Evidence-BasedNursing急護組楊素月何雲仙黃錦鳳張青蕙陳明圓彭慧卿洪香蓮姜瑤娟孫建萍黃馨慧張美琪成人加護病房氣管內插管病人使用鎮靜劑是否可降低氣管內管自拔率報告大綱前言背景描述實證護理動機及目的實證護理五大步驟結論與討論未來護理方向前言前言1加護病房病人嚴重病況危急，且侵入性醫療措施裝置多，如呼吸治療管路、動靜脈導管、導尿管等等，病人必須接受疾病與治療引起的痛苦與焦慮。尤其以氣管內插管仰賴人工呼吸器造成壓力反應與傷害最為顯著。前言2加護病患放置氣管內管多為挽救及維持生命〔Atkinsetal.,1997〕，但氣管內管放置常會導致身體、心理的不適或溝通障礙，因而產生自拔氣管內管情形〔彭，1999〕。病患自拔後常導致身體合併癥，包括呼吸道損傷、呼吸衰竭等，發生率達8.5~13%〔林等，2003〕，國外統計約為11~16%〔Jayamanne,Nandipati,&Patel,1998〕。前言3加護病房病人的焦慮的來源，是面對疾病的危脅及不可預期的未來，而疼痛及呼吸困難更會加重焦慮感受。適當的使用鎮靜劑可減少病人與呼吸器對抗所耗費的能量，防止呼吸不適引起躁動，而發生自拔氣管內管的危險。背景描述背景描述1本院內外科加護病房共46床，其中內科15床主要收治內科重癥病人，外科加護病房28床主要收治手術後重癥病人及少數內科病人，急診加護病房8床收治內科為主外科為輔之重癥病人。背景描述2氣管內管自拔滑脫率，乃為重癥加護病房品質監測指標中，極為重要指標項目之ㄧ。統計本院與醫學中心，此項指標結果如下：此問題有幾個層面影響性，故極需被重視改善日期萬芳醫院醫學中心94年01-12月0.89%0.78%95年01-07月0.78%0.41%病人平安醫療本錢工作士氣93-95年7月呼吸器使用率93-95年7月氣管內管滑脫率95年閾值訂定0.81%實證護理動機與目的EBN的動機與目的除了現行執行模式，有無更好的方法來改善？勸導、曉以大義?綑綁約束？人力隨側在旁？重要的是:知其所以然而為之!故以EBN的精神，找出最正確醫療照護介入模式，以提供給病人更具平安且高品質的就醫環境。實證護理五大步驟EBN五大步驟1整理出一個可以回答的問題2尋找文獻證據3嚴格評讀文獻4應用於病人身上5對過程進行稽核EBN-ThinkingMatrix鎮靜(+)約束(+)最保險了嗎？鎮靜(-)約束(+)想必不滿意鎮靜劑約束使用鎮靜(+)約束(-)這樣夠了嗎？鎮靜(-)約束(-)異常寫不完Step1:臨床問題PICO成人加護病房氣管內插管病人Patient鎮靜劑Intervention

有無使用Comparision

氣管內管自拔率Outcome

DefinitionofTermsSEwasdefinedas“medicallyunplannedproximalorcompletewithdrawalofanendotrachealtubebyapatient.〞Step1:臨床問題PICO成人加護病房氣管內插管病人使用鎮靜劑是否可降低氣管內管自拔率Step2:尋找文獻證據KEYWORDSIntensiveCareSedationUnplannedExtubationSelfExtubationQualityImprovementStep2:尋找文獻證據EBM

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搜尋實證文獻

之架構Evidence-basedMedicineReviewNGCPubMedSystematicReview(NationalGuideClearinghouse)MEDLINE全文電子期刊政府研究資料全國碩博士論文館際合作搜尋策略CochraneLibrary搜尋實證文獻捷徑SUMsearch輸入keywordsSedationUnplannedExtubationMeSHDatabaseStep2:尋找文獻證據SUMsearchPracticeGuidelinesNationalGuidelineClearinghouse(NGC)0PubMed(possibleguidelines)8Systematicreviews

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PubMed(possiblesystematicreviews)0OriginalresearchPubMed8NGC0documentsDARE0documentsPubMed8documents外鄉化資料0

外鄉資料中文期刊論文索引0博碩士論文索引0萃取文獻選取條件以鎮靜劑使用為介入措施Outcome:降低氣管內管自拔率成人加護病房病人Step3:嚴格評讀文獻TheEvidencePyramid

臨床研究證據等級研究證據的價值取決於其品質及效度評讀文獻的黃金標準中,以雙盲隨機對照臨床試驗得出的結果為最正確證據等級實證醫學之級別

(美國健康照護政策及研究部)

--USAgencyforHealthCarePolicyandResearchClassification(AHCPR,1992)實證級別描述Ia收集若干較具規模具有隨機取樣及控制組(randomizedcontrolledtrials,RCT)對照所作之實證研究(Mata-analysis)Ib至少由一組有良好之隨機化及控制組(RCT)之實驗研究IIa有控制組,但不屬於隨機化IIb至少有類似或接近完整之實驗方法(quasi-experimentalstudy)之實證研究III由描述性之實證研究,如:比較方法,相關問題之探討,或個案報告IV由專家會議所發表之報告或專家之意見文獻評讀摘要(1-1)【III】文章主題CommonfactorsofspontaneousSelf-extubationinacriticalcaresetting.作者JenniferA.Balon,CRNP,MSN,CEN.出處InternationalJournalofTraumaNursing/Balon.2001July;93-99文獻評讀摘要(1-2)研究目的：確認哪些影響因素會造成重癥加護病人自發性自我拔管(Spontaneousself-extubation；SSE)的產生。研究族群：以412總床數的教學醫院收集14個月，病人包含發生SSE有75病人次(排除4位病人資料不完整〉，共有68位病人，且研究樣本：75位病人中有50位(67%)男性、25位(33%)女性，平均年齡：55歲疾病診斷：38位(50%)ㄧ般內科、26位(35%)創傷個案、9位(12%)心臟內科、2位(3%)ㄧ般外科文獻評讀摘要(1-3)研究目的tomeasuretheincidenceofSSEandtoidentifycommon,preventablevariablesassociatedwithSSE.Method1.thenewtoolspecificallydefinedanSSEevent,&evaluatedfactorsthatmaybeassociatedwithSSE2.包含2局部,由直接照護nurse(table1),及primaryinvestigator(PI,table2)3.參於研究人員負責教育每一位加護病房護理人員文獻評讀摘要(1-4)研究結果發生率:38.5個自拔管者產生/每100的插管天數，會對影響;SSE=75cases,Totalof209,46intubateddays15%發生在插管後0~8小時,45%發生在插管後8~48小時,8%發生在插管後48~72小時,17%在72~120小時,15%>120小時;平均intubationtimebeforeSSE為65.05小時36%自拔成功,59%是需再插管,24%是>1次的SE文獻評讀摘要(1-5)59%cases使用restrained,21%cases未用拔管當時有53%agitated,89%當時均可spontaneouslytoverbalcommand護士病人比1:1,13%;1:2,65%;1:3,16%;1:4,4%照護呼吸器43%為2臺,53%為1臺,有3%為SSE發生時其主護離開負責的2位病人此篇3/4病人沒用止痛鎮靜用藥文獻評讀摘要(1-5)被觀察到75%(56cases)的SE，分別以手自拔(ownhand,n=38)，甩掉出(bucking,n=6)，舌頭頂出(tonguedout,n=5)，咳嗽掉出(coughedout,n=4)，轉頭或轉頸(turningheadorneck,n=3)theamountofp’tssecretionsnearly2/3p’t“nonetosmall〞,23%〞morderate〞,11%〞large〞,3%〞copous〞討論本篇指出SSE的關聯性：病人有highlevelofconsciousnessandlackedadequatesedation建議選擇適當的樣本數及同質性的個案探討therelationshipofcontinuousdeliveryofsedationandanalgesiainpreventingSSEinalert,intubatedpatients.文獻評讀摘要(1-6)文獻評讀摘要(2-1)【III】文章主題AQualityImprovementandRiskManagementInitiativeforSurgicalICUPatients：AStudyoftheEffectsofPhysicalRestraintsandSedationontheIncidenceofSelf-extubation.作者Frezza,E.F.,Carleton,G.L.,&Valenziano,C.P.出處AmeraicanJournalofMedicalQuality.(2000)Vol15,221-225.文獻評讀摘要(2-2)研究目的：TOreporttheexperiencewith2528patientsevaluatingtheimpactofrestrainsandsedationondecreasingS-Eincriticalpatients研究族群：以585總床數的教學醫院收集1993~1996年，以18床內外ICU，藉由護理人員通報SE異常報告來統計比較每一年的變化文獻評讀摘要(2-3)Method1.回溯性研究2.basedonincidentreportbyeachnurseaftereachSE,&developmentofaplanfocusedonsetcriteria3.因為in1992SEincidenceofSEwashighthan10%4.p’tswhowereagitatedkepttherestraints5.sedationpatternswerealsoexplained文獻評讀摘要(2-4)這篇文章沒有探討SE自拔後重插管及其他合併癥自拔後重插率為46%，其他的研究比較從23~74%不等結果請見table1.D班拔管率高因為許多個別性的治療及活動增加，有學者指出D班護理的工作量大2.E班與N班，多因夜班的工作人員不如D班文獻評讀摘要(2-4)Weaningisextubatepatientsrightafterthehalf-lifeofthesedativedrugstoavoidagitationwhenthesedationwascompletelyweanedoff.Infact,ifthepatientisagitated,thechanceofSEincreases.ifhisweaningparametersarenotnormal,moresedationandalaterattemptareusuallyplanned,leavingthepatientintubatedandthereforeatriskofSE.文獻評讀摘要(2-5)結論建議適當的使用約束與鎮靜劑作者認為能降低SE10to4%增加awarenessofpotentialSETheappropriateuseofrestrains盡則的努力採用正確預防評量法利用人員教育做好預防及密切觀察文獻評讀摘要(2-6)文獻評讀摘要(3-1)【III】文章主題Asedationprotocolforpreventingpatientself-extubation.作者JanPowers,RN,CCRN,MSN.出處DimensionsofCriticalCareNursing.(1999),18(2);30-34文獻評讀摘要(3-2)研究目的criticalcarenursescanusetheprotocoltoeffectivelymanageagitationinintubationpatientsandpreventSEtodevelopmentanduseofaprotocolformanagingsedationintubationpatientstopreventinjuryfromSE文獻評讀摘要(3-3)Method當使用此protocol,nursesfirstmustassessforunderlyingcauseofagitation&treatbeforeadministeringdrugstosuppressagitation此protocol包含

aloadingdosethestartinginfusionrateamaximuminfusionrate護理人員應用上述3方式且使用了maximumrate仍無法managep‘tagitation則需通知醫師處理ModifiedRamsayScaleLevel-1Patientanxious,agitated,orrestlessLevel-2Patientcooperative,oriented,andtranquil.Level-3Patientrespondstocommandsonly.Level-4Patientrespondstogentleshaking.Level-5Patientrespondstonoxiousstimuli.Level-6Patienthasnoresponsetofirmnailbedpressureorothernoxiousstimuli.文獻評讀摘要(3-4)CaseStudy護士使用藥物每15‘reassess.之後改為每2~4小時假設病人又非在modifyRamsayScale2~3時需持續評估(不只有agitationlevel,需包含造成agitation的因素)Usingthesedationprotocolduringventilatoryweaningmaydecreasethep’tsanxiety&improveweaningoutcomes文獻評讀摘要(3-5)Avoidingcommonmistakes不用於病人使用肌肉鬆弛劑及麻痺肌肉用藥，因護理人員無法評估p‘tsagitation此篇強調在weaning時期不可將一切sedations&analgesics停掉，以免增加躁動,增加SE,及防礙weaningCompliancewithusingtheprotocolrosefrom20%to70%inoneyear,SE由7%降到了3%結論與討論結論與討論使用Sedation可以降低成人加護病房病人氣管內管自拔率不建議單獨使用sedation,最好合併約束一起使用ICU能有protocol,使臨床護理人員評估需要時能立即使用使用sedation最開始應每15分評估個案意識狀況Sedation程度維持病人平靜.合作.對指令有反應當病人躁動不安時,應先排除其他原因-如疼痛.缺氧.電解質不平衡等臨床應用與成效評值臨床應用及成效評值臨床運用:於SICU神外插氣管內管病人開刀後且有ICPmonitor預期三天內無法脫離呼吸管路者使用sedation-propofolSedation程度-可配合指令成效:神外病人管路自拔率低於其他內外科重癥病人Sedation-LevelIb文章主題:PostoperativeShort-TeamSedationwithPropofolinCardiacSurgery作者:Ko,W.Jet,al.出處JFormosMedAssoc.199998(8):556-561.內容摘要Patientsreceivingprofopolweresuccessfullyextubated9+/-4minutesaftercessationofpropofolinfusion,withoutcomplications.未來護理方向-臨床應用於ICU管理委員會提出成效建立ICU有氣管內管病人使用sedation的protocolEBN報告作為加護病房醫護人員觀念介紹回饋與分享時間感謝聆聽X!(059einrwBFKOTX$(15aejnswBFKPTY$)16afjosxBGKPUY%)26bfkotxCGLPUZ%-27bgkptyCHLQUZ%-37cglpuyDHMQVZ&-38chlquzDIMRV#&+38dhmqvzEINRW#*+48dhmrvAEJNSW!*049dimrwAFJOSX!(059einrwBFKOTX$(15aejnswBGKPTY$)16afjosxBGKPUY%)26bfkotxCGLPUZ%-27bgkptyCHLQUZ&-37cglpuyDHMQVZ&-38chlquzDIMRV#&+38dhmqvzEINRW#*+48dimrvAEJNSW!*049dimrwAFJOSX!(059einrwBFKOTX$(15aejnswBGKPTY$)16afjosxBGKPUY%)26bfkotxCGLPUZ%-27bgkptyCHLQUZ&-37cglpuyDHMQVZ&-38chlquzDIMRV#&+38dhmqvzEINRW#*+48dimrvAEJNSW!*049dinrwAFJOSX!(059einrwBFKOTX$(15aejnswBGKPTY$)16afjosxBGLPUY%)26bfkotxCGLPUZ%-27bgkptyCHLQUZ&-37cglpuyDHMQVZ&+38chlquzDIMRV#&+38dhmqvzEINRW#*+48dimrvAEJNSW!*049dinrwAFJOSX!(059einrwBFKOTX$(15aejnswBGKPTY$)16afjosxBGLPUY%)26bfkotxCGLPUZ%-27bgkptyCHLQUZ&-37cglpuyDHMQVZ&+38chlquzDIMRV#&+48dhmqvzEINRW#*+48dimrvAEJNSW!*049dinrwAFJOSX!(059einswBFKOTX$(15aejnswBGKPTY$)16afjosxBGLPUY%)26bfkotxCGLQUZ%-27bgkptyCHLQUZ&-37cglpuyDHMQVZ&+38chlquzDIMRV#&+48dhmqvzEINRW#*+48dimrvAEJNSW!*049dinrwAFJOSX!(059einswBFKOTX$(15aejnsxBGKPTY$)16afjosxBGLPUY%)26bfkotxCGLQUZ%-27bgkptyCHLQVZ&-37cglpuyDHMQVZ&+38chlquzDIMRV#&+48dhmqvzEINRW#*+49dimrvAEJNSW!*049dinrwAFJOSX!(059einswBFKOTX$(15aejnsxBGKPTY$)16afjosxBGLPUY%)26bfkotxCGLQUZ%-27bgkptyCHLQVZ&-37cglpuyDHMQVZ&+38chlquzDIMRV#&+48dhmqvzEINRW#*+49dimrvAEJNSW!*049einrwAFJOSX!(059einswBFKOTX$(15aejnsxBGKPTY$)16afjosxCGLPUY%)26bfkotxCGLQUZ%-27bgkptyCHLQVZ&-37cglpuyDHMQV#&+38chlquzDIMRV#&+48dhmqvzEINRW#*+49dimuyDHMRV#&+38chlquzDIMRV#*+48dhmqvzEINRW#*049dimrvAEJNSW!*059einrwAFJOSX!(059ejnswBFKOTX$(15aejosxBGKPTY$)16afjotxCGLPUY%)26bfkotxCHLQUZ%-27bgkptyCHMQVZ&-37cglpuyDHMRV#&+38chlquzDIMRV#*+48dhmqvzEINRW#*049dimrvAEJNSW!*059einrwAFJOSX!(059ejnswBFKOTX$(15aejosxBGKPTY$)16afjotxCGLPUY%)26bfkotyCHLQUZ%-27bgkptyCHMQVZ&-37cglpuyDHMRV#&+38chlquzDIMRW#*+48dhmqvzEINRW#*049dimrvAEJNSW!*059einrwAFJOSX!(05aejnswBFKOTX$(15aejosxBGKPTY$)16afjotxCGLPUY%)26bfkotyCHLQUZ%-27bgkptyCHMQVZ&-37cglpuyDHMRV#&+38chlquzDIMRW#*+48dhmqvzEINRW#*049dimrvAEJNSW!*059einrwAFJOSX!(05aejnswBFKOTX$(15afjosxBGKPTY$)16afjotxCGLPUY%)26bfkotyCHLQUZ%-27bgkptyDHMQVZ&-37cglpuyDHMRV#&+38chlquzDIMRW#*+48dhmqvzEINRW!*049dimrvAEJNSW!*059einrwAFJOSX!(05aejnswBFKOTX$(15afjosxBGKPTY$)16afjotxCGLPUY%)26bfkotyCHLQUZ%-27bgkptyDHMQVZ&-37cglpuyDHMRV#&+38chlquzDIMRW#*+48dhmqvzEINRW!*049dimrvAEJNSW!(059einrwAFJOSX!(05aejnswBFKOTX$(15afjosxBGKPTY$)16afkotxCGLPUY%)26bfkotyCHLQUZ%-27bgkptyDHMQVZ&-37cglpuyDIMRV#&+38chlquzDIMRW#*+48dhmqvzEINRW!*049dimrvAEJNSW!(059elquzDINRW#*+48dhmqvzEINSW!*049dimrvAEJNSX!(059einrwAFJOSX!(15aejnswBFKOTX$(16afjosxBGKPTY$)16bfkotxCGLPUY%)26bfkptyCHLQUZ%-27bgkpuyDHMQVZ&-37cglpuzDIMRV#&+38chlquzDINRW#*+48dhmqvzEINSW!*049dimrvAEJNSX!(059einrwAFJOSX!(15aejnswBFKOTX$(16afjosxBGKPTY$)16bfkotxCGLPUY%)26bgkptyCHLQUZ%-27bgkpuyDHMQVZ&-37cglpuzDIMRV#&+38chlquzEINRW#*+48dhmqvzEINSW!*049dimrvAEJNSX!(059einrwAFJOSX$(15aejnswBFKOTX$(16afjosxBGKPTY$)16bfkotxCGLPUY%)26bgkptyCHLQUZ%-27bgkpuyDHMQVZ&-37cglpuzDIMRV#&+38chlquzEINRW#*+48dhmqvzEJNSW!*049dimrvAEJNSX!(059einrwAFJOSX$(15aejnswBFKOTX$)16afjosxBGKPTY$)16bfkotxCGLPUY%)26bgkptyCHLQUZ%-27bglpuyDHMQVZ&-37cglpuzDIMRV#&+38chlquzEINRW#*+48dhmqvzEJNSW!*049dimrvAEJNSX!(059einrwAFJOSX$(15aejnswBFKOTX$)16aimrvAEJOSX!(059einrwAFJOTX$(15aejnswBFKOTY$)16afjosxBGKPTY$)26bfkotxCGLPUY%)27bgkptyCHLQUZ%-27cglpuyDHMQVZ&-37cglquzDIMRV#&+38chlqvzEINRW#*+48dhmqvAEJNSW!*049dimrvAEJOSX!(059einrwAFJOTX$(15aejnswBFKOTY$)16afjosxBGKPTY%)26bfkotxCGLPUY%)27bgkptyCHLQUZ%-27cglpuyDHMQVZ&-37chlquzDIMRV#&+38chlqvzEINRW#*+48dhmqvAEJNSW!*049dimrvAFJOSX!(059einrwAFJOTX$(15aejnswBFKOTY$)16afjosxBGKPTY%)26bfkotxCGLPUY%)27bgkptyCHLQUZ%-27cglpuyDHMQVZ&-37chlquzDIMRV#&+38chlqvzEINRW#*+48dhmqvAEJNSW!*049dimrvAFJOSX!(059einrwAFKOTX$(15aejnswBFKOTY$)16afjosxB