1、 腦 病 科臨床專科護理知識1- 腦 病 科1-2.神經系統護理評估 目 錄1.常用藥物作用及注意事項3.特殊檢查和治療的護理4.常見管道護理5.常見并發癥預防6.常見中醫護理操作2-2.神經系統護理評估 目 錄1.常用藥物作用及注意1、改善腦代謝：吡拉西坦、醒腦靜、奧拉西坦，胞磷膽堿鈉，三磷酸胞苷、依達拉奉2、改善循環：銀杏達莫注射液、銀杏葉注射液、燈盞花素注射液、紅花注射液3、抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片、氯吡格雷4、抗腦血管痙攣：尼莫地平、法舒地爾5、降壓藥物：貝那普利、硝苯地平緩釋片、硝苯地平控釋片、依那普利6、抗癲癇：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯巴比妥、苯妥英鈉7、抗帕金森：多巴絲肼、美多

2、巴、左旋多巴8、營養神經：甲鈷胺、B1、B129、抗凝及溶栓藥物：低分子肝素鈣、華法林10、止暈： 倍他司汀、氟桂利嗪膠囊、茶苯海明、敏使朗11、脫水降顱壓：甘露醇注射液、呋塞米、甘油果糖，白蛋白12、抑酸、保護胃粘膜：奧美拉唑，泮托拉唑、雷尼替丁13、改善睡眠：阿普唑侖， 地西泮、艾司唑侖、思諾思一、神經內科常用藥物作用3-1、改善腦代謝：吡拉西坦、醒腦靜、奧拉西坦，胞磷膽堿鈉，三磷一、常用特殊藥物注意事項需避光的藥物:甲鈷胺、奎若酮類（乳酸左氧、鹽酸左氧、環丙沙星等）、尼莫地平、水溶性維生素C、硝普鈉甘露醇：1）甘露醇遇冷易結晶， 使用前需仔細檢查。 2）甘露醇為高滲溶液，確認在血管內方可

3、使用，外滲易引起組織壞死 3）靜滴速度快，250ml15-30分鐘滴完。甘油果糖：靜滴速度宜慢，250ml需靜滴1.5-2小時，過快可發生溶血及血紅蛋白尿。吡拉西坦、氯化鉀對血管刺激性強，需慢速靜滴。阿司匹林：需飯前溫水送服，空腹服用，整片吞服。最常見副作用胃腸道反應。卡馬西平（抗癲癇）、多巴絲肼（抗帕金森）初始劑量1/4-1/2片，逐漸加量。醋酸潑尼松（治療面神經炎）需逐漸減量，驟然停藥或減量會出現反跳現象。4-一、常用特殊藥物注意事項需避光的藥物:甲鈷胺、奎若酮類（乳酸二、護理評估5-二、護理評估5-二、護理評估 （二）肌 力 的 評 估0級： 肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級： 肌肉可輕

4、微收縮，但不能產生動作（不能活動節）2級： 肌肉收縮可引起關節活動，但不能抵抗地心引力抬起3級： 肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級： 肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5級： 正常肌力。6-二、護理評估 二、護理評估（三）瞳孔的觀察:瞳孔的大小 瞳孔的形狀瞳孔光反應兩側瞳孔是否相等7-二、護理評估（三）瞳孔的觀察:7-二、護理評估（三）瞳孔的觀察8-二、護理評估（三）瞳孔的觀察8-頸強直克匿格征布魯津斯基征二、護理評估（四）腦膜刺激征的檢查9-頸強直二、護理評估（四）腦膜刺激征的檢查9-二、護理評估（五）洼田飲水試驗方法患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。1級（優

5、）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下。 正常：1級，5秒之內；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：35級 3級：給予指導自行吞咽訓練4級：給予吞咽訓練及指導自行吞咽訓練5級：留置胃管10-二、護理評估（五）洼田飲水試驗方法10-三、特殊檢查和治療的護理（一）腰椎穿刺1、檢查目的：中樞神經系統炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷 。腦血管意外的診斷與鑒別診斷 包括腦溢血、腦梗死、蛛網膜下腔出血 。腫瘤性疾病的診斷與治療 用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病。 2、

6、術后護理： 術后去枕平臥4-6小時，鼓勵患者多補充水分，防止穿刺后低顱壓性頭痛。 密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征的變化，及早發現腦疝前驅癥狀，通知醫生及時處理。指導患者保護局部，穿刺針眼敷料防止潮濕、污染，24小時不宜沐浴，以免引起局部、椎管或顱內感染。11-三、特殊檢查和治療的護理（一）腰椎穿刺11-三、特殊檢查和治療的護理（二）腦血管造影（DSA）1、檢查目的：應用于動脈瘤、先天性血管畸形等腦血管病的診斷。2、術前護理：詳細介紹檢查的必要性與過程，消除患者的緊張情緒和恐懼心理。做碘過敏試驗，抽血查凝血功能，血小板，出血性疾病、凝血障礙性疾病禁忌檢查。術區備皮，術前30分鐘排空大小便，女病

7、人導尿，遵醫囑肌注地西泮、魯米那。左手留置針（方便操作，穿刺處為右側股動脈），備沙袋用于術后穿刺處壓迫止血。 12-三、特殊檢查和治療的護理（二）腦血管造影（DSA）12-三、特殊檢查和治療的護理（二）腦血管造影（DSA）3、術后護理密切觀察生命體征變化，注意穿刺部位有無滲血、血腫（局部血腫多發生6小時內）。穿刺部位沙袋加壓包扎6小時，穿刺側肢體制動24小時，并注意觀察足背動脈搏動及遠端皮膚溫度、顏色等，術后24小時可下床活動。術后24小時多飲水，以促進造影劑排出。觀察患者有無造影劑引起的不良反應并及時處理。協助做好生活護理。 右 下 肢 制 動 24 小時13-三、特殊檢查和治療的護理（二）

8、腦血管造影（DSA） 三、特殊檢查和治療的護理（三）靜脈溶栓1、溶栓前準備病情評估（患者意識、生命體征變化）。抽血、建立靜脈通道（選擇粗大、直的上肢靜脈或深靜脈）采用留置針，避免選用下肢靜脈。心電監護、吸氧、導尿。患者、家屬的宣教及心理護理。14-三、特殊檢查和治療的護理（三）靜脈溶栓14-三、特殊檢查和治療的護理（三）靜脈溶栓2、溶栓用藥 rt-PA（發病4.5小時內） 劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg 用法：加入生理鹽水中，10劑量在12分鐘內立即iv，其余90在60分鐘靜脈泵入， 輸注完畢后生理鹽水沖管。 15-三、特殊檢查和治療的護理（三）靜脈溶栓15-三、特殊檢查和

9、治療的護理（三）靜脈溶栓3、病情觀察：病情觀察生命體征15 minutes 2 hours 30 minutes 6hours 60 minutes until 24 hours意識、瞳孔、肌力：發現異常立即報告醫生。出血征象：皮膚及粘膜有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血、胃出血、便血、血尿、顱內出血。仔細聆聽病人主訴：如腹痛、四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）過敏反應觀察：用藥45分鐘時檢查舌和唇有無血管源性水腫，如有立即停藥頭顱CT【病情出現惡化及時復查CT,一般用藥24小時后復查）】16-三、特殊檢查和治療的護理（三）靜脈溶栓仔細聆聽病人主訴：如腹四、常見管道護理（一）留置

10、胃管的護理： 1）飲食原則與內容： 進食高蛋白質、高維生素、無刺激性的流汁，總熱量1500卡左右 2）鼻飼方法與注意事項：洗手，餐具的衛生與消毒鼻飼前回抽胃液，證實胃管在胃內后灌食每次200ml左右，每天56次，間隔23h適宜溫度為38左右抬高床頭，防止返流鼻飼的速度應緩慢 17-四、常見管道護理（一）留置胃管的護理： 17-四、常見管道護理（二）留置導尿管護理：1、妥善固定，氣囊注水10-20ml.2、定時觀察 觀察顏色、性狀、量3、保持引流通暢 急性尿潴留膀胱高度膨脹患者第一次放尿300-500ml4、防止感染 集尿袋低于恥骨聯合防止逆行感染，多飲水每日2000-3000ml，膀胱沖洗.1

11、8-四、常見管道護理（二）留置導尿管護理：18-四、常見管道護理（三）側腦室引流管護理 引流袋放置高度：距側腦室的距離為10 15cm 腦室引流量：每日不超過500ml為宜 最好少于或約等于300ml 拔管時間：一般不宜超過57天，開顱術后為34 天 注意事項： 嚴格無菌操作 ，保持管道的固定通暢 注意引流速度，禁忌流速過快，避免顱內壓驟降造成危險 觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內出血；若為混濁則表示感染 19-四、常見管道護理（三）側腦室引流管護理19-四、常見管道護理（四）氣管切開的護理：1、固定導管的紗帶要松緊適當，以容納一手指為宜。2、導管套囊適當充氣，防止漏氣或因壓力過高而影響氣

12、管粘膜血液供應。3、切口周圍的紗布每日2次定時更換，保持清潔干燥；經常檢查切口及周圍皮膚有無感染、濕疹等；局部涂抗生素軟膏或用凡士林紗布；若使用金屬帶套囊導管，其內套管每日取出、消毒2次。4、0.9%NS持續氣道濕化，滴速4-6滴/分鐘，及時吸痰。20-四、常見管道護理（四）氣管切開的護理：1、固定導管的紗帶要松五、常見并發癥常見并發癥:腦疝壓瘡墜積性肺炎足下垂下肢深靜脈血栓形成21-五、常見并發癥常見并發癥:21-（一）腦 疝1、腦疝先兆表現：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動不安，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規則，意識障礙加重，一側瞳孔散大，對光反射遲鈍。2、緊急處理：脫水降顱壓：迅速建立靜脈通路，

13、20%甘露醇快速輸入。高流量吸氧：改善腦的血氧供應，以減輕腦水腫和腦缺氧。保持呼吸道通暢：頭偏向一側，立即清除口鼻分泌物，頭偏向一側，防止舌根后墜和窒息。備好吸引器、氣管切開包、氣管插管和側腦室引流包等。22-（一）腦 疝1、腦疝先兆表現：劇烈頭痛，噴射性嘔吐（二）壓 瘡淺度潰瘍期深度（壞死）潰瘍期炎性浸潤期淤血紅潤期23-（二）壓 瘡淺度潰瘍期深度（壞死）潰瘍期炎性浸潤期骨突處按摩臥氣墊床（二）壓 瘡 預防措施：六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換預防局部組織長期受壓避免摩擦力剪切力增進營養鼓勵患者活動24-骨突處按摩臥氣墊床（二）壓 瘡 預防措施：24（三）墜積性肺炎（一）

14、原因：患者長期臥床，老齡化的肺運動受限，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清理出呼吸道，隨重力流向肺底所致 （二）預防及護理：勤翻身、拍背，指導有效咳嗽。吞咽困難及意識障礙病人，留置胃管 防止誤吸。霧化吸入。正確吸痰。（三）拍背方法： 護士一手扶住肩膀，右手掌屈曲成杯狀，手腕微屈呈150角，由外向內，由下向上，有節奏的輕輕拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打時用腕力或肘關節力，力度應均勻一致，以患者能忍受為度，每次35min。 25-（三）墜積性肺炎（一）原因：（三）拍背方法：25-（四）足下垂預防：將外旋的下肢放直,使原來外側面著床的小腿變成后面著床,使足跟與小腿垂直呈,然后右手按住小腿前下

15、方,左手握住足跟,使左前臂抵住病人前腳掌,左前臂使勁使足背曲,并維持數秒鐘,以牽張足后跟。左手握住病人的足心,右手掌抵住足趾,做背曲動作.還可以讓病人足趾抵住床幫,反復蹬床板,動作要柔和 。踝足矯形器26-（四）足下垂預防：踝足矯形器26-（五）深靜脈血栓形成預防：抬高下肢,主動或被動活動肢體,給 下肢做由下至上的按摩,促進靜脈回流;對長期補液者,應多選上肢進行靜脈注射;避免選擇下肢。缺血缺氧或癱瘓病人,可穿長筒彈力襪或綁彈力繃帶,促進靜脈回流必要時可采用阿司匹林、潘生丁或小劑量肝素等進行藥物預防。主要表現：局部腫脹、疼痛。可伴淤血及靜脈曲張。鑒別：靜脈輸液后外滲的疼痛和腫脹發在輸液局部;淺表

16、靜脈炎的疼痛沿靜脈走向,且伴靜脈硬變和壓痛,多無肢體腫脹;偏癱肢體的自發性水腫發生在整個患側上下肢,不伴淤血及靜脈曲張,其肢體疼痛多發生在肢體被動活動時 27-（五）深靜脈血栓形成預防：主要表現：27-常見的中醫特色操作耳穴埋豆中藥藥枕穴位貼敷艾 灸中藥熏洗穴位按摩28-常見的中醫特色操作28- 頭暈：取穴神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等頭痛：內分泌、神門、皮質下、交感、降壓溝等穴位高血壓：降壓點、神門、心、 肝、交感、耳尖、降壓溝10次1療程，每日按壓35次，每次3分鐘，隔日更換1次，雙耳交替（一）耳穴埋籽29- 頭暈：取穴神門、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等（一）耳穴埋眩暈（決明子24

17、g、菊花16g、蠶沙8g）10份失眠（決明子24g、菊花16g、蠶沙8g、夜交藤12g）10份醒腦開竅(菊花16g、石菖蒲10g、白芷10g、蠶沙10g、冰片1g)10份（二）中藥藥枕30-眩暈（二）中藥藥枕30-高血壓：取穴涌泉穴藥物：天麻30g、吳萸10g、白芥子20g、生大黃20g、川芎20g 用法：取藥適量，醋調成糊狀，敷雙側涌泉穴膠布固定，每日1次 涌泉（三）穴位貼敷31-涌泉（三）穴位貼敷31-半身不遂取穴上肢：肩髎 、手三里、外關 下肢：風市、豐隆、足三里。藥物：桃仁10g、莪術10g、全蟲10g、赤芍30g、川芎20g、當歸30g用法：取藥適量，醋調成糊狀，敷于穴位處，每日1次. （三）穴位貼敷32-半身不遂（三）穴位貼敷32-半身不遂：患側上肢取穴：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；患側下肢取穴：委中、陽陵泉、足三里等。便秘：取神闕、天樞、氣海、關元等 （四）艾灸33-半身不遂：（四）艾灸33-作用功效：活血通絡部位：患肢或雙足中藥成分：艾葉、紅花、川芎、桂枝、透骨草用法：每次一次，每次20-30分鐘 （五）中藥熏洗34-作用功效：活血通絡（五）中藥熏洗34-半身不遂：患側上肢取穴：極泉、尺澤、肩髃、合谷等；患側下肢取穴：委中、