歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識（2014）小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識（2014）歐陽家百（2021.03.07）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會左云霞（執(zhí)筆人負責(zé)人）吳新民連慶泉王英偉杜懷清李師陽張建敏陳煜目錄一、小兒疼痛評估二、疼痛冶療三、小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則四、小兒術(shù)后疼痛治療注意事項疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受。孕感受器已經(jīng)發(fā)育，新生兒不僅能感受疼痛，且會因為疼痛治療不充分，帶來日后疼痛反應(yīng)增強。急性術(shù)后疼痛是由于外科手術(shù)創(chuàng)傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗。長期以來，由于兒童不能主訴疼痛造成疼痛評估困難，以及部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對藥物副作用的過度擔(dān)心，小兒術(shù)后疼痛被嚴(yán)重忽視，由此給外科手術(shù)患兒帶來痛苦并影響其康復(fù)過程。目前國外的兒童醫(yī)院和醫(yī)學(xué)中心，已經(jīng)建立了專門處理小兒疼痛的醫(yī)療小組。我國小兒術(shù)后疼痛治療嚴(yán)重滯后，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會兒科麻醉學(xué)組根據(jù)兒科特點集體編寫本指南，提供小兒術(shù)后疼痛評估和治療的推薦意見。一、小兒疼痛評估由于部分小兒尤其是嬰幼兒不會主動訴說疼痛，小兒疼痛評估相對于成人更困難。目前還沒有任何一種量表能作為理想的評估手段適用于所有種類的疼痛或所有年齡階段的兒童。兒童常用的疼痛評估方法有：①自我評估：患兒根據(jù)提供的量表自已評估表現(xiàn)或者對由患兒父母或監(jiān)護人提供的疼痛的敘述進行評估。手術(shù)后應(yīng)該定時進行行為學(xué)評估和記錄。這種評估最好與其他常規(guī)評估同時進行，以避免對小兒不必要的打擾。③生理學(xué)評估：生理學(xué)評估：根據(jù)疼痛引起的生理學(xué)變化進行評估。在定時評估的同時，若有生命體征改變?nèi)绲脱獕骸⑿膭舆^速和發(fā)熱等，應(yīng)立即評估是否存在嚴(yán)重疼痛。1、自我評估自我評估是評估疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)，與成人疼痛評估的方法相同。視覺模擬評分法（VisualAnalogueScaeVAS）：條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示8童。數(shù)字等級評分法（NumericalRatingSclRS）0～1044～77為重度（8語言等級評定量表verbalratingcS）：32、面部表情評估醫(yī)務(wù)工作者或患兒看護者根據(jù)患兒的面部表情，與六張代表幸福微笑直至痛苦流淚不同表情的面部表情圖比對后進行疼痛評分。FACES（wong-bakerlpain

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疼痛評分3～180～10（。但需注意的是患兒可能因為恐懼的影響。4～120～10（。Oucher0～10表結(jié)合的一種評分方法，還有專門用不同?洲兒童面部表情制作VAS評分有很好的相關(guān)性（圖4）。此量表可以較好地評估患兒術(shù)后或使用鎮(zhèn)痛藥物后的疼痛程1006疼痛評分：是在Oucher界小朋友都鐘愛的大熊貓面部表情代替了歐洲或者?洲兒童的面像，將不同面部表情的大熊貓放在梯子上，越到梯子的上端疼痛0～10Oucher（。3、行為學(xué)評分這是一種結(jié)合小兒的表情、動作行為等進行評分的方法。和指針較可靠、特異和敏感。這五種行為指針分別是面部表情，呻吟痛觀察量表都用了這五種行為指針。CRIES（Cryin，RequiresO2turaincreasedvitalsign，ExpressinSleeplessns評分：通過哭泣、呼吸、循0～10（高，認為疼痛越嚴(yán)重。推薦用于嬰幼兒術(shù)后疼痛評估。FLACC（Fac，Leg，ActiviyCryin，Consolabilt評分：1～180～10（2）。分值越高，認為疼痛越嚴(yán)重。CHEOPS疼痛評分（cry，facilchildverators，touc，leg）：本疼痛行為評分包含6部表情、言語、腿部運動、軀體活動、傷口可觸摸程度。第個類0～21～34～136表3）。因其分值與其他量表的統(tǒng)計方法不同，評估內(nèi)1～18Comfort評分：過觀察患兒警覺程度、平靜或動、呼吸反應(yīng)、體動、血壓、肌肉張力、面部緊張程度等了解患兒鎮(zhèn)靜舒適程度，往往用于輔助上面介紹和各種疼痛評分。主要用于小兒ICU1781～540（4）。將鎮(zhèn)靜程度分為38～1617～26；27～40靜不足、躁動。其中，Comfort17～26（輕度鎮(zhèn)靜）靜滿意。4、生理學(xué)評估疼痛評估的生理學(xué)的參數(shù)包括心率、呼吸、估手段聯(lián)合使用。的保證。下圖顯示各種疼痛評估方法的建議使用年齡。在選擇合文化背景、疼痛評估方法特性（如信度和效度）等因素也應(yīng)考慮在內(nèi)。的疼痛，多種評估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評估的準(zhǔn)確性。疼痛評分不能作為給予止痛藥物的唯一指導(dǎo)。3～5些參數(shù)在鎮(zhèn)痛治療前后的變化和特殊的疼痛評估方法（學(xué)評分）。痛管理的相關(guān)人員進行交流。性和安全性，任何干預(yù)治療后要評估其效果和不良反應(yīng)。懼怕醫(yī)生護士，因此當(dāng)醫(yī)生護士來到床前實疼痛評估作中應(yīng)引起重視。育和評估方法的學(xué)習(xí)，提高熟練程度和準(zhǔn)確性。認知功能障礙的患兒，可以選擇兒童非交流疼痛清單noncommunicatingchildren’slpaincperativeversinNCCPC-PV），適用于～19歲兒童；兒童疼痛概要theplediatricpainpie，適用于18歲兒童；改良FLACC評分，適用于4～19二、疼痛治療（一）鎮(zhèn)痛藥物及其應(yīng)用1、局麻藥經(jīng)叢、外周神經(jīng)干單次或者持續(xù)阻滯，椎管內(nèi)單次或者持續(xù)阻滯方法治療術(shù)后鎮(zhèn)痛。血管收縮劑（如腎上腺素）與局麻藥一起使用可以減少全身吸收的毒副作用，還可以延長局麻藥的作用時間。另外中樞鎮(zhèn)痛藥物如氯胺酮、可樂定或者阿片類藥物（如芬太尼）與局麻藥一起使用可以延長中樞神經(jīng)阻斷作用時間。術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物布比卡因：布比卡因是一種起效慢，作用時間較長的酰胺類局麻藥。主要用于浸潤麻醉、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)阻滯。左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的左旋對稱產(chǎn)物，與其藥效相當(dāng)，用途相同，推薦藥物使用劑量也相同，但是毒副作用小于布比卡因。羅哌卡因：羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，起效時間和維持時間和布比卡因類似，但運動神經(jīng)阻滯較輕且持續(xù)時間較短，強度也較弱。以上局部麻醉藥推薦最大用量見表5。A局部浸潤簡單易行，外科手術(shù)縫皮前在切口皮下注射長效局麻藥浸潤。適用于各類小、中和大型手術(shù)。還可以局部切口皮下埋管后持續(xù)泵注局麻藥。B、外周神經(jīng)阻滯：適用于相應(yīng)神經(jīng)叢或神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛，例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯（臂叢）、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯（腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)）等。借助于神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)精確定位，有助于提高鎮(zhèn)痛效果和降低并發(fā)癥。使用留置導(dǎo)管持續(xù)給藥，可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果。但是，持續(xù)外周神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛存在的下列問題值得注意如留置管的移位和脫落，運動阻滯后造成患者跌傷等。C、硬膜外腔給藥：通過經(jīng)骶裂孔或棘間留置的硬膜外腔導(dǎo)管持續(xù)給藥。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的控制。其優(yōu)點是不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運動和其他感覺功能。局麻藥中加入阿片類藥物不僅可達到鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，還可降低這兩類藥物的副作用，減輕運動阻滯的發(fā)生，是目前最常用的配伍，多以患者自控方式、家長控制或護士控制方式給藥。適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物。硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA）但并非萬能，仍存在并發(fā)癥。須全面分析、評估患者的生理功能，尤其是患者痛閾敏感性與既往藥物使用情況后使用（6）。、阿片類藥物和曲馬多阿片類藥物是最廣泛使用的強效鎮(zhèn)痛藥，可以通過多種方式給藥。常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物有嗎啡、芬太尼和舒芬太尼。曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，有兩種異構(gòu)體：（+）-曲馬多和（M去甲上腺素的再攝取，提高了對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性。（常用阿片類藥物、嗎啡：嗎啡是最被廣泛使用和研究的阿片類藥物，能過受體發(fā)揮作用。可以采取皮下、口服、硬膜外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)，經(jīng)直腸等等給藥方式。正確的用藥范圍內(nèi)對所有年齡的兒童均安全有效。兒童的藥代動力學(xué)與成人相似。但新生兒和2歲以內(nèi)的嬰兒，其蛋白結(jié)合率和代謝率降低，半衰期延長，并于孕產(chǎn)齡和出生體重。在用藥時，要將這些因素考慮后制定方案。嗎啡因肝臟和胃腸道的首過代謝效應(yīng)，口服生物利用度較低。使用劑量推薦①口服新生兒：80μ/kg4～6）；20～500μ（/kg4）②靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定單次用藥：新生兒25μg/k開始；兒童50μg/k開始連續(xù)輸注：1～40μ/kgh）③患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）沖擊劑量：1～20μg/g～10min，背景劑量：～4μ/kgh）④護士控制鎮(zhèn)痛（NCA）沖擊劑量：1～20μg/g20～30min，背景劑～20μg/kgh小于5kg不使用）。B、氫嗎啡酮：氫嗎啡酮強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，常用于中重度疼痛的治療，因為其水溶性好，可用于皮下注射，其副作用較嗎啡輕，目前在西方國家被廣泛用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛和慢性疼痛治療。使用劑量推薦：①口服：4～80μg/(kgh②靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定）：單次用藥：體重<50kg：1～20μg/k開始連續(xù)輸注：～8μ/kgh）C外、鞘內(nèi)、肌肉內(nèi)、靜脈內(nèi)等給藥方式。使用劑量推薦：①口服：年齡>110～200μg/(kgh②靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定10～25μg/k開始兒童：2～100μg/k開始連續(xù)輸注：2.～25μ/kgh）③鼻腔內(nèi)給藥：100μg/k混于0.2ml無菌生理鹽水中注入一側(cè)鼻腔。D、可待因和二氫可待因：二者鎮(zhèn)痛效果比嗎啡稍弱，常用于輕中度疼痛的治療，并與NSAID或?qū)σ阴０坊勇?lián)合使用。可用于口服、肌肉注射或直腸給藥，但不能靜脈給藥，否則會產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓。可待因和二氫可待因進入體內(nèi)需轉(zhuǎn)化為嗎啡后發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，基因多肽性導(dǎo)致的代謝酶差異表達可能會影響部分患者的療效。①可待因使用劑量推薦：～6h）（新生兒重復(fù)用藥時需高度謹(jǐn)慎）②二氫可待因使用劑量推薦：口服、肌內(nèi)注射年齡>1～6h）快，作用時間較短，因為其親脂性，可經(jīng)皮膚和經(jīng)粘膜使用。在手術(shù)后可小劑量沖擊給藥PCA鎮(zhèn)痛。在新生兒因為藥物清除率降低，半衰期延長，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用才能保證安全。因為芬太尼這類藥物的親脂性，所以其沖擊給藥和持續(xù)輸注的藥代動力學(xué)有所有同；隨持續(xù)輸注時間延長，其半衰期也相應(yīng)延長。使用劑量推薦：0.～1.0μg/g按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量②連續(xù)靜脈注射：052.5μ/kgh）③經(jīng)皮給藥：125100μg/h④PCA0.～1.0μg/g背景劑量：0.15μ/kg）；0.25ug/k；鎖定時間20min2μ/kgh）、舒芬太尼7～10鎮(zhèn)痛特佳）NO10%使用劑量推薦：①單次靜脈注射：0.50.1μg/g按鎮(zhèn)痛效果滴定0.0～0.05μ/kgh）③PCA0.0～0.1μg/g0.0～0.04μ/kgh）；單次沖擊劑量：0.01g/k；鎖定時間15min；0.～0.2μ/kgh）。配制時，以按1.～2μg/k100ml48。注意：阿片藥物的毒副作用阿片類藥物在全身各系統(tǒng)可以引起各種作用如惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留，呼吸抑制。藥物的不良反應(yīng)在每個患者受遺傳和發(fā)育的影響不盡相同。所以在此類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛的患兒，應(yīng)適當(dāng)?shù)谋O(jiān)護和做好不良反應(yīng)處理的準(zhǔn)備。聯(lián)合使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物可以減少阿片類藥物的使用劑量及相應(yīng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。5的弱阿片鎮(zhèn)痛藥，可以通過口服、靜脈、直腸、連續(xù)輸注，也可PCA的一部分給藥。曲馬多作為輕到中度疼痛的鎮(zhèn)痛藥物被越來越廣泛的使用于所有年齡的兒童。常見的副作用包括惡心嘔吐、呼吸抑制（較阿片類藥物少見）、過度鎮(zhèn)靜和大小便潴留，曲馬多使用過量可出現(xiàn)癲癇樣抽搐。使用劑量推薦：口服、直腸或靜脈給藥：1～2mg/(kg4～6h)阿片類藥物的相對功效和靜脈連續(xù)輸注劑量比較（。阿片類藥物的常用方法、患者自控鎮(zhèn)痛patientcontrolledanli）：5歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編續(xù)靜脈輸注，也在一定程度上減少過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生，患兒和家長的滿意度更高。患者自控靜脈鎮(zhèn)痛patientcontrolledintravenousnalgesiaPCIA）比，PCIA能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高患者滿意度，降低肺部并發(fā)癥。但也會導(dǎo)致惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜過度、低血氧飽和度、靜脈炎、靜脈通路堵塞等不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛藥物中加入一定劑量的抗嘔吐藥如格拉司瓊等可以在一定程度上預(yù)防阿片類藥物的惡心，嘔吐等不良反應(yīng)。小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）36-8。為防止阿片類藥物的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，使用鎮(zhèn)痛藥前給予抗嘔吐藥。、護士或家長控制鎮(zhèn)痛（NurseControlledAnalgsiaNCA）：20μ/kgh）（如30min）。NCA時須更嚴(yán)密觀察患兒，防止出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的發(fā)生。注意事項：無論是PCA還是NCA，撤泵的過程應(yīng)遵循個體PCA的次數(shù)已明顯減少，疼痛評分已經(jīng)足夠低才能考慮撤泵。撤泵后可以使用非甾體類抗炎藥（NSAID）維持鎮(zhèn)痛。歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編3、非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 是治療輕到中度痛的有效藥物，其通過抑制環(huán)氧化酶（COX)，減少前列腺素和血栓素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)與阿片類藥物合用時可以增強鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物的使用劑量，降低其相關(guān)不良反應(yīng)如惡心、嗜睡、嘔吐、呼吸抑制、腸蠕動減少以及血液動力學(xué)紊亂等。本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗證，因此沒有被批準(zhǔn)在兒童使用，但國內(nèi)外都有大量NSAIDs類藥物用于兒童疼痛治療的報道，但一般不推薦作為鎮(zhèn)痛藥物用于3個月以下嬰兒。阿司匹林可能引起雷爾綜合癥（Reye’sNSAIDs類藥物中，布洛芬是引起副反應(yīng)最少，使用安全證據(jù)最多的NSAIDs藥物其次是雙氯芬酸和塞來昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉均有用于兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床報道（。NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：①中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；②大手術(shù)后與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用；③治療PCA停用后殘留痛；④術(shù)前給藥，發(fā)揮其抗炎和抑制神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化作用。使用NSAIDs類藥物可能不良反應(yīng)和注意事項：歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編NSAIDs影響血小板凝集，延長出血時間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物。NSAIDs抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的患者。因此，NSAIDs不能與有腎臟毒性的藥物合用。NSAIDs可以使胃激惹和引起消化道出血，消化道出血高風(fēng)險的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風(fēng)險。NSAIDs可使白三烯增加，故可能加重哮喘，對有哮喘史的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDs藥物，重NSAIDsNSAIDs可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物。對于新生兒，NSAIDs可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用。NSAIDs過敏的患兒禁用，患有嚴(yán)重濕疹和過敏體質(zhì)的兒童慎用，肝功能衰竭者禁用。4、對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚是一種常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，抑制中樞的COX-2，尤其對COX-3選擇性抑制，還有調(diào)節(jié)抑制下歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編歐陽家百創(chuàng)編5-HTNO合成的作用。由于其毒副作用小，可定時規(guī)律用藥，幾乎可以用于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥，輕度疼痛可單獨使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛，中度疼痛可與NSAIDs或可待因等弱阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱劑量，但達到一30～60min才能達到最大血藥濃度，靜脈給藥15min2～6歲的兒童，因為肝臟的相對比重大而藥物代謝快。表36-10列出對乙酰氨基酚口服和直肥皂劇給藥劑量推薦，表36-11列出對乙酰氨基酚靜脈給藥劑量推薦。201011FDA首次批準(zhǔn)了對乙酰氨基酚的靜脈注射用制劑，但國內(nèi)目前還沒有。對乙酰氨基酚超過最大日用劑量使用后可能產(chǎn)生肝臟毒性。營養(yǎng)不良和脫水的患者，如果使用劑量成倍增加可能造成藥物蓄積。乙酰半胱氨酸和蛋氨酸可以補充體內(nèi)谷胱甘肽，故可用于對乙酰氨其酚毒副反應(yīng)的治療。5、非藥物療法小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛除了前述藥物治療外，情感支持、精神撫慰、心理干預(yù)等非藥物也有很好的治療作用。這些方法通過調(diào)節(jié)思想、行為和感受來達到減輕疼痛和疼痛相關(guān)應(yīng)激。治療兒童疼痛的心理手段包括分散注意力、做游戲、心理教育、催眠、生物反饋、意象導(dǎo)引等，其中意象導(dǎo)引、分散注意力和催眠最有效。蔗糖溶液可以用于新生兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，目前仍被認為是新生兒12%～24%2：1ml372ml。目前報道的不良反應(yīng)有：咳嗽、窒息、嘔吐和短暫的氧飽和度下降，也有報道短時的神經(jīng)生物風(fēng)險評分‘NeurobiologicRisksoe，尤其見于孕