1、 頸部淋巴結引流豐富,全身約800枚淋巴結,其中約300枚位于頸部,頭頸部不同的原發腫瘤好發頸部淋巴結轉移,熟悉頸部淋巴結的影像學分區及不同原發腫瘤頸部淋巴結的轉移特點,對臨床的診斷的治療有很重要的意義. 頸部淋巴結引流豐富,全身約800枚淋巴結,其中約頸部淋巴結的解剖分區 頸部淋巴結按淋巴結相鄰的組織器官及血管來命名,分為以下十組:1.枕淋巴結：位于枕部皮下 .2.乳突淋巴結（耳后淋巴結）：位于胸鎖乳突肌止點處表面 .3.腮腺淋巴結：位于腮腺表面耳前淋巴結：位于耳屏前方，沿顳淺血管排列耳下淋巴結：沿下頜后靜脈前根配布頸部淋巴結的解剖分區 頸部淋巴結按淋巴結相鄰的組織器頸部淋巴結的解剖分區4.

2、腮腺深淋巴結：位于腮腺實質內 .5.面淋巴結頰肌淋巴結：位于頰肌表面鼻唇淋巴結（眶下淋巴結）：位于眶下孔附近顴淋巴結：位于顴肌表面下頜淋巴結：位于下頜骨體表面6.下頜下淋巴結：位于下頜下腺與下頜骨體間或下頜下腺內 頸部淋巴結的解剖分區4.腮腺深淋巴結：位于腮腺實質內 .頸部淋巴結的解剖分區7.頦下淋巴結：位于下頜舌骨肌表面.8.頸前淋巴結：位于頸前正中部頸前淺淋巴結（頸前靜脈淋巴結）：沿頸前靜脈或頸正中靜脈排列頸前深淋巴結：位于頸部臟器的前面和兩側喉前淋巴結：位于喉的前面氣管前淋巴結：位于氣管頸部的前外側面氣管旁淋巴結：位于氣管及食管頸段的兩側甲狀腺淋巴結：位于甲狀腺峽部前面 頸部淋巴結的解剖

3、分區7.頦下淋巴結：位于下頜舌骨肌表面.頸部淋巴結的解剖分區9.頸外側淋巴結頸外側淺淋巴結：位于胸鎖乳突肌表面，沿頸外靜脈排列。頸外側深淋巴結（頸深淋巴結）：沿頸內動、靜脈和頸總動脈排列頸外側上深淋巴結（頸深上淋巴結）：位于乳突尖至肩胛舌骨肌橫過頸動脈的水平處前組（頸內靜脈前淋巴結）：沿頸內靜脈排列外側組（頸內靜脈外側淋巴結）：沿頸內靜脈外側分布頸外側下深淋巴結（頸深下淋巴結）：沿頸內靜脈、鎖骨下動脈和臂叢的周圍排列前組：沿頸內靜脈配布外側組（頸橫淋巴結）：沿頸橫血管及其分支排列10.咽后淋巴結：位于咽后間隙內。 頸部淋巴結的解剖分區9.頸外側淋巴結頸外頸部淋巴結分區和轉移特征課件頸部淋巴結分

4、區和轉移特征課件影像學分區 1999年，Som 等回顧分析了大量相關文獻，在總結頸部淋巴結分布規律的基礎上，將患者頭部固定于中立體位，進行平行于耳眥線層厚3mmCT掃描，然后根據所得的圖像提出一種新的頸部淋巴結分區法，這一分區將以往的外科學分區采用影像學標志加以界定。影像學分區 1999年，Som 等回顧分析了大量相關頸部淋巴結分區和轉移特征課件頸部淋巴結分區和轉移特征課件 a區是一個位于中央的三角形區域，包括頦下淋巴結。引流頜、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴結。是口底、舌前、下頜骨前牙槽突和下唇腫瘤發生隱匿性轉移的高危區域。 a區是一個位于中央的三角形區域，包括頦下淋巴 b區包括下頜下淋巴結

5、，位于二腹肌前后腹、莖突舌骨肌和下頜骨體之間，接收來自頦下淋巴結、內眥、鼻腔下部、硬軟腭、上下頜骨牙槽突、頰、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部軟組織和下頜下腺腫瘤易發生這一區域淋巴結轉移。 b區包括下頜下淋巴結，位于二腹肌前后腹、莖a區a區b區b區 區包括頸靜脈上組淋巴結，位于頸內靜脈上1/3和副神經上部周圍。自顱底一直延伸至頸動脈分叉或舌骨體下緣。影像學角度采用頸內靜脈后緣做為a和b的分界。區接受來自面部、腮腺及下頜下、頦下和咽后淋巴結的淋巴管，也直接接受來自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下頜下腺的集合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺腫瘤發生隱匿轉移的高危區域，其中b與

6、口咽或鼻咽的腫瘤關系更為密切。 區包括頸靜脈上組淋巴結，位于頸內靜脈上1/3頸部淋巴結分區和轉移特征課件頸內靜脈周圍淋巴結a組頸內靜脈周圍淋巴結a組頸內靜脈后方淋巴結b組頸內靜脈后方淋巴結b組 區 包括頸靜脈中組淋巴結,位于頸內靜脈中1/ 3 周圍,是區向下的延續。上以舌骨體下緣為界,下以環狀軟骨下緣為界,前以胸骨舌骨肌后外側緣和胸鎖乳突肌前緣為界,后以胸鎖乳突肌后緣為界,外以胸鎖乳突肌內緣為界,內以頸內動脈內緣和斜角肌 為界。區所包含的淋巴結數目變化較大,主要接受來自區和區的淋巴管,及一部分咽后、氣管前和喉返淋巴結的淋巴管,引流舌根、扁桃體、喉、下咽和甲狀腺的淋巴液,因此是口腔、鼻咽、口咽、

7、下咽和喉腫瘤發生隱匿性轉移的高危區域。 區 包括頸靜脈中組淋巴結,位于頸內頸部淋巴結分區和轉移特征課件 區 包括頸靜脈下組淋巴結,位于頸內靜脈下1/ 3 周圍,它起自區下界,止于鎖骨水平。上界為環狀軟骨下緣,前、后界與區相同,分別為胸鎖乳突肌前內緣和后緣,外界為胸鎖乳突肌內緣,內界為頸內動脈內緣和 斜角肌 。區所包含淋巴結數目不盡相同,主要接收來自區和區的淋巴管,來自咽后、氣管前和喉返淋巴結的淋巴管,及來自下咽、喉和甲狀腺的集合淋巴管,是下咽、喉和頸段食管腫瘤發生隱匿性轉移的高危區域。 區 包括頸靜脈下組淋巴結,位于頸內靜脈下頸部淋巴結分區和轉移特征課件 區 包括頸后三角淋巴結群。這一淋巴結群

8、包括沿脊副神經下部和頸橫血管的淋巴結。 區上界為胸鎖乳突肌止點處和斜方肌,下界為鎖骨, 從影像學角度采用舌骨體上緣作為區的上界 ,前以胸鎖乳突肌后緣為界,后以斜方肌前側緣為界。區接受來自枕骨和耳后淋巴結的淋巴管,來自枕骨和頂骨頭皮、側頸和后頸皮膚及肩部、鼻咽和口咽(扁桃體和舌根) 的淋巴管,是鼻咽、口咽、聲門下喉、梨狀窩頂、頸段食管和甲狀腺腫瘤發生隱匿性轉移的高危區 區 包括頸后三角淋巴結群。這一淋巴結群包括沿頸部淋巴結分區和轉移特征課件 區 ,亦稱頸前間隙,包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結及甲狀腺周圍淋巴結。上界為甲狀軟骨體下緣,下界為胸骨柄,前界為頸闊肌和皮膚,后界為氣管和食管分界處。外界是

9、甲狀腺內緣、皮膚和胸鎖乳突肌前內側緣。對于氣管旁和復發淋巴結,上界為環狀軟骨下緣。對于氣管前淋巴結,后界為氣管和環狀軟骨前緣。區接受來自甲狀腺、聲門和聲門下喉、下咽和頸段食管的淋巴管,是甲狀腺、聲門和聲門下喉、梨狀窩頂和頸段食管腫瘤發生隱匿性轉移的高危區域。 區 ,亦稱頸前間隙,包括喉前、氣管前和頸部淋巴結分區和轉移特征課件 咽后淋巴結:咽后淋巴結 位于咽后間隙,上起自顱底,下到舌骨體上緣。咽后間隙前以咽縮肌為界,后以椎前筋膜為界。咽后淋巴結區采用咽粘膜下筋膜作為前界,椎前肌(頸長肌和頭長肌) 作為后界。內界為體中線,外界為頸內動脈內緣。原發或侵犯枕部粘膜和頸部器官如鼻咽、咽壁和軟腭等部位的腫

10、瘤易發生咽后淋巴結轉移。對于咽部腫瘤,當其它區域淋巴結轉移陽性時,更易發生咽后淋巴結轉移。 咽后淋巴結:咽后淋巴結 位于咽后間隙,上起自頸部淋巴結分區和轉移特征課件一處易誤診為淋巴結的影像一處易誤診為淋巴結的影像頸部淋巴結分區和轉移特征課件斷層標本顯示斷層標本顯示頸部淋巴結轉移 大量的手術與病理資料證實,頭頸部腫瘤的頸部淋巴結轉移是有規律的,即從一個區域向鄰近區域轉移,就特定腫瘤而言,還存在淋巴結轉移的高危區域。頸部淋巴結轉移 大量的手術與病理資料證實,頭頸部腫瘤頸部淋巴結轉移 一般而言,鼻咽癌和下咽癌發生淋巴結轉移較常見,分別占80 %、70 %。除中線位置腫瘤或具有雙側淋巴引流如軟腭、舌根

11、和咽壁等部位的腫瘤外,對側淋巴結轉移發生較少見,另外,對側轉移淋巴結的分布與患側是相似的,但淋巴結位置比患側低,有報道95 %距離顱底在2 cm以上 。頸部淋巴結轉移也與原發腫瘤的大小有關,T分期越晚發生率越高,但其分布與T分期無關頸部淋巴結轉移 一般而言,鼻咽癌和下咽癌發生淋巴結頸部淋巴結轉移 轉移淋巴結發生部位和原發腫瘤的淋巴引流區域相關,口腔癌淋巴結轉移主要發生于、區,而口咽癌、下咽癌和喉癌主要發生、區.鼻咽癌轉移淋巴結多為雙側發生,除常見于、區外,咽后組、頸后三角區為鼻咽癌淋巴結轉移的特征性部位,這與其他部位原發腫瘤有極顯著性差異 。故咽后組淋巴結腫大時,應首先考慮鼻咽癌可能,若同時伴

12、有頸后三角區淋巴結腫大,則診斷準確性更高,但需與淋巴瘤鑒別。頸部淋巴結轉移 轉移淋巴結發生部位和原發腫頸部淋巴結轉移 甲狀腺癌轉移淋巴結多為單側發生,常見于、區,尤其可發生氣管食管溝及上縱隔淋巴結移,而頭頸部其他原發腫瘤很少轉移至此。頸部淋巴結轉移 甲狀腺癌轉移淋巴結多為單側發生頸部淋巴結轉移 喉聲門上區淋巴回流豐富,聲門上型喉癌易有頸淋巴結轉移，齊金星等對117例聲門上型喉癌患者頸部淋巴結轉移的情況進行分析， 區淋巴結內癌轉移者112例(81.8%), 區68例(49.6%), 區24例(17.5%), 區3例(2.2%), 區1例(0.7%), 區1例(0.7%)。有 、 、 和 區淋巴結

13、內癌轉移的病例均同時有 區或 區淋巴結內癌轉移。頸部淋巴結轉移 喉聲門上區淋巴回流豐富,聲門上型喉癌頸部淋巴結分區和轉移特征課件轉移淋巴結形態及邊緣 表現為形態規則且邊緣清楚與形態不規則且邊緣不清楚者,其原發腫瘤之間存在極顯著性差異 。鼻咽癌及甲狀腺癌中,形態規則且邊緣清楚者分別為 88 % 和 86 % ?？谘拾?喉癌及下咽癌中形態不規則且邊緣不清者分別為59 % 和68 % , 且外侵明顯。這與口咽癌、下咽癌及喉癌分化差, 惡性程度高有關。轉移淋巴結形態及邊緣 表現為形態規則且邊緣清楚淋巴結的密度及內部結構 文獻報道,不規則環形強化伴中央低密度為鱗癌轉移淋巴結的CT 特征性表現,如有原發腫

14、瘤時此征象的特異性幾乎為100 %。其病理基礎為腫瘤轉移至頸部淋巴結,瘤細胞首先侵犯皮質的邊緣竇,然后向髓質浸潤,導致淋巴回流受阻,隨后髓質區開始出現壞死。CT 圖像所見中心低密度區為腫瘤壞死、角蛋白、纖維組織、間質積液或水腫及存活的瘤細胞共同構成。淋巴結的密度及內部結構 文獻報道,不規則環形淋巴結的密度及內部結構 甲狀腺癌轉移淋巴結血供豐富,且有甲狀腺組織的吸碘特性,故強化明顯,密度與正常甲狀腺或甲狀腺腫瘤相仿。腮腺惡性腫瘤轉移淋巴結邊緣常呈輕至中度環形強化,中央低密度, 由于腮腺的胚胎發育特點,腮腺內可有淋巴結,鄰近的淋巴結內有時也可有腮腺組織,因此診斷時應與良性的腺淋巴瘤加以鑒別。淋巴結

15、的密度及內部結構 甲狀腺癌轉移淋巴結血供豐富,且圖1 鼻咽癌伴雙側咽后組淋巴結轉。轉移淋巴結形態規則,邊緣清楚,中等度強化,內部密度大致均勻( )圖1 鼻咽癌伴雙側咽后組淋巴結轉。轉移淋巴結形態規則,邊緣清鼻咽癌伴雙側頸下深組、頸后三角區淋巴結轉移。轉移淋巴結以右側明顯,形態規則,邊緣清楚,中等度強化,密度大致均勻鼻咽癌伴雙側頸下深組、頸后三角區淋巴結轉移。轉移淋巴結以右圖4 鼻咽癌伴雙側頸上、中深組、左側頜下淋巴結轉移。轉移淋巴結形態規則,邊界清楚,中等度強化,內部密度較均勻圖4 鼻咽癌伴雙側頸上、中深組、左側頜下淋巴結轉頸部淋巴結分區和轉移特征課件圖5 下咽癌伴右側頸上、中深組淋巴結轉移。

16、轉移淋巴結形態不規則,邊緣不清楚,不均勻環狀強化,內部呈低密度區,侵犯右側胸鎖乳突肌圖5 下咽癌伴右側頸上、中深組淋巴結轉移。轉移淋巴結形態不圖6 喉癌伴雙側頸上深組淋巴結轉移。轉移淋巴結部分融合成團,形態不規則,邊緣不清楚,向內推壓頸內靜脈,淋巴結不均勻環狀強化,內部可見不規則片狀低密度區圖6 喉癌伴雙側頸上深組淋巴結轉移。轉移淋巴結部分融合成頸部淋巴結轉移的診斷標準橫斷面圖像上淋巴結最小徑10 mm ( a 區為 11 mm) ; 中央壞死或環形強化 ; 同一區域內3 個或以上的淋巴結呈簇狀聚集且最小 徑8 mm;淋巴結包膜外侵犯( 征象包括淋巴結；邊緣不規則強化, 周圍脂肪間隙部分或全部消失,淋巴結相互融合) ; 咽后淋巴結橫斷面最小徑4mm , 如轉移咽后淋巴結與原發灶任何一層面均無法區分者歸為原發灶。頸部淋巴結轉移的診斷標準橫斷面圖像上淋巴結最小徑10 鑒別診斷 累及頸深淋巴鏈者包括腫瘤性和感染性病變。前者又有原發（如淋巴瘤）與繼發（淋巴結轉移）之分。頸深淋巴鏈是頭頸部所有淋巴鏈的共同通路，故轉移瘤常為來自頭頸部的腫瘤。淋巴瘤，以非何杰金淋巴瘤多見。 鑒別診斷 累及頸深淋巴鏈者包括腫瘤性和感染性病變。鑒別診斷 淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多見。典型的CT表現為雙側性、多發淋