急性胸痛診斷思路

丁榮晶

北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心

急性胸痛診斷思路丁榮晶北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心急性胸痛

?急診科常見(jiàn)就診癥狀

?如何建立高效鑒別診斷、危險(xiǎn)分層流程是難點(diǎn)和重點(diǎn)

?與之相關(guān)的致命性疾病包括：

－急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）

－肺栓塞

－主動(dòng)脈夾層

－張力性氣胸

急性胸痛?急診科常見(jiàn)就診癥狀?如何建立高效鑒別診斷、危胸痛相關(guān)的其他疾病

?心臟

?心絞痛

?心包炎

?呼吸系統(tǒng)

?氣胸

?肺炎

?消化系統(tǒng)

?胃食管返流

?食管痙攣

?膽囊炎

?胃潰瘍

?胰腺炎

胸痛相關(guān)的其他疾病?心臟?心絞痛?心包炎?呼吸系統(tǒng)胸痛相關(guān)的其他疾病

?肋軟骨炎

?帶狀皰疹

?肌肉骨骼疾病

?焦慮

胸痛相關(guān)的其他疾病?肋軟骨炎?帶狀皰疹?肌肉骨骼疾病我國(guó)急性胸痛病因組成

胸痛非胸痛11%CAD非心源性腦血管病急性心衰其他24%19%4%3%24%11%北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究

我國(guó)急性胸痛病因組成胸痛非胸痛11%CAD非心源性腦血管病胸痛漏診和誤診比例高

?連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例

?胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%?急診胸痛患者收住院比例12.3%

北京急診胸痛注冊(cè)研究

本次就診后

30天隨訪無(wú)事件率

院外死亡

再次入院

失訪

……

25%75%胸痛漏診和誤診比例高?連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診風(fēng)險(xiǎn)高：

心血管病=我國(guó)死亡人數(shù)的36%?首要死因

數(shù)目大：“胸痛”

=占急診就診量的5.3%美國(guó)數(shù)據(jù)）

?57%住院，但僅有30%發(fā)生急性冠脈綜合癥

?陰性檢查每年花費(fèi)$30億。

責(zé)任重：漏診的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：

?病史：33%不發(fā)生“胸痛”

?心電圖：35%非診斷性；8%“正常”!?心肌標(biāo)志物：44%在到達(dá)急診時(shí)正常

急診的“胸痛”–

風(fēng)險(xiǎn)高、數(shù)目大、責(zé)任重：

胸痛是造成急診就診的第二大常見(jiàn)病因*風(fēng)險(xiǎn)高：心血管病=我國(guó)死亡人數(shù)的36%?首要死因我國(guó)當(dāng)前存在的問(wèn)題

?急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程

?治療過(guò)度和治療不足現(xiàn)象并存

?1/3的STEMI患者接受了再灌注治療，接近60％的低危ACS患者接受了介入檢查和治療，而2/3的高危ACS患者沒(méi)有接受介入治療

?ACS治療延誤

?從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級(jí)醫(yī)院為5小時(shí)，三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)

?心肌梗死患者預(yù)后差

?二級(jí)醫(yī)院心力衰竭發(fā)生率達(dá)到18％

我國(guó)當(dāng)前存在的問(wèn)題?急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程?治療急性胸痛診斷規(guī)范流程

急性胸痛診斷規(guī)范流程識(shí)別高危患者

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）

肺栓塞

主動(dòng)脈夾層

張力性氣胸

----等

識(shí)別高危患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾初始胸痛的評(píng)估

——識(shí)別致命性疾病

?病史和體格檢查

?ECG：10分鐘內(nèi)完成

?心肌損傷標(biāo)志物

吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)

早期識(shí)別STEMI早期識(shí)別ACS初始胸痛的評(píng)估——識(shí)別致命性疾病?病史和體格檢查?E胸痛評(píng)估

是否存在威脅生命的癥狀和體征

?突發(fā)暈厥或呼吸困難

?血壓<90/60mmHg?心率>100次/分

?雙肺羅音

維持生命體征穩(wěn)定

胸痛評(píng)估是否存在威脅生命的癥狀和體征?突發(fā)暈厥或呼吸困難胸痛評(píng)估

?病史

非常重要

?疼痛-性質(zhì)：多樣

?

部位：相對(duì)固定

?

嚴(yán)重程度：大汗

?

放射性：通常存在

?

伴發(fā)癥狀

?

持續(xù)時(shí)間：心絞痛和心肌梗死

?

誘發(fā)因素：心絞痛，胃食管反流，胸膜炎

?

緩解方式：

?

既往相似的疼痛發(fā)作史

胸痛評(píng)估?病史非常重要?疼痛-性質(zhì)胸痛評(píng)估

體格檢查

一般體檢

(雙上肢血壓、脈搏、冷汗、蒼白、發(fā)紺等)

心血管/呼吸系統(tǒng)檢查

-頸靜脈充盈，水腫

-雙肺呼吸音，羅音

-心率,心律?心音?額外心音,?雜音

胸痛評(píng)估體格檢查一般體檢(雙上肢血壓、脈搏、冷汗、蒼白初步診斷

?ACS:?胸痛伴心電圖ST-T變化

?主動(dòng)脈夾層：

?高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上，心電圖無(wú)ST-T變化

?肺栓塞：

?頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥

?張力性氣胸：

?呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失

?爆發(fā)性心肌炎：

?胸痛伴廣泛ST段變化，休克，心音低鈍，奔馬律

?驚恐發(fā)作：

?無(wú)陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常

初步診斷?ACS:?胸痛伴心電圖ST-T變化?主動(dòng)脈夾胸痛評(píng)估

?胸部X光

?UCG?CT?主動(dòng)脈

?肺動(dòng)脈

胸痛評(píng)估?胸部X光?UCG?CT?主動(dòng)脈?肺動(dòng)脈胸痛評(píng)估

危險(xiǎn)因素

?家族史

?吸煙史

?血壓升高

?血脂升高

?既往病史（缺血性心臟病，糖尿病）

對(duì)診斷幫助不大

胸痛評(píng)估危險(xiǎn)因素?家族史?吸煙史?血壓升高?血脂升胸痛評(píng)估

?TIMI危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

?GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

有助于評(píng)估ACS危險(xiǎn)和預(yù)后

胸痛評(píng)估?TIMI危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)?GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)胸痛評(píng)估

?縮短STEMI救治時(shí)間

?及早識(shí)別和治療致命性疾病

?改善預(yù)后

胸痛評(píng)估?縮短STEMI救治時(shí)間?及早識(shí)別和治療致命性疾AHANovember2009~EzraA.Amsterdam,MD到急診室就診的胸痛患者(8,000,000/yr)STEMIReperfusion<5%NSTEMI/UAAntiischemicRX15-20%LowRiskchestPain

AcceleratedDxprotocol

75-80%AHANovember2009~EzraA.Am與胸痛相關(guān)的其他疾病

?心臟

?心絞痛

?心包炎

?呼吸系統(tǒng)

?氣胸

?肺炎

?消化系統(tǒng)

?胃食管返流

?食管痙攣

?膽囊炎

?胃潰瘍

?胰腺炎

?肋軟骨炎

?帶狀皰疹

?肌肉骨骼疾病

?焦慮

與胸痛相關(guān)的其他疾病?心臟?心絞痛?心包炎?呼吸系統(tǒng)如何處理低危胸痛患者?如何處理低危胸痛患者?臨床胸痛分類(lèi)*典型心絞痛

(明確)1)胸痛性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間都具有典型特征.2)運(yùn)動(dòng)或情緒應(yīng)激誘發(fā)

3)休息或硝酸甘油緩解

不典型心絞痛

(可能)

符合上述2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)

非心源性胸痛

?1條典型心絞痛標(biāo)準(zhǔn)

JAmCollCardiol.1983;1:574,Letter臨床胸痛分類(lèi)*典型心絞痛(明確)1)胸痛性質(zhì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正常

?重復(fù)觀察心電圖和6小時(shí)后肌鈣蛋白變化

?復(fù)查心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常提示UA或NSTEMI?就診后間隔6小時(shí)或胸痛后6-12小時(shí)心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低危或中危

就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正常?重復(fù)觀察心電圖和6小時(shí)后肌鈣蛋6h后心電圖和肌鈣蛋白正常

危險(xiǎn)評(píng)估

?根據(jù)癥狀提示CAD可能

?即刻可得到的線索

?體格檢查

?癥狀

?生化指標(biāo)

?傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素有限

?不良預(yù)后危險(xiǎn)

?即刻可得到的線索

?老年

?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

?心電圖,生化指標(biāo)

6h后心電圖和肌鈣蛋白正常危險(xiǎn)評(píng)估?根據(jù)癥CAD可能性簡(jiǎn)單評(píng)估

簡(jiǎn)單的臨床觀察：

疼痛的性質(zhì),年齡,性別

是CAD的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子

?64歲男性伴典型心絞痛有94%可能性為CAD?32歲女性伴不典型心絞痛有1%可能性為CADNEnglJMed1979;300:1350-8病史很重要!CAD可能性簡(jiǎn)單評(píng)估簡(jiǎn)單的臨床觀察：疼痛的性質(zhì),年根據(jù)年齡和性別預(yù)測(cè)有癥狀患者CAD的可能性

(CombinedDiamond/ForresterandCASSData)

年齡

不典型胸痛

不典型心絞痛

典型心絞痛

YearsMenWomenMenWomenMenWomen

30-394234127626

40-4913351228755

50-5920765319373

60-69271472519486

*EachvaluerepresentsthepercentwithsignificantCADoncatheterization根據(jù)年齡和性別預(yù)測(cè)有癥狀患者CAD的可能性(Combine診斷程序

?運(yùn)動(dòng)心電圖

?負(fù)荷核素心肌顯像

?負(fù)荷超聲心動(dòng)圖

?冠狀動(dòng)脈CT?冠狀動(dòng)脈造影

診斷程序?運(yùn)動(dòng)心電圖?負(fù)荷核素心肌顯像?負(fù)荷超聲心動(dòng)

血流動(dòng)力學(xué)

最大運(yùn)動(dòng)心率

最大運(yùn)動(dòng)收縮壓

運(yùn)動(dòng)峰值(HR×BP乘積)

總的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間

運(yùn)動(dòng)低血壓

(未達(dá)標(biāo)前血壓降低)

心率變時(shí)不良

HRindicatesheartrate;andBP,bloodpressure.從運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中得到的觀察指標(biāo)

Gibbonsetal.200sACC/AHAPracticeGuidelines血流動(dòng)力學(xué)最大運(yùn)動(dòng)心率最大運(yùn)動(dòng)收縮壓運(yùn)動(dòng)峰值運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的預(yù)后指標(biāo)

TheDukeTreadmillScore(riskcalculation)TheDuketreadmillscore=?平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)計(jì)分＝運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)間－（5×ST段變化)－(4×心絞痛指數(shù))?心絞痛指數(shù)：0-無(wú)心絞痛，1-運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)心絞痛但心率達(dá)標(biāo)，2-因心絞痛停止試驗(yàn)

?<-10高危，中等危險(xiǎn)（-11-+5分）

，低危（≥+5分）

NEnglJMed1991;325:849-53運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的預(yù)后指標(biāo)TheDukeTreadmill使用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指導(dǎo)下一步檢查

*<5%ptwithlow-risktreadmillscorewillbeidentifiedashighriskafterimaging*thosewithknownLVdysfunctionshouldhavecardiaccatheterizationRiskscore

Predictedaverageannualmortality

Recommendedtreatmentlow

<1%peryearmedicaltherapyintermediate1%to3%cardiaccatheterizationexerciseimagingstudyhigh-riskscore>3%peryearcardiaccatheterization使用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指導(dǎo)下一步檢查*<5%ptwith運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的

敏感性/特異性

SENSSPECExerciseECG68%77%Planarthallium79%73%SPECT88%77%Stressecho76%88%PET91%82%CTA80-95%70-90%運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性/特異性SENSSPECExerc核素心肌顯像的優(yōu)勢(shì)?–

臨床價(jià)值

核素心肌顯像提供

非常好的

陰性診斷價(jià)值。

核素心肌顯像正常的患者每年發(fā)生心血管事件<1%核素心肌顯像的優(yōu)勢(shì)?–臨床價(jià)值核素心肌顯像提供非常好

無(wú)癥狀*患者的應(yīng)用

JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.53,No.23,2009:2201-2229AppropriateUseCriteria–ACCFandmostimagingprofessionalsocietiesintheUSyesno無(wú)癥狀*患者的應(yīng)用JournaloftheAme胸痛患者的應(yīng)用

AHA/ASNC/ACCFJACC.2009胸痛患者的應(yīng)用AHA/ASNC/ACCFJACC.20低危*胸痛患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的價(jià)值

No.Pts

%Pos

NegPV

PosPVAdverseEventsTsakonis2817.8100%-----0Kernsetal320100%-----0Lewis/Amsterdam9313.0100%46%0Gibleretal7821.299%44%0Gibleretal1007100%0%0Zalenskietal224898%16%0Polanczyketal2762498%15%0Kirketal21212.5100%57%0Amsterdametal10001399%33%0Amsterdametal,JACC05AHANovember2009~EzraA.Amsterdam,MD?沒(méi)有心律失常,沒(méi)有急性心肺疾病證據(jù)

onPE,ECGchestxrayPD=predictivevalueNeg=negative低危*胸痛患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的價(jià)值No.Pts%2011年lancet發(fā)表

2011年lancet發(fā)表ECG,POCT,TIMI評(píng)分對(duì)30天MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值

ECG,POCT,TIMI評(píng)分對(duì)30天MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值胸痛患者為什么不做CTA?對(duì)部分患者是非常好的檢查

BUT?費(fèi)用

?輻射風(fēng)險(xiǎn)

?造影劑損傷風(fēng)險(xiǎn)

?可能導(dǎo)致不必要的導(dǎo)管檢查

胸痛患者為什么不做CTA?對(duì)部分患者是非常好的檢查急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:?12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無(wú)線心電傳輸系統(tǒng)

?

吸氧，監(jiān)測(cè)血壓

?

建立靜脈通路

?

嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg?

如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次

ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作

是否瀕死

否

是

急診室：

?

吸氧

?

心電、血壓監(jiān)護(hù)

?12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無(wú)）

?

抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、腎功、凝血像

?

床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖

心肺復(fù)蘇

生命體征穩(wěn)定

高級(jí)生命支持

否

癥狀提示為ACS(見(jiàn)附件表1)是

否

非心源性胸痛

見(jiàn)ACS救治流程

危及生命的胸痛（心率>110次/分，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）

否

胸痛中心觀察6-8h高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無(wú)變化

是

?呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎，肺炎等

?骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，脊椎疾病，壓縮性骨折等

?胃腸道疾病：胃食管返流、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等

?精神障礙：驚恐發(fā)作

?病毒感染：帶狀皰疹

?其它引起胸痛的疾病

出院

頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥

主動(dòng)脈CT，心臟超聲篩查和/或MRI檢查

降壓、控制心率、手術(shù)

是

心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸

癥狀體征提示心包填塞

胸腔閉式引流

收入院

抗凝，評(píng)估溶栓指征

超聲心動(dòng)圖提示心包積液

收入CCU是

是

是

流程圖：

急診室胸痛救治流程

急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:?12導(dǎo)聯(lián)心電解決方案-“胸痛中心”

1.急診室與急救醫(yī)療體系的整合

2.及時(shí)診治ACS

–

“RAPIDATTACK（迅速處理）”

3.評(píng)估低到中危的患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”

4.注重功能性的設(shè)施設(shè)計(jì)

5.人員,能力和培訓(xùn)

6.組織結(jié)構(gòu)

7.以程序改進(jìn)為導(dǎo)向

8.社區(qū)延伸方案

解決方案-“胸痛中心”1.急診室與急救醫(yī)療體系的整合急胸痛診斷思路課件急性胸痛診斷思路

丁榮晶

北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心

急性胸痛診斷思路丁榮晶北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心急性胸痛

?急診科常見(jiàn)就診癥狀

?如何建立高效鑒別診斷、危險(xiǎn)分層流程是難點(diǎn)和重點(diǎn)

?與之相關(guān)的致命性疾病包括：

－急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）

－肺栓塞

－主動(dòng)脈夾層

－張力性氣胸

急性胸痛?急診科常見(jiàn)就診癥狀?如何建立高效鑒別診斷、危胸痛相關(guān)的其他疾病

?心臟

?心絞痛

?心包炎

?呼吸系統(tǒng)

?氣胸

?肺炎

?消化系統(tǒng)

?胃食管返流

?食管痙攣

?膽囊炎

?胃潰瘍

?胰腺炎

胸痛相關(guān)的其他疾病?心臟?心絞痛?心包炎?呼吸系統(tǒng)胸痛相關(guān)的其他疾病

?肋軟骨炎

?帶狀皰疹

?肌肉骨骼疾病

?焦慮

胸痛相關(guān)的其他疾病?肋軟骨炎?帶狀皰疹?肌肉骨骼疾病我國(guó)急性胸痛病因組成

胸痛非胸痛11%CAD非心源性腦血管病急性心衰其他24%19%4%3%24%11%北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究

我國(guó)急性胸痛病因組成胸痛非胸痛11%CAD非心源性腦血管病胸痛漏診和誤診比例高

?連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例

?胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%?急診胸痛患者收住院比例12.3%

北京急診胸痛注冊(cè)研究

本次就診后

30天隨訪無(wú)事件率

院外死亡

再次入院

失訪

……

25%75%胸痛漏診和誤診比例高?連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診風(fēng)險(xiǎn)高：

心血管病=我國(guó)死亡人數(shù)的36%?首要死因

數(shù)目大：“胸痛”

=占急診就診量的5.3%美國(guó)數(shù)據(jù)）

?57%住院，但僅有30%發(fā)生急性冠脈綜合癥

?陰性檢查每年花費(fèi)$30億。

責(zé)任重：漏診的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：

?病史：33%不發(fā)生“胸痛”

?心電圖：35%非診斷性；8%“正常”!?心肌標(biāo)志物：44%在到達(dá)急診時(shí)正常

急診的“胸痛”–

風(fēng)險(xiǎn)高、數(shù)目大、責(zé)任重：

胸痛是造成急診就診的第二大常見(jiàn)病因*風(fēng)險(xiǎn)高：心血管病=我國(guó)死亡人數(shù)的36%?首要死因我國(guó)當(dāng)前存在的問(wèn)題

?急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程

?治療過(guò)度和治療不足現(xiàn)象并存

?1/3的STEMI患者接受了再灌注治療，接近60％的低危ACS患者接受了介入檢查和治療，而2/3的高危ACS患者沒(méi)有接受介入治療

?ACS治療延誤

?從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級(jí)醫(yī)院為5小時(shí)，三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)

?心肌梗死患者預(yù)后差

?二級(jí)醫(yī)院心力衰竭發(fā)生率達(dá)到18％

我國(guó)當(dāng)前存在的問(wèn)題?急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程?治療急性胸痛診斷規(guī)范流程

急性胸痛診斷規(guī)范流程識(shí)別高危患者

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）

肺栓塞

主動(dòng)脈夾層

張力性氣胸

----等

識(shí)別高危患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾初始胸痛的評(píng)估

——識(shí)別致命性疾病

?病史和體格檢查

?ECG：10分鐘內(nèi)完成

?心肌損傷標(biāo)志物

吸氧，建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)

早期識(shí)別STEMI早期識(shí)別ACS初始胸痛的評(píng)估——識(shí)別致命性疾病?病史和體格檢查?E胸痛評(píng)估

是否存在威脅生命的癥狀和體征

?突發(fā)暈厥或呼吸困難

?血壓<90/60mmHg?心率>100次/分

?雙肺羅音

維持生命體征穩(wěn)定

胸痛評(píng)估是否存在威脅生命的癥狀和體征?突發(fā)暈厥或呼吸困難胸痛評(píng)估

?病史

非常重要

?疼痛-性質(zhì)：多樣

?

部位：相對(duì)固定

?

嚴(yán)重程度：大汗

?

放射性：通常存在

?

伴發(fā)癥狀

?

持續(xù)時(shí)間：心絞痛和心肌梗死

?

誘發(fā)因素：心絞痛，胃食管反流，胸膜炎

?

緩解方式：

?

既往相似的疼痛發(fā)作史

胸痛評(píng)估?病史非常重要?疼痛-性質(zhì)胸痛評(píng)估

體格檢查

一般體檢

(雙上肢血壓、脈搏、冷汗、蒼白、發(fā)紺等)

心血管/呼吸系統(tǒng)檢查

-頸靜脈充盈，水腫

-雙肺呼吸音，羅音

-心率,心律?心音?額外心音,?雜音

胸痛評(píng)估體格檢查一般體檢(雙上肢血壓、脈搏、冷汗、蒼白初步診斷

?ACS:?胸痛伴心電圖ST-T變化

?主動(dòng)脈夾層：

?高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上，心電圖無(wú)ST-T變化

?肺栓塞：

?頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥

?張力性氣胸：

?呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失

?爆發(fā)性心肌炎：

?胸痛伴廣泛ST段變化，休克，心音低鈍，奔馬律

?驚恐發(fā)作：

?無(wú)陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查異常

初步診斷?ACS:?胸痛伴心電圖ST-T變化?主動(dòng)脈夾胸痛評(píng)估

?胸部X光

?UCG?CT?主動(dòng)脈

?肺動(dòng)脈

胸痛評(píng)估?胸部X光?UCG?CT?主動(dòng)脈?肺動(dòng)脈胸痛評(píng)估

危險(xiǎn)因素

?家族史

?吸煙史

?血壓升高

?血脂升高

?既往病史（缺血性心臟病，糖尿病）

對(duì)診斷幫助不大

胸痛評(píng)估危險(xiǎn)因素?家族史?吸煙史?血壓升高?血脂升胸痛評(píng)估

?TIMI危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

?GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

有助于評(píng)估ACS危險(xiǎn)和預(yù)后

胸痛評(píng)估?TIMI危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)?GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)胸痛評(píng)估

?縮短STEMI救治時(shí)間

?及早識(shí)別和治療致命性疾病

?改善預(yù)后

胸痛評(píng)估?縮短STEMI救治時(shí)間?及早識(shí)別和治療致命性疾AHANovember2009~EzraA.Amsterdam,MD到急診室就診的胸痛患者(8,000,000/yr)STEMIReperfusion<5%NSTEMI/UAAntiischemicRX15-20%LowRiskchestPain

AcceleratedDxprotocol

75-80%AHANovember2009~EzraA.Am與胸痛相關(guān)的其他疾病

?心臟

?心絞痛

?心包炎

?呼吸系統(tǒng)

?氣胸

?肺炎

?消化系統(tǒng)

?胃食管返流

?食管痙攣

?膽囊炎

?胃潰瘍

?胰腺炎

?肋軟骨炎

?帶狀皰疹

?肌肉骨骼疾病

?焦慮

與胸痛相關(guān)的其他疾病?心臟?心絞痛?心包炎?呼吸系統(tǒng)如何處理低危胸痛患者?如何處理低危胸痛患者?臨床胸痛分類(lèi)*典型心絞痛

(明確)1)胸痛性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間都具有典型特征.2)運(yùn)動(dòng)或情緒應(yīng)激誘發(fā)

3)休息或硝酸甘油緩解

不典型心絞痛

(可能)

符合上述2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)

非心源性胸痛

?1條典型心絞痛標(biāo)準(zhǔn)

JAmCollCardiol.1983;1:574,Letter臨床胸痛分類(lèi)*典型心絞痛(明確)1)胸痛性質(zhì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正常

?重復(fù)觀察心電圖和6小時(shí)后肌鈣蛋白變化

?復(fù)查心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常提示UA或NSTEMI?就診后間隔6小時(shí)或胸痛后6-12小時(shí)心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低危或中危

就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正常?重復(fù)觀察心電圖和6小時(shí)后肌鈣蛋6h后心電圖和肌鈣蛋白正常

危險(xiǎn)評(píng)估

?根據(jù)癥狀提示CAD可能

?即刻可得到的線索

?體格檢查

?癥狀

?生化指標(biāo)

?傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素有限

?不良預(yù)后危險(xiǎn)

?即刻可得到的線索

?老年

?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

?心電圖,生化指標(biāo)

6h后心電圖和肌鈣蛋白正常危險(xiǎn)評(píng)估?根據(jù)癥CAD可能性簡(jiǎn)單評(píng)估

簡(jiǎn)單的臨床觀察：

疼痛的性質(zhì),年齡,性別

是CAD的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子

?64歲男性伴典型心絞痛有94%可能性為CAD?32歲女性伴不典型心絞痛有1%可能性為CADNEnglJMed1979;300:1350-8病史很重要!CAD可能性簡(jiǎn)單評(píng)估簡(jiǎn)單的臨床觀察：疼痛的性質(zhì),年根據(jù)年齡和性別預(yù)測(cè)有癥狀患者CAD的可能性

(CombinedDiamond/ForresterandCASSData)

年齡

不典型胸痛

不典型心絞痛

典型心絞痛

YearsMenWomenMenWomenMenWomen

30-394234127626

40-4913351228755

50-5920765319373

60-69271472519486

*EachvaluerepresentsthepercentwithsignificantCADoncatheterization根據(jù)年齡和性別預(yù)測(cè)有癥狀患者CAD的可能性(Combine診斷程序

?運(yùn)動(dòng)心電圖

?負(fù)荷核素心肌顯像

?負(fù)荷超聲心動(dòng)圖

?冠狀動(dòng)脈CT?冠狀動(dòng)脈造影

診斷程序?運(yùn)動(dòng)心電圖?負(fù)荷核素心肌顯像?負(fù)荷超聲心動(dòng)

血流動(dòng)力學(xué)

最大運(yùn)動(dòng)心率

最大運(yùn)動(dòng)收縮壓

運(yùn)動(dòng)峰值(HR×BP乘積)

總的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間

運(yùn)動(dòng)低血壓

(未達(dá)標(biāo)前血壓降低)

心率變時(shí)不良

HRindicatesheartrate;andBP,bloodpressure.從運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中得到的觀察指標(biāo)

Gibbonsetal.200sACC/AHAPracticeGuidelines血流動(dòng)力學(xué)最大運(yùn)動(dòng)心率最大運(yùn)動(dòng)收縮壓運(yùn)動(dòng)峰值運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的預(yù)后指標(biāo)

TheDukeTreadmillScore(riskcalculation)TheDuketreadmillscore=?平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)計(jì)分＝運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)間－（5×ST段變化)－(4×心絞痛指數(shù))?心絞痛指數(shù)：0-無(wú)心絞痛，1-運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)心絞痛但心率達(dá)標(biāo)，2-因心絞痛停止試驗(yàn)

?<-10高危，中等危險(xiǎn)（-11-+5分）

，低危（≥+5分）

NEnglJMed1991;325:849-53運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的預(yù)后指標(biāo)TheDukeTreadmill使用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指導(dǎo)下一步檢查

*<5%ptwithlow-risktreadmillscorewillbeidentifiedashighriskafterimaging*thosewithknownLVdysfunctionshouldhavecardiaccatheterizationRiskscore

Predictedaverageannualmortality

Recommendedtreatmentlow

<1%peryearmedicaltherapyintermediate1%to3%cardiaccatheterizationexerciseimagingstudyhigh-riskscore>3%peryearcardiaccatheterization使用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指導(dǎo)下一步檢查*<5%ptwith運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的

敏感性/特異性

SENSSPECExerciseECG68%77%Planarthallium79%73%SPECT88%77%Stressecho76%88%PET91%82%CTA80-95%70-90%運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感性/特異性SENSSPECExerc核素心肌顯像的優(yōu)勢(shì)?–

臨床價(jià)值

核素心肌顯像提供

非常好的

陰性診斷價(jià)值。

核素心肌顯像正常的患者每年發(fā)生心血管事件<1%核素心肌顯像的優(yōu)勢(shì)?–臨床價(jià)值核素心肌顯像提供非常好

無(wú)癥狀*患者的應(yīng)用

JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.53,No.23,2009:2201-2229AppropriateUseCriteria–ACCFandmostimagingprofessionalsocietiesintheUSyesno無(wú)癥狀*患者的應(yīng)用JournaloftheAme胸痛患者的應(yīng)用

AHA/ASNC/ACCFJACC.2009胸痛患者的應(yīng)用AHA/ASNC/ACCFJACC.20低危*胸痛患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的價(jià)值

No.Pts

%Pos

NegPV

PosPVAdverseEventsTsakonis2817.8100%-----0Kernsetal320100%-----0Lewis/Amsterdam9313.0100%46%0Gibleretal7821.299%44%0Gibleretal1007100%0%0Zalenskietal224898%16%0Polanczyk