2022對早期胃癌內鏡治療的評價?思考及展望(全文)摘要隨著內鏡治療相關臨床研究結果的陸續發布,早期胃癌內鏡下切除的適應證不斷擴大,已成為早期胃癌治療模式中的重要組成部分?內鏡治療對傳統外科手術在早期胃癌治療上帶來了沖擊和挑戰,但早期胃癌內鏡治療同樣風險與獲益并存,外科醫師提供的外科領域相關的知識和技術保障,可以保證內鏡治療早期胃癌病人的腫瘤學安全性和治療安全性,起到補偏救弊的作用?在臨床新技術的創新上,無論是內鏡科醫生或是外科醫師,均應堅持嚴謹學風的精神,積極思考?鉆研技術?循序漸進的創新模式,為我國胃癌病人建立更好的診療模式,獲得更佳的治療效果和更優的診治體驗,做出各自領域應有的貢獻?近年來,隨著人們健康意識的不斷提高,癌癥篩查計劃的逐步實施以及內鏡設備和診斷技術的革新發展,我國早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)的檢出率逐年提高,而以內鏡治療和腹腔鏡?機器人手術為代表的微創治療技術的迅速發展極大地改善了EGC病人的治療效果和生活質量,其5年生存率>90%[1]?EGC的治療手段呈現內外并舉多元化,理念更趨于微創和器官功能保護,腹腔鏡?機器人手術等外科治療方式已逐步取代傳統開放手術;在符合特定適應證的前提下,內鏡治療在安全性和預后生存方面均達到滿意效果,且較外科手術治療更具獨特的微創優勢,在一定條件下已成為首選治療方式[2-3]?這些使得EGC治療的多元模式更趨于精準方向發展?內鏡切除手術作為內科外科化的治療手段,其獲得的成功使外科醫師不得不承認外科手術已不再是EGC的專屬治療手段?在EGC內鏡治療獲得迅猛發展的當下,外科醫師如何加深對內鏡治療適應證?理念?方法?技術手段的理解,如何理性客觀的看待內鏡治療發展趨勢?取得的成果和所存在的問題,如何以積極的姿態和知識更新參與到合作共贏的治療模式中,這些均是胃外科醫師必須面對的現實和應該認真思考的課題?EGC內鏡治療的歷史變遷和進展日本內鏡學會于1962年最早提出了EGC的概念,這也源于當時纖維胃鏡的應用,而隨之而來的內鏡下活組織檢查更是給EGC的診斷準確率帶來了質的提高?EGC的臨床概念沿用至今仍未改動,證明了其具有合理性和實用性,盡管其中“無論淋巴結轉移與否”的定義尚只能與當時的臨床診斷水平有限(無CT?MR等影像學檢查手段)相關聯?回顧日本EGC診治歷史發現,日本胃癌專業醫生對內鏡診斷和治療技術從創立?摸索?實踐,到成熟應用和推廣做出了卓越貢獻?內鏡下黏膜切除術(endoscopicmucosalresection,EMR)于1984年被首次報道,因其有效性和微創的特點,逐步被用于治療EGC,但對于范圍較大的病變,EMR不能切除病變,有原位復發的風險[4]?1999年,Gotoda等[5]報道了首例內鏡黏膜下剝離術(endoscopicsubmucosaldissection,ESD),隨后即被用于EGC的治療[6]?與EMR相比,ESD具有更高的整塊切除率?病理學意義上的完全切除率,以及更低的原位復發率[7-9]?ESD于2006年被納入日本國民健康保險,并且取代了EMR對EGC的治療,至2015年,已經占日本EGC病人內鏡治療的90%[10]?日本EGC內鏡治療的例數和占比不斷上升的背后,除了內鏡切除技術的不斷成熟,更重要的是EGC內鏡治療相關臨床研究和循證醫學證據的支持,近年來內鏡治療適應證不斷擴展?由于在ESD開展前,內鏡治療并不能切除較大范圍或伴有潰瘍的病變,所以在第1?2版日本《胃癌治療指南》(下簡稱指南)中,EMR的適應證與現今不同,要求黏膜內癌直徑≤2cm且不伴轉移[11-12]?隨著ESD技術發展和相關臨床數據分析,在第3?4版指南中,直徑>2cm的非潰瘍分化型和直徑≤3cm的有潰瘍分化型黏膜內癌,以及直徑<2cm的無潰瘍未分化型黏膜內癌被納入擴大適應證,病變不符合治療標準,則被認為是非治愈性切除[13-14]?2018年,基于JCOG0607研究結果,第5版指南將直徑>2cm的無潰瘍分化型和直徑≤3cm的有潰瘍分化型黏膜內癌納入ESD的絕對適應證[15-16];而2021年的第6版指南則基于JCOG1009/1010研究,將直徑<2cm的無潰瘍未分化型黏膜內癌納入絕對適應證[17-18]?經過兩版指南對適應證的擴展,目前EGC內鏡治療的絕對適應證包括:(1)EMR和ESD適應證:直徑≤2cm無潰瘍的分化型黏膜內癌?(2)ESD適應證:直徑>2cm的無潰瘍分化型黏膜內癌;直徑≤3cm有潰瘍分化型黏膜內癌;直徑≤2cm的無潰瘍未分化型黏膜內癌?可見,內鏡切除手術在EGC的治療中已經有了和外科手術相當的實力和地位?2020年,日本新發胃癌病人138400例,其中行內鏡治療57031例,而在EGC病例中,內鏡治療占比甚至>60%,已逐步占據主導地位?韓國作為東亞地區另一胃癌治療水平相對先進的國家,在EGC內鏡治療方面同樣較為領先?21世紀初,韓國引進了日本的EGC內鏡治療技術和理念,并逐步推廣應用,但在治療實踐和臨床研究上落后于日本?從韓國近10年的EGC治療情況來看,內鏡治療占比為35%~40%,腹腔鏡?機器人手術依然占據主導地位?2018年版《韓國胃癌實踐指南》中將直徑<2cm的無潰瘍分化型黏膜內癌作為ESD的強推薦適應證,但對同期第5版日本指南更新的ESD治療絕對適應證的推薦程度為較弱[19]?究其原因,韓國指南中對內鏡治療的適應證制定的依據仍多來源于日本的研究結果,缺乏其國內的循證依據推動臨床實踐,故其適應證的范圍和推薦程度滯后于同期的日本指南?歐美國家和地區的EGC發病率較低,其內鏡治療無論理念?技術應用和相關循證醫學證據均滯后于日韓,遵循的治療原則也基本源于日本的研究結果?EGC的內鏡治療標準在美國受到限制,在目前最新的《美國國家綜合癌癥網絡(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)臨床實踐指南:胃癌(2022.V2)》中,內鏡下切除被認為是EGC的最佳分期診斷方式;而EMR和ESD作為治療方式僅推薦用于直徑≤2cm?無潰瘍的分化型黏膜內癌[20]?2022年版《歐洲腫瘤內科學會(EuropeanSocietyofMedicalOncology,ESMO)臨床實踐指南:胃癌的診斷?治療和隨訪》關于內鏡治療的適應證和治愈性標準類似于2014年第4版日本指南,且近幾年并無更新[21]?中國臨床腫瘤學會(CSCO)《胃癌診療指南(2022)》則基本遵循日本指南意見,但尚未將未分化型黏膜內癌納入ESD絕對適應證,稍顯滯后[22]?同時,也應注意到,近年來我國無論從內鏡治療的數量,還是治療的設備?技術手段和臨床實踐應用,均得到了迅猛的提高和發展,并取得了巨大的進步?從全球各大協會發布的胃癌治療指南來看,對EGC內鏡治療適應證的范圍均滯后于同期日本指南,其中我國和韓國小幅落后,而歐美的滯后期為8~10年?縱觀全球各國,特別是日本指南的變遷和臨床實踐,早期胃癌特別是黏膜內癌的內鏡治療在近十年進展迅速?在2019年第91屆和2021年第93屆日本胃癌學會(JapaneseGastricCancerAssociation,JGCA)年會的主旨演講上,日本靜岡癌癥中心醫院內視科部長小野裕之對近年來日本EGC內鏡治療的臨床實踐和相關臨床研究做了全面的分析和總結,全面而系統的闡述了EGC內鏡治療的進展,以及對未來大膽展望?日本ESD和EMR治療EGC的領先水平和實力地位不斷拓展,曾令筆者和在場的我國胃癌外科醫師頗為震撼,小野裕之作為消化內鏡科醫生在一貫以外科醫師為主導地位的JGCA年會上連續兩年受邀作主旨演講,體現了日本胃癌領域對內鏡治療的高度重視和認可;更彰顯了日本外科醫師的憂患?危機意識和對實力的敬畏,以及對未來如何轉型適變的深入思考?內鏡治療的迅猛發展強烈沖擊和挑戰了外科手術在EGC治療中原本的統治地位,對EGC內鏡治療發展的正視和客觀評價是胃癌外科醫師必須持有的科學態度,也會對EGC整體的治療效果起到更好的推進作用,這也是筆者團隊強烈建議我國外科醫師在面對悄然而至?不斷滲透的危機和挑戰時,應結合微創?精準?功能保留?腫瘤根治的理念,對現有EGC的外科手術體系進行轉型?反思和探索創新?如果沒有意識到EGC內鏡治療迅猛發展帶來的理念更新和對現有外科治療體系的沖擊挑戰,不敏銳地察覺這個趨勢的變化和走向,不深入了解?及時更新學習這一變化,不拿出積極的應對措施和對策,終將被時代趨勢所淘汰?EGC內鏡治療的獲益與風險并存EGC特別是黏膜內癌的淋巴結轉移發生率較低,這是內鏡治療得以開展的基礎?在一些明確適合內鏡治療的病人中,ESD確實取得了不遜于外科手術的遠期預后和幾乎不影響生活質量及器官功能的巨大微創優勢?目前,無論是JGCA的日本《胃癌治療指南》?日本消化器內視鏡學會的《早期胃癌內鏡黏膜切除術和黏膜下剝離術治療指南》,或者CSCO《胃癌診療指南》中,均將直徑>2cm的無潰瘍分化型,和直徑≤3cm的有潰瘍分化型黏膜內癌,納入ESD絕對適應證,并給出了相應的術前診斷?切除規范?治愈性標準評估?并發癥?術后隨訪管理策略和組織病理學檢查等方面的內容[18,22-24]?內鏡治療的發展極大地推動了EGC特別是黏膜內癌的微創化?精準化治療?另外,EMR或ESD治療能最大程度保留胃功能,減少手術創傷,對病人術后生活質量影響甚微,也與當下EGC保留功能手術治療的理念不謀而合?EGC外科手術的效果明確,預后好,以往EGC開放手術的各種術式基本均可在腹腔鏡或機器人下完成,而微創?精準和保留功能的治療理念是當今EGC外科治療的趨勢,無論是近端胃切除術?保留幽門的胃切除術(PPG)?節段胃切除術?局部胃切除術等保留功能胃切除(function-preservinggastrectomy,FPG)術式,均是這種腫瘤學根治和保留功能并重理念的體現?而EGC內鏡治療方式無疑將保留功能的理念展現到了極致,內鏡下切除對胃的形態和解剖結構幾乎沒有影響,更不需要進行消化道重建,術后恢復極快,在保證腫瘤學安全性的前提下,無疑是最理想的保留功能治療方式?然而,事物的發展往往存在利弊兩面?盡管EGC內鏡治療的實踐和相關臨床研究如火如荼的進行,但其中存在的一些相關問題仍然不能被忽視,如腫瘤學安全性風險?術前評估準確度?規范性操作技術和程序?特殊部位操作難度?操作并發癥?治愈性評判和隨訪管理等?淋巴結轉移問題是EGC內鏡治療面臨的主要腫瘤學安全性風險,EGC的整體淋巴結轉移發生率約為10%,其中黏膜內癌的淋巴結轉移發生率約為3%,黏膜下癌的淋巴結轉移發生率則接近20%[25]?此外,多項研究結果顯示EGC淋巴結微轉移的發生可能比預期更早,更難被臨床檢查手段甄別,這無疑是EGC內鏡治療進一步推進的重大阻礙,也是這部分人群選擇內鏡治療所帶來的重大隱患[26-27]?為了盡可能排除腫瘤學安全性風險,目前臨床應用的EGC術前腫瘤學評估手段主要包括普通胃鏡?放大或染色胃鏡?超聲胃鏡?高分辨率CT等,這些檢查在一定程度上有效提高了術前腫瘤學診斷和分期的準確性,但在實際治療過程中仍時有術前診斷與術后病理檢查結果差別較大的情況發生,這就造成了治療效果并未能達到預期的目標?目前各指南對淋巴結轉移風險的評判仍然基于外科手術標本的回顧性大數據統計,尚無明確和絕對精準的臨床檢查手段可供使用?在內鏡技術的應用層面,對于某些特殊部位(如胃底?賁門等)的EGC,ESD操作頗有難度,需要更長的切除操作時間,對內鏡科醫生有較高的技術要求和實踐經驗的長期積累;再者,如何正確認識和理解規范化?標準化操作流程和技術,如何避免無序的擴大適應證范圍和一味追求ESD操作例數,無疑是擺在內鏡科醫生面前一道令人深思的難題?此外,ESD相關并發癥如出血?穿孔?賁門或幽門部管腔狹窄等仍然需要及時處理和防范,必要時則更需要外科手術及時介入和干預?外科醫師對內鏡治療的風險評價和配合保障1984年首次報道EGC內鏡治療到如今的普及開展和不斷發展,并被各國的胃癌治療指南所推薦,顯示了內鏡技術在EGC治療領域的蓬勃生命力?對于已經進入指南適應證的這部分黏膜內EGC,內鏡治療已經顯示了極大的優勢,已納入了消化內科外科化操作領地,外科醫師已越來越失去介入的理由和依據而應坦然接受現實,但外科醫師是否真的已經無事可做,或者可以主動放棄呢?筆者團隊并不這樣認為,外科醫師至少在內鏡治療的術前評估?MDT綜合評判?術后可能的追加外科手術以及ESD相關并發癥的處理等方面仍然有著重要的配合保障作用?對于EGC淋巴結轉移這種客觀存在的風險,內鏡科醫生應客觀?充分的認識和了解,并在術前充分重視風險評估,而這點往往是內鏡科醫生薄弱和易疏忽的環節?對于外科醫師,基于外科手術對腹腔情況充分了解的需要,手術前對胃鏡?尤其是腹部CT檢查和讀片相當重視,對術前的淋巴結轉移情況也能相對客觀準確的進行把握?在放大胃鏡?染色胃鏡以及窄帶成像等技術加持下,對EGC內鏡下的局部精準診斷是內鏡科醫生的優勢,優秀內鏡科醫生往往可以根據內鏡下的征象來大致判斷病變性質?病理類型及浸潤深度[28]?然而,對EGC病人整體情況的把握分析,主要是胃周淋巴結增大?轉移或其他器官侵襲及轉移等情況的影像學判斷,可能是內鏡科醫生存在的短板之處,可能會過于聚焦和重視于點(胃鏡局部)的探究而忽視了面(其他影像學?實驗室檢查)的窺察;對于EGC腫瘤浸潤深度的評估同樣相當重要,應用超聲內鏡?胃多層螺旋CT等手段對胃癌T分期的精確判斷有助于準確把握內鏡治療適應證?在術前評估階段,包括消化內科?外科或腫瘤科?影像科?病理科醫生在內的MDT團隊的共同參與,能夠更好的分析應對術前精準評估的問題,并作出應由哪個專業進行介入干預的正確判斷?5版日本指南更新了EGC的內鏡下切除治愈性標準和相關術語:內鏡治愈性等級分為eCuraA至eCuraC;治愈性切除和擴大治愈性切除分別變更為eCuraA和eCuraB?其中,根據JCOG0607研究結果,擴大治愈性切除中的分化型黏膜內癌納入eCuraA[15]?此外,非治愈性切除包括eCuraC-1和C-2:eCuraC-1包括分片切除和水平緣陽性的整塊切除;其他情況則屬于eCuraC-2?對于內鏡切除治愈性評價為eCuraC的病例,追加外科手術仍然是這部分病人重要治療方式?根據第版日本指南,治愈性評價為根治度eCuraC-1時,發生轉移風險低,此時,可通過與病人交流?溝通后,選擇再行ESD并密切隨訪或追加外科手術?另外,直徑≤3cm伴潰瘍的分化型黏膜內癌,和直徑≤3cm分化型癌侵及黏膜下≤500μm(SM1)時,需再次行內鏡檢查,確認殘留癌大小,殘留癌與切除標本合計直徑>3cm時應追加外科切除;根治度為eCuraC-2的病例,原則上應追加外科切除?大規模的多中心研究結果顯示,eCuraC-2的EGC病人,ESD后追加外科手術和無追加治療的5年腫瘤相關病死率分別為98.8%和97.5%[29],但傾向性評分匹配分析顯示,追加外科手術的病人,胃癌相關死亡減少約1/3[30]?外科醫師如果不了解上述更新和變化,將在MDT討論中陷入知識更新落后的窘狀?除了涉及內鏡治療術前評估和術后追加外科手術之外,ESD相關并發癥的處理更是外科醫師可以對內鏡治療進行技術保障的重要領域?雖然隨著內鏡技術和設備的迅速發展,有經驗的內鏡科醫生可以較好的處理ESD術中出現的出血?穿孔等并發癥,但一些嚴重或延遲出現的出血?穿孔,仍然需要外科手術及時有效的干預[31]?ESD出現相關并發癥除了操作者的經驗外,與腫瘤的大小?部位及浸潤深度有關,胃竇部胃壁較厚,不易發生穿孔,而胃體或胃底處的胃壁較薄,術中或術后出現穿孔的風險相對較高;胃大彎側和小彎側系膜附著處易發生出血,如術中穿孔并損傷胃周圍的血管,會導致嚴重的腹腔內出血,應特別引起注意?一旦發生并發癥,內鏡科醫生應及時聯絡外科醫師配合參與到并發癥的評估和處理中,保障病人的治療安全,切勿因過度自信排斥外科醫師的介入而耽誤病情,造成嚴重后果?此外,追加手術時機和方式的合理選擇,也是外科醫師需要面對的新課題[32]?外科醫師提供的外科領域相關的知識和技術保障,與內鏡科醫生相互配合,可以保證EGC病人在內鏡治療中的腫瘤學安全性和治療安全性,起到補偏救弊的作用?內鏡治療對EGC外科治療模式和理念的沖擊和轉變EMR和ESD被報道前,EGC的外科手術也經歷了一段從擴大到縮小,從開放到微創,從單純強調根治到重視根治和保留功能并重的理念轉變?20世紀50年代起,外科領域均遵循當時癌腫根治切除原則,即不論癌腫大小和病期早晚,均行全胃切除和徹底的淋巴結清掃,到2001年第1版日本指南提出縮小手術概念,標志著EGC的手術從過度胃切除和淋巴結清掃,到逐漸縮小精準化的轉變,但始于80年代的內鏡治療無疑促進和推動了外科對于EGC的認知轉變?從1994年日本Kitano報道了第1例腹腔鏡胃癌根治術,到JCOG0912和KLASS-01臨床研究,奠定了腹腔鏡技術在EGC手術中的重要地位,標志著胃癌手術微創化時代的到來[33-35]?從2014年第4版日本指南將PPG納入定型手術,到SENORITA臨床研究的開展,則標志著功能保留理念在EGC手術中再次被肯定[36]?EGC的治療上,內鏡治療在精準?微創和功能保留技術和效果等方面無疑擁有比外科手術更為極致的體現?如果能夠通過和外科醫師的合作,在內鏡治療同時,進一步解決可能存在的淋巴結轉移風險,無疑將使這種精準治療的模式可以適用于更多的EGC病人,通過黏膜外科和漿膜外科的合作,進一步將精準?微創和功能保留的理念和技術惠及更多EGC病人?對于這種相互取長補短的技術合作,日韓已有學者進行了嘗試?2008年,日本Abe等[37]首次實施了腹腔鏡輔助內鏡下全層切除術(endoscopicfull-thicknessresection,EFTR)治療早期胃癌,理論上對于符合ESD適應證的早期胃癌,這種雙鏡聯合的內鏡下胃壁全層切除,輔以腹腔鏡下胃壁縫合的手術方式在腫瘤的垂直切緣和水平切緣上均能達到腫瘤根治的效果?2012年,Nunobe等[38]提出了腹腔鏡-內鏡聯合手術(laparoscopy-endoscopycooperativesurgery,LECS)的概念,通過LECS對病灶范圍較廣的EGC采取內鏡全層切除?腹腔鏡輔助縫合胃壁缺損的治療,獲得不錯的效果?而韓國Hur等[39]則應用前哨淋巴結引流區(sentinellymphaticbasin,SLB)的概念,在EFTR的基礎上,同時進行前哨淋巴結引流區清掃(sentinelbasindissection,SBD)?而另一種新的探索,雙鏡聯合局部胃切除和區域淋巴結清掃則是對EGC腫瘤病灶部位以及周圍組織一并進行全層切除,相比于ESD更加能夠保障水平和垂直切緣的安全性;而通過聯合應用腹腔鏡技術,不但可以起到輔助內鏡下全層切除,縫合胃壁缺損,解除內鏡切除可能的穿孔?出血的后顧之憂,更在淋巴結清掃方面彌補了單純內鏡治療的不足和劣勢?對于EGC的準確評估?精準定位?切除和清掃才能真正意義上保障腫瘤根治徹底性,同時有效保留胃的生理功能?另一方面,在LECS的初步實踐逐漸報道之后,前哨淋巴結導航手術(sentinelnodenavigationsurgery,SNNS)的提出,使EGC的區域淋巴結清掃找到了理論上可行途徑?在吲哚菁綠?納米碳?同位素等示蹤劑的應用?淋巴結顯影技術不斷進步的條件下,SNNS不斷完善,在東亞三國已經逐步應用于EGC的手術治療上,其中韓國學者走在了世界的前列,韓國淋巴結導航定制手術(sentinelnodenavigationorienttailoredapproach,SENORITA)研究組開展了非常重要的系列研究,該系列研究中局部胃切除采用LECS,代表著未來EGC手術治療重要的發展方向[36,40]?隨著疾病診療的發展更趨向于以疾病為中心的趨勢,EGC作為消化內外科交叉領域的典型病種,更應打破消化內外科原有的界限,以學科合作通融的態度攜手開展?相互補缺?精誠合作?共同提高?外科醫師不應將內鏡科醫生的強勢介入看作對自身傳統領域的威脅和挑戰,內鏡醫生也不該將內鏡治療作為自己的技術秀場而盲目挑戰禁區?LECS在EGC治療中的應用,正是遵循以病種為中心,以內外科攜手融合的方式和手段,給予EGC病人最合理?精準?微創?安全的治療選擇和技術保障?外科醫師對我國EGC內鏡治療的發展期望回顧EGC內鏡治療的發展歷史,無疑是成功和令人振奮,在精準評估下EMR和ESD不僅在EGC的治療方面是里程碑式的成功,并延伸到各種消化道腫瘤的范疇和領域樹立了典范,極大地推動和促進了微創事業的發展[1-2]?然而,對于我國EGC的內鏡治療進一步發展,站在外科醫師角度,除了對內鏡治療為代表的精準化?微創化?保留功能等理念的支持外,仍需對我國的內鏡科醫生和內鏡治療的發展應該有一些更高層次的期許和期待?首先,內鏡科醫生對EGC內鏡治療適應證的把控和實施應該要有邊界意識?日本和各國指南均提出,ESD和EMR治療的適應證僅限于淋巴結轉移風險<1%的黏膜內癌病例,從內鏡治療推廣和發展最為迅速和全面的日本指南及相關臨床研究來看,日本學者近年來擴展ESD適應證的同時,也意識到其局限;從第5版日本指南參考JCOG0607研究結果,到第6版日本指南參考JCOG1009/1010研究結果,擴大了ESD的絕對適應證,但后續并沒有進一步啟動以擴展ESD適應證為目的臨床研究,所以筆者預測目前第6版指南的ESD絕對適應證可能在后續版本的指南中不會進一步擴展?必須認識到,大到日本指南推進ESD適應證的謹慎態度和邊界意識,小到對內鏡治療病例的精確挑選和指征把握,均是我國胃癌領域醫生應認真學習的科學態度和職業操守?其次,對內鏡科醫生的培養應結合消化道腫瘤特定內鏡切除技術的需要來規范化進行?內鏡科醫生在我國大多數三甲醫院屬于消化內科或大內科范圍之內,是由消化內科醫師經過內科住院醫師規范化培訓后,再經消化科專科醫師培訓變成內鏡專業醫師或消化內科醫生兼做內鏡診斷?但由于EGC和其他消化道腫瘤內鏡治療屬性與單純的內鏡診斷不同,因涉及到特有的治療模式,對內鏡科醫生的培訓應有其特殊性?在此方面,復旦大學附屬中山醫院的培養模式頗有特點和針對性,其內鏡科原隸屬于普外科,內鏡科醫生由普外科醫師轉型而來,住院醫師進入外科規范化培訓體系,這種培養模式有其獨有的優勢:能夠通過內鏡影像和外科專業知識對EGC的術前診斷有更加精準的評估;基于外科基本操作技能能更快的學習和掌握內鏡治療技術;擁有一個初級外科臨床能力的內鏡科醫生,無疑更能準確避免?預判并發癥的發生并做出相應處理;參與過外科培訓的內鏡科醫生對EGC的認識和理解更加全面和深刻,對內鏡和腹腔鏡技術的配合使用會有更加融合性的思考和應用?當然,復旦大學附屬中山醫院內鏡科醫生培養模式是特例,不具有普遍性和代表性,但其診治水平?技術能力?創新手段?以及國際認可度是值得我國內鏡科領域思考或部分借鑒,如果內鏡科醫生的專科培訓能在胃外科輪轉數月,這對全面提升綜合能力有益?最后,我國