1、高尿酸血癥與腎臟病1 高尿酸血癥與腎臟病1 一、高尿酸血癥的定義及標(biāo)準(zhǔn)尿酸是人類嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物。嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸血癥，血中尿酸濃度超過正常范圍的上限。血尿酸：正常男性為150380umol/L,女性為100300umol/L。反復(fù)檢測。尿尿酸：限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過600mg，可認(rèn)為尿酸生成增多。2一、高尿酸血癥的定義及標(biāo)準(zhǔn)尿酸是人類嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物痛風(fēng)如果高尿酸血癥并發(fā)急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎或尿酸性尿路結(jié)石等，則稱之為痛風(fēng)。3痛風(fēng)如果高尿酸血癥并發(fā)急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸二、人體內(nèi)尿酸的來源人體嘌呤來源有

2、兩種，內(nèi)源性為自身合成或核酸降解（約600mg/d），約占體內(nèi)總尿酸量的80%；外源性為攝入嘌呤飲食（大約100mg/d），約占體內(nèi)總尿酸量的20%。4二、人體內(nèi)尿酸的來源人體嘌呤來源有兩種，內(nèi)源性為自身合成或核三、產(chǎn)生高尿酸血癥的原因尿酸為嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。嘌呤可來自高蛋白食物，但主要由核酸分解代謝產(chǎn)生。核酸是動植物細(xì)胞的一種重要成分，人體內(nèi)每天都有一定量的核酸通過一系列酶的水解作用而分解，最終產(chǎn)生尿酸。5三、產(chǎn)生高尿酸血癥的原因尿酸為嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。5磷酸核糖焦磷酸谷酰胺+磷酸核糖胺次黃嘌呤苷酸次黃嘌呤苷次黃嘌呤黃嘌呤尿酸E1E5E5腺苷酸核酸腺苷鳥苷酸核酸鳥嘌呤鳥苷E4E2E3 E

3、1 谷酰胺磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移酶E2 次黃嘌呤苷磷酸脫氫酶 E3 腺嘌呤琥珀酸合成酶E4 次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶E5 黃嘌呤氧化酶 表示負(fù)反饋抑制E46磷酸核糖焦磷酸谷酰胺+磷酸核糖胺次黃嘌呤苷酸次黃嘌呤苷次黃嘌在原發(fā)性高尿酸血癥中主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷。結(jié)局就是促進(jìn)尿酸生成過程中的一些酶數(shù)量與活性增加和（或）抑制尿酸生成的一些酶的數(shù)量和活性降低。在繼發(fā)性高尿酸血癥主要由于腎臟疾病致尿酸排泄減少，骨髓增生性疾病致尿酸生成過多，某些藥物抑制尿酸的排泄等。7在原發(fā)性高尿酸血癥中主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷四、尿酸的排泌人體內(nèi)尿酸主要由腎臟排出，且主要由遠(yuǎn)曲小管排

4、泌的。腎臟排泌尿酸由三個環(huán)節(jié)完成，小球濾過、小管分泌及小管重吸收，由小球濾過及近曲小管分泌的尿酸在近曲小管幾乎全部重吸收，只有遠(yuǎn)曲小管分泌的尿酸被遠(yuǎn)曲小管部分重吸收后排出體外。8四、尿酸的排泌人體內(nèi)尿酸主要由腎臟排出，且主要由遠(yuǎn)曲小管排泌正常人每日產(chǎn)生尿酸約700毫克， 由尿中排出約500毫克，其余200毫克進(jìn)入腸道，被細(xì)菌破壞。9正常人每日產(chǎn)生尿酸約700毫克， 由尿中排出約500毫克，其五、高尿酸血癥和其他疾病的關(guān)系痛風(fēng)：高尿酸血癥是痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，但不足以導(dǎo)致痛風(fēng)，只有尿酸鹽在機(jī)體組織中沉積下來造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng)；高血壓：血尿酸是高血壓發(fā)病的獨立危險因素，血尿酸水平每增高59.5mol/

5、L，高血壓發(fā)病相對危險增高25%。糖尿病：長期高尿酸血癥可破壞胰腺細(xì)胞功能而誘發(fā)糖尿病10五、高尿酸血癥和其他疾病的關(guān)系痛風(fēng)：高尿酸血癥是痛風(fēng)的發(fā)病基高尿酸血癥和其他疾病的關(guān)系高甘油三酯血癥：國內(nèi)外的流行病學(xué)資料一致顯示，血尿酸和甘油三酯之間有相關(guān)性。代謝綜合征：代謝綜合征患者中70%同時合并高尿酸血癥。冠心病：尿酸是冠心病死亡獨立危險因素11高尿酸血癥和其他疾病的關(guān)系高甘油三酯血癥：國內(nèi)外的流行病學(xué)資六、高尿酸血癥與腎臟損害：尿酸與腎臟疾病關(guān)系密切。除尿酸結(jié)晶沉積導(dǎo)致腎小動脈和慢性間質(zhì)炎癥使腎損害加重以外，許多流行病學(xué)調(diào)查和動物研究顯示，尿酸可直接使腎小球入球小動脈發(fā)生微血管病變，導(dǎo)致慢性腎

6、臟疾病12六、高尿酸血癥與腎臟損害：尿酸與腎臟疾病關(guān)系密切。除尿酸結(jié)晶發(fā)病率：90左右的痛風(fēng)病人伴有緩慢進(jìn)展的腎臟病。但這種腎病和痛風(fēng)的嚴(yán)重程度無平行關(guān)系。13發(fā)病率：90左右的痛風(fēng)病人伴有緩慢進(jìn)展的腎臟病。但這種腎臨床表現(xiàn)部分有痛風(fēng)病史，多發(fā)生于30到40歲的男性，小到中等量的蛋白尿、血尿、尿中有白細(xì)胞、尿濃縮功能減退，部分有高血壓，全部血尿酸增高，病程長者可導(dǎo)致腎功能不全。部分合并動脈硬化、糖尿病或腎盂腎炎。14臨床表現(xiàn)部分有痛風(fēng)病史，多發(fā)生于30到40歲的男性，小到中等診 斷病史：長期高蛋白飲食、腫瘤或化療、放療史，30歲以上男性患者常有家族遺傳史。關(guān)節(jié)炎的癥狀與體征：多在夜間或酒后突發(fā)

7、的關(guān)節(jié)痛，在跖趾關(guān)節(jié)為著，局部紅、腫、熱、痛、功能受阻，常伴發(fā)燒，血象增高，血沉加快，過后皮膚脫屑。血尿酸6mg/dl15診 斷病史：長期高蛋白飲食、腫瘤或化療、放療史，30歲以尿呈酸性，蛋白尿、血尿、24小時尿尿酸1.5g。腎功能減退：PSP試驗，莫氏試驗、BUN、Scr均異常，腎圖呈低水平延長線，部分可呈梗阻圖形。X線：小關(guān)節(jié)附近或耳廓多見痛風(fēng)石，然而多數(shù)X線不顯影，但鄰近骨質(zhì)可見圓形或不規(guī)則缺損 腎活檢：腎髓質(zhì)內(nèi)沉淀集結(jié)雙折光尿酸鹽結(jié)晶16尿呈酸性，蛋白尿、血尿、24小時尿尿酸1.5g。16治 療1.控制食物中含嘌呤豐富的食物(鴿 肉、鱔魚，內(nèi)臟、扁豆、芹菜等)。2.大量飲水：每日300

8、04000ml，以維持定的尿量和流速。3.堿化尿液：每日服小蘇打36克，保持尿pH 66.8為宜。17治 療1.控制食物中含嘌呤豐富的食物(鴿 肉、鱔魚，內(nèi)食物中嘌呤含量甲類（015mg）：除乙類以外的各種谷類、除乙類以外的各種蔬菜、糖類、果汁類、乳類、蛋類、乳酪、茶、咖啡、巧克力、干果、紅酒乙類（50150mg）：肉類、熏火腿、肉汁、魚類、麥片、面包、粗糧、貝殼類、麥片、面包、青豆、豌豆、菜豆、黃豆類、豆腐丙類（1501000mg）：動物內(nèi)臟、濃肉汁、鳳尾魚、沙丁魚、啤酒18食物中嘌呤含量甲類（015mg）：除乙類以外的各種谷類、除4.增加尿酸排泄藥物：腎功能正常者，尿酸排泄在正常范圍者，可

9、選用： 丙磺舒12g/日； 苯溴馬隆：可抑制近曲小管對尿酸的重吸收，分二種劑型：微晶型片4080mg/日；非微晶型片100200mg/日194.增加尿酸排泄藥物：腎功能正常者，尿酸排泄在正常范圍者，可 5.抑制尿酸合成藥物：別嘌呤醇100mg 3/日，它對黃嘌呤氧化酶有競爭性抑制作用。20 5.抑制尿酸合成藥物：別嘌呤醇100mg 3/日，它對黃七、繼發(fā)于腎功能不全的高尿酸血癥當(dāng)腎功能不全時，由于腎臟排泌尿酸減少，使血尿酸水平不斷增高，當(dāng)超越正常血尿酸水平時，即為繼發(fā)性高尿酸血癥21七、繼發(fā)于腎功能不全的高尿酸血癥當(dāng)腎功能不全時，由于腎臟排泌2222治 療因腎小管對尿酸的排泌及重吸收功能有一定的代償能力，故在腎小球濾過率25ml/分時，血尿酸水平不會太高，無須治療。23治 療因腎小管對尿酸的排泌及重吸收功能有一定的代償能力，故當(dāng)血尿酸10mg/dL（600umol/L）和(或)發(fā)生痛風(fēng)、尿酸結(jié)石時，可選用： 1、原發(fā)腎臟病的一體化治療 2、別嘌呤醇(100mg,3/日) 3、碳酸氫鈉（2g，3/日）24當(dāng)血尿酸10mg/dL（600umol/L）和(或)發(fā)生痛八、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療秋水仙堿：特效藥。24小時內(nèi)用效