發熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識發熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識發熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識湘雅醫院呼吸內科《發熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識》解讀主要內容湘雅醫院呼吸內科感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維一、作文中滲透心理健康教育的必要性青少年學生的心理健康水平，不僅關系到個體自身的全面發展，而且影響到全民族素質水平與精神文明的程度。《語文課程標準》的基本理念是全面提高學生的語文素養。語文素養指的是除了培養學生“具有適應實際需要的識字能力、閱讀能力、寫作能力、口語交際能力外，還應“重視提高學生的品德修養和審美情趣，使他們逐步形成良好的個性和健全的人格，促進德、智、體、美、勞的和諧發展”。而學生“良好的個性”和“健全的人格”正是心理健康這方面的教學內容。近年來，青少年心理健教育已經慢慢地滲透各個學科，語文學科也不例外。但是在作文教學中，如何滲透心理健康教育大多只是作為其中一個小問題一帶而過，往往淺嘗輒止，缺乏深入的研究。我們課題組著手進行這方面的探索研究，努力使學生在逐步提高作文寫作能力的同時，心理健康水平也得到了較大的提高。二、作文中滲透心理健康教育的策略如何根據學生不同的成長階段，出現各種不同的矛盾和心理問題，循序漸進，在作文教學中有機選取教學題材、安排心理健康教育內容的滲透進程?怎樣把握時機、抓住各種契機進行心理健康教育，采用最有效的形式幫助學生解決心理問題?在作文教學實踐中。我是這樣做的。進入八年級的學生，在充分熟悉了中學的課程學習和生活之后，往往會產生松一把的感覺，各種不良行為和習慣便表現出來：個人意識泛濫，自修自習課上隨便講話，紀律松散，有時甚至像一匹脫韁的野馬，無拘無束；對班級集體缺乏責任感，拖拖拉拉，互相推諉，不認真完成自己應該做的工作。這些不良習慣都是會導致不良的情緒的，最終阻礙學習和影響身心健康成長的。我先找相關學生和他們仔細分析利弊之后，及時組織學生對“自由與紀律”“責任”“大家之家”等話題進行討論，辨清是非，明確責任，糾正方向，并以作文形式把各自的感想和認識表達出來，加深認識。如此這般，剛開始走偏的方向又糾正過來了。在學習上，每一位學生都想取得好成績，總希望自己比別人強，有些同學虛榮心作怪，為了表面的成績而不惜弄虛作假，考試作弊；有些同學則為了競爭而排斥同學，互不信任，彼此嫉妒，用犧牲同學之間的交流來提高自己的名次，這樣無異于作繭自縛，并且妨礙自己的發展。我告訴他們，棋逢敵手，將遇良材，水平相當的人一起角逐，彼此競爭，你追我趕，能互相勉勵，增長見識。我就讓他們訓練這樣的話題作文:《誠信》《競爭與合作》《我的對手朋友》《遠離嫉妒》等。每寫完一篇，我都讓他們在班上交流。這樣，在提高寫作能力的同時，學生的心理障礙也逐步解決了。隨著人際關系圈子的不斷擴大，中學生們會認識各色各樣的朋友，他們的好奇心很強，辨別是非能力和自控能力卻又很弱，往往容易受到不良誘惑。比如有些學生喜歡學某些社會青年的樣子，把抽煙當時尚，偶爾還出現一些貪小便宜行為，或者沉迷網絡游戲，瀏覽黃色網站而不能自拔，導致無法集中精力學習，甚至逃課、曠課，參與賭博或變相賭博，等等。凡此種種，無一不對學生的身心健康帶來莫大的傷害。我依舊是組織學生先討論“不良誘惑有何危害”“如何拒絕不良誘惑”“偷蘋果是小事嗎”等等話題，然后讓他們把認識和感受寫進話題作文中――《勿以惡小而為之》《誘惑》《人非圣賢》《過則勿憚改》等，寫完后讓他們在學習小組內互相傳閱。這樣的作文練習可讓學生充分認識不良誘惑的危害，自覺遠離不良誘惑，遠離黃、賭、毒等丑惡現象，不涉足營業性歌舞廳、錄像廳等場所，學會控制自己的欲望和沖動，防微杜漸，并且能夠正視錯誤，勇于改過。人生的旅途，有陽光燦爛、一帆風順的時候，也有風雨飄搖、逆水行舟的時候。中學生在學業問題、親子關系、人際關系和自身身體狀況方面都很容易遭遇挫折，挫折有消極作用，使人身心無限痛苦，灰心喪氣甚至一蹶不振，但對于意志堅強、積極進取的人來說，則具有積極作用。我鼓勵學生，身處順境要珍惜美好時光，刻苦學習，健康成長，警惕自鳴得意的心理。在逆境中則要磨礪意志，奮勇拼搏；要敢于戰勝挫折，冷靜正確地看待挫折，樂觀面對挫折。用靈活的策略、理智的態度來化解挫折，要用堅強的意志戰勝挫折，樹立遠大的人生理想。并讓學生以交流方式說說課前搜集到的那些經歷磨難后，在逆境中走向成功的人物故事。在作文訓練中，《“青蛙實驗”的啟示》《與挫折同行》《順境與逆境》《生于憂患，死于安樂》《梅花香自苦寒來》等，這些話題都是最佳的訓練題。總之，以上一系列話題作文的訓練把中學生在各個時期不同階段表現出來的不同矛盾和心理問題都帶進了作文教學中，讓他們把心靈的窗口充分打開。盡情地宣泄那些不良的負面情緒，消除心靈障礙。這樣，在提高作文能力的同時，也培養了學生在作文教學過程中進行自我心理保健能力，讓每個學生擁有健康的身心和優良的品質。教育家蘇霍姆林斯基說過：“孩子的智慧在他們的手指尖上。”這說明了學生動手操作的重要性。美國著名的美術教育家羅恩菲爾德則認為：“人與動物的主要區別之一，就是人類能夠創造而動物不能”，“創造是人類所具有的本能。”1998年11月24日江澤民同志在訪問俄羅斯期間也曾指出“創新是一個民族的靈魂，是一個國家興旺發達的不竭動力。”但目前在我國，高中學生對美術課程的學習探索精神不夠濃，動手能力較弱，缺乏對美術深層次的自我感悟。這與我們目前課程設置及教學方法是有很大關系的。因此，創新高中美術課程，給學生提供由想到做的平臺、激發學生的創新精神、開發學生的潛能，使學生能夠充分發揮個性和想象力，提高獨立思考能力是促使高中課程個性化設置勢不可擋的趨勢。本文通過“不織布”的手工制作課程對創新高中美術DIY課程的可行性進行了研究。1.高中美術課程設置存在的問題高中美術課是我國教育體系中素質教育的重要課程。那為何如今的高中美術課程無法得到學生和家長們的重視呢？這恐怕是長期以來傳統教育模式惹的禍。1.1傳統高中美術DIY教育缺乏藝術特點長期以來受應試教育的影響，美術教育缺乏應有的藝術氣息，無法起到培養學生審美素養的作用。導致課堂枯燥，高中美術DIY課程的教學實施中，學生“依葫蘆畫瓢”的問題較為嚴重，學生只是機械式地動手卻不積極開動腦筋。長此以往，成為我們美術教育工作者的憂患。1.2高中美術DIY課程學生創作時間不夠現在的高中美術DIY課程在教育過程中，把握的思路不夠清晰，教師的DIY多過于學生的DIY時間。學生首先聆聽和觀察教師的"講"和示范，然后開始消化理解所聽、所看，當進入到操作階段時課堂所剩的時間已經寥寥無幾了。學生在課堂上實踐、研究的時間遠遠不夠。1.3高中美術DIY課程缺乏家長的支持現階段的高中生，家長基本屬于60后，具備較高的素質和事業基礎。但是，對孩子的升學要求也很高。普遍認為考個重點大學才是孩子高中階段的重要學習任務。因此，與孩子間的交流、對話容易使學生對美術產生厭倦心理。2.“不織布”DIY高中美術課程設計2.1對教師的要求首先，該課程設計要求教師在課前要投入更多的精力，對課程內容有深刻的領悟，熟悉“不織布”的相關概念和知識，以便于與學生交流時能夠第一時間給予幫助和解答。堅持面向全體學生，以學生發展為本。其次教師通過手工制作預估DIY對動手能力和創新能力的預期影響，當確定能夠充分發揮自己的個性及想象力后，再開始著手準備在高中學生中開展此類課題，確保課程的可行性。2.2趣味性、需求性原則增強學習中的趣味性，激發學生主動學習的求職欲望，調動學生學習興趣，以求學生有趣更和諧，和諧更有趣。同時，根據調查分析學生的能力短板，調查發現學生的創新思維和動手能力較差。因此，設計“不織布”DIY課程。2.3選材，確定“不織布”手工制作的內容協助引導學生思考如何對不織布進行選材，區分國產不織布和進口不織布的特性，合理運用不同不織布的特性來選擇自己喜愛的手工制作。組織學生自行準備相關材料：不織布、剪刀、鑷子、針、線、膠槍、液體膠、棒棒膠以及一些相關配件。（四）個性化原則尊重學生人格，關注學生個體差異，因材施教，滿足不同學生的需要，指導學生主動地、富有個性地學習，使每個學生都能得到充分的發展。在課程之前，要求學生利用業務時間通過教師自制的課件初步學習不織布圖紙的繪畫方法與不織布的針法，在課程進行前給予學生一些引導和幫助。如：不織布的針法（自制課件含圖示，電子課件含語音講解）1.鎖邊縫、卷邊縫：適用于卡套，PSP套掛件等的外邊緣。2.拼布縫（也稱直線縫、貼布縫等）：適用于在布上固定圖案，拼布縫的時候沿著圖形的邊緣縫，針腳跟圖形的邊緣成90度為最佳。3.毛邊縫：由于很多不織布產品都需要對邊縫一種具有特色的圖案，尤其在做不織布蛋糕時，這種針法就用的最多，因此，這種方法基本做每個不織布產品時都是需要的。4.回針縫：能熟練使用回針縫法的人常常能縫出一個很漂亮的圖案，還有可以大大減少手指被針刺到的次數。5.藏針縫：藏針縫也是常常被用到的針法之一，通過他可以把線隱藏在里面，使用針出來的效果更好看。6.花紋型縫法：這種針法屬于高級針法，但是他的使用范圍非常廣泛。通過這種針法可以設計出各種各樣的圖案出來。3.課程設計優勢3.1理念創新尊重學生個體差異，改變傳統傳授策略，由于“以學生為本”的理念創新，調動了全體學生的積極性，為學生全面發展創造了條件，打牢了基礎；堅持發揮學生的主體作用，“以人為本，以學定教”的觀念，使學生由“被動地學”轉變為“主動地學”。建立了生生和諧，師生和諧關系。3.2模式創新對本課的重點難點把握的準，有條不絮的組織好教學，對課堂上教授的部分采用多媒體課件使其變為了自學部分，節約了課堂學生制作的時間，給予了學生充分的時間進行思考和創作。由于課件發放的時間距離正式課程還有一定的時間，學生有足夠的時間、空間自學，尋找更多有利創意的資源；有足夠的時間與教師交流、咨詢、探討。3.3培養學生通過學習，發現問題，找到學習的方法3.3.1培養學習的方法、激發學習主動性注重學生動手能力的培養，使學生做到了多實踐、多研究、在實際操作中尋找制作的技巧，掌握技能。在"不織布"的作品制作過程中，學生由于自己的選材不同，制作手法也不一樣，結果也就不盡相同，具有較強的可比性，對學生學習產生了激勵作用。3.3.2培養學生發現問題的能力在“不織布”作品制作中，不織布出現了各種問題：明線問題：合理運用明線，使作品更顯立體感，同時考驗了學生的手工水平；PP棉的填充：有的同學發現填充棉花會外露；有同學反映作品扁扁的。這時候學生得出了各種結論：首先不織布如果用翻面縫則會顯得鼓；PP棉填充的手藝，則會影響填充的效果；可以使用一些小工具，來協助填充，但不能太尖銳，容易損壞作品，可以用圓珠筆芯；至于棉花有外露不要急著一下子塞很多，一點點塞，從小處塞起，用小些的工具，但工具頭最好不要太尖，不然把布弄破了，可以用圓珠筆芯。至于棉花外露的問題，就是在縫的時候縫線間距太大了。應該根據作品的大小掌控縫制時的間隙。3.3.3個性制作、共享學習成果通過各種操作實踐，學生自覺解決各種問題，分析出現問題的原因和解決問題的辦法。教師通過總結歸納，將學生們有價值的成果分享給所有學生，達到了個性制作、共享成果的多倍效應，大大提高了教學目標。3.3.4DIY的作品、提高學生美術修養學生選擇的不同材料、不同制作方法、不同作品思路，最終展現出的作品也呈現了不同的美感。譬如，較為有特點的向日葵制作：首先是色彩和構圖的選擇，采用桔紅色的布制作花心；棉花、黃色棉布制作花瓣；綠布做帶子；綠色格仔布用來封底。其次，注重制作技巧，先在布上畫好合適的圓代表花心，然后用平針法按畫好的線縫好，拉起來，然后充棉并把開口縫起來以免棉花跑出來。花瓣拼接要求讓花兒看起來有層次感。通過“不織布”DIY高中美術課程研究、分析，論證了DIY課程的改革刻不容緩，在課程中，教師充分尊重了學生的主體地位，創造了民主、平等、合作的新型師生關系，最大限度地激發了學生創作的興趣，培養了學生的創造性思維能力、想象力和積極的個性，激發了學生學習的內在動力，培養了學生的興趣、愛好。學生的綜合素質、心理素質都得到了充分的發展。發熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識發熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識湘雅醫院呼吸內科《發熱伴肺部陰影鑒別診斷專家共識》解讀湘雅醫院主要內容湘雅醫院呼吸內科感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維主要內容區分感染性或非感染性肺部病變湘雅醫院呼吸內科區分感染性或非感染性肺部病變不典型感染相關指標和標志物病史采集、體格檢查外周血白細胞(0)】c反應蛋白(RP)降鈣素原(PT發熱件玩回附別診斷其識守家組中華結核和吸雜志,2016,39{3):169-176區分感染性或非感染性肺部病變感染相關指標和標志物-外周血白細胞湘雅醫院呼吸內科WBC≥10×10/L多為細菌感染病毒、支原體、衣原體、結核但嚴重感染時WBC可明顯降低和真菌感染時,WBC可正常輕度升高或降低共識認為在常規顯微鏡下檢測嗜中性粒細胞杄狀核和(或)幼稚細胞的比例對鑒別感染或非感染疾病,特別是觀察抗感染治療效果仍有重要意義,但白血病等惡性腫瘤除外發熱件玩回附別診斷其識守家組中華結核和吸雜志,2016,39{3):169-176感染相關指標和標志物-外周血白細胞湘雅醫院感染相關指標和標志物-c反應蛋白呼吸內科CRP可作為肺炎的診斷參考肺炎時RP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高,可作為肺的診斷參考CRP闕值有所差別同研究建議的診斷肺炎的RP值有所差別,一般認為GRPRP可作為升高超過正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標準之鑒別依據注意鑒別GRP在某些非感染性病變也可升高,如風濕性疾病、心血管疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術后等,應注意鑒別發熱件玩回附別診斷其識守家組中華結核和吸雜志,2016,39{3):169-176湘雅醫院驗相關標和際志一牌兼(QPCT水平<019/時PCT在025059/時Pc冰平>05叫9/時認為沒有細菌感染的可能存在細菌感染的可能‖細菌感染的可能性增大動態監測P0T水平變化,還可以作為評估抗感染治療效果及確定抗感染治療療程的參考指標小時開始升高PCT以PT水平指導抗菌藥物在感染性疾病中的使用,可縮短療程,降低抗菌藥物的暴露率PGT水平在革蘭陰性菌感染患者比革蘭陽性菌感染患者更高。自身免疫、過敏和病毒感染PCT不升高發熱件玩回附別診斷其識守家組中華結核和吸雜志,2016,39{3):169-176驗相關標和際志一牌兼(Q主要內容湘雅醫院呼吸內科感染性或非感染性病變的鑒別肺部感染性疾病的臨床診斷思維肺部非感染性疾病的臨床診斷思維主要內容發熱伴肺部感染性疾病的臨床診斷思路湘雅醫院呼吸內科原發的肺炎及累及其他部位肺外感染引起的肺炎對于肺炎患者,尤其是重癥因肺外感染累及肺患者,應通過詳細的了解熱血行播散性肺炎、肺膿腫型、癥狀、體檢、影像學、血培養(重視)等檢查確定有肺部鄰近器官或部位的感染否并發其他部位的感染也可波及肺部胸腔積液還需注意隱匿部位惑染,如骨關菌血癥或膿毒癥節、鼻竇、中耳、腸道憩室等導腦膜炎致肺炎的可能發熱件玩回附別診斷其識守家組中華結核和吸雜志,2016,39{3):169-176發熱伴肺部感染性疾病的臨床診斷思路肺炎嚴重程度的評價湘雅醫院呼吸內科指南建議使用cURB65評分作為判斷cAP患者是否需要住院治疔的標準中華醫學會呼吸病子分會中華結核和呼吸雜志201639(4)肺炎嚴重程度的評價應用CURB-65評分系統湘雅醫院評估CAP病情嚴重程度,選擇治療場所呼吸內科確診的CAP患者C意識障礙U尿素氮>7mmolR-呼吸頻率230minB血壓(收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg)年齡265周歲評分=0-1評分評分=3-5低危中危