1、 支氣管哮喘 Bronchial Asthma 支氣管哮喘 支氣管哮喘 一個全球性的嚴重健康問題全球哮喘患病率差異大：新西蘭:11%歐洲 ：13.5%美國：12.4%新加坡:20.9%我國兒童：0.25%-4.63%(2000年)普遍規律：城市高于農村兒童多于成人中國估計有哮喘患者約3,000萬全球保守估計至少有哮喘患者1.5億以上饒興愉哮喘課件 支氣管哮喘It is now estimated that as many as 300 million people of all ages, and all ethnic backgrounds, suffer from asthma and t

2、he burden of this disease to governments, health care systems, families, and patients is increasing worldwide.” GINA：2004年全球哮喘疾病負擔報告各年齡段、各種族的哮喘患者總數達3億人；在許多國家發病率上升，特別在兒童；哮喘是誤學誤工的主要原因饒興愉哮喘課件It is now estimated that as m2000年0.123.34 1988-1990年0.112.03 我國兒童哮喘患病率呈明顯上升趨勢 饒興愉哮喘課件2000年1988-1990年我國兒童哮喘患病饒興愉

3、哮喘課件 哮喘是由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥導致氣道反應性的增加，通常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作或加劇，多數患兒可經治療緩解或自行緩解饒興愉哮喘課件 哮喘是由多種細胞和細胞組分共同參與的氣道慢性炎哮喘的現代觀點哮喘的現代觀點饒興愉哮喘課件哮喘的現代觀點哮喘的現代觀點饒興愉哮喘課件發病機理發病機理1免疫因素2神經、精神和內分泌因素3遺傳學背景 發病機制 饒興愉哮喘課件1免疫因素2神經、精神和內分泌因素3遺傳學背景 發Th亞群失衡Th1: IL-2,IFN-,TNF-Th2: IL-3,IL

4、-4,IL-5,IL-13 等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5免疫學發病機制饒興愉哮喘課件Th亞群失衡Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-肥大細胞IgE各種炎癥因子組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘發作平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進IgE介導I型變態反應饒興愉哮喘課件肥大細胞IgE各種炎癥因子致敏原哮喘發作平滑肌收縮,粘膜水腫 IL-5 嗜酸性粒細胞分化，成熟，存活 嗜酸性粒細胞堿性蛋白，過氧化酶 氣道慢性炎癥與高反應性IL-5-嗜酸性粒細胞饒興愉哮喘課件 IL-5IL-5-嗜酸性粒細胞饒 氣道神經調節:膽堿能,腎上腺素能, 非腎上腺素能非

5、膽堿能神經(NANC) -腎上腺素能受體功能,迷走神經張力亢進神經、精神和內分泌因素饒興愉哮喘課件 氣道神經調節:膽堿能,腎上腺素能, 神經、Atopy-特應質多基因遺傳,遺傳度70%80%目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態性 遺傳因素饒興愉哮喘課件Atopy-特應質遺傳因素饒興愉哮喘課件遺傳傾向環境因素氣道炎癥氣道高反應性氣道狹窄臨床癥狀饒興愉哮喘課件遺傳傾向環境因素氣道炎癥氣道高反應性氣道狹窄臨床癥狀饒興愉哮誘 因誘 因 使哮喘加重的誘因吸入變應原 塵螨、動物皮毛 化學氣霧劑、花粉呼吸道感染（病毒及支原體）運動和過度通氣藥物（如阿斯匹林）食

6、入變應原牛奶、魚蝦、蛋、花生強烈的情緒變化冷空氣職業粉塵及氣體饒興愉哮喘課件 使哮喘加重的誘因吸入變應原食入變應原饒興愉哮喘課件病理和病理生理病理和病理生理病理改變饒興愉哮喘課件病理改變饒興愉哮喘課件病理改變大體：肺表面顯示過度膨脹和萎陷區，肺切面見軟而膠凍狀或灰色橡皮樣黏液栓，常見于中等到小支氣管腔內饒興愉哮喘課件病理改變大體：肺表面顯示過度膨脹和萎陷區，肺切面見軟而膠凍狀 病理改變鏡下：支氣管平滑肌顯著增厚；黏膜下水腫、血管擴張充血和炎癥免疫細胞浸潤；黏膜下分泌腺增生，杯狀細胞增多，纖毛細胞減少；纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫；氣道結構重建饒興愉哮喘課件 病理改變鏡下：支氣管平滑肌顯著增

7、厚病 理 生 理氣道炎癥氣道高反應性氣流受阻臨床癥狀饒興愉哮喘課件病 理 生 理氣道炎癥氣道高反應性氣流受阻臨床癥狀饒興愉哮喘臨床表現臨床表現臨床表現癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發紺；嚴重者大汗淋漓，面色蒼白，言語不能等哮喘饒興愉哮喘課件臨床表現癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發紺；嚴重者大汗淋漓，面臨床表現體征: 煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復發作可有胸廓畸形、發育落后饒興愉哮喘課件臨床表現體征: 煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復發作輔助檢查輔助檢查肺功能檢查： 1. 舒張試驗 2. 激發試驗胸部X線檢查血清特異性IgE皮膚變應原點刺試驗血氣分析輔助檢查饒興愉哮喘課件肺功能檢查

8、：輔助檢查饒興愉哮喘課件 輔助檢查肺功能：FEV1%,FRC,小氣道阻力增加胸片：肺充氣過度，繼發感染可有斑片影外周血：EOS、IgE過敏原皮試血氣：PaO2、后期 PaCO2、PH 正常胸片哮 喘饒興愉哮喘課件 輔助檢查肺功能：FEV1%診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷兒童哮喘診斷標準喘息反復發作發作時肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥狀支氣管舒張試驗陽性：喘樂寧吸入或腎上 腺素皮下注射 FEV1上升率15%支氣管激發試驗陽性饒興愉哮喘課件兒童哮喘診斷標準喘息反復發作饒興愉哮喘課件咳嗽變異性哮喘診斷標準咳嗽持續或反復發作1月無感染征象或長期抗生素無效支氣管舒張劑診

9、斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）輔診：個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應原檢測（+）除外其他原因引起的慢性咳嗽饒興愉哮喘課件咳嗽變異性哮喘診斷標準咳嗽持續或反復發作1月饒興愉哮喘課件急性發作期（exacerbation)慢性持續期 (persistent)臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體 征 消 失 , 肺功能恢復（FEV1 或PEF 80預 計 值，維持周以上）臨 床 分 期饒興愉哮喘課件急性發作期（exacerbation)臨 床 分 期饒興愉哮 癥狀 夜間 PEF 四級嚴重持續連續有癥狀體力活動受限癥狀頻繁30% 三級中度持續每日有癥狀每日應用2激動劑發作時影響活動1次/

10、周預計值60%30% 二級輕度持續1次/周但2次/月預計值80%變異率20%30% 一級 間歇發作1次/周發作間歇 無癥狀=2次/月預計值的80% PEF正常, 變異率20%病人出現任何一個嚴重度的征象，就足夠將病人歸入該一級內哮喘長期管理嚴重度分級饒興愉哮喘課件 癥狀 夜間 PEF 四級連續有 哮喘發作在合理應用常規緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態（哮喘持續狀態，status asthmaticus）哮喘危重狀態（哮喘持續狀態）饒興愉哮喘課件 哮喘發作在合理應用常規緩解藥物治療后，仍有嚴重或進鑒別診斷毛細支氣管炎喘息性支氣管炎心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入血管環壓迫

11、支氣管淋巴結結核氣道周圍腫瘤胃食管反流寄生蟲感染饒興愉哮喘課件鑒別診斷毛細支氣管炎支氣管淋巴結結核饒興愉哮喘課件治 療治 療治療目標最少或沒有癥狀最少的哮喘發作肺功能接近正常體力活動不受限防止不可逆氣流受 限避免藥物不良反應防止因哮喘而死亡饒興愉哮喘課件治療目標最少或沒有癥狀避免藥物不良反應饒興愉哮喘課件發作期持續期原則堅持長期、持續、規范、個體化快速緩解癥狀、抗炎、平喘長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應性、避免觸發因素、自我保健 治療原則饒興愉哮喘課件發作期持續期原則堅持長期、持續、規范、個體化快速緩解癥狀、抗短效吸入型2受體激動劑全身性皮質激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑吸入型

12、糖皮質激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素哮喘的藥物治療快速緩解藥物長期預防藥物饒興愉哮喘課件短效吸入型2受體激動劑吸入型糖皮質激素哮喘的藥物治療快速緩急性發作期治療2受體激動劑(2-AG)1全身性糖皮質激素234抗膽堿能藥物短效茶堿饒興愉哮喘課件急性發作期治療2受體激動1全身性糖皮234抗膽堿能藥短效茶吸入型糖皮質激素1 白三烯調節劑 緩釋茶堿2長效2受體激動劑3肥大細胞膜穩定劑4全身性糖皮質激素5聯合治療6慢性持續期治療饒興愉哮喘課件吸入型糖皮質激素1 白三烯調節劑 緩釋茶堿 局部抗炎作用強目前最有效的抗炎藥物 哮喘長期控制的首選藥物1、吸入型糖皮質激素（ICS）直接作用于

13、氣道黏膜全身不良反應少饒興愉哮喘課件 局部抗炎作用強目前最有效的抗炎藥物 1、吸入型糖皮質激吸入皮質激素可降低氣道高反應性上皮破壞粘液分泌平滑肌收縮炎癥過程正常吸入糖皮質激素后杯狀細胞分泌杯狀細胞增生新生血管形成血管擴張血漿滲透出水腫減輕氣道炎癥吸入糖皮質激素饒興愉哮喘課件吸入皮質激素可降低氣道高反應性上皮破壞炎癥過程正常吸入糖皮質各種吸入裝置示意圖饒興愉哮喘課件各種吸入裝置示意圖饒興愉哮喘課件常用的吸入劑型壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入饒興愉哮喘課件常用的吸入劑型饒興愉哮喘課件 2、白三烯調節劑3、緩釋茶堿 4、長效2受體激動劑白三烯合成酶抑制劑 白三烯受體拮抗劑 孟魯

14、司特 扎魯司特協助ICS抗炎 每日分12次服用藥物包括： 福莫特羅 沙美特羅 幫布特羅 丙卡特羅慢性持續期治療饒興愉哮喘課件 2、白三烯調節劑3、緩釋茶堿 4、長效2受體激動劑白三烯慢性持續期治療色甘酸鈉 預防運動及其他刺激誘發的哮喘 效果較好 副作用小5、肥大細胞膜穩定劑饒興愉哮喘課件慢性持續期治療色甘酸鈉5、肥大細胞膜穩定劑饒興愉哮喘課件慢性持續期治療適應證：短期用于慢性持續期重度持續患兒長期使用高劑量ICS 加吸入型長效2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時使用6、全身性糖皮質激素饒興愉哮喘課件慢性持續期治療適應證：6、全身性糖皮質激素饒興愉哮喘課件7、聯合治療.常用聯合：ICS聯合吸入型長

15、效2-AGICS聯合白三烯調節劑ICS聯合緩釋茶堿適應證：重度持續單用病情控制不佳的中度持續慢性持續期治療饒興愉哮喘課件7、聯合治療.常用聯合：適應證：慢性持續期治療饒興愉哮喘課件給氧抗生素酌情使用鎮靜處理糾酸補液GCS靜滴支氣管擴張劑的使用哮喘持續狀態的處理饒興愉哮喘課件給氧抗生素酌情使用鎮靜處理糾酸補液GCS靜滴支氣管擴張哮喘持機械通氣的指征持續嚴重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙吸入40%的氧發紺無改善PaCO265mmHg饒興愉哮喘課件機械通氣的指征持續嚴重的呼吸困難饒興愉哮喘課件預防復發和教育管理預防復發和教育管理去除誘因特異性免疫治療哮喘的教育與管理預防復發及教育管理饒興愉哮喘課件去除誘因特異性免哮喘的教預防復發及教育管理饒興愉哮喘課件哮喘的教育與管理哮