1、全國規范化腫瘤營養治療培訓課程-目標營養療法（GNT）腸內營養1全國規范化腫瘤營養治療培訓課程1學習目的 腸內營養支持的適應證及禁忌證 腸內營養支持的途徑及方法 腸內營養制劑的種類及選擇 腸內營養的監測及并發癥的預防2學習目的 2概述定義經胃腸道途徑提供人體營養代謝所需的營養物質。目的補充飲食攝入不足或替代經口飲食降低饑餓和分解代謝的不利效應促進機體組分的重建改善生活質量延長生存期3概述定義經胃腸道途徑提供人體營養代謝所需的營養物質。3改善病人營養狀況，促進腸粘膜的增殖，維護腸粘膜屏障，維持腸道微生態平衡，減少腸道菌群移位，更符合生理狀態,維持消化道形態和功能并發癥少,操作方便;經濟實惠?！癐

2、f the gut works, use it！” 只要胃腸道有功能就使用它4改善病人營養狀況，更符合生理狀態,“If the gut w適應證患者已經存在嚴重營養不足或嚴重營養風險；(A)預期7天內不能進食，患者已經存在嚴重營養不足或嚴重營養風險；(A)預期7天內不能進食，或攝入量不能達到推薦攝入量的60%超過10天；(C )（中國指南：攝入量不能達到推薦攝入量的60%超過3-5天）對頭頸癌放化療的患者，應加強飲食指導和口服營養補充， 以預防治療相關的體重丟失； (A) 干細胞移植期間無需常規EN。攝入不足時，PN可能在某些（免疫低下和血小板減少）情況下優于管飼。(C)ESPEN guide

3、lines. J Arends, et al. Clin Nutr,2006, 25(2): 245-259.5適應證患者已經存在嚴重營養不足或嚴重營養風險；(A)ESP禁忌證絕對禁忌完全性腸梗阻嚴重消化道麻痹高流量小腸瘺休克相對禁忌可能增加機會性感染嚴重嘔吐或腹瀉臨終患者6禁忌證絕對禁忌相對禁忌6EN途徑Lubos Sobotka.臨床營養基礎（第3版）. 2004短期長期長期短期7EN途徑Lubos Sobotka.臨床營養基礎（第3版）.Minard G. Nutr Clin Prac 1994;9:172-182鼻胃管鼻十二指腸/空腸空腸管經鼻多腔管 胃造瘺管（簡易） PEG管鋼性 可

4、彎折 8Minard G. Nutr Clin Prac 1994;腸內營養支持以口服營養補充（ONS）為首選;(A)經鼻胃管飼途徑適于接受腸內營養少于4周的患者，對需要長期接受腸內營養的非手術腫瘤患者，推薦使用PEG/PEJ建立EN途徑；（C）接受外科腹部手術患者，推薦使用鼻胃管或術中放置空腸造瘺管；（C）頭頸部放療患者存在嚴重吞咽困難建議管飼腸內營養，優選PEG途徑； （C）對于存在胃留和胃蠕動差的患者，推薦選用鼻腸管。（C）中國抗癌協會.中國腫瘤治療指南.北京：人民衛生出版社，2015.EN途徑選擇9腸內營養支持以口服營養補充（ONS）為首選;(A)中國抗癌協2006 ESPEN：Sup

5、plementary oral intake of dietary food for special medical purposes in addition to the normal food，除了正常食物以外，補充性經口攝入特殊醫學用途（配方）食品?？诜I養補充是以特殊醫學用途（配方）食品（food for special medical purposes, FSMP）經口服途徑攝入，補充日常飲食的不足。Lochs H, et al. Clin Nutr. 2006;25(2):180-186.問題：自配食物勻漿膳？ONS102006 ESPEN：Supplementary oral 不

6、規范表述ONS在Pubmed上一共有8種、中文有2種不同表述，分別是oral nutrition(al) supplementoral nutrition(al) supplementsoral nutrition(al) supplementationoral nutrition(al) support口服營養劑補充/口服補充營養劑規范表述oral nutritional supplements口服營養補充Lochs H, et al. Clin Nutr. 2006;25(2):180-186.11不規范表述ONS在Pubmed上一共有8種、中文有2種不同早餐07:00ONS09:30午餐

7、12:00ONS15:00晚餐18:00ONS 21:00腫瘤患者的ONS計劃中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會能量要求每天通過ONS提供的能量大于400600Kcal才能更好地發揮ONS的作用。腫瘤患者應用時機圍抗腫瘤治療（手術、放療、化療等）期家居期間12早餐ONS午餐ONS晚餐ONS 21:00腫瘤患者的ONS計英國腸外腸內營養協會（BAPEN）ONS適應證營養不良患者手術前準備診斷明確的炎癥性腸病短腸綜合征棘手的吸收障礙全胃切除術后吞咽困難疾病相關的營養不良腸瘺13英國腸外腸內營養協會（BAPEN）ONS適應證13患者推薦意見社區患者營養支持始于食物，之后可以使用ONS進行補充，

8、也可以食物+ONS一起開始（A）如果食物攝入不足，可以使用混合了宏量和微量營養素的ONS，因為其為成品液體或者固體，方便使用且是營養不良患者的有益補充（A）所有患者ONS對住院患者和社區患者均有益，對于BMI20的患者（A）BAPEN指南推薦意見Strattona RJ,Elia M. Clin Nutr Supp. 2007; 2(1):5-23. 14患者推薦意見社區患者營養支持始于食物，之后可以使用ONS進ESPEN指南推薦意見患者推薦意見非手術的腫瘤患者密切的飲食指導和建議，結合ONS，預防腫瘤患者因為疾病和放療引起的體重丟失（A）外科手術患者建議日常能量攝入達不到目標的患者在術前使用

9、ONS作為補充（C）移植手術前，如果患者處于營養不良狀態，使用ONS（C）老年病患者針對存在營養不良或者存在營養不良風險的患者食用ONS來增加能量供應、蛋白質和微量營養素供應來維持或者改善營養狀況，改善生存狀況（A）改善虛弱的老年病患者的營養狀況（A）對于骨折和經歷骨科手術的患者使用ONS減少并發癥（A）對于癡呆患者ONS或者管飼營養會改善其營養狀況在早期和中等癡呆的患者中運用ONS可以預防營養不良的發生（C）ONS，特別是高蛋白的ONS，可以預防壓瘡的產生（A）Strattona RJ,Elia M. Clin Nutr Supp. 2007; 2(1):5-23. 15ESPEN指南推薦意

10、見患者推薦意見非手術的腫瘤患者密切的飲食中國指南推薦意見對于惡性腫瘤患者，首選強化營養教育，進行經口攝食咨詢指導。（A）經強化營養教育和咨詢指導后，通過經口攝食仍然不能達到目標營養攝入量的患者，推薦使用ONS。（A） ONS是胃腸功能正常腫瘤患者接受腸內營養的首選途徑。（A）ONS對存在營養不良和處于營養不良風險的患者是有益的。（A）ONS對住院、社區和家居患者均有益，BMI20的患者獲益更多。（A）中國腫瘤營養治療指南. 北京：人民衛生出版社 201516中國指南推薦意見中國腫瘤營養治療指南. 北京：人民衛生出版社經胃途徑 適應證攝入不足或需要量增加，有足夠的胃動力，誤吸風險小， 如頭頸癌或

11、食管癌放療患者，炎性腸病，厭食癥 優點 正常的食物儲存 可以承受高滲食物 可以耐受間斷給食 胃酸能夠殺菌 操作方便 缺點 胃動力障礙不適合 有一定誤吸風險17經胃途徑 適應證 優點 缺點17經腸途徑適應證有可能發生胃反流、誤吸者，或存在經胃給食的禁忌證，如胃動力紊亂，胃癱，老人等 優點可以術后早期喂養誤吸風險小創傷小操作方便 缺點 需要X線確認 管徑小易堵塞 需要輸入泵 難以長期維護18經腸途徑適應證 優點 缺點18輸注方式口服或推注適于胃腸功能正常情況，危重患者應注意監測，少量起始，逐漸加量及次數。間歇重力滴注僅適用于經胃管飼的患者，或病情不危重的患者短期使用，優點在于患者有較多的活動時間。

12、連續滴注通過重力或輸液泵連續12-20小時輸注，適用于多數經胃腸管飼，特別是危重及空腸管飼的患者。起始速度一般20-40ml/h，3-5天后逐步加量至100-125ml/h。多數患者3-5天能達到目標營養需要量。19輸注方式口服或推注19EN制劑分類按營養素組成分類全營養素配方普通全營養素配方疾病特異性配方組件配方不同組件配方按分子量大小分類低聚配方短肽配方氨基酸配方高聚配方整蛋白配方20EN制劑分類按營養素組成分類全營養素配方普通全營養素配方疾病配方高聚配方低聚配方適用對象消化系統功能基本健全者消化或吸收功能不良、炎性腸病者等構成特點宏量營養素由完整蛋白質，低聚糖、麥芽糖糊精或淀粉（糖類），

13、植物油構成，微營養素達RDA推薦量的100%。不含乳糖能量密度多為1kcal/ml滲透壓接近生理水平，約300mmol/L宏量營養素由氨基酸或雙肽、三肽，單糖、雙糖和麥芽糖糊精，脂肪酸組成，還包括每天推薦劑量的微營養素。低脂、無渣無需消化，可直接吸收 滲透壓較高聚配方高21配方高聚配方低聚配方適用對象消化系統功能基本健全者消化或吸收常見免疫營養素及作用營養素功能作用-3脂肪酸改變細胞膜流動性，抑制細胞脂質過氧化，抑制細胞炎癥反應；抑制腫瘤細胞增殖；調節機體免疫功能谷氨酰胺是快速增值細胞的能源物質，腫瘤及應激消耗導致機體Gln處于缺乏狀態，補充外源性谷氨酰胺可改善應激狀態下的免疫功能抑制；維護腸

14、粘膜屏障功能及腸道免疫功能；減輕大劑量化療導致的黏膜損傷。精氨酸是組織蛋白合成的底物，促進血氨進入尿素循環，防止氨中毒；增加傷口內羥脯氨酸含量，促進傷口愈合；促進細胞及體液免疫功能，抑制腫瘤細胞生長亮氨酸競爭性抑制大腦攝取芳香族氨基酸，減少假性神經遞質產生，改善食欲；改善氮平衡，刺激蛋白質合成，抑制惡液質肌肉分解，其代謝產物HMB在改善肌肉合成的效果較亮氨酸更加顯著。22常見免疫營養素及作用營養素功能作用-3脂肪酸改變細胞膜流動EN制劑選擇標準整蛋白配方適合大多數腫瘤患者;(B)患者無脂代謝異常時，可使用高脂低碳水化合物配方，糖脂供熱比可達到1:1;（D）膳食纖維有助于管飼患者腸功能恢復;(A

15、)對接受大型的頸部手術和腹部手術的患者可考慮圍手術期應用含有免疫調節成分（精氨酸、-3 脂肪酸和核苷酸）的腸內營養； (D)腸內免疫調節配方（含谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和-3脂肪酸）可能會減輕化療所致黏膜炎、腹瀉發生率，減輕化療不良反應;(D)惡液質患者選用富含-3PUFA的膳食、腸內營養制劑可能是有益的，在保證總能量攝入及聯合其他藥物的情況下可能更有效。（B）中國抗癌協會.中國腫瘤治療指南.北京：人民衛生出版社，2015.23EN制劑選擇標準整蛋白配方適合大多數腫瘤患者;(B)中國抗癌定義：特殊醫學用途配方食品 （food for special medical purpose，FSMP )

16、是 “為了滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態人群對營養素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品。該類產品必須在醫生或臨床營養師指導下，單獨食用或與其他食品配合食用.”范圍：適用于1歲以上的有特殊醫學營養需求人群。在疾病狀況下，無法進食普通膳食或無法用日常膳食滿足目標人群的營養需求時，可使用特殊醫學用途配方食品提供營養支持。FSMP24定義：特殊醫學用途配方食品 （food for speciaFSMP分類全營養配方食品指可作為單一營養來源滿足目標人群營養需求的特殊醫學用途配方食品。特定全營養配方食品指可作為單一營養來源能夠滿足目標人群在特定疾病或醫學狀況下營養需求的特殊醫

17、學用途配方食品。非全營養配方食品指可滿足目標人群部分營養需求的特殊醫學用途配方食品，不適用于作為單一營養來源。25FSMP分類25全營養配方食品-惡性腫瘤（惡液質）惡性腫瘤全營養配方產品應適當提高蛋白質的含量并調整與機體免疫功能相關的營養素含量，并滿足如下要求：蛋白質的含量應不低于3.3g/100kcal。n-3脂肪酸（以EPA和DHA計）在配方中的供能比應為1%-6%,同時對亞油酸和-亞麻酸的供能比不再做相應要求?？蛇x擇添加營養素（精氨酸、谷氨酰胺、亮氨酸）。如果添加精氨酸，其在產品中的含量應不低于0.5g/100kcal；如果添加谷氨酰胺，其在產品中的含量應為0.15g/100kcal-

18、2.22g/100kcal；如果添加亮氨酸，其含量應不低于0.13g/100kcal。 26全營養配方食品-惡性腫瘤（惡液質）26全營養配方食品-糖尿病糖尿病患者由于遺傳因素、內分泌功能紊亂等原因引發糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂。針對上述情況，該類產品調整了宏量營養素的比例和鈉的含量，強調產品的低血糖生成指數（低GI），為患者提供全面而均衡的營養支持。糖尿病病人用全營養配方食品應滿足如下技術要求：應為低血糖生成指數（GI）配方，GI55。飽和脂肪酸的供能比應不超過10%。碳水化合物供能比應為30-60%，膳食纖維的含量應不低于1.4g/100kcal。鈉的含量應不低于30mg/

19、100kcal，不高于175 mg/100kcal。27全營養配方食品-糖尿病27非全營養配方食品營養素組件（蛋白質、脂肪、碳水化合物組件）、電解質配方組件、增稠組件、流質配方和氨基酸代謝障礙配方組件；這類產品不能作為單一營養來源滿足目標人群的營養需求，需要與其他食品配合使用；非全營養特殊醫學用途配方食品應在醫生或臨床營養師的指導下，按照患者個體的特殊狀況或需求而使用。28非全營養配方食品28EN護理患者接受EN 時，營養液溫度維持在3537。（C）患者頭部抬高30度40度，低流速有助于預防反流、誤吸的發生;（C）腸內營養遵循由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高的原則；（A）胃殘余量小于500

20、ml，未合并耐受不良的其他表現，在嚴密觀察下可以繼續腸內營養；（D）藥物及營養液輸入前后及每隔4小時用30ml溫水脈沖式沖管，可預防堵管的發生。（B）對于需要使用腸內營養1周以上，需精確控制速度（如老年臥床患者、十二指腸或空腸喂養患者、短時間內大量輸注高滲營養液等），及血糖波動較大的患者推薦使用營養輸注泵。（A）中國抗癌協會.中國腫瘤治療指南.北京：人民衛生出版社，2015.29EN護理患者接受EN 時，營養液溫度維持在3537。（EN注意事項一一個原則，即個體化二了解兩個不耐受，胃不耐受及腸不耐受，前者多與胃動力有關，與營養液無關；后者多與使用方法不當有關三觀察上、中、下三個部位；上，即上消化道表現，如惡心、嘔吐；中，即腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音；下，即下消化道表現，如腹瀉、便秘，大便次數、性質與形狀四特別重視四個問題，即