小動物白內障的手術治療.白內障的定義白內障是晶狀體透明性發生改變導致的一類疾病，無論是晶狀體本身還是晶狀體囊袋渾濁。.白內障的病因遺傳性白內障遺傳性白內障在犬非常常見，但在貓卻很少見。遺傳性白內障可能發生在胚胎階段，也可能發生在青年階段，也可能發生在老年階段。多數呈隱性遺傳，但也有呈顯性遺傳的。多數遺傳性自內障發生在青年期(<6歲)。多數青年期的白內障會漸進發展，最終會導致失明。遺傳性白內障大多數都是根據典型的外觀和發病時間及品種而假設的，很少有人根據基因定性地診斷。對于動物主人來說，一般很難知道自己犬的父母、同窩犬是否也存在白內障，所以很難確定是否有品種遺傳性。據Gclatt和Mackay從1964年到2003年間積累的數據發現，有品種遺傳傾向的犬種數量增加了255%,其中最常見的品種是光毛獵狐梗(11.7%)、哈瓦那犬(11.6%)、比熊犬(11.5%)、波士頓梗犬(11%)、小型貴賓犬(11%)、絲毛梗犬(10%)、玩具貴賓犬(10%)。出現白內障最多的品種包括：波士頓梗犬(11%)、小型貴賓犬(11%)、美國可卡犬(9%)、標準貴賓犬(7%)、小型雪納瑞犬(5%)。需要強調的是，這些白內障并不一定都會導致失明。先天性白內障先天性白內障從胎兒時期就開始出現，隨著年齡的增大可能會消失，可能會很穩定，可能會發展。這種定義的方法并沒有特指白內障的發展程度或是否會出現失明的現象。先天性白內障可能是遺傳造成的，也可能是在胚胎時期出現的。先天性白內障有可能只是唯一的眼睛異常(原發)，也可能同時伴發于眼睛的其他先天性異常(繼發)，如很多患有小眼球癥的動物同時患有先天性白內障。病因不同臨床癥狀也存在差異，如果是單一的皮質型白內障，通常隨著年齡增大，新生的晶狀體纖維會迫使白內障向中央區聚集(核)，這時可能會使白內障消失。前囊和后囊型白內障通常比較穩定，一般不會發展。這種類型的白內障主要是因為在胚胎時期永久晶狀體組織膜(PTVL)留下的遺跡所致。如果在后囊上發現有血管的殘存，主要是因為膠質細胞或瘢痕的附著，我們稱之為永久增生性晶狀體組織K(PHTVL)o獲得性白內障低血鈣性白內障副甲狀腺功能低下導致了低血鈣、產后低血鈣和幼犬嚴重營養不良，從而導致在晶狀體前后囊出現點狀混濁。這種混濁一般不會發展，所以也不會導致失明。這一發病機制主要是因為細胞外鈣離子水平的改變導致晶狀體細胞膜的通透性發生了改變。營養缺乏性白內障長期飼喂犬貓嬰兒的奶粉可能導致精氨酸的缺乏，從而導致了白內障的發生。在一些飼喂自制食物或羊奶的寵物，也可見到白內障的發生。據報道，在幼貓或幼犬經常出現營養缺乏性白內障，但是在斷奶后，這種現象就很少再發生。盡管在商品代乳品中添加了額外的精氨酸和蛋氨酸，但并沒有完全阻止營養缺乏性白內障的發生。重要的是在臨床中，要將此類白內障與遺傳性白內障進行鑒別診斷。這種營養缺乏性白內障的典型癥狀是幼犬的后皮質型白內障和后縫合線，在動物成年后變成了核性白內障。外傷性白內障眼球鈍挫傷、穿透傷、輻射性損傷或電擊傷等外傷引起的白內障都稱為外傷性白內障。在臨床上最常見的是因為貓抓傷所導致的白內障。最常見的癥狀是晶狀體囊袋破裂后導致了嚴重的眼內炎癥反應。有時不能立刻發現晶狀體的損傷，可能在外傷發生后很久才能被發現，但可以從相對應的角膜的損傷來推斷引發白內障的可能原因。當然最終判定是否為外傷性白內障，還要依靠動物主人病史的敘述。繼發性自內障在臨床上繼發性白內障一般都是比較麻煩，我們通常稱之為復雜性白內障，常見的原因有葡萄膜炎、青光眼和視網膜變性。葡萄膜炎繼發自內障是因為發生葡萄膜炎時或多或少都可能會發生輕微的后粘連，導致了晶狀體囊膜的變化，或因為炎癥導致了晶狀體營養的改變。如果葡萄膜炎很快消失，晶狀體受到的影響可能不會太嚴重，如果葡萄膜炎復發，則多數晶狀體就會發生白內障。葡萄膜炎繼發的白內障在貓的發病率高于犬。在某些患有進行性視網膜萎縮(PRA)的病例最終也會發生白內障，這或許是因為發生進行性視網膜萎縮時，視網膜釋放出一些特殊物質或因為基因的問題導致了白內障的發生。這種類型的白內障和遺傳性白內障從外觀看很難區分。在臨床上這也就是我們經常需要在術前進行視網膜電圖檢查的重要原因之一。青光眼繼發白內障的原因到目前尚不清楚，但慢性青光眼確實會導致白內障的發生。有人認為是發生慢性青光眼時，房水循環不暢會產生一種對晶狀體有毒的物質。還有人認為可能是因為眼壓的持續升高影響了晶狀體上皮的功能。由于這些因素，再加之治療青光眼時使用的藥物和手術的干預，最終導致了白內障的發生。糖尿病型白內障糖尿病型白內障可能會因為食入過多的糖類（半乳糖、木糖、葡萄糖）或糖尿病導致的血糖的升高。在臨床上，犬比貓更容易出現糖尿病型白內障。晶狀體最初發生變化時是可逆的，但當晶狀體纖維從晶狀體囊袋膨出的時候，就會導致晶狀體永久性混濁。糖尿病型白內障一般發展得非常快（幾天到數周）。糖尿病時血糖升高，進人晶狀體內的葡萄糖增多，己糖激酶被飽和醛糖還原酶活化，將葡萄糖轉化為山梨醇并在晶狀體內蓄積，使細胞內滲透壓升高，晶狀體纖維吸水腫脹而混濁，晶狀體纖維就可能從囊袋中膨出。假如晶狀體纖維膨出，就會發生不可逆轉的白內障。如果血糖水平在晶狀體混濁的階段能得以控制，晶狀體還可能恢復透明。細胞形態的改變可能導致晶狀體細胞膜的代謝異常。晶狀體內氧化物質和自由基過多也會引起晶狀體的氧化損傷及生化改變。年輕的犬更容易被懷疑是糖尿病型白內障。通常白內障是從前后縫合線處開始，然后逐漸發展到赤道部，再發展到前后皮質。這一步驟最終會導致皮質完全混濁。試驗表明，抑制醛糖還原酶的活性有可能控制糖尿病型白內障的發展。2.3.6老年型白內障無論是我們人類還是動物，都可能在老年時出現老年型白內障，這是生命的正常發展過程。這些老年型白內障經常發生于老年性的核硬化。晶狀體的混濁一般從核向皮質擴散，最終導致整個晶狀體都出現混濁，形成成熟期老年型白內障。老年型白內障一般發展很緩慢，多數要持續數年才能成熟。據國外文獻報道，當犬年齡到達13.5歲的時候，幾乎都會出現不同程度的白內障。據統計，犬在9.4歲時，大約會有50%的犬出現不同程度的白內障，貓在12.7歲時，也有50%的貓會出現不同程度的白內障。.白內障的診斷病史白內障對視力影響的大小取決于白內障的位置和混濁的程度。當瞳孔散大時，在視軸中央的小白內障對視力的影響就非常有限。所以有些動物主人就會發現寵物在陰天或多云的時候，視力反而比大晴天還好，這是因為在陰天或多云時，瞳孔相對散大，寵物可以從白內障的周圍看到外面的世界。晶狀體混濁的程度決定了對視力影響的大小，小的點狀混濁對視力的影響就很輕微。當晶狀體出現彌漫性混濁時，對視力的影響就非常明顯了（未成熟的白內障）。但是，有直到雙眼都出現完全成熟的白內障時，動物主人才可能發現對視力的影響。多數動物主人直到發現動物的行為改變時，才發現動物視力減退或徹底失明（如撞到陌生的物體或抓不到球了）。這種現象在雙眼都受到影響的時候會很明顯。對于單側眼受到影響時，這種現象不明顯。這樣的病例是主人在晚間瞳孔散大時才發現的。另外一點特別需要考慮的是動物在白內障發展的過程中，夜間的視力如何可能會用于判定是否出現了進行性視網膜視錐和視桿細胞的變性。因為在臨床上很多品種動物在患有白內障的同時可能也患有進行性視網膜萎縮的疾病。臨床常見的犬種有小型貴賓大、拉布拉多犬和玩具貴賓犬。由于這兩種病可能發生于任何犬種，所以不能單純從病史進行判斷，需要進行眼底鏡和視網膜電圖的檢查才能最終確診。特別是在進行白內障手術前，這些檢查必不可少。臨床表現晶狀體檢查是全面眼科檢查重要內容。一般情況下需要散瞳后才能徹底評估晶狀體的狀況，否則就可能被忽略赤道部的皮質周圍和囊袋的混濁。瞳孔散大后也才能更準確地將老年性晶狀體核硬化和真正的白內障進行區分。一般在臨床上使用1%的復方托毗卡胺兩次，間隔5min左右，然后等20min就可以將瞳孔散開。檢查時雙眼都需要進行檢查。在一間暗室用聚焦的光源就可以完成常規的評估，如果有專業的眼科檢查設備（如裂隙燈）就會在早期發現白內障的存在。通常，混濁開始于赤道部、前后囊袋下，同時出現Y字形縫合線。不同品種動物的遺傳性白內障在最初都有一定的發生部位和特征性發展速度（如從囊袋下到核或從赤道部到皮質的渾濁等），但是無論病變的部位在何處，最終渾濁多數都會由未成熟發展到成熟性白內障。.手術病例選擇過去認為白內障成熟期為手術的最佳時期，其實并不是所有的白內障動物都適合進行手術。在白內障手術前，必要的檢查是保證手術成功必不可少的條件：4.1術眼應該有明顯的視力受損對于動物眼科醫生來說，一般有一個判定手術最佳時機的標準。在白內障未成熟階段就進行手術從技術角度來講會比較容易，并且術后的并發癥也會更少但問題在于，沒有明顯影響視力時進行手術，萬一出現了并發癥，最后就會比較麻煩。但也不能等到白內障嚴重成熟的階段再進行手術，因為那時繼發的葡萄膜炎就可能會使預后變得很難頂測。有一點可以肯定的是，未成熟白內障手術的成功率遠高于成熟白內障手術的成功率。視網膜功能評估我們進行白內障手術的主要目的是復明，所以在手術前對視網膜功能的評估就是必不可少的一項重要工作。如果白內障尚未完全成熟，動物眼科醫生可以用眼底鏡對視網膜進行檢查，但如果白內障已經成熟，則需要借助視網膜電圖(ERG)對視網膜功能進行評估。由于視網膜變性會發生在任何品種動物，所以在準備進行白內障手術前，我們都要對其進行視網膜電圖的評估。單純靠瞳孔光反射、病史、瞳孔收縮的速度不能確切知道視網膜的視錐細胞和視桿細胞有無發生變性。控制葡萄膜炎應該控制好術前晶狀體導致的葡萄膜炎后才能進行手術。任何形式的睫狀充血、前房積膿、前房積血、房水閃輝、瞳孔縮小和虹膜顏色改變都說明存在葡萄膜炎。這些都需要全身給予糖皮質激素或非類固醇類藥物進行控制。如果術前患有葡萄膜炎，無論短期還是長期來看，術后發生并發癥的概率會大大增加。排除眼部其他潛在疾病比如有干眼癥或角膜潰瘍的存在，都應該先經過一段時間治療后，待病情穩定后再進行手術。對于老齡動物，出現視網膜脫離、玻璃體液化或小帶不穩定等問題時，都可能在術后造成嚴重的并發癥，為了最大限度減少這些問題的發生，手術前我們還需要對很多動物進行眼部B超檢查，以排除這些問題。如果術前存在這些潛在的問題，有經驗的動物眼科醫生就會在進行白內障手術的同時，對這些問題進行早期干預。血常規和生化檢查動物全身的狀況應該基本正常，這些都需要通過術前的血常規和生化檢查進行排查。術前和術后的局部用藥對于不能配合滴眼藥的動物來說，白內障手術后出現并發癥的概率就非常大，一般這種情況不建議進行手術。另外，動物主人在手術回家后有無時間繼續給動物用藥也對手術最終的成功起到了非常關鍵的作用。定期復查動物主人在手術后還要定期帶動物來醫院進行復查，需要定期檢測青光眼、葡萄膜炎等問題，還會發生持續的費用，這點也需要在手術前提前告知動物主人，這是保持動物視力持續向好的重要環節之一。如果動物主人做不到這些，手術后發生并發癥的風險就會很高。老齡動物對于老齡動物的主人來說，必須了解老齡動物的各系統功能都在逐漸衰退，無論是運動功能及其反應能力，這些都有可能會影響白內障手術后的表現，盡管手術進行的非常成功，也有可能達不到動物主人所期望的那樣(像年輕動物那樣活波)。.手術治療不同醫生使用不同的囊外摘除術，這種不同表現在動物保定的方式不同，手術切口的位置不同，晶狀體前囊打開的位置不同，去除晶狀體的方法不同，注吸晶狀體碎片的方式不同，是否安裝人工晶狀體，切口縫合方式不同和重建前房的方式的不同。但現階段已經很少使用最傳統的前囊開口方式，除非在超聲乳化過程中由于晶狀體過硬而不得不改變回原有的手術方式。目前在臨床上比較常見的4種手術方式如下。挑開和注吸術挑開和注吸術包括將角膜和晶狀體前囊切開，然后用灌注和注吸的方法清除囊袋內的囊袋內容物。這種方法主要適用于幼齡動物和小眼球的動物，特別適用于爬行動物，因為常規的儀器過大所以無法完成。囊外摘出術是將混濁的晶狀體核和皮質摘出而保留晶狀體后囊的術式。手術時在角鞏膜緣和晶狀體前囊分別做180°切開，用晶狀體環將核、皮質全部取出，然后再將殘留的皮質和晶狀體碎片沖洗出來。晶狀體后囊保留完整，這樣避免了玻璃體的脫出及其引起的并發癥，也減少了對眼內結構的干擾和破壞，同時也為順利植人人工晶狀體創造了條件。目前，這種方法已經廣泛為超聲乳化的方法所替代。但由于術中保留了晶狀體后囊，所以后囊膜很容易發生混濁，形成后發性白內障。超聲乳化白內障吸除術是應用超聲波能量將混濁的晶狀體核和皮質乳化后吸除，并保留晶狀體后囊的手術方法。手術切口一般位于角鞏膜緣的透明角膜，切開透明角膜2-3mm后，在晶狀體前囊上用撕囊鑷撕開一個小孔，將特殊的超聲波手柄伸人囊袋內，然后通過超聲波的震動將晶狀體打碎并同時完成注吸的過程。實際上這種手術方法很類似于挑開術。超聲乳化術優于囊外摘除術之處在于手術切口更小，手術時間更短，術后的并發癥更輕，同時也能更好地將晶狀體皮質清除