1、腸外營(yíng)養(yǎng)規(guī)范配制及合理使用藥劑科主要內(nèi)容：腸外營(yíng)養(yǎng)的定義及適應(yīng)癥1腸外營(yíng)養(yǎng)的組成及穩(wěn)定性2腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置及注意事項(xiàng)34輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液的途徑及護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）是指通過(guò)胃腸道以外的途徑（即靜脈途徑）提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種方式。當(dāng)患者必需的所有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均從胃腸外途徑供給時(shí)，稱為全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。從制劑角度，將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各種營(yíng)養(yǎng)素后放置于一個(gè)袋子中輸注，稱為“全合一”系統(tǒng)，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)稱之為全營(yíng)養(yǎng)混合液（TPA）。（1）什么是腸外營(yíng)養(yǎng)液（PN）腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥腸功能障礙：如短腸綜合征、嚴(yán)重小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等；重癥胰腺

2、炎； 高代謝狀態(tài)危重患者：如大手術(shù)圍手術(shù)期、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等； 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不足腫瘤患者； 重要器官功能不全患者：如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等； 大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。 吃不下、吸收不了、營(yíng)養(yǎng)不良、嘔吐、胃腸道疾病等腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌證腸道功能正常，能獲得足量營(yíng)養(yǎng)的；計(jì)需 PN 支持少于 5 d 的；心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或糾正期；預(yù)計(jì)發(fā)生 PN 并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大于其可能帶來(lái)的益處的；需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強(qiáng)求 PN； 臨終或不可逆昏迷患者。（2） 組成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳電解質(zhì) 多種微量元素 維生素 水藥理營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺、-3脂肪酸等，藥物：胰島素、H 2

3、受體阻滯劑：西咪替丁、雷尼替丁等三小營(yíng)養(yǎng)素電解質(zhì)： 鉀、鈉、鈣、氯、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、硒、氟 銅、鉬、鉻、錳 （ 9 種 ）維生素： 水溶性 9 種（維生素 B、C） 脂溶性 4 種（維生素 A、D、E、K）腸外營(yíng)養(yǎng)配制的穩(wěn)定性穩(wěn)定性是指各種物質(zhì)維持在一定濃度范圍內(nèi)不降解，而相容性是指在一定時(shí)間內(nèi)（包裝、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和輸注過(guò)程）物質(zhì)間無(wú)相互作用。腸外營(yíng)養(yǎng)混合液成分復(fù)雜，因此必須考慮在混合及儲(chǔ)存過(guò)程中，各營(yíng)養(yǎng)成分的穩(wěn)定性相對(duì)單一制劑可能有所下降，實(shí)際營(yíng)養(yǎng)供給量可能不足，甚至不同營(yíng)養(yǎng)成分之間可能發(fā)生配伍禁忌，危害患者生命健康。影響脂肪乳穩(wěn)定性的因素及應(yīng)對(duì)措施影響因素特點(diǎn)應(yīng)對(duì)措施溶液 pH

4、值溶液 pH 值影響脂肪乳油水界面雙電層間的電位差，隨 pH 值降低，電位差逐漸縮小，乳劑趨于不穩(wěn)定。脂肪乳的儲(chǔ)存時(shí)間延長(zhǎng)和 TNA 中的酸性物質(zhì)可致體系 pH 值降低。pH值：5時(shí)脂肪乳劑會(huì)破乳，勿將脂肪乳與酸性的葡萄糖溶液直接混合，TNA 的儲(chǔ)存時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。氨基酸濃度氨基酸濃度低時(shí)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的緩沖能力差，脂肪乳趨于不穩(wěn)定。TNA 的氨基酸終濃度2.5%為宜葡萄糖濃度 萄糖溶液的 pH 值在 3.25.5； 50%葡萄糖為高滲液，可使脂肪顆粒間空隙消失，產(chǎn)生凝聚。TNA 的葡萄糖終濃度在 3.3%23%為宜電解質(zhì)濃度陽(yáng)離子濃度價(jià)位越高對(duì)脂肪乳穩(wěn)定性影響越大。三價(jià)陽(yáng)離子（如 Fe3+ ）作用

5、強(qiáng)于二價(jià)陽(yáng)離子（如 Ca2+ 、Mg 2+ ），一價(jià)陽(yáng)離子（如Na+ 、K + ）雖然作用較弱，但如果達(dá)到一定高的濃度，也會(huì)產(chǎn)生“破乳”。TNA 的一價(jià)陽(yáng)離子濃度130150mmolL-1 、二價(jià)陽(yáng)離子濃度58mmolL-1 為宜配伍不當(dāng)產(chǎn)生沉淀磷酸氫鈣是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀應(yīng)嚴(yán)格限制加入鈣離子的體積和磷酸根的濃度，它們總量45mEq/L（毫克當(dāng)量）鈣劑和磷劑應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)該在先加入磷酸根，混合順序的末尾加入碳酸根。鈣在混合順序的末尾加入，能減少沉淀產(chǎn)生的幾率。最好使用在線過(guò)濾器（含脂肪乳：1.2m）部分常見(jiàn)物質(zhì)的溶解性表物質(zhì)名稱OHClSO4COPO4K+溶溶溶溶溶Na

6、+溶溶溶溶溶Ca2+微溶微難難Mg2+難溶溶微難Al3+難溶溶-難Mn2+難溶溶難難Zn2+難溶溶難難Fe2+難溶溶難難Fe3+難溶溶-難Cu2+難溶溶-難維生素的降解 空氣中的氧氣、包裝材料的空氣透過(guò)率、光照等多種因素都會(huì)加速維生素的降解，尤其是一些極不穩(wěn)定或極易被氧化的維生素，如維生素 A、C、E 等。改進(jìn)措施：在配置完成后盡量排盡營(yíng)養(yǎng)袋中殘留的空氣；有條件的話，在儲(chǔ)存、運(yùn)輸及輸注過(guò)程中避光；有條件的話，選用多層袋；TNA 在 24 h 內(nèi)使用。（3）配置前的準(zhǔn)備常規(guī)更衣、洗手將所有物品準(zhǔn)備齊全 避免因多次走動(dòng) 而增加污染的機(jī)會(huì)用75%乙醇擦拭層流臺(tái)表面嚴(yán)格檢查營(yíng)養(yǎng)輸液袋的有效期、外包裝配

7、置順序?qū)⒏邼B葡萄糖或高滲鹽水、電解質(zhì)（除磷酸鹽外）、胰島素（胰島素最好單獨(dú)用）加入葡萄糖中；將磷酸鹽加入氨基酸中；將微量元素加入另一瓶/袋氨基酸中；將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加入脂肪乳中；將加了成分的氨基酸及葡萄糖分別加入或經(jīng)過(guò)過(guò)濾輸注管濾入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)，在濾入混合過(guò)程中輕輕搖動(dòng)，肉眼檢查袋中有無(wú)沉淀和變色等現(xiàn)象；確認(rèn)無(wú)沉淀和變色后，將加了維生素的脂肪乳濾入營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)；應(yīng)不間斷地一次性完成混合、充袋，并不斷輕搖營(yíng)養(yǎng)袋，使之混合均勻，充袋完畢時(shí)盡量擠出袋中存留的空氣；貼上營(yíng)養(yǎng)液輸液標(biāo)簽（注明科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、營(yíng)養(yǎng)液的處方組分等基本信息）。配制順序注意事項(xiàng)鈣劑和磷酸鹽(磷酸肌酸鈉、地塞米松磷

8、酸鈉注射夜等）應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)，以免發(fā)生鈣-磷沉淀。不宜將電解質(zhì)、微量元素與脂肪乳直接混合。TPN中不要加入其他藥物。（除胰島素等少部分藥物）混合液中葡萄糖的最終濃度20%，有利于混合液的穩(wěn)定。注意事項(xiàng)TPN應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，暫不輸注時(shí)可保存在4冰箱內(nèi)，于輸注前0.5-1h取出待用。使用前貯存時(shí)間應(yīng)6h或已冰凍必須廢棄。采用同一條通路輸注TPN和其他藥物的，中間要用基液沖洗過(guò)度。（沖管）使用PVC袋應(yīng)注意避光。腸外營(yíng)養(yǎng)滴速控制腸外營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)靜脈滴注時(shí)的最少輸注時(shí)間必須適應(yīng)葡萄糖的最大氧化速率（一般為 45mgkg-1 min -1 ，危重患者為 34 mgkg -1 min -1 ）。外周腸外

9、營(yíng)養(yǎng)時(shí)，輸注時(shí)間越長(zhǎng)，血栓性靜脈炎的發(fā)生率越高。 例如：1000ml*5%GS=50g 葡萄糖50*1000mg/（5mg*50kg*min）=200min分鐘即1000ml 5%GS在正常50kg患者中至少需要滴注200分鐘。（4）腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑（一）周圍靜脈途徑（二）經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（三）中心靜脈穿刺營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)胃腸道功能評(píng)估有胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間4周鼻/空腸管無(wú)胃腸道功能腸外營(yíng)養(yǎng)短期(2周)胃腸道功能恢復(fù)外周靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)否是否胃腸道功能再評(píng)估胃/空腸造口PEG/PEJ中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)PICC腸梗阻腸麻痹胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎外周靜脈途徑 中

10、心靜脈置管 中央和外周靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)比CPNPPN用途全靜脈營(yíng)養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L輸入地點(diǎn)中央靜脈外周靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間周-年2周同質(zhì)量成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以（一）周圍靜脈途徑1適應(yīng)證(1)腸外營(yíng)養(yǎng)不超過(guò) 10天。(2)輸注的全合一營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不大于 900mOsm/L、pH 5.2 以上。2部位選擇 選擇血流速度快、走向直且粗大、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的靜脈進(jìn)行靜脈穿刺。首選上肢遠(yuǎn)端靜脈，下肢靜脈不作為優(yōu)選，但兒童除外。應(yīng)盡可能避免接受放射治療側(cè)或乳腺癌切除術(shù)等患側(cè)手臂。腸外營(yíng)養(yǎng)液各組分滲透壓的估算PN組分滲透壓/mOs

11、m葡萄糖5/g氨基酸10/g脂肪1.3-1.5/g電解質(zhì)1/mEq（毫克當(dāng)量）微量元素19/支3置管原則(1)周圍靜脈輸注必須選擇留置針。(2)應(yīng)嚴(yán)格按無(wú)菌操作技術(shù)原則進(jìn)行。(3)進(jìn)針角度以 1530為宜，進(jìn)針?biāo)俣纫寺覒?yīng)直接刺入靜脈。(4)操作過(guò)程按相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行。4置管后護(hù)理(1)每根留置針留置時(shí)間可為 7296h。封管液肝素濃度 50U/ml，老年、腫瘤等血液高凝狀態(tài)的患者可用 100U/ml。(2)固定牢固，透明貼膜無(wú)卷邊、脫落。(3)注意保護(hù)穿刺肢體，不輸液時(shí)，也要盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免因重力作用致使回血堵管，對(duì)能離床活動(dòng)的患者應(yīng)避免使用下肢靜脈。(4)每次輸液前后，均應(yīng)檢查

12、穿刺部位及靜脈走向部位有無(wú)紅腫，詢問(wèn)病人有無(wú)疼痛、不適，重視病人的主訴。如有異常，及時(shí)撥管再做局部處理，并通知醫(yī)師，如仍須輸液，則更換穿刺部位。(5)營(yíng)養(yǎng)液輸入前后均以生理鹽水沖管。5并發(fā)癥及處理(1)靜脈炎：是靜脈給藥常見(jiàn)的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：a局部感染型。給藥當(dāng)時(shí)無(wú)不良感覺(jué)，24-48h 針眼局部發(fā)紅、疼痛、腫脹，如不及時(shí)處理，針眼處有炎性出血，甚至逐漸形成膿腫。b紅腫型。靜脈穿刺周圍出現(xiàn)紅腫，沿靜脈走向發(fā)紅、觸痛或明顯燒灼感，如不及時(shí)處理可發(fā)展為硬結(jié)型。c硬結(jié)型。靜脈穿刺處節(jié)段疼痛、觸痛、變硬、摸之呈條索狀，說(shuō)明血管組織廣泛受累。d全身型感染。靜脈炎處理不當(dāng)或處理不及時(shí)，可導(dǎo)致敗血癥。預(yù)防

13、及處理：a良好的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高一次穿刺成功率；b嚴(yán)格無(wú)菌操作；c減緩滴速，使藥液在血管內(nèi)有緩沖時(shí)間；d抬高穿刺部位肢體；e必要時(shí)，遵醫(yī)囑局部或全身應(yīng)用抗生素。(2)藥液滲出：針頭未注入或未完全注入血管，常為技術(shù)問(wèn)題臨床表現(xiàn)：患者常感局部疼痛、不適、腫脹，皮膚顏色蒼白、溫度下降，給藥受阻，抽不到回血。休克或肢體神經(jīng)障礙患者可無(wú)感覺(jué)。預(yù)防及處理：a正確判斷，確認(rèn)針頭在靜脈內(nèi)方可給藥；b立即停止給藥；c.局部熱敷，使血管擴(kuò)張，利于吸收；d患者感到局部疼痛，應(yīng)仔細(xì)檢查針頭是否脫出，即使有回血，也應(yīng)更換穿刺部位。(3)藥物外滲臨床表現(xiàn)：a注射部位劇痛、腫脹（嚴(yán)重休克或伴有周圍神經(jīng)病變者可無(wú)疼痛）；b24-48h，局部皮膚出現(xiàn)水皰，初呈紅色、暗紅色，繼而出現(xiàn)暗紫色，肢體腫脹明顯，肢