1、肝肺綜合癥Hepato-pulmonary SyndromeHPS 寧夏醫(yī)科大學(xué) 2010級研究生王國寧肝肺綜合癥Hepato-pulmonary Syndrome定義： 肝肺綜合癥是指肝功能不全引起肺血管擴(kuò)張，肺部氧合功能障礙，從而導(dǎo)致低氧血癥及一系列病生理變化和臨床表現(xiàn)。多見于肝硬化患者。2定義： 肝肺綜合癥是指肝功能不全引起HPS主要包括3方面的病理生理改變基礎(chǔ)肝臟??；肺血管擴(kuò)張；動脈血氧合功能(oxygenation)障礙所致的嚴(yán)重低氧血癥。故HPS實際上是基礎(chǔ)肝臟病肺血管擴(kuò)張動脈血氧合功能障礙構(gòu)成的三聯(lián)體3HPS主要包括3方面的病理生理改變基礎(chǔ)肝臟??；肺血 發(fā)病基礎(chǔ) 基礎(chǔ)肝病包括:多

2、數(shù)為慢性肝病，包括病毒性肝炎及肝硬化、酒精性肝硬化、隱源性肝硬化、慢活肝、膽管閉鎖性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、a-抗胰蛋白酶缺乏癥、Wilson氏病、酪氨酸血癥和非肝硬化門靜脈高壓等。4 4HPS 流行病學(xué)肝硬化患者發(fā)病率高，約4%-27.6%常伴有門靜脈高壓部分等待肝移植的患者可能有HPS與肝病嚴(yán)重程度的關(guān)系不明顯在無肝硬化或是門脈高壓的患者，如急性肝炎或是慢性肝炎時也可出現(xiàn)HPS5HPS 流行病學(xué)肝硬化患者發(fā)病率高，約4%-27.6%5 三、發(fā)病機制 關(guān)鍵是肺血管擴(kuò)張機制 氧彌散功能障礙 肺內(nèi)功能性分流(VA/Q0.8 ) 動脈血氧合功能障礙通氣/血流比例失調(diào)6 三、發(fā)病機制 關(guān)鍵是肺血管

3、擴(kuò)張機制 氧彌 肺血管擴(kuò)張機制： 1. HPS時由于肝功能嚴(yán)重受損，腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)不能被肝細(xì)胞滅活。 2、肝功能障礙時，非腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)增多，如:心房利鈉肽、P物質(zhì)、腫瘤壞死因子等。 3、縮血管物質(zhì)減少或被抑制，引起毛細(xì)血管前交通支開放，形成肺內(nèi)動一靜脈分流，肺內(nèi)毛細(xì)血管床擴(kuò)張可以是慢性肝病時出現(xiàn)低氧血癥的主要原因。7 肺血管擴(kuò)張機制： 1. HPS時由于 通氣血流比例(VA/Q)失調(diào) 動脈血氧飽和度下降 發(fā)病中心環(huán)節(jié)8 通氣血流比例(VA/Q)失調(diào) 動脈血氧飽臨床表現(xiàn) 呼吸困難，直立加重低氧血癥發(fā)紺 杵狀指 過度通氣9臨床表現(xiàn)9直立型缺氧機制直立位缺氧是HPS相對特異的表現(xiàn)，臥位

4、與直立位P02差大于10%有意義。因為擴(kuò)張的肺血管主要位于雙肺基底部，直立位時受重力影響，流經(jīng)下肺的血流量增多，加重缺氧。 健康成人的通氣/血流比例約是0.84，其中下肺比值低于0.8，即通氣相對不足，而血流相對過多，而肺尖比值高于0.8，最高可達(dá)3.3，即通氣相對過多，血流相對過少，但總體上由于人體呼吸膜面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過肺換氣的實際需要，所以不會明顯的影響氧氣的攝取。當(dāng)發(fā)生HPS時，血管擴(kuò)張加上重力因素，肺底部血流增多，使得通氣/血流比例失調(diào)，部分血液通氣不良，混合靜脈血中的氣體得不到充分更新，猶如發(fā)生了功能性動靜脈短路。10直立型缺氧機制直立位缺氧是HPS相對特異的表現(xiàn)，臥位與直立位實驗室檢查

5、一、血氣分析：PaO2下降，常70mmHgPaO2下降，PH值升高：呼吸性堿中毒。直立性缺氧（敏感和特異性的指標(biāo)） 如肝病患者伴有嚴(yán)重的低氧血癥 （ PaO250mmHg）應(yīng)疑為HPS。11實驗室檢查一、血氣分析：11二、肺功能測定 HPS無明顯的腹水及胸膜滲出，肺總量及呼氣量通?；菊?。12二、肺功能測定12影像學(xué)檢查 1.胸部X線平片典型表現(xiàn)：肺基底部呈中等大小的結(jié)節(jié)（1.63.3mm）或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀陰影。 疾病表現(xiàn)發(fā)生率慢性肝病5%13.8%HPS46%100%。為非特異性表現(xiàn)，也可存在于肺纖維化或肉芽腫性疾病13影像學(xué)檢查 1.胸部X線平片13影像學(xué)檢查胸部X線平片14影像學(xué)檢查胸部X線

6、平片142.超聲心動圖及對比-增強超聲心動圖（contrast-enhanced echocardiography）152.超聲心動圖及對比-增強超聲心動圖15對比增強心臟超聲顯像是利用吲哚氰綠染料、甘露醇或攪拌的鹽水產(chǎn)生60 90 m 的微泡作靜脈注射; 正常時微泡不能通過肺毛細(xì)血管達(dá)到左心，當(dāng)肺內(nèi)血管擴(kuò)張或存在右向左分流時，微泡到達(dá)左心，超聲下呈云霧狀陰影。該法宜為 HPS 的篩選手段，陰性基本可以除外 HPS。16對比增強心臟超聲顯像是利用吲哚氰綠染料、甘露醇或攪拌的鹽水產(chǎn)HPS超聲心動圖表現(xiàn)17HPS超聲心動圖表現(xiàn)173、胸部CT掃描183、胸部CT掃描18表現(xiàn)：大量的肺末梢血管擴(kuò)張甚

7、至波及胸膜血管普通CT 更能顯示末梢血管擴(kuò)張高分辨率CT 可排除其他原因如肺纖維化等 引起的低氧血癥三維重建螺旋CT 在區(qū)分肉眼可見的動-靜脈 異常方面與選擇性肺血管造 影有相同的準(zhǔn)確率19表現(xiàn)：大量的肺末梢血管擴(kuò)張甚至波及胸膜血管194.99锝白蛋白聚體（technetium99-macro-aggregated albumin，99mTC-MAA）全身掃描204.99锝白蛋白聚體（technetium99-macro正常情況下,95%的MAA分子會停留在肺內(nèi)毛細(xì)血管中。而在存在肺內(nèi)血管短路（如肝肺綜合癥）的情況下，最多可有60%MAA分子會越過肺內(nèi)毛細(xì)血管，沉積在全身毛細(xì)血管床，尤其是腎和

8、腦。21正常情況下,95%的MAA分子會停留在肺內(nèi)毛細(xì)血管中。而在存22225 肺血管造影分型表現(xiàn)型“蜘蛛樣”或“海綿狀”肺血管擴(kuò)張部分患者表現(xiàn)為散在毛細(xì)血管擴(kuò)張，對吸入純氧反應(yīng)良好，尤其是在臥位時部分患者表現(xiàn)為彌漫性”海綿狀”血管擴(kuò)張，對吸入純氧效果不佳；型 孤立的動-靜脈分流，此型對吸入純氧無反應(yīng)，常有嚴(yán)重的低氧血癥。235 肺血管造影分型表現(xiàn)23HPS尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。Roisin等學(xué)者提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn): 有慢性肝病或嚴(yán)重肝病存在,有或無嚴(yán)重 的肝功能不全; 無原發(fā)性心肺疾病; 肺氣體交換異常,有或無低氧血癥,但肺 泡-動脈氧梯度增加(20 kPa);同位素掃描、超聲心動圖、肺血管造影證

9、明肺內(nèi)血管擴(kuò)張和(或)短路存在。24HPS尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。Roisin等學(xué)者提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn):肝硬化相關(guān)HPS肝硬化基礎(chǔ)上+微發(fā)泡試驗陽性+直立位低氧血癥（PaO2小于70mmHg），即可診斷為HPS。肝硬化基礎(chǔ)上+微發(fā)泡試驗陽性+無直立位低氧血癥，說明有肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，尚未達(dá)到HPS。25肝硬化相關(guān)HPS肝硬化基礎(chǔ)上+微發(fā)泡試驗陽性+直立位低HPS的診斷程序臨床疑診HPS 呼吸困難？直立性缺氧？杵狀指？紫紺？甲床血氧飽和度 97%97%動脈血氣分析PaO2 70%肺泡-動脈氧梯度增大心臟彩超HPS高度懷疑HPS?锝掃描尋找可能導(dǎo)致呼吸困難的非心肺因素,如身體不適,肥胖,腹水,神經(jīng)-肌肉病變

10、尋找是否存在心肺本身的疾病,如肺氣腫,心衰,肺纖維化,胸膜炎,血栓性疾病等胸片,肺功能檢測胸部CT,心臟超聲心功能正常（） （）否是（）26HPS的診斷程序臨床疑診HPS 呼吸困難？直立性缺氧？杵狀指HPS治療新進(jìn)展 HPS尚無特效治療方法，一般在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，注意預(yù)防，控制感染及水電解質(zhì)平衡，加強對癥治療。 1、一般治療包括治療原發(fā)病，改善肝功能或延緩肝硬化進(jìn)展，降低門靜脈壓力，有可能減少肺內(nèi)右向左分流。27HPS治療新進(jìn)展 HPS尚無特效治療方法，一般在治療原發(fā)病基 2、吸氧及高壓氧治療，適用于輕型、早期HPS患者，可增加肺泡內(nèi)氧濃度和壓力，有助于氧彌散。但二型肺血管擴(kuò)張明顯者吸入純氧

11、效果欠佳。 病情較輕的早期病人，經(jīng)鼻導(dǎo)管給予低流量吸氧即可糾正低氧血癥。 而病情較重者，單純吸氧效果較差。 當(dāng)患者處于低氧血癥臨界值(PaO2為9kPa左右)，在其活動甚至睡眠時血紅蛋白飽和度很可能85%，需要給氧(23L/min)。28 2、吸氧及高壓氧治療，適用于3、栓塞治療適用于孤立的肺動靜脈交通支的栓塞，即肺血管造影II型的HPS患者。選用“圈狀彈簧”栓塞術(shù)。據(jù)報道術(shù)后Pa02可提高約15mmHg。2929 4、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(transjugularintrahepatic portosystemic shunt TIPS)可改善HPS的氧合作用，Pa0:和肺泡動脈氧分壓差均可

12、明顯改善，患者呼吸困難癥狀好轉(zhuǎn)可持續(xù)四個月時間，但亦有無效報道，對等待原位肝移植的HPS患者，TIPS可降低圍手術(shù)期死亡率，提高手術(shù)安全性。30 4、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(transjugularint5.原位肝移植：HPS的根本性治療方法?？赡孓D(zhuǎn)肺血管擴(kuò)張，術(shù)后15個月發(fā)生，HPS合并的進(jìn)行性低氧血癥可作為肝移植適應(yīng)癥。315.原位肝移植：HPS的根本性治療方法?？赡孓D(zhuǎn)肺血管擴(kuò)張，術(shù)藥物治療: HPS的藥物治療進(jìn)展緩慢，且療效不滿意。有人嘗試使用擴(kuò)血管物質(zhì)拮抗劑治療，尚無肯定療效。 32藥物治療: HPS的藥物治療進(jìn)展緩慢，且療效不滿烯丙呱三嗦:可安全應(yīng)用于肝病，能使缺氧肺血管收縮，似能改變肺通氣血流比。Krowka等觀察5例患者用藥達(dá)到有效藥物濃度3周后，有1例在主客觀上都證實有Pa02改善。奧曲肽，腎上腺素受體阻滯劑，肺血管收縮