有關幽門螺桿菌的若干問題課件1

有關幽門螺桿菌的若干問題

河北北方學院附屬第一醫院杜三軍

有關幽門螺桿菌的若干問題

河北北方學院附屬第一醫院2幽門螺桿菌

的發現幽門螺桿菌

的發現3H.pylori的發現

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,H.pylori)是一種革蘭陰性微需氧菌，1983年澳大利亞兩名學者BarryJ.Marshall和J.RobinWarren在世界上首先采用微需氧技術分離并培養出了H.pylori，從而使人類對上胃腸道疾病的認識和研究翻開了嶄新的一頁，相繼發現H.pylori與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤、血液系統疾病、皮膚病、自身免疫性疾病等多種疾病存在密切關系。H.pylori的發現幽門螺桿菌(Helicobact4H.pylori的發現 影響尤其深遠的是：根據此發現，在臨床上通過根除幽門螺桿菌治療消化性潰瘍，使消化性潰瘍從無法治愈的慢性病變成了可以完全治愈的普通病癥。澳大利亞這2名學者的研究成果打破了當時流行的醫學教條，并最終在20多年后幫助兩位科學家獲得了2019年諾貝爾醫學獎。

H.pylori的發現 影響尤其深遠的是：根據此發現，在臨床5有關幽門螺桿菌的若干問題課件6H.pylori與疾病H.pylori與疾病7H.pylori與疾病

H.pylori感染是一個全球性的問題。全球約一半的人口感染過H.pylori，通常在兒童時就已感染，若未使用抗生素干預，將會持續終生。我國屬感染率較高的國家，不同地區、不同民族自然人群H.pylori的檢出率為40%～90%，差別很大。H.pylori與疾病H.pylori感染是一個全球性的問8H.pylori與疾病目前認為H.pylori感染是導致消化性潰瘍、慢性胃炎、消化不良、胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤、胃癌、大腸癌、甚至原發性肝癌等多種消化系統疾病的重要因素，故根除H.pylori的治療已廣泛應用于臨床。H.pylori與疾病目前認為H.pylori感染是導致消化9H.Pylori致病的的作用機制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂蛋白酶作用：H.Pylori產生蛋白酶分解蛋白質，破壞黏液屏障結構尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3和二氧化碳，氨氣能在幽門螺桿菌體周圍形成保護性“氨云”，中和胃酸，是局部的pH升高，便于細菌定植致病。毒素作用：H.Pylori具有細胞毒素相關基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應H.Pylori菌體作為抗原產生免疫反應H.Pylori致病的的作用機制粘附作用：H.Pylori10H.pylori與疾病2019年8月10至12日在江西廬山召開了第三次全國H.pylori共識會議，來自全國的60多名專家對H.pylori感染的若干問題達成了新的共識，提出了廬山共識。H.pylori與疾病2019年8月10至12日在江西廬山召112019年廬山共識H.pylori根除適應證

H.pylori陽性疾病

必須支持 消化性潰瘍

√ 早期胃癌術后

√ 胃MALT淋巴瘤

√ 慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛√ 計劃長期應用NSAID

√ 胃癌家族史

√ 不明原因缺鐵性貧血

√ 特發性血小板減少性紫癜（ITP）

√ 其他H.pylori相關性胃病（如淋巴細胞 性胃炎、胃增生性息肉）

√ 個人要求治療

√2019年廬山共識H.pylori根除適應證 122019年4月26至27日中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組主辦，在江西井岡山召開了第四次全國H.pylori感染處理共識會議，提出了新的共識。2019年4月26至27日中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌13有關幽門螺桿菌的若干問題課件14幽門螺桿菌胃炎京都全球共識2019.1.31—2.1全球40余位相關領域專家在日本京都召開了“幽門螺桿菌胃炎全球共識會議”更新和顛覆了人們對于幽門螺桿菌的認識和既往觀念。

1.該共識認為：HP胃炎是一種感染性疾病（HP胃炎不論患者有無癥狀和／或并發癥，幾乎均存在活動性胃炎，即存在胃黏膜病理變化），而且HP胃炎實際上也是一種傳染病（口-口傳播：主要通過唾液在父母親至兒童和夫妻之間傳播；糞-口傳播：主要通過感染者糞便污染水源傳播。兒童和成人均為易感人群）幽門螺桿菌胃炎京都全球共識2019.1.31—2.1全球40152.該共識認為，除非有抗衡方面考慮，H.pylori陽性者均建議及時進行根除治療，擴大了殺菌的適應癥（根除HP后可能增加GERD、肥胖、哮喘等疾病發病率以及造成人體菌群紊亂，但這些尚有爭議）。2.該共識認為，除非有抗衡方面考慮，H.pylori陽性者均163.HP胃炎的胃黏膜組織學級聯變化過程

HP感染→正常胃黏膜↓慢性淺表性胃炎（100%）↓萎縮性胃炎（50%）↓腸化（40%）↓不典型增生（8%）↓腸型胃癌和MALT淋巴瘤（近1%）3.HP胃炎的胃黏膜組織學級聯變化過程17HP胃炎的臨床結局

無癥狀（70%）功能性消化不良（10%）消化性潰瘍（15-20%）胃惡性腫瘤（近1%）HP胃炎的臨床結局18因為無法預測具體哪一個HP感染者會最終發展到腫瘤，所以對于HP感染者均建議及時給予根除治療。根除HP可降低胃癌發生風險；根除HP的正面作用遠遠高于其可能的負面影響。而且認為，對于HP感染者，在其正處于淺表性胃炎階段未發展成萎縮性胃炎之前是最佳的根除HP的時機。因為無法預測具體哪一個HP感染者會最終發展到腫瘤，所以對于H19幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、組織學檢查、細菌培養非侵入性試驗：14C、13C尿素呼氣試驗（14C-UBT、13C-UBT，根除治療后復查的首選方法）、血清學試驗幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、20快速尿素酶試驗原理

幽門螺桿菌一個重要特征是能夠產生釋放大量的尿素酶。尿素酶對幽門螺桿菌自身具有保護作用，它能水解尿素，生成氨氣和二氧化碳，氨氣能在幽門螺桿菌體周圍形成保護性“氨云”，中和胃酸，是局部的pH升高，便于細菌定植致病。根據這一原理，Marshall等人設計了快速尿素酶試驗用于診斷幽門螺桿菌感染。快速尿素酶試驗原理幽門螺桿菌一個重要特征是能夠產生釋放21快速尿素酶試驗

檢驗試劑中含尿素、pH指示劑、防腐劑和緩沖劑，一般制成試液。活檢取樣通常在胃竇，所取組織標本放置于試劑后觀察顏色變化，判斷結果。pH指示劑在酸性條件下，呈黃褐色，若試劑顏色由黃褐色變成紅色或紫紅色，判為陽性，若不變則判為陰性。快速尿素酶試驗檢驗試劑中含尿素、pH指示劑、防腐劑和緩沖劑2214C、13C尿素呼氣試驗原理Hp能夠產生釋放大量的尿素酶。當病人服用14C標記的尿素后，如患者的胃內存在Hp感染，胃中Hp所產生釋放的尿素酶可將尿素分解為氨和14C標記的14CO2，14C標記的14CO2通過血液經呼氣排出，定時收集呼出的氣體，通過分析呼氣中14C標記的14CO2含量即可判斷患者是否存在幽門螺桿菌感染14C、13C尿素呼氣試驗原理Hp能夠產生釋放大量的尿素酶。23H.pylori根除方案H.pylori根除方案24H.pylori根除方案（一）PPI加兩種抗生素或鉍劑加兩種抗生素的三聯療法（療程7—14天）：是目前國內外共識意見推薦的標準療法，具有根除率高，不良反應少，依從性好等特點，被各醫院臨床醫生所廣泛應用，其中阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等應用在臨床上比較普遍，但近年來隨著抗生素耐藥率的上升，傳統三聯療法根除率有下降的趨勢。大部分地區根除率已經降至60～76%之間。PPI三聯根除失敗的主要原因就是抗生素的耐藥問題。H.pylori根除方案（一）PPI加兩種抗生素或鉍劑加兩種25H.pylori根除方案例：奧美拉唑20mg，2／日（或泮托拉唑40mg，2／日）克拉霉素0.5，2／日阿莫西林1.0，2／日（或甲硝唑0.4，2／日，左氧氟沙星0.2，2／日，呋喃唑酮0.1，2／日，四環素1.0，2／日）H.pylori根除方案例：奧美拉唑20mg，2／日（或泮26H.pylori根除方案使用PPI的原因：短時間內迅速提高胃內PH，從而增強在酸性環境中不穩定抗生素的殺菌作用，為阿莫西林等抗生素提高理想的PH作用環境。H.pylori根除方案使用PPI的原因：短時間內迅速提高胃27H.pylori根除方案（二）PPI三聯加上鉍劑組成的四聯療法（療程7—14天）：該療法可以作為一線治療失敗后首選的補救治療方案，也可以作為一線治療方案。（鉍劑不是抗生素，是一種粘膜保護劑，但卻具有殺滅幽門螺桿菌的作用，更重要是鉍劑能提高耐藥菌株對抗生素的抗菌活性）例：果膠鉍【每粒50毫克(以鉍計算)】200mg，2／日；PPI三聯同上。H.pylori根除方案（二）PPI三聯加上鉍劑組成的四聯療28H.pylori根除方案（三）10d序貫療法：學者們發現抗生素的使用順序影響H.pylori的根除率。10d序貫療法是意大利DeFrancesco醫生等提出的根除H.pylori新方案。經典的序貫療法：標準劑量PPI+阿莫西林（5d），繼以標準劑量PPI+克拉霉素+甲硝唑（5d），共10d方案。H.pylori根除方案（三）10d序貫療法：學者們發現抗生29H.pylori根除方案目前除少數研究外，絕大多數臨床研究證實，10d序貫療法根除成功率顯著高于傳統PPI三聯（7-14天）根除方案。H.pylori根除方案目前除少數研究外，絕大多數臨床研究證30H.pylori根除方案10d序貫療法根除成功率顯著高于傳統療法，考慮原因為：前5d誘導期采用的阿莫西林不僅本身能夠殺滅H.pylori，減少細菌負荷量，而且能通過破壞細菌細胞壁阻止細菌形成克拉泵出通道，從而增加細菌對克拉的敏感性，有效防止克拉繼發性耐藥的產生。H.pylori根除方案10d序貫療法根除成功率顯著高于傳統31H.pylori根除方案例：河北醫科大學第三醫院消化內科所采用的10d序貫療法組成：

前5d：埃索美拉唑20mg，2／日，阿莫西林1.0，2／日

后5d：埃索美拉唑20mg，2／日，克拉霉素0.5，2／日，呋喃唑酮0.1，2／日。H.pylori根除方案例：河北醫科大學第三醫院消化內科所采32H.pylori根除方案（四）聯用微生態制劑第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識中提到了尚在探索中的聯用微生態制劑有可能提高HP根除率的治療方案。近年來文獻報道，單獨應用微生態制劑不能完全根除HP；聯用微生態制劑可提高傳統三聯療法的HP根除率，并減少不良反應，提高安全性。H.pylori根除方案（四）聯用微生態制劑第四次全國幽門33關于序貫療法聯用微生態制劑根除HP的相關臨床研究較少。錢韶紅等對210例HP陽性消化性潰瘍患者，隨機分成兩組，用序貫療法聯用益生菌與傳統三聯療法進行了對比，結論顯示能夠顯著提高HP根除率，降低不良反應發生率。但其屬于小樣本研究。關于序貫療法聯用微生態制劑根除HP的相關臨床研究較少。錢韶紅34聯用微生態制劑能否進一步提高序貫療法的根除率目前尚未見相關文獻報道。改良序貫療法聯用微生態制劑后能否獲得更理想的根除率，更高的安全性，值得深入研究和探討。聯用微生態制劑能否進一步提高序貫療法的根除率目前尚未見相關文35H.pylori根除方案（五）對于連續治療失敗者宜間隔2—3個月之后再行H.pylori根除治療，因反復治療后會使H.pylori發生球形變而對抗生素失去敏感性，為增強患者依從性，醫生應對患者詳細交待用藥方法。H.pylori根除方案（五）對于連續治療失敗者宜間隔2—36致謝致謝37謝謝！謝謝！38有關幽門螺桿菌的若干問題課件39

有關幽門螺桿菌的若干問題

河北北方學院附屬第一醫院杜三軍

有關幽門螺桿菌的若干問題

河北北方學院附屬第一醫院40幽門螺桿菌

的發現幽門螺桿菌

的發現41H.pylori的發現

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,H.pylori)是一種革蘭陰性微需氧菌，1983年澳大利亞兩名學者BarryJ.Marshall和J.RobinWarren在世界上首先采用微需氧技術分離并培養出了H.pylori，從而使人類對上胃腸道疾病的認識和研究翻開了嶄新的一頁，相繼發現H.pylori與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤、血液系統疾病、皮膚病、自身免疫性疾病等多種疾病存在密切關系。H.pylori的發現幽門螺桿菌(Helicobact42H.pylori的發現 影響尤其深遠的是：根據此發現，在臨床上通過根除幽門螺桿菌治療消化性潰瘍，使消化性潰瘍從無法治愈的慢性病變成了可以完全治愈的普通病癥。澳大利亞這2名學者的研究成果打破了當時流行的醫學教條，并最終在20多年后幫助兩位科學家獲得了2019年諾貝爾醫學獎。

H.pylori的發現 影響尤其深遠的是：根據此發現，在臨床43有關幽門螺桿菌的若干問題課件44H.pylori與疾病H.pylori與疾病45H.pylori與疾病

H.pylori感染是一個全球性的問題。全球約一半的人口感染過H.pylori，通常在兒童時就已感染，若未使用抗生素干預，將會持續終生。我國屬感染率較高的國家，不同地區、不同民族自然人群H.pylori的檢出率為40%～90%，差別很大。H.pylori與疾病H.pylori感染是一個全球性的問46H.pylori與疾病目前認為H.pylori感染是導致消化性潰瘍、慢性胃炎、消化不良、胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤、胃癌、大腸癌、甚至原發性肝癌等多種消化系統疾病的重要因素，故根除H.pylori的治療已廣泛應用于臨床。H.pylori與疾病目前認為H.pylori感染是導致消化47H.Pylori致病的的作用機制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂蛋白酶作用：H.Pylori產生蛋白酶分解蛋白質，破壞黏液屏障結構尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3和二氧化碳，氨氣能在幽門螺桿菌體周圍形成保護性“氨云”，中和胃酸，是局部的pH升高，便于細菌定植致病。毒素作用：H.Pylori具有細胞毒素相關基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應H.Pylori菌體作為抗原產生免疫反應H.Pylori致病的的作用機制粘附作用：H.Pylori48H.pylori與疾病2019年8月10至12日在江西廬山召開了第三次全國H.pylori共識會議，來自全國的60多名專家對H.pylori感染的若干問題達成了新的共識，提出了廬山共識。H.pylori與疾病2019年8月10至12日在江西廬山召492019年廬山共識H.pylori根除適應證

H.pylori陽性疾病

必須支持 消化性潰瘍

√ 早期胃癌術后

√ 胃MALT淋巴瘤

√ 慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛√ 計劃長期應用NSAID

√ 胃癌家族史

√ 不明原因缺鐵性貧血

√ 特發性血小板減少性紫癜（ITP）

√ 其他H.pylori相關性胃病（如淋巴細胞 性胃炎、胃增生性息肉）

√ 個人要求治療

√2019年廬山共識H.pylori根除適應證 502019年4月26至27日中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組主辦，在江西井岡山召開了第四次全國H.pylori感染處理共識會議，提出了新的共識。2019年4月26至27日中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌51有關幽門螺桿菌的若干問題課件52幽門螺桿菌胃炎京都全球共識2019.1.31—2.1全球40余位相關領域專家在日本京都召開了“幽門螺桿菌胃炎全球共識會議”更新和顛覆了人們對于幽門螺桿菌的認識和既往觀念。

1.該共識認為：HP胃炎是一種感染性疾病（HP胃炎不論患者有無癥狀和／或并發癥，幾乎均存在活動性胃炎，即存在胃黏膜病理變化），而且HP胃炎實際上也是一種傳染病（口-口傳播：主要通過唾液在父母親至兒童和夫妻之間傳播；糞-口傳播：主要通過感染者糞便污染水源傳播。兒童和成人均為易感人群）幽門螺桿菌胃炎京都全球共識2019.1.31—2.1全球40532.該共識認為，除非有抗衡方面考慮，H.pylori陽性者均建議及時進行根除治療，擴大了殺菌的適應癥（根除HP后可能增加GERD、肥胖、哮喘等疾病發病率以及造成人體菌群紊亂，但這些尚有爭議）。2.該共識認為，除非有抗衡方面考慮，H.pylori陽性者均543.HP胃炎的胃黏膜組織學級聯變化過程

HP感染→正常胃黏膜↓慢性淺表性胃炎（100%）↓萎縮性胃炎（50%）↓腸化（40%）↓不典型增生（8%）↓腸型胃癌和MALT淋巴瘤（近1%）3.HP胃炎的胃黏膜組織學級聯變化過程55HP胃炎的臨床結局

無癥狀（70%）功能性消化不良（10%）消化性潰瘍（15-20%）胃惡性腫瘤（近1%）HP胃炎的臨床結局56因為無法預測具體哪一個HP感染者會最終發展到腫瘤，所以對于HP感染者均建議及時給予根除治療。根除HP可降低胃癌發生風險；根除HP的正面作用遠遠高于其可能的負面影響。而且認為，對于HP感染者，在其正處于淺表性胃炎階段未發展成萎縮性胃炎之前是最佳的根除HP的時機。因為無法預測具體哪一個HP感染者會最終發展到腫瘤，所以對于H57幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、組織學檢查、細菌培養非侵入性試驗：14C、13C尿素呼氣試驗（14C-UBT、13C-UBT，根除治療后復查的首選方法）、血清學試驗幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、58快速尿素酶試驗原理

幽門螺桿菌一個重要特征是能夠產生釋放大量的尿素酶。尿素酶對幽門螺桿菌自身具有保護作用，它能水解尿素，生成氨氣和二氧化碳，氨氣能在幽門螺桿菌體周圍形成保護性“氨云”，中和胃酸，是局部的pH升高，便于細菌定植致病。根據這一原理，Marshall等人設計了快速尿素酶試驗用于診斷幽門螺桿菌感染。快速尿素酶試驗原理幽門螺桿菌一個重要特征是能夠產生釋放59快速尿素酶試驗

檢驗試劑中含尿素、pH指示劑、防腐劑和緩沖劑，一般制成試液。活檢取樣通常在胃竇，所取組織標本放置于試劑后觀察顏色變化，判斷結果。pH指示劑在酸性條件下，呈黃褐色，若試劑顏色由黃褐色變成紅色或紫紅色，判為陽性，若不變則判為陰性。快速尿素酶試驗檢驗試劑中含尿素、pH指示劑、防腐劑和緩沖劑6014C、13C尿素呼氣試驗原理Hp能夠產生釋放大量的尿素酶。當病人服用14C標記的尿素后，如患者的胃內存在Hp感染，胃中Hp所產生釋放的尿素酶可將尿素分解為氨和14C標記的14CO2，14C標記的14CO2通過血液經呼氣排出，定時收集呼出的氣體，通過分析呼氣中14C標記的14CO2含量即可判斷患者是否存在幽門螺桿菌感染14C、13C尿素呼氣試驗原理Hp能夠產生釋放大量的尿素酶。61H.pylori根除方案H.pylori根除方案62H.pylori根除方案（一）PPI加兩種抗生素或鉍劑加兩種抗生素的三聯療法（療程7—14天）：是目前國內外共識意見推薦的標準療法，具有根除率高，不良反應少，依從性好等特點，被各醫院臨床醫生所廣泛應用，其中阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等應用在臨床上比較普遍，但近年來隨著抗生素耐藥率的上升，傳統三聯療法根除率有下降的趨勢。大部分地區根除率已經降至60～76%之間。PPI三聯根除失敗的主要原因就是抗生素的耐藥問題。H.pylori根除方案（一）PPI加兩種抗生素或鉍劑加兩種63H.pylori根除方案例：奧美拉唑20mg，2／日（或泮托拉唑40mg，2／日）克拉霉素0.5，2／日阿莫西林1.0，2／日（或甲硝唑0.4，2／日，左氧氟沙星0.2，2／日，呋喃唑酮0.1，2／日，四環素1.0，2／日）H.pylori根除方案例：奧美拉唑20mg，2／日（或泮64H.pylori根除方案使用PPI的原因：短時間內迅速提高胃內PH，從而增強在酸性環境中不穩定抗生素的殺菌作用，為阿莫西林等抗生素提高理想的PH作用環境。H.pylori根除方案使用PPI的原因：短時間內迅速提高胃65H.pylori根除方案（二）PPI三聯加上鉍劑組成的四聯療法（療程7—14天）：該療法可以作為一線治療失敗后首選的補救治療方案，也可以作為一線治療方案。（鉍劑不是抗生素，是一種粘膜保護劑，但卻具有殺滅幽門螺桿菌的作用，更重要是鉍劑能提高耐藥菌株對抗生素的抗菌活性）例：果膠鉍【每粒50毫克(以鉍計算)】200mg，2／日；PPI三聯同上。H.pylori根除方案（二）PPI三聯加上鉍劑組成的四聯療66H.pylori根除方案（三）10d序貫療法：學者們發現抗生素的使用順序影響H.pylor