危重癥患兒的早期識(shí)別李君1危重癥患兒的早期識(shí)別李君1病例-1患兒，1月，呻吟半天入院前一天有頻繁嘔吐病史。查體：神清，精神反應(yīng)差，全身皮膚青灰，面部可見出血點(diǎn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。否認(rèn)異物吸入及傳染病人接觸史2病例-1患兒，1月，呻吟半天2病例-1考慮？3病例-1考慮？3病例-2患兒1月，發(fā)熱一周一周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，曾在外院以“支氣管肺炎”住院治療一周。患兒無咳嗽，無嘔吐等，四肢肌張力稍高，偶可見雙目凝視。外院胸片示：兩肺紋理增粗，考慮肺部感染.4病例-2患兒1月，發(fā)熱一周4病例-2考慮？5病例-2考慮？5病例-3患兒4月28天，腹瀉四天入院時(shí)查體：精神差，煩躁，反應(yīng)差，前囟凹陷，哭時(shí)無淚，皮膚干燥彈性差，眼眶凹陷，面色發(fā)紺，咽紅，雙肺呼吸音粗，未見干濕啰音。來院時(shí)淺昏迷，壓眶反應(yīng)差6病例-3患兒4月28天，腹瀉四天6病例-3考慮？首選治療？7病例-3考慮？7兒童危重癥的臨床范疇病史性危重癥：如誤服誤食毒物或藥物癥狀性危重癥：如超高熱、低體溫、驚厥、昏迷等體征性危重癥：生命體征不穩(wěn)定者:體溫、心率、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、脈氧、CRT、膚色膚溫、尿量等危急值性危重癥：如高血鉀、低鈉、氣胸、大量心包積液等器官功能性危重癥：臟器功能損傷、功能不全或衰竭疾病狀態(tài)性危重癥：如各種休克、ARDS、HPS/MAS等8兒童危重癥的臨床范疇病史性危重癥：如誤服誤食毒物或藥物8兒童危重癥的臨床類型現(xiàn)實(shí)危重癥：已經(jīng)發(fā)生的（失代償性）危重癥如心跳呼吸停止、休克失代償期、呼吸衰竭、MODS早期危重癥：即將發(fā)生的（代償期）危重癥如輕癥膿毒癥、休克代償期、呼吸窘迫潛在危重癥：可能發(fā)生的（高危因素）危重癥如誤食過量藥物或毒物、冠狀動(dòng)脈瘤、粒細(xì)胞缺乏、外科大手術(shù)后早期識(shí)別關(guān)系到治療策略、預(yù)后評(píng)價(jià)、療效判定9兒童危重癥的臨床類型現(xiàn)實(shí)危重癥：已經(jīng)發(fā)生的（失代償性）危重癥兒童危重癥的特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病千差萬別、起病多隱匿、進(jìn)展較兇險(xiǎn)小兒多不能準(zhǔn)確表達(dá)不適，且器官功能儲(chǔ)備有限，病情進(jìn)展難以預(yù)料和控制小兒危重癥主要指及時(shí)識(shí)別出呼吸衰竭和休克的患者心跳呼吸停止的原因多為呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果對(duì)“潛在危重癥”的識(shí)別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克10兒童危重癥的特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病千差萬別、起病多隱匿、進(jìn)展較兇險(xiǎn)10各種病因呼吸功能衰竭循環(huán)功能衰竭心肺衰竭神經(jīng)系統(tǒng)累及心血管功能恢復(fù)死亡神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷心跳呼吸停止11各種病因呼吸功能衰竭循環(huán)功能衰竭心肺衰竭神經(jīng)系統(tǒng)累及心血管功危重癥系統(tǒng)代償機(jī)制系統(tǒng)本身代償心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌：植物神經(jīng)：腎上腺素內(nèi)分泌系統(tǒng)：腎上腺皮質(zhì)激素等自分泌/旁分泌系統(tǒng)：NO、ET…失代償：單器官衰竭和多器官功能障礙12危重癥系統(tǒng)代償機(jī)制系統(tǒng)本身代償12危重癥代償—呼吸系統(tǒng)呼吸頻率代償：急促呼吸節(jié)律代償：紊亂呼吸肌代償：呼吸困難13危重癥代償—呼吸系統(tǒng)呼吸頻率代償：急促13呼吸系統(tǒng)危重問題神經(jīng)肌肉疾病：中樞性、頸3~頸5、膈肌疾病上氣道梗阻：

異物、喉炎/會(huì)厭炎（喉痙攣）、聲門下異物/畸形、先天性喉喘鳴、咽后壁膿腫下氣道梗阻：

異物、痰栓、彌漫性細(xì)支氣管炎、樹形支氣管炎小氣道疾病：嚴(yán)重哮喘，BOOP/彌漫性細(xì)支氣管炎肺部疾病 重癥肺炎、ARDS、肺梗塞、肺膿瘍/肺大泡、H1N1、SARS胸腔疾病：液/膿/氣胸/連枷胸14呼吸系統(tǒng)危重問題神經(jīng)肌肉疾病：中樞性、頸3~頸5、膈肌疾病1呼吸代償—頻率、肌肉呼吸急促：呼吸節(jié)律與呼吸頻率改變呼吸困難：上氣道、下氣道三凹征與矛盾呼吸：氣道梗阻與肺部疾病哮鳴：小氣道堵塞呻吟：關(guān)閉聲門，人為延長呼氣時(shí)間。肺容量減少15呼吸代償—頻率、肌肉呼吸急促：呼吸節(jié)律與呼吸頻率改變15呼吸節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：昏迷狀態(tài)呼吸時(shí)頭上下移動(dòng)，臨終信號(hào)Biot呼吸：呼吸一段時(shí)間后忽然停止片刻又呼吸，幾度反復(fù)，預(yù)示呼吸即將完全停止嘆息呼吸：急促呼吸之中嘆息，是呼吸中樞告竭信號(hào)潮式呼吸：由淺慢轉(zhuǎn)深快，再轉(zhuǎn)為淺慢，并有短暫停頓，呼吸中樞已趨衰竭。連續(xù)抽吸兩次：呼吸中樞已經(jīng)衰竭下頜呼吸：預(yù)報(bào)瀕臨死亡鼾聲呼吸：呼吸中不時(shí)發(fā)出不同于正常人打鼾的陣陣粗大鼾聲，是死亡警報(bào)16呼吸節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：昏迷狀態(tài)呼吸時(shí)頭上下移動(dòng)，臨終信號(hào)16呼吸—其他危象紫紺：中央型、周圍性、差異性低張性、循環(huán)性、血液性、組織性（末梢紫紺）咯血：大咯血提示血管破裂、NPE、心源性犬吠樣咳嗽、金屬音特殊呼吸：Biot呼吸、陳氏呼吸17呼吸—其他危象紫紺：17末梢紫紺18末梢紫紺181919心血管系統(tǒng)重癥泵功能衰竭：暴發(fā)性心肌炎、心肌病、心肺復(fù)蘇/缺氧后心功能衰竭電生理衰竭：嚴(yán)重心律失常血管功能衰竭：休克：心源性休克低血容量休克梗阻性休克：二腔、二管血管擴(kuò)張性休克（分布性：感染性、神經(jīng)源性、過敏性）20心血管系統(tǒng)重癥泵功能衰竭：暴發(fā)性心肌炎、心肌病、心肺復(fù)蘇/缺休克-三個(gè)成份心臟

心率/心音脈搏（大動(dòng)脈、外周）/CRT血壓末梢器官灌注(三個(gè)窗口)腦皮膚腎臟灌注不良生物學(xué)指標(biāo)高乳酸血癥LAC（無氧代謝）靜脈血氧飽和度（無氧代謝）21休克-三個(gè)成份心臟末梢器官灌注(三個(gè)窗口)灌注不良生物學(xué)指危重癥—心血管系統(tǒng)癥狀灌注不足是血流動(dòng)力學(xué)失調(diào)的關(guān)鍵早期犧牲器官灌注：交感神經(jīng)興奮代償，外周血管關(guān)閉；組織灌注不足，維持血壓

皮膚、肌肉、腎臟、消化---腦、心臟、腎上腺血壓下降是心血管功能失代償表現(xiàn)22危重癥—心血管系統(tǒng)癥狀灌注不足是血流動(dòng)力學(xué)失調(diào)的關(guān)鍵22心率及心律年齡清醒時(shí)睡覺時(shí)異常范圍極限心率新生兒-3月85-20580-160>180/<802303月-2歲100-19075-1602102歲-10歲60-14060-90>160/<60180＞10歲60-10050-90140180正常心率范圍危重癥—心血管系統(tǒng)癥狀23心率及心律年齡清醒時(shí)睡覺時(shí)異常范圍極限心率新生兒-3月85-心血管系統(tǒng)直接體征脈搏:中心、末梢，中央型脈搏消失是心跳停止的證據(jù)，需要心肺復(fù)蘇血壓：年齡收縮壓(第5百分位) 0～1月60 1月～1歲70 >1歲～10歲 70+(2×年齡)24心血管系統(tǒng)直接體征脈搏:中心、末梢，中央型脈搏消失是心跳中央和遠(yuǎn)端脈搏的觸摸25中央和遠(yuǎn)端脈搏的觸摸25毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為溫暖環(huán)境下＜2sec，尤>6sec26毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為26終末器官:腦腦:意識(shí)水平

A—Awake（神智清醒）

V—Responsivetovoice（對(duì)聲音有反應(yīng)）

P—Responsivetopain（對(duì)疼痛有反應(yīng)）

U—Unresponsive（無反應(yīng)）27終末器官:腦腦:意識(shí)水平

A—Awake（神智清醒終末器官：皮膚灌注皮膚顏色： 粉紅 蒼白

紫紺

皮膚發(fā)花末梢溫度28終末器官：皮膚灌注皮膚顏色： 粉紅28皮膚呈明顯大理石花紋29皮膚呈明顯大理石花紋29終末器官：腎尿量 正常 1～2ml/（kg.h） 少尿 <1ml/kg.h

無尿 <0.5ml/kg.h膀胱原來所存尿量不計(jì)在內(nèi)30終末器官：腎尿量30心血管系統(tǒng)重癥心律失常：快速性心律失常：室上速、室速，尖端扭轉(zhuǎn)型室速、無脈性室速、紊亂性節(jié)律緩慢性心律失常：心率<60bpm，II度II型以上房室傳導(dǎo)阻滯竇性靜止31心血管系統(tǒng)重癥心律失常：31心血管系統(tǒng)重癥休克是組織灌注不足，而不是血壓下降，早期休克血壓不降/升高（交感神經(jīng)代償）脈搏細(xì)速神志改變：早期煩躁、后期模糊/昏迷呼吸加快：氧合皮膚濕冷、花紋尿量減少毛細(xì)血管充盈時(shí)間：3sec32心血管系統(tǒng)重癥休克是組織灌注不足，而不是血壓下降，早期休克血心血管系統(tǒng)重癥休克低血容量性：入量不足、出量過多分布性性：感染性、神經(jīng)源性、過敏性心源性：電生理、泵衰竭梗阻性：二腔（心包腔、胸腔）、二管（主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈）重視灌注不足33心血管系統(tǒng)重癥休克重視灌注不足33心血管系統(tǒng)重癥暴發(fā)性心肌炎：電生理+泵功能衰竭±神經(jīng)胸悶、心悸、冷汗、頻死狀嚴(yán)重心律紊亂心臟擴(kuò)大（心緣模糊）、心音低鈍奔馬律（第三心音增強(qiáng)）休克注意早期的多汗、心率快、面色蒼白、腹痛嘔吐34心血管系統(tǒng)重癥暴發(fā)性心肌炎：電生理+泵功能衰竭±神經(jīng)34值得注意的幾個(gè)問題嚴(yán)重心動(dòng)過速，但血壓正常生命體征異常，但醫(yī)師因病人意識(shí)狀態(tài)尚可而麻痹不可解釋的酸中毒35值得注意的幾個(gè)問題嚴(yán)重心動(dòng)過速，但血壓正常35神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)重癥顱內(nèi)高壓、腦疝癲癇持續(xù)狀態(tài)和腦電非驚厥持續(xù)狀態(tài)腦功能衰竭（腦死亡）36神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)重癥顱內(nèi)高壓、腦疝36神經(jīng)系統(tǒng)累及部位意識(shí)障礙：

皮層精神行為異常：

額葉/邊緣葉反復(fù)嘔吐，噴射性：

顱內(nèi)高壓劇烈頭痛：

腦膜刺激抽搐：

腦實(shí)質(zhì)肌張力、肌力異常：

錐體外系（基底節(jié)、小腦）生理反射減弱/疼痛減弱：

皮層光發(fā)射消失、擴(kuò)大（>5mm）：中腦角膜、頭眼、前庭眼：

腦橋呼吸：

延髓下端心血管：

延髓上、下37神經(jīng)系統(tǒng)累及部位意識(shí)障礙： 皮層37神經(jīng)系統(tǒng)重癥癥狀顱內(nèi)高壓三聯(lián)征：頭痛、視乳頭水腫、嘔吐顱內(nèi)高壓Cushing三聯(lián)征：腦疝前奏

昏迷加深+呼吸減慢+心率減慢/血壓升高動(dòng)態(tài)變化并加深38神經(jīng)系統(tǒng)重癥癥狀顱內(nèi)高壓三聯(lián)征：頭痛、視乳頭水腫、嘔吐38累及其他系統(tǒng)重癥癥狀消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、腹脹（腹腔間隔室綜合征）、大量便血內(nèi)分泌系統(tǒng)：應(yīng)激性高血糖血液系統(tǒng)：嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重血小板下降、粒缺肝臟系統(tǒng)：膽酶分離、肝性腦病泌尿系統(tǒng)：尿閉內(nèi)環(huán)境：嚴(yán)重酸中毒（敗血癥樣）39累及其他系統(tǒng)重癥癥狀消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、腹脹（腹腔間隔室綜心跳呼吸停止神志消失，面色蒼白自主呼吸消失動(dòng)脈搏動(dòng)消失 心跳，心音消失(或<60次/分)兩瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失心電圖40心跳呼吸停止神志消失，面色蒼白40急診易忽視急重癥急性闌尾炎急性胰腺炎腸套/腸扭轉(zhuǎn)絞窄性腸梗阻嵌疝暴發(fā)性心肌炎中毒酮癥酸中毒嚴(yán)重膿毒癥顱內(nèi)高壓/EP氣道梗阻/哮喘持續(xù)/重癥肺炎/ARDS/異物嚴(yán)重心律失常/心力衰竭ACS/NEC/消化道大出血/肝功能衰竭/急性重癥胰腺炎DIC急性腎功能衰竭酮癥酸中毒（嬰幼兒）皮膚重癥41急診易忽視急重癥急性闌尾炎嚴(yán)重膿毒癥41危重應(yīng)激狀態(tài)交感神經(jīng)興奮、皮質(zhì)激素系統(tǒng)強(qiáng)烈激活心率明顯增快血糖增高應(yīng)激性潰瘍面色蒼灰、多汗42危重應(yīng)激狀態(tài)交感神經(jīng)興奮、皮質(zhì)激素系統(tǒng)強(qiáng)烈激活42Brigton兒童早期預(yù)警系統(tǒng)PEWS

0123（紅色）意識(shí)正常嗜睡激惹昏睡/昏迷

對(duì)疼痛反應(yīng)下降心血管系統(tǒng)膚色粉紅膚色蒼白

膚色發(fā)灰

膚色灰，皮膚濕冷

CRT1-2sCRT3sCRT4sCRT≥5s

HR較正常HR較正常升升高20次/分高30次/分或心動(dòng)過緩呼吸系統(tǒng)正常范圍R較正常R較正常R較正常減少5次/分伴

無吸凹升高10次/分升高20次/分胸骨吸凹

Fio20.3或有吸凹呻吟吸氧流量4L/minFio20.4或Fio20.5或

吸氧流量4L/min吸氧流量8L/min

43Brigton兒童早期預(yù)警系統(tǒng)PEWSBrigton兒童早期預(yù)警系統(tǒng)PEWS

評(píng)分干預(yù)措施

0----1分無需處理，繼續(xù)觀察

2分通知主管護(hù)士考慮是否存在發(fā)熱、疼痛、計(jì)算液體平衡、尿量

3分在2分基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)評(píng)估、觀察病人

4分或得分增加超過2分通知兒科住院醫(yī)生15分鐘到場