1、心臟急危重癥診治心臟急危重癥診治掌握多學科急危重癥的意義社會老齡化來臨，老年、老老年患者構成比逐漸增加，要求患者只患有單一系統、單一器官疾病已不現實防御醫學(defensive medicine)的需求 承認、否認、默認？掌握多學科急危重癥的意義社會老齡化來臨，老年、老老年患者構成主要內容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常主要內容高血壓急癥惡性高血壓、急進性高血壓、高血壓腦病等名詞不再建議使用惡性高血壓、急進性高血壓、高血壓腦病等名詞不再建議使用心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件

2、心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件主要內容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常主要內容高血壓急癥臨床表現呼吸困難肺水腫心原性休克臨床表現呼吸困難心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件Killip分級：級別越高、死亡率越高Killip分級：級別越高、死亡率越高 排除心衰 確診心衰 預測值BNP 400ng/L 90%NT-proBNP 1500ng/L 90%數值介于二者之間者為灰色區域，應結合臨床或其它檢查 結果判定應結合年齡判斷，年齡越大，正常值范圍的cut-off值越高 排除心對治療有指導意義的分組根據SBP 分為

3、 血壓偏高（140mmHg） 血壓正常（110mmHg， 140mmHg ） 血壓偏低（ 110mmHg ） SBP110mmHg者，血壓越低，死亡率越高SBP85mmHg者，預后極差對治療有指導意義的分組根據SBP 分為治療原則治療原則心臟急危重癥診治課件血壓偏高/正常血壓偏低吸氧、緩解支氣管痙攣機械輔助通氣（BiPAP）IABP支持擴血管藥物無擴血管效應的正性肌力藥物（多巴胺、多巴酚丁胺）有擴血管效應的正性肌力藥物（左西孟旦、米力農）嗎啡利尿劑預后極差預后較差有創血流動力學監測血壓偏高/正常血壓偏低吸氧、緩解機械輔助通氣IABP支持擴血主要內容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常主

4、要內容高血壓急癥心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心肌損傷推薦檢測生物標志物TnT/TnI and CK-MBmass今天臨床應用的超敏Tn檢測系統已能檢測到極微量心肌損傷心肌損傷推薦檢測生物標志物TnT/TnI and 心臟急危重癥診治課件手術、創傷、重癥感染等可造成胃粘膜損傷導致應激性潰瘍發生上述應激事件等造成的炎癥因子激活同樣可造成心內膜下心肌損傷大面積心梗/心源性休克使用炎癥介質抑制劑的理論基礎歌詞“我的內心很受傷” 翻譯過來就是“我的心內膜很容易受傷”應激-全身炎性反應綜合征(SIRS)-多臟器損害手術、創傷、重癥感染等可造成胃粘膜損傷導

5、致應激性潰瘍發生應激心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件心梗術語心梗術語心臟急危重癥診治課件心臟急危重癥診治課件急性心肌梗死診斷小結急性心肌梗死診斷小結治療原則ST抬高型 早期再灌注治療（發病12h之內） 急診PCI 門-球時間120min 靜脈溶栓 院內溶栓、院前溶栓 首次醫學接觸-給予溶栓劑時間30min 溶栓后冠脈造影，根據冠脈病變情況決定是否行PCI 轉運PCI發病3h以內的ST抬高型心梗，選擇溶栓或PCI預后無差別，發病3-12h， PCI優于溶栓治療原則ST抬高型發病3h以內的ST抬高型心梗，選擇溶栓或P非ST抬高型心

6、肌梗死：根據危險分層決定是否保守治療還是早期介入干預非ST抬高型心肌梗死：根據危險分層決定是否保守治療還是早期介心臟急危重癥診治課件簡化流程：Tn升高者歸類為高危組，建議早期介入干預簡化流程：Tn升高者歸類為高危組，建議早期介入干預繼發性心肌梗死治療無統一指南或共識推薦，但不主張照搬自發性心梗治療在2012年第三版全球心肌梗死統一定義中更多強調糾正導致心肌損傷的原因預后優于自發性心梗（心血管事件發生率低）繼發性心肌梗死治療無統一指南或共識推薦，但不主張照搬自發性心2014ESC AMI抗栓指導意見環氧化酶抑制劑：阿司匹林地位無變化ADP受體阻滯劑：首選替格瑞洛/普拉格雷 氯吡格雷退居二線b/a

7、受體阻斷劑：不作為常規推薦凝血酶抑制劑（必伐盧定）不優于低分子肝素 2014ESC AMI抗栓指導意見環氧化酶抑制劑：阿司匹林地亞洲人服用他汀指導意見阿托伐他汀：每日劑量不超過40mg瑞舒伐他汀：每日劑量不超過20mg 亞洲人服用他汀指導意見阿托伐他汀：每日劑量不超過40mg主要內容高血壓急癥急性左心衰急性心肌梗死惡性心律失常主要內容高血壓急癥分 類：根據對血壓影響分為良性、潛在惡性和惡性良性/潛在惡性：評判良惡性關鍵看是否導致低血壓，如合并器質性/結構性心臟疾病，尤其是心衰（EF220/min）等，則惡評指數明顯升高 頻發室早 快室率房顫 陣發性室上速 特發性室速惡性 房顫伴預激（房室旁道前

8、傳） 持續性室速 扭轉性室速 室顫分 類：根據對血壓影響分為良性、潛在惡性和惡性良性/潛在惡性室早次數不再是預測其良惡性的指標室早次數不再是預測其良惡性的指標聯律間期是評估室早是否可能導致惡性心律失常最重要的預測因子R-R,400ms，相對安全 R-R,350ms，相對危險良性室早，一天一萬次亦不足為慮：惡性室早，一天一次即可引爆心臟!聯律間期是評估室早是否可能導致惡性心律失常最重要的預測因子陣發性房顫：24小時內90%自行轉復，48-72小時內99%自行轉復血壓正常/輕度偏低：控制心室率，不主張積極復律血壓明顯偏低：電復律胺碘酮靜脈復律要考慮到嚴重房室傳導阻滯及恢復竇律后發生顯著竇緩等情況陣

9、發性房顫：24小時內90%自行轉復，48-72小時內99%血壓正常/輕度偏低：藥物復律（腺苷、異搏定、心律平、胺碘酮）血壓明顯偏低：立即電擊復律陣發性室上速血壓正常/輕度偏低：藥物復律（腺苷、異搏定、心律平、胺碘酮）起源于右室特發性室速：心律平轉律效果好起源于右室特發性室速：心律平轉律效果好起源于左室特發性室速：異搏定/地爾硫卓轉律效果好起源于左室特發性室速：異搏定/地爾硫卓轉律效果好房顫伴預激綜合征：快速寬大畸形QRS，RR間距不等血壓明顯偏低：電擊復律 血壓輕度偏低：胺碘酮、心律平房顫伴預激綜合征：快速寬大畸形QRS，RR間距不等扭轉型室速補鉀補鎂：血鉀水平正常也要補（細胞內缺鉀），24小

10、時內硫酸鎂用量可達10g以上提升心率：基礎竇性心率偏慢者異丙腎上腺素或臨時起搏提升心率應用縮短動作電位抗心律失常藥物(利多卡因),避免延長動作電位藥物（胺碘酮、心律平）扭轉型室速補鉀補鎂：血鉀水平正常也要補（細胞內缺鉀），24小室顫：立即心肺復蘇室顫：立即心肺復蘇心臟急危重癥診治課件右束支阻滯圖形右束支阻滯圖形根據胸導聯鑒別：Brugada流程根據胸導聯鑒別：Brugada流程左束支阻滯圖形左束支阻滯圖形根據肢體aVR導聯鑒別：Vereckei流程根據肢體aVR導聯鑒別：Vereckei流程心臟急危重癥診治課件聯合利用Brugada和Vereckei流程鑒別寬QRS波心動過速，準確率可達90%以上。面對寬QRS波心動過速直接推定它是室速，準確率竟戲劇性高達70-80%！簡單而又實用的數據聯合利用Brugada和Vereckei流程鑒別寬QRS波心合并器質性疾病的單形性室速首選胺碘酮（I類推薦），尤其是合并心衰、心梗等要早期足量，