危重癥手足(shǒuzú)口病的救治第一頁，共六十四頁。危重(wēizhòng)病例1患兒，男，1歲2個月。“發熱三天，嘔吐二天(èrtiān)，呼吸困難2小時”于2010年4月30日清晨6時25分入急診搶救室。第二頁，共六十四頁。危重(wēizhòng)病例2-查體煩躁，面色青灰呼吸急促，三凹征（+）雙肺聞及大量濕羅音心率170-180次/分，心音低鈍，律齊腹軟，肝右肋下3cm手足(shǒuzú)無皮疹，口腔黏膜有少許皰疹全身皮膚花斑，四肢冰冷。第三頁，共六十四頁。危重(wēizhòng)病例2血象(xuèxiàng)：WBC：33×109/L血氣分析示：PH：6.9胸片顯示：ARDS？第四頁，共六十四頁。入急診科給予積極(jījí)搶救準備插管過程中，患兒口腔及鼻腔內涌出大量血性分泌物，隨之呼吸心跳停止。

危重(wēizhòng)病例2第五頁，共六十四頁。急診搶救時間(shíjiān)：1小時40分鐘。特異性核酸檢測：

糞便及口咽分泌物EV71陽性。

危重(wēizhòng)病例2第六頁，共六十四頁。手足(shǒuzú)口病危重癥究竟有多危重？

2010年4月30日清晨(qīngchén)6時25分入急診搶救室?2010年4月30日清晨8時05分死亡病情急劇加重第七頁，共六十四頁。死亡(sǐwáng)病例（5例）發病時間3天內，加重時間半天-1天被發現危重時主要(zhǔyào)表現：肢冷+心率快+呼吸急促+粉紅色或血性泡沫液（痰）皮疹不典型危重至死亡時間：2-12小時第八頁，共六十四頁。幾乎所有病例均存在(cúnzài)院外治療史；門診病史未記錄P、R、有無易驚、肢體抖動及皮膚灌注情況；觀察不夠，尤其出現呼吸頻率增快未重視。病情變化至合理搶救延擱過長。第九頁，共六十四頁。如何早期(zǎoqī)識別第十頁，共六十四頁。有的發展(fāzhǎn)極快，神經系統癥狀被忽視第十一頁，共六十四頁。神經系統(shénjīngxìtǒng)嚴重表現精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力或癱瘓；頸抵抗、腱反射亢進或減弱、消失；危重病例可表現為頻繁(pínfán)抽搐、昏迷，腦水腫、腦疝。第十二頁，共六十四頁。神經系統(shénjīngxìtǒng)并發癥診斷

神經系統一旦(yīdàn)累及即為重癥昏迷、腦水腫、腦疝---危重病例第十三頁，共六十四頁。呼吸系統(hūxīxìtǒnɡ)并發癥呼吸系統并發癥一旦(yīdàn)出現，即為危重癥神經源性肺水腫（肺出血）中樞性呼吸衰竭（如腦疝）第十四頁，共六十四頁。神經(shénjīng)源性肺水腫高危因素高血糖白細胞升高急性遲緩性癱瘓（國內少）

三者共同構成神經源性肺水腫高危(ɡāowēi)因素第十五頁，共六十四頁。呼吸系統(hūxīxìtǒnɡ)危重癥表現-肺出血呼吸(hūxī)淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；呼吸節律改變；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。呼吸快最先出現，最易發現，應密切觀察第十六頁，共六十四頁。呼吸系統(hūxīxìtǒnɡ)危重癥表現-中柩性呼衰呼吸(hūxī)節律不整呼吸減慢呼吸停止第十七頁，共六十四頁。循環系統(xúnhuánxìtǒng)重癥表現延髓血管運動中樞嚴重受損心率增快（可達270次/分）四肢發涼，大理石樣花紋，指（趾）發紺；毛細血管再充盈時間明顯延長；血壓升高(shēnɡɡāo)或下降。心率快、四肢涼、血壓高為最常見的重癥表現。尸檢無心肌炎第十八頁，共六十四頁。毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)再充盈時間溫暖(wēnnuǎn)環境中毛細血管再充盈時間應小于2秒第十九頁，共六十四頁。早期(zǎoqī)識別緊緊抓住三個系統表現神經系統、循環系統(xúnhuánxìtǒng)、呼吸系統嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐(ǒutù)手腳涼抽筋癱瘓呼吸快第二十頁，共六十四頁。如何(rúhé)監測癥狀體征生命體征：T、P、R、BP，瞳孔(tóngkǒng)反射、GCS評分末梢循環入院四大(sìdà)檢查（須第一時間）白細胞快速血糖胸片腦脊液血氣電解質CVP、ABP第二十一頁，共六十四頁。

患兒，男，9月“發熱2天，手足皮疹(pízhěn)，四肢涼半天”

2010年5月20日22：50分入住我院PICU。

危重(wēizhòng)病例2第二十二頁，共六十四頁。危重(wēizhòng)病例2：查體T：37℃，P：130次／分，R：12次／分，BP：97/62mmHg，SpO2：65%淺昏迷狀，面色青灰雙瞳孔(tóngkǒng)等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，頸抗可疑。R12次／分，呼吸不規則，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量中粗濕羅音HR130次／分，律齊，心音低鈍腹軟，肝臟右肋下、劍下2cm可及雙膝反射活躍，雙巴氏征（－）手足心見散在斑丘疹、皰疹四肢冰涼，雙下肢見花斑，足跟毛細血管再充盈時間5秒。第二十三頁，共六十四頁。危重(wēizhòng)病例2：檢查化驗：血象：WBC：41.1×10９/Ｌ

N：69.2％，L：21.5%；血氣分析：PH：7.31，PCO2

：20mmHg，PO2：70mmHg（FiO2：10L/min），HCO3：10mmol/L，BE：-14mmol/L；CRP：7.9mg/L；電解質：K：3.36mmol/LNa：136mmol/L，血生化：正常血糖(xuètáng)：27.79mmol/L胸片：（2010-5-21）：兩肺炎癥、肺水腫；心影增大第二十四頁，共六十四頁。如何(rúhé)救治第二十五頁，共六十四頁。問題：是否需要(xūyào)高級生命支持（上機）？第二十六頁，共六十四頁。機械(jīxiè)通氣的指征呼吸節律改變（呼吸暫停(zàntínɡ)、雙吸氣、抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸等）安靜時與體溫無關的呼吸頻率增快，大于50－60次/分頻繁抽搐短期內肺部出現濕羅音胸片顯示肺部有滲出性改變面色蒼白、蒼灰、紫紺四肢末梢冷、大理石紋、蒼白或紫紺、毛細血管充盈時間延長>3S第二十七頁，共六十四頁。應盡早施行(shīxíng)呼吸機初調參數FiO280～100%PIP20～30cmH2OPEEP4～8cmH2ORate20～40次/分VT6～8ml/kg第二十八頁，共六十四頁。小貼示：機械通氣(tōngqì)中的觀察臨床體征胸廓起伏皮膚顏色呼吸頻率呼吸形態(xíngtài)三凹征胸腹運動人機同步性呼吸音監測(jiāncè)血氣分析經皮氧飽和度胸片第二十九頁，共六十四頁。機械(jīxiè)通氣適當給予(jǐyǔ)鎮靜、鎮痛咪唑安定1～6ug/kg.min嗎啡10～40ug/kg.h第三十頁，共六十四頁。神經(shénjīng)源性肺水腫定義:是指在沒用心、肺原發疾病情況下,由于顱腦損傷或中樞神經系統其他疾病引起的肺水腫。其特點是起病急、進展快速(kuàisù)、治療困難、病死率高。第三十一頁，共六十四頁。EV71病毒血癥侵入中樞神經系統損害腦干交感神經過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環血液進入肺循環神經源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發熱小貼示-神經(shénjīng)源性肺水腫機理第三十二頁，共六十四頁。肺出血時常用(chánɡyònɡ)初調呼吸機參數高PEEP？止血(zhǐxuè)？壓力控制PEEP：6-15cmH2O（以不出血為前提）PIP：20cmH2O以上FIO2:80-100%出血停止后及時下調第三十三頁，共六十四頁。肺水腫肺出血一旦出現肺出血，宜將甲基強的松龍調整至15-20mg/kg，靜點兩小時，同時監測血壓，并給予洛賽克保護胃腸道粘膜。大劑量甲強龍連用三天，后改為(ɡǎiwéi)2mg/kg，連用3-5天；同時將靜脈丙種球蛋白改為1g/kg，連用兩天。第三十四頁，共六十四頁。小貼示：注意事項不宜頻繁吸痰，盡量避免進行降低呼吸道壓力的護理操作

；

若出血停止，可維持通氣6小時不吸痰；若仍有出血，將氣管插管完全堵住，須即刻吸痰，但吸完后須立即(lìjí)轉接上呼吸機，此時用復蘇囊因無PEEP，會加重病情。第三十五頁，共六十四頁。回到病案(bìngàn)于5月21日23：08立即行氣管插管呼吸機輔助通氣(tōngqì)。氣管插管時導管內涌出大量血性泡沫痰．血氧下降SPO240%，雙肺聞大量中細濕羅音。呼吸機初始參數：A/C模式壓力控制，FiO2

：1.0，

PEEP：11-12CmH2O，RR：35bpm，PIP：30CmH2O，監測VTE：40ml；上機6小時出血停止。第三十六頁，共六十四頁。上機第三天呼吸機參數(cānshù)：FiO2

：0.45，

PEEP：7CmH2O，

RR：22bpm，PIP：20CmH2O，

監測VTE：70ml；第三十七頁，共六十四頁。降顱壓控制住重癥手足口病患兒的顱高壓，是重癥患兒能否獲得救治最重要的環節。一旦發現患兒并發神經系統癥狀(zhèngzhuàng)，須立即給予甘露醇治療。若病兒須轉運至上級醫院，亦須先給予甘露醇降顱壓后方可轉院。入院后雖積極降顱壓，但患兒病情仍進行性加重，入院14小時出現腦疝。第三十八頁，共六十四頁。脫水(tuōshuǐ)顱內高壓（降低顱內壓、減輕細胞水腫）

20％甘露醇 2～5ml/kg.次q4-8h1次

20％甘油果糖(guǒtáng)

2～5ml/kg.次q12h1次 糖皮質激素 速尿 1～2mg/kg.次

積極降顱壓！！！第三十九頁，共六十四頁。小貼示：顱內高壓(gāoyā)診斷標準主要癥狀次要癥狀前囟膨隆或緊張昏睡或昏迷瞳孔不等大或擴大驚厥和/或四肢肌張力增高視乳頭水腫嘔吐呼吸不規律頭痛不明原因的血壓增高甘露醇試驗治療：1g/kg，4小時內臨床癥狀好轉，血壓下降具備1項主要癥狀、2項次要(cìyào)癥狀可診斷第四十頁，共六十四頁。激素(jīsù)治療甲基強地松龍1-2mg/（kg·d）氫化可的松3-5mg/（kg·d）地塞米松（kg·d） 沖擊劑量甲基強地松龍15~30mg/kg.d

三天后減量，小劑量

若沖擊治療，持續靜點兩小時，加用洛賽克重癥及危重癥及早使用，短期使用沒有明顯(míngxiǎn)副作用（高血壓、電解質、潰瘍等）第四十一頁，共六十四頁。靜脈(jìngmài)丙球總量2g/kg2天滴完(1g/kg.次×2d)1天滴完(2g/kg.次×1d)第四十二頁，共六十四頁。循環(xúnhuán)受累的處理循環受累時多出現心率增快、血壓增高及四肢(sìzhī)發涼。患兒入院后持續心率增快，達180-240次分，急查心電圖:室上性心動過速。第四十三頁，共六十四頁。EKG持續(chíxù)心率增快最高達240次/分,急查心電圖示:室上性心動過速第四十四頁，共六十四頁。危重手足(shǒuzú)口病伴心率增快米力農：負荷量50ug/kg緩慢靜推（20分鐘），此后泵維。（心率快，血壓高時首選，低血壓禁用）注意：HFMD的循環障礙屬神經源性而非心源性心衰，故出現(chūxiàn)的心率增快、血壓增高主要為交感神經亢進，兒茶酚胺增多所致，米力農有正性肌力作用和擴張血管作用，能改善交感神經亢進的，改善循環。第四十五頁，共六十四頁。手足口病(kǒubìnɡ)伴心率增快西地蘭，飽和量0.03-0.04mg/kg（<2歲），0.02-0.03mg/kg（>2歲），首劑用一半量，6小時后1/4量q6h慎用洋地黃，超過8-10小時心率仍然未能下降(xiàjiàng)者，控制液體總量及輸注速度，降低前后負荷尤為重要！注意：心率快，血壓高時，盡量不首選多巴胺和多巴酚丁胺。第四十六頁，共六十四頁。心率(xīnlǜ)驟降的處理心率驟降時即刻給予腎上腺素

1/100000.1ml/kg必要(bìyào)時維持0.05-2ug/kg/min第四十七頁，共六十四頁。擴容(kuòrónɡ)晶體：即刻給予生理鹽水10ml/kg，30分鐘內滴完。液體(yètǐ)滴完后再次評估，重復使用1－2次。3％NaCL 2－3ml/kg.次膠體：5％白蛋白，血漿10ml/kg/次。對于手足口病休克患兒，在計算補液量時，可選擇補液范圍的最低量，過多過快的補液可導致肺水腫。第四十八頁，共六十四頁。患兒入院6小時后血壓下降到70/32mmHg給予(jǐyǔ)生理鹽水擴容加血管活性藥物多巴胺：5～10μg/(kg.min)多巴酚丁胺：2～10μg/(kg.min)經上處理血壓恢復正常四肢冰冷，末稍循環差時可使用東莨菪堿0.01－0.1mg/kg/次(0.03mg/kg/次),10-30分鐘重復一次.循環受累(shòulěi)的處理第四十九頁，共六十四頁。頑固性休克(xiūkè)嚴格講來，對富有搶救經驗的ICU來說，肺出血不是問題，休克才是問題。休克才是手足口病最重的死亡原因，往往(wǎngwǎng)在心肺復蘇后，此時有學者稱之為交感神經衰竭期。休克不是感染性休克。第五十頁，共六十四頁。手足(shǒuzú)口病并發高血壓慎用降壓藥,高血壓患兒必須明確是否同時存在腦水腫，需綜合分析高血壓的原因,謹慎(jǐnshèn)應用降壓藥.超高血壓病例可選用硝普鈉、硝酸甘油、利尿合劑。患兒治療過程中一度出現血壓增高，經脫水處理血壓降到正常。第五十一頁，共六十四頁。抗驚厥魯米鈉：負荷量10～20mg/kg，次日維持5mg/kg.d安定：0.3～0.5mg/kg.次冬眠靈＋非那根：各1～2mg/kg.次咪唑(mīzuò)安定：0.1~0.2mg/kg，1~5ug/kg/min水合氯醛：0.5~1ml/kg.次注射用丙戊酸鈉：15mg/kg緩慢推注，1mg/kg/hr維持。 注意氣道護理第五十二頁，共六十四頁。高血糖血糖處理：患兒入院時血糖27.74mmol/L，12小時后血糖下降到10.9mmol/L。以后三天血糖維持(wéichí)在正常范圍。 血糖>15.0mmol/L使用胰島素0.05~0.1u/kg.h（注意慢速，并30min一次監測），控制糖輸入速度；

持續高糖預后不良第五十三頁，共六十四頁。低血糖的處理(chǔlǐ)低血糖：25％葡萄糖2-4ml/kg.次緩慢(huǎnmàn)靜脈注射。

第五十四頁，共六十四頁。預后(yùhòu)重型病例預后尚好危重(wēizhòng)型病例預后差可留長期后遺癥吞咽功能紊亂顱神經癱瘓肺換氣不足肢體無力和萎縮第五十五頁，共六十四頁。病情(bìngqíng)演變立即行氣管插管呼吸機輔助通氣。氣管插管時導管內涌出大量粉紅色泡沫．血氧下降SPO240%，雙肺聞大量中細濕羅音。胃管內抽出5０ml咖啡色液體胸片：兩肺炎癥、肺水腫；心影(xīnyǐnɡ)增大．第五十六頁，共六十四頁。病情(bìngqíng)演變持續心率增快180次-240次/分,急查心電圖示:室上性心動過速24小時(xiǎoshí)后心率下降到180次／分，血壓一度降到60/20mmHg，PH降到7.21。6小時后肺出血停止。入院后12小時血糖降到10.9mmol/L,此后血糖維持在正常范圍。第五十七頁，共六十四頁。病情(bìngqíng)演變14小時出現腦疝，伴有高血壓。入院24小時后復查生化肝腎功能及心肌酶異常。每日復查胸片，提示(tíshì)肺部情況逐漸好轉。特異性核酸檢測：