胸科手術麻醉護理常見胸科手術的特點：1、患者年齡大，合并癥多，體質差2、患者多抽煙，痰多3、手術時間長，創傷大4、手術體位多為側臥位5、多為開胸手術，單肺通氣常見麻醉選擇：1、單腔氣管插管全麻2、雙腔氣管插管全麻3、氣管插管全麻+硬膜外麻醉第一節剖胸和側臥位時的病理生理改變一、剖胸所引起的病理生理改變（一）開胸對呼吸功能的影響1．開胸側肺萎陷胸膜腔負壓的消失導致肺泡萎陷，肺循環阻力增加，VA/Q比例失調2．縱隔移動及擺動減少通氣量和心排量，影響靜脈回流3．反常呼吸及擺動氣

反常呼吸：氣體在兩肺間往復運動的無效呼吸

擺動氣：往來于兩肺間的氣體要消除開胸后對呼吸功能的影響(如縱隔擺動，反常呼吸)，開胸手術應在全身麻醉下氣管內插管行控制性正壓通氣，才能避免此種干擾而保持足夠的通氣，避免缺氧和CO2蓄積等問題。（二）開胸對循環生理的改變1、心輸出量降低2、心律失常

心排血量減少，血壓下降，通氣功能紊亂引起的缺氧和二氧化碳蓄積，手術操作時對心臟或大血管的直接刺激所引起的神經反射。心律失常中以室上性心律失常多見，嚴重者可有室性心律失常。若術前無心律失常，胸科手術中發生嚴重心律失常并不多見。（三）開胸后其他病理生理改變1、胸膜肺休克

胸腔內存在豐富的物理性和化學性感受器，剖胸后胸膜腔及肺內壓的改變及手術操作對肺門等部位的刺激均可引起一系列的生理及病理反射，導致呼吸、循環及內分泌的功能障礙，亦即所謂“胸膜肺休克”。2、胸腔剖開后，體熱和體液的散失較多3、顱內壓上升正壓通氣導致（一）臨床評估麻醉前進行評估的目的是要確定病人對手術麻醉的耐受力，制定詳細完善的麻醉方案。內容著重了解病人心肺功能損害及儲備情況、呼吸道分泌物(包括有否咯血)及肺部感染情況。1．臨床病史及體征（1）呼吸困難注意呼吸功能（2）咳嗽咯血痰量（3）感染術前控制（4）循環系統（5）體征2．幾種心肺功能簡易測定法（1）吹火柴試驗

能吸滅唇前5—7cm遠的火柴火焰，說明病人FEVl大致正常，否則可能存在氣道阻塞性肺疾病（2）屏氣試驗

在平和呼吸后如屏氣時間不能達到15秒至20秒，或深呼吸數分鐘后再深吸氣時，屏氣時間不能達到30秒，至少可提示心肺儲備功能不足（3）登樓試驗

能登上三樓而不出現氣促者可較好地耐受胸科手術；只能登上二摟者，慎重考慮手術。（二）實驗室檢查1．肺功能檢查反映容量的指標有：潮氣量(VT)、殘氣量(RV)、功能殘氣量(FRC)、肺活量(FVC)和最大通氣量(MVV)。反映氣道病變的指標：用力呼氣第1秒流量(FEV1)、呼氣中期流速(MMFR)、呼氣高峰流率。FEV1/FVC正常值為80%~85%，如為限制性肺疾病，比值增加，而阻塞性肺疾患比值下降2．血氣分析PaO2<8.66kPa(65mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)3．其它檢查二、單肺通氣1．適應證（1）絕對適應證：術中需防止術側肺內容物侵入健側肺的病例如“濕肺”、嚴重肺創傷及大咯血、支氣管擴張等；需進行兩肺分別通氣以配合手術進行的病例如支氣管胸膜瘺、食道瘺、單側肺大泡或巨大肺囊腫及外傷性支氣管斷裂等；需進行單側支氣管灌洗的病例如肺泡蛋白沉積癥。（2）相對適應證2．單肺通氣的病理生理改變

主要表現為低氧血癥，血氧飽和度可下降1.2%~3.6%，發生機制：（1）通氣側肺通氣/血流（VA/Q）比值異常。（2）開胸側肺內分流增加3．單側肺通氣的管理

在單肺通氣時，應降低潮氣量至6~8ml/kg,并根據病人的氧合情況調節。在降低潮氣量的同時,將呼吸頻率增加20%,使每分鐘通氣量不致降低過多。PaCO2應保持在40mmHg左右單肺通氣時低氧血癥的兩個最常見原因,即雙腔管位置異常和循環功能差第四節常見胸科手術的麻醉處理一、肺部手術肺部手術包括肺葉切除、一側全肺切除術及肺灌洗術。其病因可分為肺腫瘤及良性疾病，在60－70歲肺腫瘤患者中約90％為癌癥，30歲以下發病率較低。1．麻醉的特點手術期間患肺的部分或全部切除，患側和或健側的肺不張和肺水腫均對肺功能產生影響?？墒狗喂δ苓M一步受損，術后肺部并發癥發生率升高。其中以肺不張和肺炎多見。肺部分切除病灶較局限，肺組織切除范圍較小，切除后對呼吸、循環等生理影響也較小。一側全肺切除病灶較廣泛，一側肺組織全部被切除后，余肺換氣面積約只剩下原來的一半，而肺血流卻可能增加一倍，因此VA／Q比值明顯下降，可嚴重影響肺血的氧合；又手術側胸腔內空洞無物，如不采取有效措施，縱隔及健側肺將向手術側明顯移位，可嚴重影響心肺功能。胸部和上腹部切口的劇烈疼痛是術后并發癥增加的原因之一，劇痛使患者不愿意進行深呼吸和咳嗽，呼吸道分泌物潴留于氣道，導致肺不張和肺部炎癥。2．麻醉的實施術前肺功能評估至關重要，幫助了解手術可行性和腫瘤組織切除可能性

１、采用吸入全麻藥是安全有效的方法。吸入全麻藥具有支氣管擴張作用，可解除支氣管痙攣，且阻斷手術操作對氣道的直接刺激２、單側肺通氣技術是肺手術麻醉中的必備手段。麻醉需插入雙腔氣管導管，進行單肺通氣，充分的雙肺隔離。通常左側肺手術以插入右側雙腔支氣管導管為宜３、術后，對于拔管困難和需進行一段時間通氣治療的患者，應以單腔管置換雙腔氣管導管。４、術后適當進行疼痛治療，有助于患者的咳嗽排痰和深呼吸功能鍛煉。除常規的應用麻醉性鎮痛藥外，尚可進行連續的硬膜外鎮痛。1．麻醉特點早期胸腔鏡技術主要用于胸膜疾病的治療診斷，一般釆用局部麻醉?，F代胸腔鏡手術的切除范圍擴大，為了達到手術視野盡可能的開闊及病灶盡可能靜息，要求采用雙腔插管全身麻醉。術中常需單肺通氣。2．術前評估及準備在傳統開胸手術中，由于胸壁肌肉的切開和肋骨的牽拉或切斷，造成術后嚴重的胸痛和肌肉僵直．不同程度地影響了患者術后的呼吸功能。胸腔鏡手術很大程度地降低了這些生理干擾，減少了由于胸部嚴重創傷所造成的術后并發癥因而肺功能不良的患者亦能較好地耐受。胸腔鏡麻醉有其特殊性，術中必須有單肺通氣，使患側肺組織萎陷。所以患者是否能耐受術中單肺通氣是術前重點考慮的問題。加上胸腔鏡手術潛在的開胸的可能，因此主張患者的手術和麻醉指針要和一般的開胸手術一樣的嚴格。3．麻醉實施與一般開胸手術相比，胸腔鏡手術所需時間相對短，為了便于術后迅速蘇醒，應盡量選用作用時間相對較短、蘇醒較快的藥物。4．單肺隔離技術在胸腔鏡手術中必須采用單肺隔離技術以達到擴大視野及保持術野相對靜息的目的，利于手術操作，該技術應用的好壞，關系到麻醉成敗的關鍵。雙腔支氣管導管法是目前最為常用的方法。三、食管手術食道病變包括先天性疾病如先天性食道閉鎖；食道穿孔、破裂；食道憩室；食道運動功能性疾?。皇车懒芽尊?；食道腫瘤等。手術治療分為根治性、姑息性、胃造瘺術。食道病變引起食道梗阻，近端多擴張并殘留食物，加上患者喉反射減弱，即使長時間禁食，梗阻的食道也不能完全排空。因此，食道手術具有潛在污染支氣管的危險。病人因長期進食差，疾病消耗，消化不良，或術前進行放化療等引起營養不良，體重下降，造成一系列的生理紊亂。包括脫水、電解質紊亂、低蛋白血癥、貧血、免疫功能下降。2．術前評估及準備術前應著重注意患者的呼吸系統、心血管系統情況，術前化療和放療，患者的營養狀態。3．麻醉實施首選全身麻醉輔助機械通氣。也可選擇全身麻醉復合硬膜外阻滯。根據手術方式不同，選擇不同的插管方式，如左支氣管插管、右支氣管插管、單腔氣管插管、雙腔氣管插管及Univent管或支氣管堵塞導管。經胸切口進行食道切除應用雙腔管或Univent管使同側肺萎陷便于手術。經左胸腹切口進行下段食道切除無需萎陷左肺，應用單腔管即可。有胃潴留的食道病變患者易發生返流誤吸，在誘導時根據情況選擇快速誘導或清醒插管，并應壓迫環狀軟骨，如有食道呼吸道瘺，在氣管插管前盡量維持自主呼吸，避免正壓通氣。術中應盡量減少單肺通氣時間，盡可能提高吸入氧濃度，每20－30分鐘對術側肺膨脹一次，減少術后肺并發癥及避免動靜脈分流量的增加。術中應維持血容量，及時補充失血，但也要防止輸血輸液過多。術中分離食道時，常因壓迫心臟或刺激神經造成心動過緩，血流動力的急劇改變，靜注阿托品、暫停手術可迅速改善。四、縱隔手術（一）縱隔腫瘤手術縱隔內腫瘤包括胸腺腫瘤、畸胎瘤、囊腫、惡性淋巴瘤等，可經正位或側臥位開胸手術，常規用氣管內插管全身麻醉。胸腺腫瘤多伴有不同程度的重癥肌無力，影響到肌肉松弛藥的應用和涉及呼吸的麻醉管理。手術切除盡可能在病情緩解期進行?？v隔腫瘤病人麻醉前應詳細了解呼吸道受累情況，并據此選擇氣管導管及插管方式。氣管受壓嚴重，可插入較細的導管、清醒插管或氣管切開后施行全身麻醉。還應當了解動靜脈受壓和其他循環情況，估計循環功能受影響的程度。高度注意全麻醉插管后，體位改變及手術操作過程中腫物對氣管、心臟或大血管的壓迫情況。如果腫瘤與氣管或支氣管相通，術中可能發生破潰、出血、腫瘤內容物流入呼吸道，加之腫瘤切除后氣管或支氣管缺損使控制通氣無法有效進行，以選用肺隔離單側肺通氣全身麻醉為佳。如有氣管軟化的病人，手術后拔管應當小心，必要時可選用“T”型管行氣管內支撐。（二）縱隔鏡手術五、氣管重建術氣管腫瘤或氣管隆凸腫瘤，需要將氣管部分切除重建。也可用于根治和矯正氣管外傷和狹窄。其麻醉風險高，難度大，屬胸外科最危險手術之一。（一）術前評估氣道重建術麻醉的關鍵在于維持呼吸的通暢。該類患者術前均存在不同程度的呼吸道阻塞，因此術前評估主要了解氣道病變的部位，狹窄的程度及易出血，如是腫瘤還應了解腫瘤的活動度怎樣、腫瘤的形狀、瘤體質地。木前訪視必須看氣管斷層片和纖支鏡鏡檢查報告，判斷狹窄程度。若狹窄部內徑＞5mm，估計麻醉困難不大．若＜5mm氣管導管通過可能十分困難。腫瘤基底窄，隨呼吸活動，質脆或易出血者，麻醉誘導風險大。了解體位與呼吸道阻塞的關系，不同體位下，氣道梗阻癥狀輕重不一麻醉醫師尚需對手術難點作詳細了解，包括手術步驟、哪些環節需要麻醉醫師配合、切除范圍、重建方式等。另外，對麻醉誘導的風險作充分的估計。術前還應判斷心臟貯備功能。由于病人較長期處于呼吸困難狀態，呼吸肌作功大，耗氧量高，同時存在低氧和高碳酸血癥，導致心率增快，心肌缺氧或心功能不全。（二）氣管腫瘤手術1．氣道設備的準備除常規全身麻醉必備物品外，氣管腫瘤切除需要一些特殊的物品及器械。備有兩只不同直徑的纖維支氣管鏡一臺，用于術前檢查和必要時引導插管。有一臺能釋放高流量（10L/min以上）氧氣的麻醉機，以備在氣管切斷后，氣道漏氣時能滿足機體氧供需要。氣管導管宜準備不同型號（20、22、24、26、28和30F），以后兩種常用。導管型號的選擇以纖維支氣管鏡檢查和CT或核磁共振成像（MRI）中所觀察到的氣管截面來確定

（二）氣管腫瘤手術2．麻醉誘導（1）、估計氣管導管能否通過狹窄的部位，能通過者可行快速誘導插管。（2)、氣道有阻塞的病人宜采用緩慢誘導，保留自主呼吸氣管插管。不能通氣者或估計緩慢誘導插管有困難者，應行表面麻醉下清醒氣管插管。(3)、考慮插管有困難隨時有窒息可能者，行氣管切開。(4)、對于特殊的病人如在麻醉誘導無安全保障時，可在局部麻醉下進行左股動靜脈插管，建立體外循環后進行全身麻醉開始手術，當手術中氣道建立后停體外循環，進入常規麻醉管理。3．術中氣道的管理

在氣管切斷前將導管退至狹窄的近端，氣管切斷后在手術野從遠端插入26F導管進行通氣，待氣管腫物切除，將遠端導管拔出，停留在近端的氣管導管插至遠端氣管。如果在導管的近端可以完成腫瘤的切除和吻合，也可以不必退出導管。吻合完成后再退至吻合口的近端以上，檢查有無漏氣。吻合時應注意避免將導管的氣囊吻合在氣管上或損壞氣囊。手術結束后病人可帶管送入術后蘇醒室或外科監護病室，病人完全清醒后吸凈口腔及氣管內分泌物，拔出導管。由于氣道梗阻的病人在手術后極易發生喉水腫，因此在拔管時和拔管后每4~6小時應給予一定量的皮質激素。第五節胸科手術麻醉的護理一、麻醉前的護理訪視麻醉護理前應了解胸科手術中開胸、體位改變及體位變化對病人呼吸循環功能的影響。（一）護理評估1．一般情況2．身心狀況

3．診斷檢查（二）護理目標

麻醉前護理的目標是，通過觀察了解病情，與病人及家屬交流溝通，達到減輕焦慮，爭取患者及家屬合作；對危重病人，應麻醉醫師入手術室后，護送病人入手術室，保證患者轉運途中安全；呼吸困難的病人，應持續吸氧，維持呼吸道通暢和循環穩定；準備術后鎮痛裝置，減輕術后疼痛不適（三）麻醉前護理措施1．給予病人及家屬心理支持注意病人的心理反應和精神狀態；2．向病人及家屬講解麻醉過程、術后可能的問題，需注意的事項；禁食禁飲的重要性；教導保持個人衛生；訓練患者有效呼吸、咳嗽的方法。3．入室后核對患者，開放靜脈通道，常規監護患者，給予氧氣吸入，有特殊監測的，應協同醫師完成。二、麻醉前準備的護理麻醉前應提前30分鐘做好麻醉前的準備工作。（一）麻醉用具準備1．麻醉機的準備2．監護儀的準備3．插管器具的準備4．吸引器準備5．硬膜外間隙穿刺的準備6．除顫監測儀的準備（二）麻醉藥品準備麻醉護士應根據麻醉醫師的醫囑，準備好常規的麻醉