人的差異在于業(yè)余時(shí)間醫(yī)療保險(xiǎn)中損失補(bǔ)償原則的適用醫(yī)療保險(xiǎn)中損失補(bǔ)償原則的適用人的差異在于業(yè)余時(shí)間醫(yī)療保險(xiǎn)中損失補(bǔ)償原則的適用醫(yī)療保險(xiǎn)中損失補(bǔ)償原則的適用組員：趙佳明徐家棟吳文博醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則，亦即被保險(xiǎn)人就醫(yī)療費(fèi)用能否重復(fù)獲償、保險(xiǎn)人對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否享有代位權(quán)的問(wèn)題，理論界與實(shí)務(wù)界對(duì)此的看法仍然存在很大分歧。即使是在法院的司法裁判中，也有截然不同的做法。爭(zhēng)議主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一、選題理由保險(xiǎn)公司：醫(yī)療費(fèi)用屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，適用損失補(bǔ)償原則，禁止額外獲利被保險(xiǎn)人：醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)的是人身，屬于人身保險(xiǎn)范疇，不適用損失補(bǔ)償原則，重復(fù)獲償也不存在不當(dāng)?shù)美麊?wèn)題法學(xué)界：《保險(xiǎn)法》關(guān)于損失補(bǔ)償原則的規(guī)定，均被設(shè)置于“保險(xiǎn)合同”一章中的“財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)”一節(jié)之中，由此屬于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)不適用損失補(bǔ)償原則保險(xiǎn)界：醫(yī)療保險(xiǎn)的功能主要在于填補(bǔ)保險(xiǎn)事故造成的被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)損失，因而具有財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的屬性與特征，適用損失補(bǔ)償原則人的差異在于業(yè)余時(shí)間醫(yī)療保險(xiǎn)中損失補(bǔ)償原則的適用醫(yī)療保險(xiǎn)中損醫(yī)療保險(xiǎn)中損失補(bǔ)償原則的適用共20張課件醫(yī)療保險(xiǎn)中損失補(bǔ)償原則的適用共20張課件醫(yī)療保險(xiǎn)中損失補(bǔ)償原則的適用共20張課件醫(yī)療保險(xiǎn)中損失補(bǔ)償原則的適用共20張課件2.“二分法”的弊端及“醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)”歸屬之爭(zhēng)在保險(xiǎn)業(yè)迅猛發(fā)展的當(dāng)今社會(huì)，由于保險(xiǎn)產(chǎn)品的極大豐富，這種分類方式不能清晰明確地界定各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)及其適用規(guī)則，尤其是健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)的興起，使這種傳統(tǒng)的保險(xiǎn)分類方式遭到了挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的人身與財(cái)產(chǎn)的分類方式忽略了在人身保險(xiǎn)中，如健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)中關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用給付的部分，其目的在于補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因治療所產(chǎn)生的費(fèi)用，在性質(zhì)上與損失補(bǔ)償性的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)一樣。該種補(bǔ)償因人的身體損害而產(chǎn)生的費(fèi)用的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，究竟是應(yīng)按照保險(xiǎn)標(biāo)的為人身而歸入人身保險(xiǎn)，還是按其本質(zhì)屬性為財(cái)產(chǎn)性質(zhì)而歸入財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，成為困擾世界各國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的難題。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)究竟是適用人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的法律規(guī)范的問(wèn)題。因此，有學(xué)者一針見(jiàn)血地批評(píng)道:“現(xiàn)行法僅粗略地依保險(xiǎn)對(duì)象系對(duì)人屬性、對(duì)物屬性而區(qū)分，并不具有契約法上意義。”誠(chéng)如美國(guó)學(xué)者總結(jié)所言:健康保險(xiǎn)領(lǐng)域遭遇的最普遍的法律問(wèn)題之一是承保范圍的協(xié)調(diào)。在有些情況下一項(xiàng)損失還可能得到多種保險(xiǎn)。對(duì)這些重復(fù)救濟(jì)情形予以協(xié)調(diào)，既是合同問(wèn)題，也是州成文法的問(wèn)題，同時(shí)也是司法判決的問(wèn)題。2.“二分法”的弊端及“醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)”歸屬之爭(zhēng)在保險(xiǎn)小組討論問(wèn)題產(chǎn)生的原因問(wèn)題的現(xiàn)狀解決問(wèn)題的建議小組討論問(wèn)題產(chǎn)生的原因※現(xiàn)行法律規(guī)范之缺失我國(guó)《保險(xiǎn)法》籠統(tǒng)的禁止損失補(bǔ)償原則在人身保險(xiǎn)中的適用我國(guó)《保險(xiǎn)法》將保險(xiǎn)代位、復(fù)保險(xiǎn)等相關(guān)規(guī)定置于“第二章第三節(jié)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同”中，即表明該類規(guī)則在人身保險(xiǎn)合同中無(wú)適用之余地。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第46條亦對(duì)此作了進(jìn)一步規(guī)定，從根本上否定了保險(xiǎn)代位規(guī)范在人身保險(xiǎn)合同中適用的可能。※現(xiàn)行法律規(guī)范之缺失我國(guó)《保險(xiǎn)法》籠統(tǒng)的禁止損失補(bǔ)償原則在※現(xiàn)行法律規(guī)范之缺失我國(guó)《保險(xiǎn)法》中的規(guī)定導(dǎo)致法官群體與社會(huì)公眾形成以下認(rèn)識(shí):健康險(xiǎn)與意外險(xiǎn)，無(wú)論是定額給付性質(zhì)的或是費(fèi)用補(bǔ)償性質(zhì)的，因事關(guān)人的身體和壽命，故一律屬于人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外保險(xiǎn)業(yè)務(wù)只不過(guò)是行政許可之下的特例。健康保險(xiǎn)與意外傷害保險(xiǎn)合同的訂立和履行，統(tǒng)統(tǒng)適用保險(xiǎn)法有關(guān)人身保險(xiǎn)的規(guī)定。保險(xiǎn)法所規(guī)定的適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的損失補(bǔ)償原則，不能適用于費(fèi)用補(bǔ)償型的健康險(xiǎn)與意外險(xiǎn)。※現(xiàn)行法律規(guī)范之缺失我國(guó)《保險(xiǎn)法》中的規(guī)定導(dǎo)致法官群體與社※司法判決的現(xiàn)狀法院之判決以允許被保險(xiǎn)人重復(fù)獲償為多數(shù)。在關(guān)于被保險(xiǎn)人是否可以就其支出的醫(yī)療費(fèi)用從不同的途徑獲得賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)糾紛中，多數(shù)法院囿于現(xiàn)行《保險(xiǎn)法》之相關(guān)規(guī)定，判定被保險(xiǎn)人可重復(fù)獲償。但亦有少數(shù)法院基于保險(xiǎn)之法理或該地高院出臺(tái)的審理意見(jiàn)判定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則，被保險(xiǎn)人不可獲得額外利益。※司法判決的現(xiàn)狀法院之判決以允許被保險(xiǎn)人重復(fù)獲償為多數(shù)。在※司法判決的現(xiàn)狀與案例

多數(shù)法院認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬人身保險(xiǎn)，不適用損失補(bǔ)償原則，被保險(xiǎn)人可重復(fù)獲償;即便保險(xiǎn)合同中約定“如果被保險(xiǎn)人按政府的規(guī)定取得補(bǔ)償，或從其他社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、任何醫(yī)療保險(xiǎn)、單位、個(gè)人給付取得補(bǔ)償，保險(xiǎn)公司僅給付剩余部分”等條款，一般亦會(huì)被認(rèn)為未盡說(shuō)明義務(wù)或排除了自己的義務(wù)而認(rèn)定無(wú)效。2000年4月，朱某向某保險(xiǎn)公司投保了一份康寧終身保險(xiǎn)，后又投保了該主險(xiǎn)的附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。2019年10月，朱某因病住院治療，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)2846．6元，其中個(gè)人支付996．3元，社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌支付了1850．3元。保險(xiǎn)公司支付給朱某醫(yī)療保險(xiǎn)金996．3元，對(duì)剩余醫(yī)療費(fèi)以并非朱某實(shí)際支出為由拒絕賠付。朱某遂訴至法院。法院認(rèn)為，首先，原告參加的醫(yī)保是社會(huì)保險(xiǎn)，醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成包括個(gè)人工資、單位、財(cái)政三部分支出，原告在社會(huì)保險(xiǎn)中同樣支出了保險(xiǎn)費(fèi)。其次，人身保險(xiǎn)在法律上不禁止重復(fù)保險(xiǎn)，當(dāng)事人亦未約定不得重復(fù)保險(xiǎn)。而雙方并未約定被保險(xiǎn)人通過(guò)其他方式獲得賠付的醫(yī)療費(fèi)可以免除保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任，屬約定不明。原告因病住院后就所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)有權(quán)依據(jù)醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)各自的保險(xiǎn)條款規(guī)定，分別獲得相應(yīng)的賠付。因此判決保險(xiǎn)公司按照合同的約定支付保險(xiǎn)金。※司法判決的現(xiàn)狀與案例多數(shù)法院認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)屬人※司法判決的現(xiàn)狀與案例少數(shù)法院根據(jù)保險(xiǎn)法理做出醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用損失補(bǔ)償原則的判決，否定被保險(xiǎn)人可就醫(yī)療費(fèi)用獲得雙重或多重給付。另有法院直接認(rèn)為，“個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病住院而產(chǎn)生的必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，故屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。”

2019年3月，金某與某保險(xiǎn)公司簽訂了人身保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)項(xiàng)目為主險(xiǎn)“意外傷害保險(xiǎn)”附加“意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)”。2019年8月，原告因遭意外骨折入院治療，花費(fèi)急診費(fèi)計(jì)2501．65元，金某以現(xiàn)金支付514．8元，另1986．85元由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付;住院醫(yī)療費(fèi)用計(jì)14074．02元，金某以現(xiàn)金支付6596．24元，另7477．78元由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。后保險(xiǎn)公司僅賠付金某3320元，雙方發(fā)生爭(zhēng)議，金某訴至上海市靜安區(qū)人民法院，請(qǐng)求判令被告繼續(xù)支付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金13249．18元。被告指出，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，并非原告實(shí)際支出的費(fèi)用，故該部分不屬理賠范圍。法院采納了保險(xiǎn)公司的意見(jiàn)，判決不予支持原告的訴訟請(qǐng)求。※司法判決的現(xiàn)狀與案例少數(shù)法院根據(jù)保險(xiǎn)法理做出醫(yī)療※現(xiàn)狀背后的問(wèn)題

法院針對(duì)費(fèi)用補(bǔ)償型的健康險(xiǎn)與意外險(xiǎn)糾紛做出的大量裁判案例表明。法院對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是否適用損失補(bǔ)償原則多數(shù)持否定態(tài)度，這一觀點(diǎn)在理論界亦獲得了部分學(xué)者的認(rèn)同。雖有法院根據(jù)保險(xiǎn)法理做出了相反的判決，但畢竟少之又少。否定損失補(bǔ)償原則在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中適用的結(jié)果是，費(fèi)用補(bǔ)償型健康保險(xiǎn)、意外險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，可以同時(shí)獲得商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)或侵權(quán)人的重復(fù)賠償，在客觀上造成了被保險(xiǎn)人由于發(fā)生保險(xiǎn)事故而獲利的結(jié)果，進(jìn)而為道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生提供了空間。※現(xiàn)狀背后的問(wèn)題法院針對(duì)費(fèi)用補(bǔ)償型的健康險(xiǎn)與意外險(xiǎn)小組討論問(wèn)題產(chǎn)生的原因問(wèn)題的現(xiàn)狀解決問(wèn)題的建議小組討論問(wèn)題產(chǎn)生的原因我們小組認(rèn)為不論意外傷害保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用給付，抑或健康保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用給付，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)給付的目的大多是為了填補(bǔ)被保險(xiǎn)人因醫(yī)療支出所發(fā)生的損失。再者醫(yī)療費(fèi)用支出，在性質(zhì)上有客觀的數(shù)額，與非財(cái)產(chǎn)上的損失沒(méi)有客觀數(shù)額不同。在民法中，侵害身體健康所產(chǎn)生醫(yī)療上的損害賠償也與非財(cái)產(chǎn)上的損害并列，因此應(yīng)該肯定在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中可以適用損失補(bǔ)償原則。我們小組認(rèn)為不論意外傷害保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用給付，抑或健康保險(xiǎn)中醫(yī)對(duì)于健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)中的費(fèi)用型保險(xiǎn)，因其保險(xiǎn)標(biāo)的為人的身體，所以根據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的的分類標(biāo)準(zhǔn)，該險(xiǎn)種屬于人身保險(xiǎn)是無(wú)爭(zhēng)議的。但從其保險(xiǎn)金的給付目的來(lái)看，卻符合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的性質(zhì)。以住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)為例，從理論上來(lái)說(shuō)，這類保險(xiǎn)的目的在于補(bǔ)償被保險(xiǎn)人因病或因傷住院所支出的醫(yī)療費(fèi)用，而其身體和精神遭受的損失是無(wú)法用金錢衡量的。因此，應(yīng)將該類險(xiǎn)種認(rèn)定為保險(xiǎn)標(biāo)的為人身的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，似乎更能反映醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的本質(zhì)。※醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的雖為人身，但其保險(xiǎn)屬性為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)對(duì)于健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)中的費(fèi)用型保險(xiǎn)，因其保險(xiǎn)標(biāo)的為人的消極保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)契約所保護(hù)者為被保險(xiǎn)人消極保險(xiǎn)利益的保險(xiǎn)。與積極保險(xiǎn)所保護(hù)的對(duì)象為己存在或?qū)?lái)可得之利益不同，消極保險(xiǎn)是為防止任何因法律規(guī)定、合同義務(wù)或事實(shí)上的必要費(fèi)用而產(chǎn)生被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)上的負(fù)擔(dān)而設(shè)立。在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故的發(fā)生而產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用支出的必要性。而這種費(fèi)用支出的必要性，產(chǎn)生了對(duì)被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)的消極侵害，將導(dǎo)致被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)的潛在減少。因此，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)完全符合費(fèi)用保險(xiǎn)的性質(zhì)，所以屬于消極保險(xiǎn)一類，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則。※醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致被保險(xiǎn)人財(cái)產(chǎn)減少，故醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)在保險(xiǎn)

法上屬于消極保險(xiǎn)之一類消極保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)契約所保護(hù)者為被保險(xiǎn)人消極保險(xiǎn)利益的保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)合同中，對(duì)于不可恢復(fù)的健康損失，一般采用定額給付方式予以給付，不考慮被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用為多少。而可恢復(fù)的健康損失，一般采用實(shí)支實(shí)付的方式予以給付，被保險(xiǎn)人因患病或意外傷害住院，固然有身體、精神等造成的傷害，但并非保險(xiǎn)合同所覆蓋的范圍。因此，在醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同中，存在定額給付與實(shí)支實(shí)付兩種保險(xiǎn)金的給付方式。對(duì)此，我們小組認(rèn)為，定額給付的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)合同，不適用損失補(bǔ)償原則;而實(shí)支實(shí)付的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，則為完全的損失補(bǔ)償保險(xiǎn)，應(yīng)適用損失補(bǔ)償原則。※醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中仍應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)金的給付方式作進(jìn)一步的區(qū)分在保險(xiǎn)合同中，對(duì)于不可恢復(fù)的健康損失，一般采用定額給付方式予法院應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，對(duì)定額給付型與實(shí)支實(shí)付型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)不應(yīng)一概而論。保險(xiǎn)公司應(yīng)完善費(fèi)率制度，對(duì)有無(wú)其他保障不能一概而論。“跳出人身無(wú)價(jià)之迷思”，構(gòu)建實(shí)支實(shí)付型醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中損失補(bǔ)償原則的具體適用規(guī)則。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的一些建議法院應(yīng)轉(zhuǎn)