1會計學國內外兒科靜脈輸液指南及標準解讀1會計學國內外兒科靜脈輸液指南及標準解讀這樣的場景我們并不陌生第1頁/共40頁這樣的場景我們并不陌生第1頁/共40頁中國輸液治療現狀--工作量大：2009年我國醫療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高于國際上2.5至3.3瓶。--藥物種類繁多，治療復雜：

中藥、西藥、靜脈推注、TPN等--實踐人員眾多：每個護士都做輸液治療--時間標準缺失，輸液護理質量參差不齊--職業環境欠佳第2頁/共40頁中國輸液治療現狀--工作量大：第2頁/共40頁現有的靜療質量管理規范/指南2006201120082003中國美國第3頁/共40頁現有的靜療質量管理規范/指南20062011200820032011版INS指南隨著輸液護的理的科學和研究發展和技術的進步，臨床實踐因不斷的進行的研究而不斷的發展，而《輸液治療護理實踐標準》為我們提供一個指導臨床實踐的框架。2011版《輸液治療護理實踐標準》不僅修訂和更新了標準，還評估了證據強度等級來支持每一項標準第4頁/共40頁2011版INS指南隨著輸液護的理的科學和研究發展和技術的進詢證力度證據等級證據描述Ⅰ薈萃分析，系統的文字描述Ⅱ2項設計良好的隨機對照實驗Ⅲ多項針對相同問題開展的半實驗性研究Ⅳ設計良好的半實驗性研究，病例對照研究，隊列研究Ⅴ臨床文章，臨床/專業書籍共識報告，評審機構及專業組織提出的推薦，或對產品或服務進行的廠家推薦法規具有強制執行能力的機構指定的條例及規范第5頁/共40頁詢證力度證據等級證據描述Ⅰ薈萃分析，系靜脈輸液發生并發癥的相關因素病人：靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況以往輸液史并發癥：穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫護人員：知識評估技巧穿刺技術產品應用不可變因素可變因素可變因素第6頁/共40頁靜脈輸液發生并發癥的相關因素病人：并發癥：醫護人員：不可變因靜脈輸液護理的目標病人安全成功穿刺安全留置血管保護第7頁/共40頁靜脈輸液護理的目標病人安全成功穿刺安全留置血管保護第7頁/共靜脈輸液治療醫囑考慮操作者思想者效果減少并發癥延長留置標準化規程改善應用降低成本皮膚準備穿刺點選擇實施穿刺治療方案穿刺部位評估穿刺工具選擇穿刺技巧第8頁/共40頁靜脈輸液治療醫囑考慮操作者思想者效果減少并發癥皮膚準備穿刺點治療方案的評估*輸液目的*輸液療程*輸液速度*溶液性質

---PH值

---滲透壓/刺激性第9頁/共40頁治療方案的評估第9頁/共40頁PH值

PH值即溶液中氫離子的濃度指數，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標準--血液PH值為7.35-7.45ph＜7.0為酸性，＜4.1為強酸性ph＞9.0為強堿性--超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內膜-ph＜4.1(在無充分血流下明顯靜脈內膜組織改變)-Ph6.0-8.0(內膜刺激小)-ph＞8.0(使內膜粗糙后，血栓形成可能性)第10頁/共40頁PH值PH值即溶液中氫離子的濃度指數，也就是通常意義滲透壓滲透壓的概念：用于描述溶液中微粒的數量，當水和溶液用透析膜隔開時，由于溶液含有一定數目的溶質微粒，對水產生一定的吸引力，水即通過透析膜而進入溶液，這種對水的吸引力叫做滲透壓。臨床上滲透壓的單位毫滲透分子量/升（簡稱毫滲量/升）（mosm/l）1mosm/l即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶液所產生的對水的吸引力。第11頁/共40頁滲透壓滲透壓的概念：用于描述溶液中微粒的數量，當水和溶液用透滲透壓血漿滲透壓為240-340mosm/L，285mosm/L是等滲標準線滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動低滲溶液：＜240mosm/L如：0.45%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：＞340mosm/L如：10%葡萄糖第12頁/共40頁滲透壓血漿滲透壓為240-340mosm/L，285mosm滲透壓與靜脈炎的關系低滲溶液＜204mosm/L（使水分子向細胞內移動，細胞水分過多-細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調節高滲藥物）等滲溶液240-340mosm/L(與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動)高滲溶液＞340mosm/L（吸取細胞內水分，血管內膜脫水、內膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物）第13頁/共40頁滲透壓與靜脈炎的關系低滲溶液＜204mosm/L（使水分子向滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險＞600mosm/L

中度危險400-600mosm/L

低度危險＜400mosm/L藥物隨著配置溶液的種類不同，出現不同的滲透壓值

研究證明:滲透壓＞600mosm/L的藥物可在24小時內造成化學性靜脈炎第14頁/共40頁滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大第14頁/共40頁臨床常用藥物的滲透壓/PH值藥物名稱滲透壓mosm/L阿霉素2805-Fu650環磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈣1190藥物名稱PH值安滅菌4.8-5.5大倫丁12.0嗎啡3.0-6.0氯化鉀4.0-8.0萬古霉素2.5-4.5第15頁/共40頁臨床常用藥物的滲透壓/PH值藥物名稱滲透壓mosm/L阿霉素小兒靜脈的生理特點靜脈細小脆弱，增加了液體滲漏的發生機會“Babyfat”,因其皮下組織較厚，靜脈不直觀且不易觸及液體滲出是小兒輸液最常見的并發癥，并且不容易辨別（因其皮下組織厚）靜脈炎對于新生兒和嬰兒不常見，因其免疫反應能力尚不完善第16頁/共40頁小兒靜脈的生理特點靜脈細小脆弱，增加了液體滲漏的發生機會第1小兒靜脈穿刺建議頭皮靜脈是小兒輸液的主要通路導管的固定對于小兒輸液來說是一個重要環節，良好的固定可以避免因導管松動引起的液體滲出以及導管脫出的發生。低血壓的新生兒和嬰兒靜脈穿刺時回血較慢，穿刺時應加以考慮第17頁/共40頁小兒靜脈穿刺建議頭皮靜脈是小兒輸液的主要通路第17頁/共40化療病人化療需要長期、安全的輸液周期化療的藥物多為高滲、刺激較強，對血管的損傷較大，應從中心靜脈輸注，減少藥物對血管的傷害化療期間，交錯用藥時應保證用生理鹽水充分沖管，避免不同的藥物混合產生微粒而導致管道堵塞第18頁/共40頁化療病人化療需要長期、安全的輸液周期第18頁/共40頁穿刺部位的評估外周靜脈：上肢靜脈、下肢靜脈、頭皮靜脈、鎖骨下靜脈頸靜脈中心靜脈：上腔靜脈、下腔靜脈第19頁/共40頁穿刺部位的評估外周靜脈：第19頁/共40頁合理選擇靜脈原則根據相應的穿刺工具選擇靜脈滿足輸液治療的速度留置期間，有豐富的血流回流柔軟、粗直、富有彈性、充盈良好所選擇血管局部皮膚完整、有彈性血管直徑流速手背及前臂靜脈6-8mm＜95ml/分肘部及上臂靜脈16mm100-300ml/分鎖骨下靜脈19mm1-1.5L/分上腔靜脈20mm2-2.5L/分第20頁/共40頁合理選擇靜脈原則根據相應的穿刺工具選擇靜脈血管直徑流速手背及合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數量少留置時間最長對病人損傷最小風險最小INS標準：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。第21頁/共40頁合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要第21頁/共40頁靜脈留置針穿刺過程圖解第22頁/共40頁靜脈留置針穿刺過程圖解第22頁/共40頁

固定關于固定透明敷料的無張力黏貼1.透明敷料下緣需包裹白色隔離塞2.甘素茂高于導管尖端且與血管平行Y型接口朝外第23頁/共40頁固定關于固定第23頁/共40頁導管維護金標準-ACL沖管的定義用等滲鹽水將導管內殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應用于兩種藥物之間，或封管前封管的定義輸液結束后，通常應用生理鹽水或稀釋肝素鹽水充盈導管管腔，保持通暢的靜脈輸液通路。Assess（評估）在每次輸液之前都需要抽回血、沖管評估導管功能。Clear（沖管）在不相容的藥物和液體輸注之間，不間斷輸液期間和液體輸注之后，都需要用生理鹽水脈沖式沖管。Lock（封管）保持暢通的靜脈通路，用于輸液結束后。第24頁/共40頁導管維護金標準-ACL沖管的定義封管的定義Assess（評估如何進行有效的沖封管沖管的方法：推一下、停一下的脈沖方法。沖管液：等滲鹽水（推一下、停一下，在導管內造成小漩渦加強沖管效果）封管的方法：正壓封管方法：通過相應的手法，給予導管正壓，確保留置導管內全是封管液，而不是藥液或血液。1.有小夾子，推封管液至剩余0.5ml,靠近針應處加緊小夾子：一手持小夾子，一首快速將延長管（拿捏輸液接頭一方）推至輸液夾底部，移動輸液器或者沖管器。2.沒有小夾子：將針尖斜面留在肝素冒內，當推注封管液剩余0.5ml時，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針速度。封管液種類：等滲鹽水用量稀釋肝素鹽水第25頁/共40頁如何進行有效的沖封管沖管的方法：封管的方法：第25頁/共40沖管和封管2006版第50條沖管：血管內導管應定期沖洗；根據要求正壓沖管2011版總則：在每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟，應該沖洗血管通路裝置在每一次輸液后，應該沖洗血管通路裝置在輸液結束沖管后，應該封管以減少裝置阻塞發生的危險第26頁/共40頁沖管和封管2006版第26頁/共40頁沖管和封管定期使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管通路何時沖管：每一次輸液之前，作為評估導管功能的一個步驟，應該沖洗導管。每一次輸液后，應該沖洗導管，以便將輸入的藥物從導管腔內清除，防止不相容藥物之間的接觸何時封管：在輸液結束沖管之后，應該封管血管通路裝置以減少血管通路裝置阻塞發生的危險第27頁/共40頁沖管和封管定期使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管通路第27頁/共沖封管實踐標準首選單次使用的小劑量裝＆預充式注射器：最小劑量要求：管腔內容積的2倍；

-PICC（4Fr）+延長裝置容積*2=2.66ml

-外周留置針容積（20ml）*2=2.20ml對于采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液。第28頁/共40頁沖封管實踐標準首選單次使用的小劑量裝＆預充式注射器：第28頁沖封管實踐標準對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗液和/或封管液均不應含有防腐劑；成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導管之后，都應使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國藥典）封管；-外周導管：生理鹽水-PICC,CVC：0-10u/ml肝素鹽水-透析導管：1000u/ml肝素鹽水當藥物與生理鹽水不相容時，應該先使用5%葡萄糖注射液然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。由于葡萄糖可為生物的生長提供營養，所以應該將其沖洗出管腔。第29頁/共40頁沖封管實踐標準對于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟小結——沖封管實踐標準A-C-L是沖封管的金標準

-評估————判斷導管功能是否健全；

-沖洗————避免藥物間的相互作用，保持導管功能健全；

-封管————正確的封管手法+適當的封管溶液+最后的Lock=正壓、有效、安全的封管第30頁/共40頁小結——沖封管實踐標準A-C-L是沖封管的金標準第30頁/共靜療?？谱o士在質控中的意義路易維爾醫學院附屬醫院靜療團隊的工作職責

-全院PICC的置管和隨訪（院內和院外）

-監控全院靜療工作量和質量

-提供靜療專業的幫助和支援

-全院的靜療培訓工作

-是感染控制的重要參與者

-經濟效益的分析第31頁/共40頁靜療專科護士在質控中的意義路易維爾醫學院附屬醫院靜療團隊的工西安市兒童醫院靜療（IVteam）模式委員會質量控制組專業教育組外周靜脈留置組操作培訓組并發癥控制組中心靜脈留置組操作培訓組并發癥控制組導管維護專業組科研組和顧問團隊第32頁/共40頁西安市兒童醫院靜療（IVteam）模式委員會質量控制組外周謝謝大家！第33頁/共40頁謝謝大家！第33頁/共40頁靜脈輸液護理的目標病人安全成功穿刺安全留置血管保護第34頁/共40頁靜脈輸液護理的目標病人安全成功穿刺安全留置血管保護第34頁/靜脈留置針穿刺過程圖解第35頁/共40頁靜脈留置針穿刺過程圖解第35頁/共40頁靜脈留置針穿刺過程圖解第36頁/共40頁靜脈留置針穿刺過程圖解第36頁/共40頁沖封管實踐標準首選單次使用的小劑量裝＆預充式注射器：最小劑量要求：管腔內容積的2倍；

-PICC（4Fr）+延長裝置容積*2=2.66ml

-外周留置針容積（