D-Dimers測定的臨床應用與現狀D-Dimers定義D-Dimers：是纖維蛋白單體經活化因子XIII交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物。是一個特異性的纖溶過程標記物。D-Dimers形成

纖維蛋白溶解系統(fibrinolysissystem)是人體最重要的抗凝系統，由4種主要部分組成：纖溶酶原(plasmingen)、纖溶酶原激活劑(plasmingenactivator,如t-PA,u-PA)、纖溶酶(plasmin)、纖溶酶抑制物(plasminactivatorinhibitor,PAI-1,antiplasmin)。當纖維蛋白凝塊形成時，在纖溶酶原激活劑的存在下,纖溶酶原激活轉化為纖溶酶,纖維蛋白溶解過程開始,纖溶酶降解纖維蛋白凝塊形成各種可溶片段，即纖維蛋白降解產物(FDP)。纖維蛋白降解產物(FDP)由下列物質組成：X-寡聚體(X-oligomer)、D-Dimer、中間片段(Intermediatefragments)、片段E(FragmentE)組成。其中,X-寡聚體和D-聚體均含D-二聚體單位。但是，到目前為止，D-二聚體檢測手段尚存在一定局限性。膠乳法的半定量，誤差較大，D-二聚體含量高時，不能正確反映。現在D-二聚體的定量測定逐漸被廣泛應用，快速測定、靈敏度高、重復性良好。

D-DimerEFibrinclot(notsoluble)Plasmin

纖維蛋白溶解的終產物:D-DimersFibrinolysis關于D-Dimer含量問題1纖維蛋白結構不同產生的D-Dimer含量不同2同一種血栓，由于ⅩIII因子含量不同，所產生的D-Dimer含量不同3血栓的大小、形成時間長短，所產生的D-Dimer片段大小不同4不同的儀器，檢測不同的Dimer片段D-Dimer特點1敏感性高:92%-100%當血漿D-二聚體低于某一臨界值時（通常為500ug/L），可基本除外急性PTE(肺血栓栓塞癥)，其陰性預測值大于90%。注意假陰性結果。2D-Dimer特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病等可增高。血栓性疾病的社會問題老齡化社會血栓性疾病的年輕化血栓形成幾乎涉及到臨床各個專業血栓的發生部位

血栓形成可以發生在體內任何部位，但靜脈血栓多于動脈血栓，兩者比例為4︰1。尸解資料顯示，靜脈血栓占40%～60%,但只有11%～15%被臨床診斷。冠狀動脈血栓中，堵塞性冠狀動脈血栓形成發生率達15%～95%，其中90%伴有動脈粥樣硬化斑塊。微血栓在尸解中較為常見，達37.6%，以肺、腦、肝和腎部多見。與靜脈血栓相關的外科因素普通外科血管外科婦科泌尿科腹腔鏡胸外科冠狀動脈分流手術髖關節置換術膝關節置換術膝關節內窺鏡檢查膝關節骨折手術脊柱手術神經外科手術創傷脊髓損傷燒傷醫生面臨血栓時（也是實驗室在力求回答的問題）（1）如何確認患者處于血栓風險之中（2）如何進行血栓栓塞事件的有效預防（3）如何選擇抗凝預防干預的最佳時機血栓與止血的參數PTAPTTTTFIBD-Dimer凝血因子抗凝血酶(AT-III)蛋白C蛋白SvWF（血管性血友病因子）檢測指征

1監測DIC（由白血病、膿毒癥、創傷、子癇前期引起）。2診斷下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞（特別是外科手術和惡性腫瘤患者）。3對存在高凝狀態或血栓前狀態的疾病進行血栓風險監測。4溶栓監測。5肝臟疾病。6腎臟疾病的血栓并發癥或腎移植。D-二聚體水平增高DIC白血病妊娠后期腦血管疾病惡性腫瘤外科手術后肝臟疾病長期臥床口服避孕藥遺傳性抗凝系統缺陷糖尿病深靜脈血栓形成肺栓塞腎病綜合征血栓形成和高凝狀態時（思路）高凝狀態時多有微血栓不間斷的形成，因此表現為D-二聚體增高。如果患者排除了血栓形成和高凝狀態，可考慮是否存在肝臟疾病。肝臟疾病肝臟疾病的發展可使纖溶系統功能亢進，患者的纖溶系統各項指標既具高凝狀態的特點，又具有DIC特征。當出現誘因時（如感染、創傷誘發內毒素血癥），可發展為典型的DIC。如果患者已經排除了血栓形成、高凝狀態和肝臟疾病，應考慮是否存在惡性腫瘤。惡性腫瘤與靜脈血栓血栓與惡性腫瘤的關系存在兩種模式1是惡性腫瘤的代謝產物或其對組織、血管的損傷激活凝血和血小板系統，引起血栓。或腫瘤產生組織因子樣物質，直接進入血液引起血栓。2是血栓形成會保護腫瘤細胞不被破壞，并利于其轉移。惡性腫瘤時高凝狀態的結果有利于惡性腫瘤細胞的轉移。腫瘤細胞分泌的促凝因子導致腫瘤細胞表面被血小板和纖維蛋白原包裹，使腫瘤細胞表明的特異性抗原不易被免疫監視系統所識別，保護腫瘤細胞不被免疫系統殺滅。高凝狀態的出現總是早于癌癥表現。通透性強，腫瘤的代謝產物大量入血；內皮細胞薄，易損傷，激活凝血系統；內皮細胞更新的速度快，釋放促凝物質。D-二聚體、vWF增高、纖維蛋白原、FⅦ

、FⅧ顯著增高。案例1急性心肌梗死患者急性心肌梗死癥狀心電圖證實PT24.7secAPTT52.1secFIB<0.80g/lD-Dimer3700μg/L血常規WBC8.6×109/LRBC5.93×1012/LHGB168g/LPLT86×109/L隨后的連續檢測表明

D-二聚體水平的波動與病程密切相關

WBC15.5×109/LWBC24.1×109/LWBC36.7×109/LWBC43.2×109/LD-Dimer5775μg/LD-Dimer7591μg/LD-Dimer9062μg/LD-Dimer12954μg/LHGB：進行性減低(<100g/L)PLT：進行性減少(<60×109/L)案例2一個急癥出血患者白細胞：37.8×109/L血小板：14×109/L血紅蛋白：46g/LPT：>120秒APTT：>180秒FIB：<0.6g/LTT：>100秒D-dimer：>30000μg/L幾乎所有的AML、ALL

都有DIC的風險AML-M1案例3M1化療前后D-二聚體水平變化

AML-M3b案例4M3化療前后D-二聚體水平變化ALL-L2案例5L2化療前后D-二聚體水平變化

D-二聚體水平異常變化AML：M0-M7ALL：L1-L2骨髓增殖性腫瘤（MPN）骨髓增生異常／骨髓增殖性腫瘤（MPD/MPN）骨髓增生異常綜合征（MDS）淋巴瘤等臨床困惑：術后靜脈血栓的觀察時機組織損傷時組織液進入血液，激活凝血系統。有些臨床醫生認為外科術后監測D-二聚體意義并不大，因為術后D-二聚體水平增高是必然的，醫生們往往認為手術損傷造成的D-二聚體增高會掩蓋患者自身病理性增高的趨勢。患者D-二聚體水平在術后增高，在術后第7天達到峰值。但持續增高至15天要注意是否有血栓形成。手術類型、手術持續時間和術前D-二聚體水平的增高可對患者術后D-二聚體峰值產生顯著的影響。特別是腹部外科手術后的一段時間內，患者的D-二聚體水平增高，而連續監測其水平的變化，對于評估患者術后的靜脈血栓風險具有價值。外科的血栓形成問題靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）包括深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，由于二者在發病機制上存在相互聯系，目前已將二者作為統一的疾病。靜脈血栓栓塞:一個重要的臨床難題

深靜脈血栓(DVT)西方國家發病率(VanBeek)=1‰

肺栓塞(PE)西方國家發病率(VanBeek)=0.5‰美國心臟協會靜脈血栓栓塞每年二十萬人死于靜脈血栓栓塞

VTE很常見，而且有增加的趨勢，并與死亡危險增加有關，深靜脈血栓和肺栓塞的早期死亡率均很高。分別為3.8％和38.9％。無創傷診斷技術的發展使VTE的診斷簡化，檢出率提高。肺栓塞一旦發生后果嚴重，靜脈血栓栓塞應該重在預防。各類手術有區別，以微創手術中的膽囊切除為例，有5.6%到43%不等的VTE發生率（中國等發展中國家）以腹部手術為例，普通開腹VTE發生率1.7%，微創為0.7%（日本2009年厚生省）

中國沒有關于深靜脈血栓和肺栓塞發病率的大規模調查中國沒有外科血栓形成的流行病學數據國內靜脈血栓栓塞性疾病的預防和治療與國際指南存在很大的差距，迫切需要能有指導臨床規范化治療的文件來改進我國靜脈血栓栓塞性疾病的防治現狀。部分地區流行病學研究顯示靜脈血栓栓塞(VTE)是住院病人致死和致殘的主要原因之一。PE是最常見且可預防的院內死亡病因，預防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策略。大塊PE發生前通常沒有先兆，因此這類患者的心肺復蘇成功率極低。住院期間因PE死亡的患者中，70－80％在死亡前根本沒有考慮到PE的可能。VTE的危險因素內在因素高齡肥胖吸煙遺傳性或獲得性血栓形成傾向外在因素外傷手術靜脈曲張妊娠或產后臥床或癱瘓惡性腫瘤及治療既往VTE病史急性內科疾病心衰、呼衰腸道感染性疾病腎病綜合癥MDSPNHMPN(MPD)內科住院病人VTE除了與手術或創傷等有關外，事實上50-70％有癥狀的血栓栓塞事件和70-80％致命性PE發生在非手術患者。一般內科住院患者如不預防時有低到中度發生VTE的危險，無癥狀DVT的發生率5-7％，且大多局限于下肢遠端靜脈但某些嚴重的內科疾病患者發生VTE的危險明顯增加，包括:因充血性心力衰竭（紐約心功能分級III級和IV級）或嚴重呼吸系統疾病（慢性阻塞性肺疾病惡化）住院的患者臥床并伴有一個或多個其它危險因素：活動期癌癥、靜脈血栓栓塞病史、膿毒癥、急性神經系統疾病（中風伴下肢活動不便）以及炎性腸疾病等，許多內科患者往往有多種危險因素，也較為復雜。其他特殊情況，如長途旅行也會增加VTE的危險，飛行時間超過6小時，無論有無VTE的危險，應該注意避免下肢和腰部穿著緊身衣物，避免脫水，并且經常進行腓腸肌伸縮；怎樣診斷DVT和PE?輔助臨床檢查肺部血管照影

下肢靜脈照影術靜脈照影術超聲波檢查(CUS)掃描等…排除靜脈血栓栓塞最理想的實驗應是:

100%敏感特異性高普及使用費用低最低限度創傷容易操作并且結果能在幾分鐘內完成.D-Dimers在排除VTE診斷中的價值局限性:特異性在50%左右如果D-dimers實驗結果為陽性,其中50%病例為血栓癥

另外50%病例為其它臨床癥狀

-

炎癥,-

癌癥,-

血腫,-

術后,-

出血,-懷孕,-老年人...D-Dimers總結如何正確看待D-dimer的測試結果?必須注意，此實驗尚無標準的參考范圍。但一般定為500μg/L，因為參考值依賴于許多因素，包括病人年齡、性別、樣本、人口因素以及方法學，不同的實驗室有不同的測試數值的均值。每個實驗室的報告必須包含本實驗室的特殊的參考范圍。不同的儀器測試結果也有差異。如何正確看待D-dimer增高的結果？

D-dimer檢測增高顯示當前機體內含有異常的高水平的纖維蛋白降解產物。它會提示臨床醫生機體內有重要意義的凝固（血栓）的形成和衰減，但也有可能是由于近期的外科手術，外傷，或感染。它無法提示形成的特定的地點或原因。。如何正確看待D-dimer測試正常的結果？D-dimer測試正常是說明機體目前沒有可引起異常血液凝固形成和衰減的急性狀態或疾病。許多臨床醫生都同意，當病人的D-dimer檢測為陰性時可以考慮低風險或治療是有效和有用的。患者血漿D-二聚體水平顯著增高應考慮患者可能存在3個可能的問題：（是與組織修復無關的突然升高，修復升高不超過基數3倍)1．血栓性疾病或高凝狀態2．肝臟疾患3．惡性腫瘤

血漿D-二聚體水平顯著增高時1.DIC：由于廣泛的微血栓形成，以及繼發性纖溶亢進，導致D-二聚體水平顯著增高，其敏感性和特異性顯著高于血小板計數、纖維蛋白原定量、纖維蛋白（原）降解產物（FDP）等篩選檢測試驗。

2.白血病：白血病細胞中含有很強的促凝物質，這種促凝物質的作用類似于組織凝血因子，可激活外源凝血系統。患者的血漿D-二聚體水平可以達到5000μg/L。甚至20000μg/L或更高。大多數患者隨著治療和白血病細胞水平降低而D-二聚體水平也降至較低水平。動態觀察患者血漿中D-二聚體水平變化，有助于病情判斷和療效觀察。

3.急性心梗及腦血栓形成：患者急性發病時血漿D-二聚體水平明顯增高，D-二聚體檢測不僅可作為觀察心肌梗死病情的一項指標，而且也是觀察溶栓治療的一種理想檢測方法。4.外科手術后：組織損傷后對凝血系統的激活可使D-二聚體水平顯著增高，如果患者自身存風險因素的情況下，易發生靜脈血栓，導致D-二聚體水平顯著增高。

5.惡性實體腫瘤：D-二聚體水平顯著增高，據統計惡性腫瘤患者中血栓發生率約10-30%，其中以腺癌并發血栓的發生率最高，癌癥患者術后血栓（特別是下肢靜脈血栓及肺栓塞）發生率可高達50%，其中90%患者D-二聚體水平升高。6.正常妊娠后期的生理性高凝狀態：D-二聚體水平增高，孕婦血漿D-二聚體水平明顯高于非孕婦女，但低于妊高征孕婦，測定血漿D-二聚體含量對妊高征患者高凝狀態的診斷、療效檢測和預后判定有重要意義。

D-二聚體檢測與妊娠期的血栓形成（1）圍產期血栓風險的確認（2）妊高癥的評估(干預時機)（3）抗凝治療安全性的評估（4）多次妊娠丟失后的篩查D-二聚體檢測與妊娠期的血栓類型下肢靜脈血栓形成最為常見。左下肢發病顯著多于右下肢，這與左髂總靜脈解剖位置有關