使用（6）。、阿片類藥物和曲馬多阿片類藥物是最廣泛使用的強效鎮痛藥，可以通過多種方式給藥。常用于術后鎮痛的藥物有嗎啡、芬太尼和舒芬太尼。曲馬多為中樞鎮痛藥，有兩種異構體：（+）-曲馬多和（M去甲上腺素的再攝取，提高了對脊髓疼痛傳導的抑制作用。兩種異構體的協同作用增強了鎮痛作用并提高了耐受性。（常用阿片類藥物、嗎啡：嗎啡是最被廣泛使用和研究的阿片類藥物，能過受體發揮作用。可以采取皮下、口服、硬膜外、鞘內、肌肉內、靜脈內，經直腸等等給藥方式。正確的用藥范圍內對所有年齡的兒童均安全有效。兒童的藥代動力學與成人相似。但新生兒和2歲以內的嬰兒，其蛋白結合率和代謝率降低，半衰期延長，并于孕產齡和出生體重。在用藥時，要將這些因素考慮后制定方案。嗎啡因肝臟和胃腸道的首過代謝效應，口服生物利用度較低。使用劑量推薦①口服新生兒：80μ/kg4～6）；20～500μ（/kg4）②靜脈和皮下起始劑量（按照反應滴定單次用藥：新生兒25μg/k開始；兒童50μg/k開始連續輸注：1～40μ/kgh）③患者自控鎮痛（PCA）沖擊劑量：1～20μg/g～10min，背景劑量：～4μ/kgh）④護士控制鎮痛（NCA）沖擊劑量：1～20μg/g20～30min，背景劑～20μg/kgh小于5kg不使用）。B、氫嗎啡酮：氫嗎啡酮強效阿片類鎮痛藥，常用于中重度疼痛的治療，因為其水溶性好，可用于皮下注射，其副作用較嗎啡輕，目前在西方國家被廣泛用于小兒術后鎮痛和慢性疼痛治療。使用劑量推薦：①口服：4～80μg/(kgh②靜脈和皮下起始劑量（按照反應滴定）：單次用藥：體重<50kg：1～20μg/k開始連續輸注：～8μ/kgh）C外、鞘內、肌肉內、靜脈內等給藥方式。使用劑量推薦：①口服：年齡>110～200μg/(kgh②靜脈和皮下起始劑量（按照反應滴定10～25μg/k開始兒童：2～100μg/k開始連續輸注：2.～25μ/kgh）③鼻腔內給藥：100μg/k混于0.2ml無菌生理鹽水中注入一側鼻腔。D、可待因和二氫可待因：二者鎮痛效果比嗎啡稍弱，常用于輕中度疼痛的治療，并與NSAID或對乙酰胺基酚聯合使用?？捎糜诳诜?、肌肉注射或直腸給藥，但不能靜脈給藥，否則會產生嚴重低血壓。可待因和二氫可待因進入體內需轉化為嗎啡后發揮鎮痛作用，基因多肽性導致的代謝酶差異表達可能會影響部分患者的療效。①可待因使用劑量推薦：～6h）（新生兒重復用藥時需高度謹慎）②二氫可待因使用劑量推薦：口服、肌內注射年齡>1～6h）快，作用時間較短，因為其親脂性，可經皮膚和經粘膜使用。在手術后可小劑量沖擊給藥PCA鎮痛。在新生兒因為藥物清除率降低，半衰期延長，應在嚴密監測下使用才能保證安全。因為芬太尼這類藥物的親脂性，所以其沖擊給藥和持續輸注的藥代動力學有所有同；隨持續輸注時間延長，其半衰期也相應延長。使用劑量推薦：0.～1.0μg/g按鎮痛效果滴定，新生兒減量②連續靜脈注射：052.5μ/kgh）③經皮給藥：125100μg/h④PCA0.～1.0μg/g背景劑量：0.15μ/kg）；0.25ug/k；鎖定時間20min2μ/kgh）、舒芬太尼7～10鎮痛特佳）NO10%使用劑量推薦：①單次靜脈注射：0.50.1μg/g按鎮痛效果滴定0.0～0.05μ/kgh）③PCA0.0～0.1μg/g0.0～0.04μ/kgh）；單次沖擊劑量：0.01g/k；鎖定時間15min；0.～0.2μ/kgh）。配制時，以按1.～2μg/k100ml48。注意：阿片藥物的毒副作用阿片類藥物在全身各系統可以引起各種作用如惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留，呼吸抑制。藥物的不良反應在每個患者受遺傳和發育的影響不盡相同。所以在此類藥物術后鎮痛的患兒，應適當的監護和做好不良反應處理的準備。聯合使用非阿片類鎮痛藥物可以減少阿片類藥物的使用劑量及相應嚴重不良反應。5的弱阿片鎮痛藥，可以通過口服、靜脈、直腸、連續輸注，也可PCA的一部分給藥。曲馬多作為輕到中度疼痛的鎮痛藥物被越來越廣泛的使用于所有年齡的兒童。常見的副作用包括惡心嘔吐、呼吸抑制（較阿片類藥物少見）、過度鎮靜和大小便潴留，曲馬多使用過量可出現癲癇樣抽搐。使用劑量推薦：口服、直腸或靜脈給藥：1～2mg/(kg4～6h)阿片類藥物的相對功效和靜脈連續輸注劑量比較（。阿片類藥物的常用方法、患者自控鎮痛patientcontrolledanli）：5歐陽家百創編歐陽家百創編續靜脈輸注，也在一定程度上減少過度鎮靜的發生，患兒和家長的滿意度更高?；颊咦钥仂o脈鎮痛patientcontrolledintravenousnalgesiaPCIA）比，PCIA能提供更好的術后鎮痛效果，提高患者滿意度，降低肺部并發癥。但也會導致惡心嘔吐、鎮靜過度、低血氧飽和度、靜脈炎、靜脈通路堵塞等不良反應。鎮痛藥物中加入一定劑量的抗嘔吐藥如格拉司瓊等可以在一定程度上預防阿片類藥物的惡心，嘔吐等不良反應。小兒自控靜脈鎮痛（PCIA）36-8。為防止阿片類藥物的惡心、嘔吐等不良反應，使用鎮痛藥前給予抗嘔吐藥。、護士或家長控制鎮痛（NurseControlledAnalgsiaNCA）：20μ/kgh）（如30min）。NCA時須更嚴密觀察患兒，防止出現過度鎮靜和呼吸抑制的發生。注意事項：無論是PCA還是NCA，撤泵的過程應遵循個體PCA的次數已明顯減少，疼痛評分已經足夠低才能考慮撤泵。撤泵后可以使用非甾體類抗炎藥（NSAID）維持鎮痛。歐陽家百創編歐陽家百創編歐陽家百創編3、非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 是治療輕到中度痛的有效藥物，其通過抑制環氧化酶（COX)，減少前列腺素和血栓素的合成而發揮鎮痛作用。當與阿片類藥物合用時可以增強鎮痛效果，并減少阿片類藥物的使用劑量，降低其相關不良反應如惡心、嗜睡、嘔吐、呼吸抑制、腸蠕動減少以及血液動力學紊亂等。本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統驗證，因此沒有被批準在兒童使用，但國內外都有大量NSAIDs類藥物用于兒童疼痛治療的報道，但一般不推薦作為鎮痛藥物用于3個月以下嬰兒。阿司匹林可能引起雷爾綜合癥（Reye’sNSAIDs類藥物中，布洛芬是引起副反應最少，使用安全證據最多的NSAIDs藥物其次是雙氯芬酸和塞來昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉均有用于兒術后鎮痛的臨床報道（。NSAIDs用于術后鎮痛的主要指征是：①中小手術后鎮痛；②大手術后與阿片類藥物聯合鎮痛，有顯著的阿片節儉作用；③治療PCA停用后殘留痛；④術前給藥，發揮其抗炎和抑制神經系統痛覺敏化作用。使用NSAIDs類藥物可能不良反應和注意事項：歐陽家百創編歐陽家百創編歐陽家百創編NSAIDs影響血小板凝集，延長出血時間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術范圍廣泛的大型外科手術后最好不用此類藥物。NSAIDs抑制前列腺素介導的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的患者。因此，NSAIDs不能與有腎臟毒性的藥物合用。NSAIDs可以使胃激惹和引起消化道出血，消化道出血高風險的患兒，聯用質子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風險。NSAIDs可使白三烯增加，故可能加重哮喘，對有哮喘史的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDs藥物，重NSAIDsNSAIDs可影響骨發育，因此不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物。對于新生兒，NSAIDs可能影響腦和肺的血流調節，故不推薦使用。NSAIDs過敏的患兒禁用，患有嚴重濕疹和過敏體質的兒童慎用，肝功能衰竭者禁用。4、對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚是一種常用的解熱鎮痛藥，抑制中樞的COX-2，尤其對COX-3選擇性抑制，還有調節抑制下歐陽家百創編歐陽家百創編歐陽家百創編歐陽家百創編歐陽家百創編5-HTNO合成的作用。由于其毒副作用小，可定時規律用藥，幾乎可以用于各類術后疼痛的基礎用藥，輕度疼痛可單獨使用乙酰氨基酚鎮痛，中度疼痛可與NSAIDs或可待因等弱阿片類藥物聯合應用。其鎮痛劑量高于解熱劑量，但達到一30～60min才能達到最大血藥濃度，靜脈給藥15min2～6歲的兒童，因為肝臟的相對比重大而藥物代謝快。表36-10列出對乙酰氨基酚口服和直肥皂劇給藥劑量推薦，表36-11列出對乙酰氨基酚靜脈給藥劑量推薦。201011FDA首次批準了對乙酰氨基酚的靜脈注射用制劑，但國內目前還沒有。對乙酰氨基酚超過最大日用劑量使用后可能產生肝臟毒性。營養不良和脫水的患者，如果使用劑量成倍增加可能造成藥物蓄積。乙酰半胱氨酸和蛋氨酸可以補充體內谷胱甘肽，故可用于對乙酰氨其酚毒副反應的治療。5、非藥物療法小兒術后鎮痛除了前述藥物治療外，情感支持、精神撫慰、心理干預等非藥物也有很好的治療作用。這些方法通過調節思想、行為和感受來達到減輕疼痛和疼痛相關應激。治療兒童疼痛的心理手段包括分散注意力、做游戲、心理教育、催眠、生物反饋、意象導引等，其中意象導引、分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液可以用于新生兒術后鎮痛，目前仍被認為是新生兒12%～24%2：1ml372ml。目前報道的不良反應有：咳嗽、窒息、嘔吐和短暫的氧飽和度下降，也有報道短時的神經生物風險評分‘NeurobiologicRisksoe，尤其見于孕